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DPOC e reabilitação pulmonar

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Curso Reabilitação Pulmonar
Professora: Thayse Neves Santos Silva
Recife 2012
DEFINIÇÃO
 É uma doença prevenível e tratável com alguns efeitos extrapulmonares significantes;
 É caracterizado pela limitação ao fluxo aéreo , geralmente progressiva e associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas nocivas ou gases; 
 Não é totalmente reversível;
 A atividade física na vida diária está significativamente reduzida em comparação com indivíduos saudáveis pareados para a idade;
 Problemas emocionais como depressão, ansiedade e isolamento social também são observados
 
WWW.GOLDCOPD.COM 
Fatores de risco
II Cons Bras DPOC 2004
MORTALIDADE
II Cons Bras DPOC 2004
Sintomas crônicos respiratórios:
 tosse
 secreção
Dispnéia
 sibilos 
Exposição a fatores de risco:
 tabagismo
 poeira ocupacional
 fumaça de lenha
Fatores individuais conhecidos:
 deficiência de
 alfa-1 antitripsina
Espirometria ;
 pré e pós- broncodilatador
Outros exames:
 Rx
Gasimetria
 Oximetria de pulso
DIAGNÓSTICO
Questionamentos para o diagnóstico da DPOC
- Você tosse várias vezes ao dia, diariamente?
- Tem secreção pulmonar todos os dias?
- Cansa mais do que normalmente cansam pessoas da sua idade?
- Tem mais de 40 anos?
- É fumante ou ex-fumante?
Índice de dispneia
FUNÇÃO PULMONAR
AUMENTO DO DIÂMETRO
A-P do TÓRAX
 PULMÕES HIPERINSUFLADOS
 RETIFICAÇÃO DE CÚPULAS
 ÁREA CARDÍACA PEQUENA
E ALONGADA
Exames de Imagem
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ESTÁDIO 1: Doença leve
VEF1 N / VEF1/CVF< 70%
ESTÁDIO 2: Doença moderada
50≤ VEF1<80% / VEF1/CVF< 70%
ESTÁDIO 3: Doença grave
30 ≤ VEF1 < 50% / VEF1/CVF< 70%
		02 DOMICILIAR
ESTÁDIO 4: Doença muito grave
 VEF1 < 30% VEF1/CVF< 70%
DISPNÉIA ACENTUADA / HIPERCAPNIA 
ESTADIAMENTO
II Cons Bras DPOC 2004
Estadiamento GOLD
BODE
Fisiopatologia
inalação da gases e partículas nocivas
inflamação pulmonar
 Mecanismos de defesa e de reparo
desbalanço entre 
as proteinases e 
as anti-proteinases
 no pulmão
estresse oxidativo
DANOS AO TECIDO PULMONAR
Destruição do parênquima pulmonar
hipersecreção de muco
fibrose e estreitamento das vias aéreas
alterações vasculares
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS :
1.GRANDES VIAS
2.PEQUENAS VIAS
3.PARÊNQUIMA PUMONAR
4.VASCULATURA PULMONAR
Destruição do parênquima
pulmonar
Tipos de enfisema
O centrolobular, característico dos tabagistas, possui localização preferencial nos ápices pulmonares, tem aparência de múltiplas áreas pequenas e arredondadas,não limitadas por paredes
O enfisema panacinar apresenta ocorrência preferencial nas porções inferiores dos pulmões e caracteriza-se pela destruição homogênea dos lóbulos secundários, gerando imagens de hipoatenuação de forma
contínua distribuídas pelo parênquima. É típico dos pacientes portadores de deficiência de α1-antitripsina
O enfisema parasseptal ocupa áreas mais periféricas do parênquima pulmonar, apresentando-se como formações bolhosas justapleurais ou ao longo de septos interlobulares. Geralmente está associado aos outros tipos de enfisema em um mesmo paciente.
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
AUMENTO DA COMPLACÊNCIA
AUMENTO DO TRABALHO RESPIRATÓRIO
PULMÃO NORMAL
PULMÃO ENFISEMATOSO
PERDA DA TRAÇÃO ELÁSTICA
Hiperinsuflação pulmonar
INFLUÊNCIA DO VOLUME PULMONAR NA 
AÇÃO DIAFRAGMÁTICA
Hiperinsuflação x Carga Muscular
 na carga dos musc. respiratórios
Capacidade dos músculos 
respiratórios de gerar pressão
 Zona de aposição
 Relação tensão-comprimento 
 do diâmetro antero-posterior do tórax 
 do raio de curvatura
Limitação ao fluxo expiratório e hiperinsuflação pulmonar
DPOC
CPT
CI
Volume
Normal
VR
CI
CPT
CRF / VPEF
VRE
VC
VRI
CRF / VPEF
VR
VRE
VC
VRI
Capacidade inspiratória
Tolerância ao exercício
Dispneia aos esforços
r = - 0,50
P < 0,001
r = - 0,61
P < 0,001
r = 0,52
P < 0,001
O’Donnell D. E. e cols. Eur Respir J ,2004.
25
There is a high correlation between percent change in exercise endurance time, change in IC 
(at isotime), and change in exertional dyspnea (at isotime) in response to tiotropium.1 
Percent change in exercise endurance time was significantly correlated with change in IC 
(% predicted) and change in exertional dyspnea (Borg score).
In addition, change in IC (% predicted) was significantly correlated with change in exertional dyspnea (Borg score). 
Isotime equates to the shortest exercise duration achieved by any patient on any test day. It provides a convenient point for comparing treatment effects. 
O’Donnell DE, Magnussen H, Gerken F et al. Mechanisms of improved exercise tolerance in COPD in response to tiotropium. Presented at the 12th European Respiratory Society Annual Congress (ERS), Stockholm, Sweden, 14–18 September 2002.
Alterações vasculares
Espessamento da parede dos vasos e disfunção endotelial;
Aumento das células musculares
Infiltração da parede dos vasos por células inflamatórias (linfócitos e macrófagos)
Deposição de colágeno estágios avançados;
Destruição do leito vascular
Cor pulmonale
DPOC X ASMA
 A boa resposta clínica ao uso de corticóide inalatório nestes pacientes confirma o diagnóstico de asma
PROGNÓSTICO
 PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO PULMONAR
 HIPOXEMIA CRÔNICA
 AUMENTO DA PAP
 AUMENTO DO VD
FALÊNCIA CARDÍACA / ICC
 INFECÇÕES DE REPETIÇÃO
 A administração de oxigênio (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória aumenta a sobrevida dos mesmos. (Evidência A)
Conduta na DPOC estável
Pontos fundamentais
32
Prescrição de oxigenoterapia
prolongada domiciliar a baixos fluxos
 PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso;
PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de corpulmonale ou policitemia.
FiO2 necessária para manter SpO2>90%
Aumentar 1l/min = SONO + EXERCÍCIO
Disfunção músculo esquelética
Por que?
Descondicionamento
Disfunção de músculo esquelético
em pacientes com DPOC
Hipóxia / hipercapnia
Inflamação sistêmica
Baixa oferta de oxigênio
Nutrição
Drogas (corticosteróides)
Envelhecimento
 endurance
 força
 massa
alteração fibras
( IIa-IIb/I)
enzimas metabólicas
( glicólise)
Limitações
incapacidade de aumentar a oxigenação muscular 
ineficiência das trocas gasosas, 
limitação na mecânica pulmonar (hiperinsuflação pulmonar dinâmica e limitação ao fluxo aéreo) 
desenvolvimento de hipertensão pulmonar durante o exercício. 
disfunção muscular esquelética global
 Todos os pacientes com DPOC se beneficiam dos programas de treinamento com exercícios, melhorando não só a tolerância ao exercício mas também reduzindo os sintomas de fadiga e dispnéia. (Evidência A )
Conduta na DPOC estável
Pontos fundamentais
38
II Cons Bras DPOC 2004
TRATAMENTO
Reabilitação Pulmonar
Definição:
é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica que engloba o estabelecimento de: 
1) diagnóstico preciso da doença primária e de co-morbidades; 
2) tratamento farmacológico, nutricional e fisioterapêutico;
3) recondicionamento físico; 
4) apoio psicossocial;
5) educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar
a autonomia, o desempenho físico e social (Evidência C).
Quem deve entrar em um programa de reabilitação pulmonar? 
Todos os pacientes com limitação funcional decorrente de doença pulmonar crônica
Todos os pacientes com DPOC que tenham VEF1 abaixo de 80% do previsto que apesar do tratamento médico otimizado, ainda apresenta significante anormalidade na sua função e na participação nas atividades da vida diária 
(Global Initiative for Obstructive Lung Disease - GOLD)
O pneumopata
Bronquiectasia 
Fibrose cística=THB
Asma=broncodilatadores/ alterações no gradil costal
Fibrose pulmonar= volumes pulmonares
Doenças neuromusculares= VNI/ TMI
Hipertensão pulmonar= oxigenioterapia
BAIXA TOLERÂNCIA AO ESFORÇO FÍSICO
TOMAR BANHO
ENXUGAR-SE
SUBIR ESCADAS
ALIMENTAR-SE
CARREGAR OBJETOS
Alta demanda ventilatória 
Acidose lática precoce
Fadiga de MMII
Dispnéia
Redução da capacidade aeróbica
Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006
Plano de tratamento
1.Reduzir a dispneia;
2.Melhorar a capacidade de exercício e atividade física;
3.Melhorar a higiene brônquica;
4.Melhorar conhecimento, auto-cuidado; 
5.Proporcionar mudança de comportamento
COMO MELHORAR A TOLERÂNCIA AO ESFORÇO?
PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA
ADMINISTRAR UM NÍVEL TOLERÁVEL DE INTENSIDADE DE
EXERCÍCIO CAPAZ DE PROMOVER EFEITOS FISIOLÓGICOS 
DE TREINO
COMPONENTES
TIPO
INTENSIDADE
FREQUENCIA
DURAÇÃO
EXERCÍCIOS AERÓBICOS
INTENSIDADE
FC
VO2/ LIMIAR DE ANAEROBIOSE
CARGA MÁXIMA AO TESTE 
INCREMENTAL
ESCORES DE DISPNEIA
Intensidade
Treino aeróbico de alta intensidade: 60-80% pico de trabalho encontrado no teste incremental
Benefícios clínicos
Benefícios fisiológicos
Alta versus baixa:
Severidade da doença
Limitação pelos sintomas
Comorbidades
motivação
Exercícios de alta intensidade produzem aumento das taxas 
sanguíneas de lactato
Treinamento de membros superiores
Para os membros superiores pode-se utilizar o ergômetro de braço, pesos, bastões ou elásticos
Grau de recomendação 1A : Exercícios não sustentados dos MMSS devem ser inclusos nos PRPs
Redução do VO2, VE para atividades similares
Diminuição da dispnéia nas AVD’s com MMSS
CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007 SUPPLEMENT
Força versus resistência
Resistência: 
Carga<60%
tempo≥30min
Força: 
2-4 séries: 6-12 repetições
Intervalado
Carga 50-85% da CVM
A adição do treino de força ao programa de reabilitação pulmonar
aumenta força e massa muscular. Grau de recomendação 1A
Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:896-901
8 – 10 diferentes grupos musculares
60-85% da máxima força
pelo menos 6 – 8 repetições, 2 – 3 grupos
1 (até 2 – 3) min. repouso entre os grupos de exercícios
treinamento leve também pode ser efetivo
treinamento de mm. do pescoço e das ext. superiores pode ser útil
ACCP / AACVPR – Chest 1997;112:1363
ATS – Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666
BTS – Thorax 2001;56:827
Consensos baseados em evidências
para o treinamento de força
53
As prescrições do TF com pesos para indivíduos com DPOC
ainda não estão bem definidas; entretanto, o treino proposto pela
maioria dos estudiosos deste tema inclui: dois a três dias de treino
por semana, uma a três séries de repetições para cada grupo muscular
escolhido, oito a 12 repetições, intervalo de dois a três minutos
entre as séries; intensidade de 50 a 85% de 1RM e ajuste da
intensidade a cada três ou quatro semanas(5).
Recomendações do Colégio Americano de Medicina do Esporte sobre parâmetros de exercícios
ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A INTENSIDADE DE TREINO
OXIGENIOTERAPIA
VNI
Treinamento de músculos respiratórios 
“ não é um dado essencial na reabilitação pulmonar” 
Dispnéia aos esforços - fraqueza dos 
 músculos inspiratórios
 Decramer 2000
 TMI : redução da dispnéia , aumento das distâncias percorridas (TC 6 e 12 min), aumento na força e endurance dos músculos inspiratórios .
 Larson,1988;Berry.1996;Scherer,2000;Riera, 2001
Quem treinar ?
 “O mais importante desafio é identificar que pacientes mais provavelmente se beneficiariam com o treinamento”
Desnutridos 
Uso crônico de corticóides 
 Pimáx e endurance
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
HIPERVENTILAÇÃO ISOCÁPNICA
TREINAMENTO COM CARGAS RESISTIVAS ALINEARES
TREINAMENTO COM CARGAS LINEARES * THRESHOLD®
TREINAMENTO COM CARGAS LINEARES
Protocolos
Modo
Intensidade ( Wmus )
Duração da carga
Freqüência semanal
Tempo mínimo para atingir repercussões clínicas
Manutenção 
Home based neuromuscular electrical stimulation as a new
rehabilitative strategy for severely disabled patients with COPD
Neder JA, Sword D, Ward SA et al. Thorax; 2002;57:1045-1049
Tratamento
Educação
Suporte psicológico
psicoterapia, individual ou em grupo, 
uso de anti-depressivos e ansiolíticos 
Fisioterapia, exercícios de relaxamento e medidas de conservação de energia 
pacientes com tosse com produção de escarro importante 
relaxamento e treinamento de respiração 
amarrar sapatos (usar sapatos sem cordão), enxugar-se após o banho (usar roupão) 
Efeitos da reabilitação
Alívio dos sintomas
Aumento da tolerância ao esforço
Melhora na qualidade de vida
Prevenção de complicações e exacerbações
Mortalidade?
Progressão da doença
Qual a duração mínima?
Maior benefício fisiológico
8 versus12 versus 20 sessões
Programas intensivos-curtos (20sessões/3-4 semanas)
Efeitos mais duradouros 
Freqüência semanal: 3 sessões
(2 supervisionadas)
OBRIGADA !
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