Puerpério: Fisiologia e Processos

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Procedimentos – 3º período
Lydice Marise, Valesca Naciff e Wanessa Lemos
Puerpério
 Puerpério, sobreparto ou pós-parto, é um período cronologicamente variável, de definição imprecisa, durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto. Registra-se a ocorrência de importantes modificações gerais, que perduram até o retorno do organismo às condições vigentes antes da gravidez. A relevância e a extensão desses processos são proporcionais à importância das transformações gestativas experimentadas e diretamente subordinadas à duração da gravidez. Em geral, a involução puerperal completa-se no prazo de 6 semanas e o período que se sucede ao parto pode ser dividido em:
• Pós-parto imediato (do 1o ao 10o dia) 
• Pós-parto tardio (do 10o ao 45o dia) 
• Pós-parto remoto (além do 45o dia).
Fisiologia 
■ Involução e recuperação da genitália
■ Pós-parto imediato (do 1o ao 10o dia) No pós-parto imediato, a crise genital predomina; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas pela gravidez, notadamente das que abrigavam o concepto, ao lado de alterações gerais e, sobretudo endócrinas, quase todas relacionadas com a regressão das modificações gestacionais do organismo.
 ▶ Útero. O abdome está descaído, e a musculatura, flácida; o fundo uterino que se encontrava à altura do escavado epigástrico situa-se um pouco acima da cicatriz umbilical, firmemente contraído. A atividade contrátil rítmica da matriz, embora inaparente, indolor, prossegue por certo tempo; às vezes ocasiona cólicas muito dolorosas, notadamente nas multíparas (tortos). O útero deve manter sua porção corporal firmemente contraída, e o segmento inferior acotovela-se ao limitar-se com o anel de contração do corpo da matriz na parte superior (Figura 15.1 A). 
 A hemóstase da ferida placentária é assegurada pela retração e contração do miométrio, com contribuição do colapso parcial da circulação da artéria e da veia ovarianas e da redução ponderável do fluxo dos vasos uterinos, ocasionado pelo acotovelamento dos pedículos vasculares, e por modificações hemodinâmicas posteriores à eliminação da fístula arteriovenosa representada pela circulação uteroplacentária. A trombose dos orifícios vasculares abertos na região placentária completa o mecanismo de hemóstase fisiológica. No útero de consistência firme, o elemento primordial da hemóstase é o chamado globo de segurança, que promove as ligaduras vivas, de Pinard, relacionadas com a constrição dos vasos parietais pelo miométrio bem contraído, fenômeno que surge com a saída da placenta. 
 Nas primeiras 12 h do sobreparto, estando a bexiga vazia, o útero, por seu fundo, coloca-se próximo à cicatriz umbilical. Em virtude do extraordinário relaxamento dos elementos de sustentação e de fixação da matriz, a bexiga pode ser largamente deslocada para cima e para baixo. 
 O ritmo da involução não é constante. Entre o 3o e o 10o dia, os processos regressivos desenrolam-se em compasso acelerado, alentecendo-se depois. A partir do 4o ou 5o dia, a zona palpada como fundus uteri não mais corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão faz com que a região se relacione com a parede abdominal e a reborda púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, é a região posterior do fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo (Figura 15.1 B). Até o 10o dia, a matriz é órgão abdominal; depois retorna à pelve.
 O colo uterino, ou cérvice, inicialmente, aparece como estrutura flácida de bordas distensíveis, denteadas, irregulares, na porção posterior da vagina. É comum observá-lo dilacerado nas porções laterais, causa do aspecto em fenda transversal que o orifício externo exibe posteriormente, atestando a paridade da mulher (Figura 15.2). 
 A reconstituição dessa portio vaginalis é relativamente rápida; com 12 h de puerpério ela readquire seu formato em focinho de tenca, embora o orifício externo apresente-se amplamente aberto, com o canal dando passagem a 2 ou 3 dedos exploradores. A cérvice, a 3 dias após o parto, está anatomicamente reconstituída. Embora amplamente permeável ao dedo, é possível distinguir os limites do canal cervical; o segmento inferior parturiente não mais subsiste. Entre o 9 e o 10 dia, apenas o orifício externo dá passagem à polpa digital. Na lactante, a involução uterina é mais rápida, em decorrência da exacerbação da retração e contratilidade uterinas a cada amamentação. O reflexo uteromamário diz respeito à estimulação dos mamilos e da árvore galactófora que desperta as contrações uterinas, acusadas pela paciente como cólicas.
 Em função de sua matriz muito volumosa, as primíparas apresentam ritmo da involução uterina aparentemente mais rápido que as multíparas. As seguintes causas de involução uterina devem ser procuradas: 
• Colapso parcial da circulação ovariana e uterina, mencionado anteriormente, ocasionado por importantes modificações hemodinâmicas subordinadas ao desaparecimento da fístula arteriovenosa, representada pela circulação uteroplacentária, e ao acotovelamento dos pedículos vasculares que irrigam a matriz
• retração e contração uterinas, condicionando anemia acentuada do miométrio e consequente má nutrição celular, ao lado de trombose e obliteração dos vasos parietais noviformados
• desaparecimento súbito, em crise, dos hormônios esteroides placentários.
 O processamento da involução e da regeneração da ferida placentária, da caduca parietal e das demais soluções de continuidade sofridas pela genitália no parto, vincula-se à produção e à eliminação de considerável quantidade de exsudatos e transudados, os quais, misturados com elementos celulares descamados e sangue, são conhecidos pela designação de lóquios. Nos primeiros 3 ou 4 dias, os lóquios são sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), depois tornam-se serossanguíneos (lochia fusca), de coloração acastanhada.
 ▶ Vagina. Também sofre importantes alterações involutivas no pós-parto imediato. As transformações regressivas de maior evidência desenrolam-se no epitélio escamoso de revestimento. É a crise vaginal do pós-parto. A partir do 3o ou 4o dia os esfregaços vaginais vão se tornando nitidamente atróficos e, ao final do pós-parto imediato (10o dia), à metade, ou menos, o epitélio fica abreviado das 30 a 35 carreiras celulares achadas à ocasião do parto. Nessa fase, o comportamento é absolutamente idêntico na nutriz e na mulher que não amamenta. 
■ Pós-parto tardio (do 10o ao 45o dia) É o período de transição no qual a recuperação genital toma impulso e se completa a crise, ainda mal esboçada nos derradeiros dias da fase anterior. É o circuito biológico em que todas as funções começam de ser influenciadas pela lactação, que no estádio seguinte, pós-parto remoto, domina francamente o panorama puerperal.
 ▶ Útero. Continua a regredir, porém muito lentamente até 6 semanas, sem retornar, nunca mais, às proporções encontradas nas nulíparas (Figura 15.3). A desagregação da decídua está praticamente consumada, notando-se regeneração do estroma e das glândulas endometriais. A cavidade uterina acha-se inteiramente epitelizada ao fim do 25 dia do pós-parto. O corrimento loquial prossegue comumente até meados do pós-parto tardio, passando de serossanguíneo a seroso (lochia flava). O comportamento posterior do endométrio difere quando há lactação. Nas mulheres que não amamentam, apesar da regressão miometrial mais lenta, o endométrio tende a proliferar nos moldes conhecidos, alcançando, no término do pós-parto tardio, estádio semelhante à fase proliferativa do ciclo menstrual. Nas nutrizes, tudo se passa como se os estímulos reguladores endócrinos se encontrassem em recesso ocasional. 
▶ Vagina. O desempenho da mucosa vaginal também varia de acordo com a lactação. Objetivada pela descamação do epitélio, reduzido às camadas profundas, a crise vaginal alcança, pelo geral, sua regressão máxima em torno do15 dia pós-parto; a partir de então se esboçam as primeiras manifestações regenerativas. Até aproximar-se o 25 dia, embora haja grandes variações individuais no evoluir da recuperação vaginal, é difícil a distinção entre casos com lactação ou sem ela. O comportamento, no entanto, segue padrões e rumos diferentes haja ou não aleitamento. Nas mulheres que não amamentam, a citologia mostra aceleração do processo vaginal evolutivo, quando comparadas às nutrizes.
■ Pós-parto remoto (além do 45o dia) Trata-se de um período de duração imprecisa, que varia com a presença ou não de lactação. Nas mulheres que não amamentam, a menstruação retorna, em média, com 1,5 mês, e precedida de ovulação, ao contrário do que se pensava anteriormente. Nas lactantes os prazos dependem da duração do aleitamento.
Involução dos sistemas extragenitais 
■ Sistema endócrino
 No fim da gestação, os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No puerpério inicial, os níveis de estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável. A recuperação das gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode impedir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina (PIF) e o hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, respectivamente, elevação da PRL e inibição do FSH e do LH hipofisários.
 ■ Sistema cardiovascular 
 O débito cardíaco está aumentado na 1 hora do pós-parto (10%), permanecendo assim durante 1 semana. A pressão venosa dos membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se imediatamente. As varizes, se presentes, tornam-se murchas, e os edemas desaparecem. 
■ Sistema sanguíneo 
 Não há mudanças da série vermelha próprias do puerpério. Na branca, nota-se, imediatamente após o parto, leucocitose de até 25 mil glóbulos, à custa principalmente dos granulócitos neutrófilos. Em condições normais, a hiperleucocitose fica reduzida à metade nas primeiras 48 h, e ao fim do 5º ou 6 dia o quadro retorna às taxas habituais. A velocidade de eritrossedimentação, acelerada na gravidez, sofre novo incremento no puerpério, regularizando-se somente entre a 5a e a 7a semana. A concentração de hemoglobina volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto. A tendência à coagulação no puerpério está aumentada. 
■ Sistema urinário 
 Em função do acentuado relaxamento do diafragma urogenital, consignado após o parto, a parede anterior da vagina tende a prolabar entre os grandes lábios, sobretudo nas multíparas, esboçando-se cistocele. A bexiga, livre das peias do útero gravídico e conservando ainda as faculdades de expansão estruturais que a embebição lhe proporcionara, tem sua capacidade consideravelmente aumentada. Em razão da desidratação no trabalho de parto, a diurese inicialmente é escassa. Do 2 ao 6 dia estabelece-se abundante excreção urinária, que elimina a água acumulada durante a gestação. A exoneração vesical incompleta explica as retenções de 1 ℓ ou mais de urina, configurando a iscuria paradoxa. Há repleção da bexiga e incapacidade de eliminação espontânea, que por fim ocorre, gota a gota, de modo intermitente e involuntário, penosamente (estranguria), agravada a incapacidade esfincteriana pelos tocotraumatismos e pelas lesões da uretra, do meato e do vestíbulo. 
■ Sistema digestivo 
 Com o esvaziamento uterino, as vísceras abdominais retornam, vagarosamente, às disposições anatômicas. Há redução da motilidade intestinal. A constipação da puérpera, indefectível nas pacientes que se mantinham no leito de 1 a 2 semanas, hoje é menos frequente, com o levantar precoce, e observada unicamente nas que têm obstipação crônica. O funcionamento fisiológico dos intestinos costuma ser restaurado no 3 ou 4 dia. 
■ Pele 
 As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformando-se, em algumas semanas, em estrias branco-nacaradas. As modificações do tipo de implantação dos pelos pubianos e as hiperpigmentações da pele do rosto, do abdome e das mamas, regridem. Algumas ficam indeléveis. 
■ Peso
 Habitualmente há perda acentuada nos primeiros 10 dias, atribuída à maior diurese, à secreção láctea e à eliminação loquial.
Assistência pós-natal
 ■Normas higiênicas e dietéticas. Exercícios. Deambulação 
 A vulva e o períneo devem ser higienizados várias vezes ao dia, após as micções e evacuações, utilizando-se, por exemplo, triclosana. A genitália externa deve ser sempre protegida por absorvente higiênico pós-parto descartável, a ser substituído sempre que necessário. O banho de aspersão, assistido pela enfermagem, deve ser estimulado após o levantar em tempo não inferior a 6 h pós-parto. As normas dietéticas são as mesmas da gravidez, um pouco alteradas nas lactantes, com maior liberdade, sobretudo, na ingesta líquida. Deve-se estimular a paciente a mover-se livremente no leito, logo após o parto, e a exercitar os membros inferiores com frequência. Deambular, preferencialmente, 6 h após o parto vaginal evita riscos de tromboembolismo e acelera a recuperação puerperal.
 ■ Cuidados com as mamas 
 Recomenda-se o uso de sutiãs apropriados. No 3 dia pós-parto, é comum ocorrer apojadura, com desconforto considerável às pacientes. As mamas ficam ingurgitadas e dolorosas. Nesse caso, é possível aliviá-las suspendendo-as, aplicando-lhes bolsa de gelo e administrando ocitocina por via nasal, que provoca ejeção láctea, amenizando a congestão. Deve-se administrar ocitocina spray nasal – 1 jato em cada narina 30 min antes das mamadas. Durante todo o período de aleitamento, as mamas devem ser mantidas bem elevadas pelo sutiã, para evitar acotovelamentos vasculares responsáveis pela congestão sanguínea e pela galactoestase. 
■ Micção e função intestinal
 A micção merece ser vigiada atentamente nas primeiras 48 ou 72 h, devendo-se cuidar do esvaziamento da bexiga a intervalo de 6 a 8 h. Ao início, muitas pacientes têm dificuldades na micção, que podem ser, por vezes, superadas, recorrendo-se a meios simples (irrigação externa com água morna ou posição semissentada sobre a comadre). Na impossibilidade de exoneração espontânea e antes de recorrer-se ao cateterismo, com os mais rigorosos cuidados de assepsia e antissepsia, deve-se possibilitar a ida ao banheiro, o que muitas vezes favorece a micção espontânea. A constipação intestinal é frequente, principalmente, quando não há o levantar precoce, ou a paciente permanece por longo período em jejum ou já tem constipação crônica. Após o 3 dia sem evacuação espontânea, deve-se prescrever laxativos como sorbitol + laurilsulfato de sódio, 1 bisnaga por via retal, ou bisacodil, 1 comprimido por via oral. Ingesta de líquidos (2.000 mℓ/dia) e dieta rica em frutas e fibras vegetais devem ser estimuladas.
 ■ Vida sexual 
 No puerpério imediato, como nas últimas semanas da gravidez, a libido está, em geral, adormecida. Atualmente, há uma tendência a admitir o coito durante todo o ciclo gestativo e ultrapassado o sobreparto imediato. A resposta sexual, 6 a 8 semanas após o parto, ainda não é satisfatória, pois há congestão vascular lenta após o estímulo, subordinada à turgência da vulva e à lubrificação excessiva da vagina, com distensão concomitante desse órgão, rugosidades ausentes e constricção muscular reduzida. No pós-parto imediato, além de ausência de atração sexual e dispareunia – sequela habitual das episiotomias e dos diversos tocotraumatismos resultantes da passagem do feto–, muitas pacientes têm elemento negativo na amamentação. Entretanto, há respostas fisiológicas comuns à cópula e à lactação, como ereção do mamilo, dilatação venosa e temperatura elevada da mama, contrações uterinas, aumento da lubrificação vaginal e turgência do clitóris.
Exames diários (até o 2o dia) 
 Os exames físicos indispensáveis a serem realizados pela manhã e à tarde no puerpério de evolução normal são apresentados a seguir.
 ▶ Temperatura, pulso e pressão. A temperatura no pós-parto não deve ser interpretada pelos critérios normativos estabelecidos para condições extrapuerperais. Exceto para as primeiras 24 h, quando pode haver certa pirexia, o normal é a ausência de febre, caracterizada pela temperatura abaixo de 38°C. A chamada “febre do leite”, concomitantemente com a apojadura, no 3o dia, é considerada fisiológica por alguns, embora outros a encarem como resultante da ascensão de germes vaginais à cavidade uterina, habitual nessa época. O pulso tende a ser bradicárdico, 60 a 70 bpm, em virtude, provavelmente, do repouso experimentado pela puérpera.
 ▶ Palpação do útero e da bexiga. O útero puerperal tem consistência firme, é indolor e altamente móvel decorrente da flacidez dos seus elementos de fixação. Ao examiná-lo, é necessário palpar sempre a bexiga; em razão de suas conexões anatômicas com a matriz, a bexiga cheia pode deslocar o útero para cima, falseando o resultado das medidas. Nas primeiras 12 h do sobreparto, a altura do fundus uteri está ao redor da cicatriz umbilical. Do 2 dia em diante, diminui progressivamente, na média de 1 cm (Figura 15.4). Impõe-se a administração de ocitócicos, de preferência derivados ergóticos, para corrigir contrações deficientes e retração insatisfatória da matriz.
 ▶ Exame dos lóquios. A inspeção diária dos lóquios é valiosa para se avaliar a involução uterina. Nos primeiros 3 ou 4 dias, observa-se corrimento abundante e sanguíneo. Os absorventes higiênicos pós-parto ficam embebidos de fluxo vermelhoescuro. O encarnado rutilante evidencia perda hemorrágica, que é anômala. Os lóquios serossanguíneos têm coloração acastanhada. Quando normais, seu cheiro é peculiar; a fetidez sugere decomposição do conteúdo vaginal por anaeróbios, e a parada do fluxo na 1a semana do pós-parto, loquiometria, é sinal ominoso, indicativo de infecção.
 ▶ Inspeção do períneo. A inspeção do períneo é sempre indicada para se fiscalizar a cicatrização das eventuais suturas de episotomia ou de perineorrafia, além de se verificar a existência de hemorroidas. A aplicação de bolsa de gelo serve para aliviar o edema e o desconforto. Podem ser indicadas soluções anestésicas e antissépticas locais (benzocaína + cloreto de benzetônio + benzoquina + mentol) e também analgésicos orais, como dipirona ou paracetamol.
Exame com 6 semanas
 Não se dispensa cuidadoso exame com 6 semanas de puerpério, quando se conclui a involução genital. Este exame é útil para averiguar eventuais perturbações dos processos involutivos genitais e para possibilitar o reconhecimento precoce de ginecopatias e outros distúrbios resultantes das contingências da gravidez e da parturição. O exame físico constará de parte clínica sumária e especializada, que se inicia pelas mamas, verificando-se também a estática abdominal. O exame ginecológico terá em vista as distopias e o colo uterino. Nessa época também é indicada a citologia cervicovaginal. Na ocasião deve-se orientar a puérpera sobre métodos anticoncepcionais. Podem ser estimulados métodos de barreira, como o condom e o dispositivo intrauterino (DIU), como também hormonais, contendo apenas progestágenos, como o desogestrel 75 mg por via oral em administração contínua (sem intervalos entre as cartelas) ou por via intramuscular como o acetato de medroxiprogesterona 150 mg por via intramuscular 90/90 dias. Métodos hormonais combinados com estrogênios não devem ser utilizados, a fim de não prejudicar a amamentação.