T24 - Corynebacterium, Bordetella e Haemophilus

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Haemophilus influenzae
Introdução
Pertence à família Pasteurellaceae. 
Seu nome significa “Amantes de sangue”, justamente porque as bactérias desse gênero precisam de fatores do sangue para crescer em laboratórios em meio de cultura.
Espécies:
Haemophilus influenzae: causa principalmente meningite em recém nascidos, pneumonia e epiglotite - PRINCIPAL
Outra espécie importante para humanos: H. ducrey – cancróide (DST)
Outras espécies desse gênero fazem parte da microbiota e, ocasionalmente, podem causar doenças principalmente do trato respiratório.
Características Morfológicas da H.influenzae
São bacilos ou cocobacilos gram negativos, anaeróbios facultativos, imóveis e para crescer em laboratório essa bactéria é exigente e requer determinados nutrientes como sangue ou hemoderivados. Precisam de algumas substâncias como o Fator V (NAD) e/ou X (hemina). No caso do H.influenzae são necessários os dois fatores para crescimento.
Existe uma classificação importante dessa espécie baseada em sua cápsula polissacarídea (um dos principais fatores de virulência), que pode variar em seus componentes que influencia na sua patogenia. Cápsulas podem ser do tipo a-f. O H.influenzae do tipo B (HIB) é responsável por doenças invasivas como meningite. Outros tipos raramente causam doenças. Outros ainda não são encapsulados, não sendo assim tipáveis por testes, podendo fazer parte da microbiota e ocasionalmente causar doenças. Para identificar o tipo de cápsula se faz o Teste de Aglutinação com anticorpos específicos para os componentes das cápsulas. Esse teste é importante para diferenciar as bactérias que podem fazer parte da microbiota do tipo HIB, já que é ele o agente causador de doenças.
Epidemiologia
Essa bactéria tem apenas humanos como reservatórios. A transmissão acontece por contato através de secreções respiratórias que permitem a infecção. Essa bactéria coloniza a nasofaringe até em pessoas saudáveis (75% das pessoas saudáveis, sendo que desses temos 50-80% não encapsulados, 3-7% HIB e 1-2% outros tipos) e em algum momento ela pode vir a quebrar as barreiras de defesa e causa doença.
HIB: É um agente muito importante de meningite bacteriana. Antes da implantação da vacina, era o mais encontrado dentre os agentes bacterianos que causam meningites (junto com Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae). Após a vacina essa prevalência caiu consideravelmente. Esse microrganismo atinge a faixa etária de crianças menores de 5 anos, sendo que as mais acometidas são aquelas crianças entre 6 e 12 meses de idade.
As infecções por cepas não tipáveis (não encapsuladas) são mais comuns entre adultos, principalmente em situação de imunodepressão ou com fatores de risco associados.
Manifestações Clinicas
As principais infecções causadas pela HIB são a meningite e a bacteremia. Mas outras infecções como epiglotite, celulite (infecção subcutânea), osteomielite, pneumonia, artrite séptica podem ocorrer.
As cepas não tipáveis podem causar Infecções do Trato respiratório em adultos e ocasionalmente em lactentes. Além disso, podem causar otite média e sinusite em crianças.
* Componente da vacina é o componente capsular e confere apenas imunidade para HIB.
Patogênese e Fatores de Virulência
A patogênese ainda não é completamente compreendida. A capsula do tipo B, cuja composição é polirribosil ribitol fosfato, seria um importante fator de virulência pois permitira a invasão dessa bactéria e a chegada desse microrganismo na corrente sanguínea, causando as infecções mais invasivas. Os outros tipos não encapsulados acabam causando infecções mais locais e não tão invasivas. A cápsula do tipo B então, além de ser importante para a invasão, será fundamental na resistência à fagocitose e também vai impedir a lise que essa bactéria sofreria quando encontrasse as proteínas do complemento.
Alguns outros fatores de virulência descritos (apenas hipóteses): LPS – importante nos quadros de otite média; Neuraminidase- importante para clivar ácido siálico; IgAprotease- promove a hidrólise de IgA presente nas mucosas, tendo um papel na invasão dessa bactéria já que a IgA protegeria as portas de entrada e uma vez que fosse degradada facilitaria a invasão dos tecidos; Fímbrias- importantes na colonização ou adesão aos tecidos do hospedeiro.
Identificação
O diagnóstico é sempre feito através dos meios de cultura contendo secreções respiratórias (infecção do TR), líquor (meningite) ou sangue (bacteremia), dependendo do tipo de doença que tiver.
Como os Haemophilus precisam de sangue para crescimento - e também por serem anaeróbias facultativas e capnofílicas, requerem sangue e CO2 no meio de cultura.
Meio mais utilizado: Ágar chocolate – contendo sangue hemolisado por estar a 80°C, fornecendo fatores V (contido dentro da hemácia) e X (contido no sangue) para a bactéria.
Ágar sangue – contendo sangue líquido por estar a 50°C, não obtendo hemólise. Dessa forma, algumas bactérias desse gênero não crescem em ágar sangue devido a necessidade do fator V, que está presente dentro da hemácia e não livre no sangue. Assim, como não há hemólise o fator não é liberado e a bactéria não consegue crescer. Ela poderá crescer se for colocada uma fita embebida com esse fator no meio de cultura permitindo o crescimento dessa bactéria em volta da fita – crescimento viabilizado a partir do fator X em abundância na cultura que contem o sangue líquido + fator V presente na fita. Ou então pode-se semear uma outra bactéria (geralmente é o Staphylococcus aureus) que produz fatores que lisam hemácias, junto com o Haemophilus. Assim, a região que se encontra próxima ao S.aureus vai permitir o crescimento da espécie de Haemophilus, pois haverá hemólise e liberação de fator V na cultura (satelismo).
* Lembrando que o H.influenzae necessita de fator V e fator X. Então para que cresça em ágar sangue deve ser cultivado com a fita ou com S.aureus.
* As bactérias que precisam de um ou outro fator podem crescer no ágar sangue normalmente e se forem cultivadas na presença da fita ou de S.aureus pode crescer ao longo da placa toda.
Após a cultura, faz-se o gram. Identificando bacilos ou cocobacilos gram negativos, pode-se fazer um teste para ver as exigências dos fatores V e X para confirmar se é Haemophilus influenzae ou não. Semeia-se essa bactéria em uma placa contendo um disco de fator V e um de fator X próximos um ao outro. O H.influenzae cresce apenas no meio desses discos porque necessita dos dois fatores e o H.ducrey, por exemplo, precisa apenas do fator X, então cresce em volta do disco contendo esse fator. Pode ser feito com 3 discos, um contendo fator V, outro contendo fator X e outro contendo os dois – facilitando a identificação de bactérias que crescem na presença de um OU outro fator. É uma forma de identificação presuntiva para que a espécie possa ser confirmada. Após esse teste, outros testes bioquímicos devem ser feitos. Existem kits comerciais rápidos que detectam antígenos do líquor, baseados na reação antígeno-anticorpo. Podem-se realizar PCR ou outros testes imunológicos.
Tabela do slide- Comparação dos 3 principais agentes bacterianos envolvidos em meningite para identificação, a Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae = Crescimento em chocolate: As três podem crescer/ Crescimento em ágar sangue puro: H.influenzae não cresce/ Gram: Neisseria meningitidis é coco gram negativo ou diplococo, Streptococcus pneumoniae é coco gram positivo e o Haemophilus influenzae coco gram negativo. *** Essa morfologia ajuda na bacterioscopia direta para direcionamento da escolha correta do antimicrobiano que tem mais chance de ter efeito – já que o resultado da cultura demora.
Tratamento
Uso de antimicrobianos além de outros medicamentos complementares de acordo com o tipo de doença. A taxa de mortalidade para meningite: não tratados, até 90%; tratados, inferior a 10%. Muitas vezes a criança não morre, mas fica com sequelas: 30% dessas sequelas são neurológicos, como surdez, cegueira,retardo de aprendizado = dessa forma é essencial o tratamento imediato para evitar mortes e sequelas.
Prevenção e Controle
Vacinas combinadas efetivas que estão disponíveis para a vacinação de crianças, protegendo não só contra HIB, mas também para outras doenças como Tétano, Difteria e Hepatite.
O componente que confere proteção para o HIB é a cápsula especifica desse tipo, não tendo reação cruzada para os outros tipos de Haemophilus. Por ser conjugada, deve ter componente proteico ligado ao polissacarídeo para estimular a resposta imunológica. (até 2 anos de idade, as vacinas polissacarídicas não tem efeito sozinhas, devido a resposta imatura do SI). O inicio é com 2 meses de idade e deve ser reforçada aos 4 e 6 meses.
Gráfico: Incidência da doença de acordo com a idade. Há um período vulnerável, em que há um pico de casos entre 2 e 6 meses de idade, pois a resposta contra o microrganismo ainda não é eficaz devido a imaturidade do sistema imunológico. Então a vacina deve ser dada nos primeiros meses de vida. 
Outra forma de controle é a quimioprofilaxia: se ocorrer curto em creche, por exemplo, deve-se entrar com antibiótico em crianças que não estão com a doença, para evitar possível infecção. Menores de 4 anos que não foram vacinados e estiverem em contato com pacientes clínicos para a doença, também devem ser medicadas com antibiótico para a prevenção.