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Curso Reabilitação Pulmonar Professora: Thayse Neves Santos Silva Recife 2012 DEFINIÇÃO É uma doença prevenível e tratável com alguns efeitos extrapulmonares significantes; É caracterizado pela limitação ao fluxo aéreo , geralmente progressiva e associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas nocivas ou gases; Não é totalmente reversível; A atividade física na vida diária está significativamente reduzida em comparação com indivíduos saudáveis pareados para a idade; Problemas emocionais como depressão, ansiedade e isolamento social também são observados WWW.GOLDCOPD.COM Fatores de risco II Cons Bras DPOC 2004 MORTALIDADE II Cons Bras DPOC 2004 Sintomas crônicos respiratórios: tosse secreção Dispnéia sibilos Exposição a fatores de risco: tabagismo poeira ocupacional fumaça de lenha Fatores individuais conhecidos: deficiência de alfa-1 antitripsina Espirometria ; pré e pós- broncodilatador Outros exames: Rx Gasimetria Oximetria de pulso DIAGNÓSTICO Questionamentos para o diagnóstico da DPOC - Você tosse várias vezes ao dia, diariamente? - Tem secreção pulmonar todos os dias? - Cansa mais do que normalmente cansam pessoas da sua idade? - Tem mais de 40 anos? - É fumante ou ex-fumante? Índice de dispneia FUNÇÃO PULMONAR AUMENTO DO DIÂMETRO A-P do TÓRAX PULMÕES HIPERINSUFLADOS RETIFICAÇÃO DE CÚPULAS ÁREA CARDÍACA PEQUENA E ALONGADA Exames de Imagem TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ESTÁDIO 1: Doença leve VEF1 N / VEF1/CVF< 70% ESTÁDIO 2: Doença moderada 50≤ VEF1<80% / VEF1/CVF< 70% ESTÁDIO 3: Doença grave 30 ≤ VEF1 < 50% / VEF1/CVF< 70% 02 DOMICILIAR ESTÁDIO 4: Doença muito grave VEF1 < 30% VEF1/CVF< 70% DISPNÉIA ACENTUADA / HIPERCAPNIA ESTADIAMENTO II Cons Bras DPOC 2004 Estadiamento GOLD BODE Fisiopatologia inalação da gases e partículas nocivas inflamação pulmonar Mecanismos de defesa e de reparo desbalanço entre as proteinases e as anti-proteinases no pulmão estresse oxidativo DANOS AO TECIDO PULMONAR Destruição do parênquima pulmonar hipersecreção de muco fibrose e estreitamento das vias aéreas alterações vasculares ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS : 1.GRANDES VIAS 2.PEQUENAS VIAS 3.PARÊNQUIMA PUMONAR 4.VASCULATURA PULMONAR Destruição do parênquima pulmonar Tipos de enfisema O centrolobular, característico dos tabagistas, possui localização preferencial nos ápices pulmonares, tem aparência de múltiplas áreas pequenas e arredondadas,não limitadas por paredes O enfisema panacinar apresenta ocorrência preferencial nas porções inferiores dos pulmões e caracteriza-se pela destruição homogênea dos lóbulos secundários, gerando imagens de hipoatenuação de forma contínua distribuídas pelo parênquima. É típico dos pacientes portadores de deficiência de α1-antitripsina O enfisema parasseptal ocupa áreas mais periféricas do parênquima pulmonar, apresentando-se como formações bolhosas justapleurais ou ao longo de septos interlobulares. Geralmente está associado aos outros tipos de enfisema em um mesmo paciente. MECÂNICA RESPIRATÓRIA AUMENTO DA COMPLACÊNCIA AUMENTO DO TRABALHO RESPIRATÓRIO PULMÃO NORMAL PULMÃO ENFISEMATOSO PERDA DA TRAÇÃO ELÁSTICA Hiperinsuflação pulmonar INFLUÊNCIA DO VOLUME PULMONAR NA AÇÃO DIAFRAGMÁTICA Hiperinsuflação x Carga Muscular na carga dos musc. respiratórios Capacidade dos músculos respiratórios de gerar pressão Zona de aposição Relação tensão-comprimento do diâmetro antero-posterior do tórax do raio de curvatura Limitação ao fluxo expiratório e hiperinsuflação pulmonar DPOC CPT CI Volume Normal VR CI CPT CRF / VPEF VRE VC VRI CRF / VPEF VR VRE VC VRI Capacidade inspiratória Tolerância ao exercício Dispneia aos esforços r = - 0,50 P < 0,001 r = - 0,61 P < 0,001 r = 0,52 P < 0,001 O’Donnell D. E. e cols. Eur Respir J ,2004. 25 There is a high correlation between percent change in exercise endurance time, change in IC (at isotime), and change in exertional dyspnea (at isotime) in response to tiotropium.1 Percent change in exercise endurance time was significantly correlated with change in IC (% predicted) and change in exertional dyspnea (Borg score). In addition, change in IC (% predicted) was significantly correlated with change in exertional dyspnea (Borg score). Isotime equates to the shortest exercise duration achieved by any patient on any test day. It provides a convenient point for comparing treatment effects. O’Donnell DE, Magnussen H, Gerken F et al. Mechanisms of improved exercise tolerance in COPD in response to tiotropium. Presented at the 12th European Respiratory Society Annual Congress (ERS), Stockholm, Sweden, 14–18 September 2002. Alterações vasculares Espessamento da parede dos vasos e disfunção endotelial; Aumento das células musculares Infiltração da parede dos vasos por células inflamatórias (linfócitos e macrófagos) Deposição de colágeno estágios avançados; Destruição do leito vascular Cor pulmonale DPOC X ASMA A boa resposta clínica ao uso de corticóide inalatório nestes pacientes confirma o diagnóstico de asma PROGNÓSTICO PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO PULMONAR HIPOXEMIA CRÔNICA AUMENTO DA PAP AUMENTO DO VD FALÊNCIA CARDÍACA / ICC INFECÇÕES DE REPETIÇÃO A administração de oxigênio (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória aumenta a sobrevida dos mesmos. (Evidência A) Conduta na DPOC estável Pontos fundamentais 32 Prescrição de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de corpulmonale ou policitemia. FiO2 necessária para manter SpO2>90% Aumentar 1l/min = SONO + EXERCÍCIO Disfunção músculo esquelética Por que? Descondicionamento Disfunção de músculo esquelético em pacientes com DPOC Hipóxia / hipercapnia Inflamação sistêmica Baixa oferta de oxigênio Nutrição Drogas (corticosteróides) Envelhecimento endurance força massa alteração fibras ( IIa-IIb/I) enzimas metabólicas ( glicólise) Limitações incapacidade de aumentar a oxigenação muscular ineficiência das trocas gasosas, limitação na mecânica pulmonar (hiperinsuflação pulmonar dinâmica e limitação ao fluxo aéreo) desenvolvimento de hipertensão pulmonar durante o exercício. disfunção muscular esquelética global Todos os pacientes com DPOC se beneficiam dos programas de treinamento com exercícios, melhorando não só a tolerância ao exercício mas também reduzindo os sintomas de fadiga e dispnéia. (Evidência A ) Conduta na DPOC estável Pontos fundamentais 38 II Cons Bras DPOC 2004 TRATAMENTO Reabilitação Pulmonar Definição: é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica que engloba o estabelecimento de: 1) diagnóstico preciso da doença primária e de co-morbidades; 2) tratamento farmacológico, nutricional e fisioterapêutico; 3) recondicionamento físico; 4) apoio psicossocial; 5) educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar a autonomia, o desempenho físico e social (Evidência C). Quem deve entrar em um programa de reabilitação pulmonar? Todos os pacientes com limitação funcional decorrente de doença pulmonar crônica Todos os pacientes com DPOC que tenham VEF1 abaixo de 80% do previsto que apesar do tratamento médico otimizado, ainda apresenta significante anormalidade na sua função e na participação nas atividades da vida diária (Global Initiative for Obstructive Lung Disease - GOLD) O pneumopata Bronquiectasia Fibrose cística=THB Asma=broncodilatadores/ alterações no gradil costal Fibrose pulmonar= volumes pulmonares Doenças neuromusculares= VNI/ TMI Hipertensão pulmonar= oxigenioterapia BAIXA TOLERÂNCIA AO ESFORÇO FÍSICO TOMAR BANHO ENXUGAR-SE SUBIR ESCADAS ALIMENTAR-SE CARREGAR OBJETOS Alta demanda ventilatória Acidose lática precoce Fadiga de MMII Dispnéia Redução da capacidade aeróbica Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006 Plano de tratamento 1.Reduzir a dispneia; 2.Melhorar a capacidade de exercício e atividade física; 3.Melhorar a higiene brônquica; 4.Melhorar conhecimento, auto-cuidado; 5.Proporcionar mudança de comportamento COMO MELHORAR A TOLERÂNCIA AO ESFORÇO? PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA ADMINISTRAR UM NÍVEL TOLERÁVEL DE INTENSIDADE DE EXERCÍCIO CAPAZ DE PROMOVER EFEITOS FISIOLÓGICOS DE TREINO COMPONENTES TIPO INTENSIDADE FREQUENCIA DURAÇÃO EXERCÍCIOS AERÓBICOS INTENSIDADE FC VO2/ LIMIAR DE ANAEROBIOSE CARGA MÁXIMA AO TESTE INCREMENTAL ESCORES DE DISPNEIA Intensidade Treino aeróbico de alta intensidade: 60-80% pico de trabalho encontrado no teste incremental Benefícios clínicos Benefícios fisiológicos Alta versus baixa: Severidade da doença Limitação pelos sintomas Comorbidades motivação Exercícios de alta intensidade produzem aumento das taxas sanguíneas de lactato Treinamento de membros superiores Para os membros superiores pode-se utilizar o ergômetro de braço, pesos, bastões ou elásticos Grau de recomendação 1A : Exercícios não sustentados dos MMSS devem ser inclusos nos PRPs Redução do VO2, VE para atividades similares Diminuição da dispnéia nas AVD’s com MMSS CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007 SUPPLEMENT Força versus resistência Resistência: Carga<60% tempo≥30min Força: 2-4 séries: 6-12 repetições Intervalado Carga 50-85% da CVM A adição do treino de força ao programa de reabilitação pulmonar aumenta força e massa muscular. Grau de recomendação 1A Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:896-901 8 – 10 diferentes grupos musculares 60-85% da máxima força pelo menos 6 – 8 repetições, 2 – 3 grupos 1 (até 2 – 3) min. repouso entre os grupos de exercícios treinamento leve também pode ser efetivo treinamento de mm. do pescoço e das ext. superiores pode ser útil ACCP / AACVPR – Chest 1997;112:1363 ATS – Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666 BTS – Thorax 2001;56:827 Consensos baseados em evidências para o treinamento de força 53 As prescrições do TF com pesos para indivíduos com DPOC ainda não estão bem definidas; entretanto, o treino proposto pela maioria dos estudiosos deste tema inclui: dois a três dias de treino por semana, uma a três séries de repetições para cada grupo muscular escolhido, oito a 12 repetições, intervalo de dois a três minutos entre as séries; intensidade de 50 a 85% de 1RM e ajuste da intensidade a cada três ou quatro semanas(5). Recomendações do Colégio Americano de Medicina do Esporte sobre parâmetros de exercícios ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A INTENSIDADE DE TREINO OXIGENIOTERAPIA VNI Treinamento de músculos respiratórios “ não é um dado essencial na reabilitação pulmonar” Dispnéia aos esforços - fraqueza dos músculos inspiratórios Decramer 2000 TMI : redução da dispnéia , aumento das distâncias percorridas (TC 6 e 12 min), aumento na força e endurance dos músculos inspiratórios . Larson,1988;Berry.1996;Scherer,2000;Riera, 2001 Quem treinar ? “O mais importante desafio é identificar que pacientes mais provavelmente se beneficiariam com o treinamento” Desnutridos Uso crônico de corticóides Pimáx e endurance TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS HIPERVENTILAÇÃO ISOCÁPNICA TREINAMENTO COM CARGAS RESISTIVAS ALINEARES TREINAMENTO COM CARGAS LINEARES * THRESHOLD® TREINAMENTO COM CARGAS LINEARES Protocolos Modo Intensidade ( Wmus ) Duração da carga Freqüência semanal Tempo mínimo para atingir repercussões clínicas Manutenção Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with COPD Neder JA, Sword D, Ward SA et al. Thorax; 2002;57:1045-1049 Tratamento Educação Suporte psicológico psicoterapia, individual ou em grupo, uso de anti-depressivos e ansiolíticos Fisioterapia, exercícios de relaxamento e medidas de conservação de energia pacientes com tosse com produção de escarro importante relaxamento e treinamento de respiração amarrar sapatos (usar sapatos sem cordão), enxugar-se após o banho (usar roupão) Efeitos da reabilitação Alívio dos sintomas Aumento da tolerância ao esforço Melhora na qualidade de vida Prevenção de complicações e exacerbações Mortalidade? Progressão da doença Qual a duração mínima? Maior benefício fisiológico 8 versus12 versus 20 sessões Programas intensivos-curtos (20sessões/3-4 semanas) Efeitos mais duradouros Freqüência semanal: 3 sessões (2 supervisionadas) OBRIGADA ! thnss@bol.com.br
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