ANAMNESE GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA

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ANAMNESE GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
PROF. MONALISA FERRAZ
ANAMNESE GINECOLÓGICA
A consulta médica é formada anamnese, exame físico, seguindo-se por hipótese diagnóstica, e exames complementares, quando necessário. Segue-se a conduta terapêutica, em função dos dados obtidos. 
A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a acomete.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital (avaliação de órgãos genitais externos e internos - exame especular e toque genital, vaginal e retal) e exames complementares.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
Deve-se estabelecer uma adequada relação médico–paciente, criando um vínculo que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma avaliação global das condições biopsicossociais da paciente.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
A relação médico-paciente é extremamente importante na anamnese. A consulta ginecológica não significa apenas a anotação fria dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo médico; ela exige uma perfeita interação entre o médico e a paciente, desde a sua chegada até o momento de sua saída.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
Identificação: devemos obtê-la através dos dados da idade, cor, estado civil, profissão, endereço, local de origem, nível sócio-econômico.
Queixa principal e história da doença atual: serão investigadas em profundidade, procurando saber seu início, duração e principais características a ela relacionadas.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
Antecedentes gineco-obstétricos: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, menarca, ciclo menstrual (detalhar alterações), data da última menstruação, presença ou não de dismenorréia e tensão pré-menstrual, número de gestações e paridades com suas complicações, atividade sexual e métodos de anticoncepção, cirurgias, traumatismos, doenças, DST e Aids.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
História pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenças apresentadas pela paciente durante sua existência – passado e presente.
História familiar: antecedentes de neoplasia ginecológica (mama, utero, ovário) ou TGI; antecedentes de osteoporose; em algumas situações idade da menarca e menopausa materna e de irmãs.
Revisão de sistemas: problemas intestinais, urinários, endócrinos e em outros sistemas.
ANAMNESE GINECOLÓGICA
EXAME FÍSICO GERAL: um exame geral completo é tão importante em ginecologia como em qualquer outra área da medicina. Embora o exame ginecológico seja dirigido naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e abdominais, ele deve incluir uma observação geral do organismo.
EXAME FÍSICO
- EXAME DAS MAMAS: Inspeção estática, dinâmica, palpação dos linfonodos axilares e das mamas.
- EXAME DO ABDÔMEN: A importância de se examinar o abdômen se explica pela repercussão que muitas patologias dos órgãos genitais internos exercem sobre o peritônio seroso e alguns dos órgãos viscerais. O abdômen deve ser examinado obrigatoriamente, pela inspeção e palpação, e, eventualmente, pela percussão e ausculta.
EXAME FÍSICO ESPECIAL
O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem no exame. Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em linguagem acessível ao paciente.
EXAME GINECOLÓGICO
EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS
Visualização do colo e paredes vaginais;
Trofismo da mucosa;
Lesões vaginais;
EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS
EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS
COLETA DE MATERIAL PARA EXAME DIRETO DO CONTEÚDO VAGINAL
COLETA DE MATERIAL PARA CITOPATOLOGIA CERVICOVAGINAL
COLETA DE MATERIAL PARA CITOPATOLOGIA CERVICOVAGINAL
TOQUE VAGINAL
SIMPLES:
Unidigital
Bidigital
COMBINADO:
Abd-vaginal
Abd.-retal
Vagino-retal
Anamnese Obstétrica
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizado anamnese criteriosa, buscando informações que possam subsidiar a predição de possíveis alterações na presente gravidez. Considera-se cor, idade, profissão, passado mórbido familiar e pessoal. Algumas doenças familiares como diabetes e hipertensão arterial apresentam inferências genéticas familiares e devem ser consideradas. Dentre os antepassados mórbidos de realce, deve-se estimular a lembrança da paciente até a infância, evocando, se necessário, até informações dos familiares a respeito. Dentre as viroses da infância que são importantes, devem ser lembradas a rubéola, caxumba, sarampo e varicela. Das doenças da vida adulta, todas apresentam importância, devendo ser anotadas.
Os hábitos da paciente, entre eles o tabagismo, alcoolismo, drogas ilícitas são importantes, devendo criar-se empatia para obter essas informações com fidelidade. Sem criar um ambiente emocional adequado, esses hábitos/costumes, geralmente, são omitidos pelas pacientes.
Inquirir e anotar a data, da última menstruação é passo fundamental. Quando não houver segurança a respeito dessa data é importante confirmar a idade gestacional, através da ecografia o mais precocemente possível.
As informações sobre o funcionamento dos diversos sistemas e aparelhos vão fornecer subsídios basais para eventuais correções e tratamentos no futuro.
Anamnese Obstétrica
ANTECEDENTES OBSTÈTRICOS:
Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola
hidatiforme);
Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);
Número de abortamentos (espontâneos, provocados)
Número de filhos vivos;
Idade na primeira gestação;
Intervalo entre as gestações (em meses);
Isoimunização Rh;
Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
Natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, 
Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
Complicações nos puerpérios (descrever);
História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
No exame físico geral, a pesquisa de edema, varizes, icterícia, hidratação, coloração de mucosas, peso e altura são fundamentais e servirão de base para o seguimento futuro.
Dentre os sistemas/aparelhos avaliados no exame físico especial destacamos: cárdio-circulatório, respiratório, digestivo e endócrino. No exame obstétrico, é necessário aferir altura uterina e circunferência abdominal. Na avaliação dos genitais externos, não há diferença da avaliação ginecológica. No exame especular vaginal, observa-se se há lesões vaginais e cervicais, ectopia periorificial e características do conteúdo vaginal. O exame das mamas e o toque vaginal completam a semiologia obstétrica.
Anamnese Obstétrica
Na primeira consulta, solicitar (MS)
Dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
Grupo sangüíneo e fator Rh;
Sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
Glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana
Exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana;
Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível;
Sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização;
Sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.
protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;
Colpocitologia oncótica:
muitas mulheres freqüentam os serviços de saúde apenas para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical,
Bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade;
Sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
Urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;
Eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme;
Ultra-sonografia obstétrica
Os retornos de uma paciente em consulta de pré-natal considerado normal devem ser mensais até a 34ª semana, passando a quinzenais até a 38ª semana. A partir daí devem ser semanais, não devendo a gestação ultrapassar a 42ª semana de duração.
Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de 6 consultas, preferencialmente, 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no último trimestre.
No retorno deve ser avaliado o aspecto nutricional da gestante, através do ganho ponderal e das características da dieta (informações da paciente). O ganho ponderal não deve exceder 500g em 1 semana.
Deve ser dito à paciente que quanto mais peso ela ganhar, mais difícil será perdê-lo no puerpério. A pressão arterial deve ser aferida e anotada, assim como a coloração das mucosas e o estado da hidratação.
Anamnese Obstétrica