Caso Clínico: Miastenia Gravis

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Caso Clínico
Neurologia
Preceptor: Dr. Massanobu Takatani
Residente: Denis (R2 Neurologia)
Interno: Paulo A. Machado
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA – HUGV
Identificação
Nome: R.F.M.
Sexo: Feminino
Idade: 36 anos
Profissão: Professora
Natural: Carauari – AM
Procedente: Carauari - AM
Admissão no HUGV: 17/11/14
Leito: 106
História da Doença Atual
Quadro de Hemiparesia alterna (paresia do dimídio D, oftalmoplegia a E), na época, tratada em sua cidade como AVCi.
Recuperação completa da paresia, mantendo quadro episódico de fraqueza generalizada e diplopia ocasional.
Nov/2013
Nov/2013
Episódio depressivo importante, hiporexia, sudorese noturna e episódios noturnos de fraqueza
Set/2013
História da Doença Atual
Admissão Hosp. Platão Araújo
Hemiparesia à esquerda, seguida de tetraparesia + disfagia de transferência + disartria + IRpA
22/10/2014
Ago/2014
 
Disfagia de transferência + perda ponderal (20kg) + episódio de febre baixa diurna + diplopia + fraqueza generalizada.
História da Doença Atual
Transferência para Neurologia - HUGV
Novo episódio de IRpA 
17/11/2014
26/10/2014
Admissão UTI (Platão Araújo)
Suporte ventilatório
PNM associada a VMI
História da Doença Atual
Readmissão Enfermaria HUGV
Dieta enteral (matinha disfagia de transferência + fraqueza muscular global)
22/11/2014
19/11/2014
Admissão CTI
Suporte ventilatório (VNI)
História Patológica Pregressa
Exérese de tumor mamário benigno (há 2 anos)
Nega: HAS, DM, alergias, tuberculose prévia, outras neoplasias e transfusões
História Familiar
 Sobrinha falecida por tumor medular cervical
 Irmã hipertensa
 Irmã e tios com diagnóstico de DM
História Epidemiológica
Profissão: professora
Nega tabagismo, etilismo e entorpecentes 
Reside em casa de alvenaria com 6 cômodos, rede elétrica e saneamento básico
História Psicossocial
Exame Físico na Admissão
 Somatoscopia: MEG, LOTE, taquidispnêico, desidratado, hipocorado (+/4), anictérico, acianótico, afebril ao toque.
 SSVV: PA: 110x70mmHg P: 120bpm SatO2: 95%
 Oroscopia: NDN
 Cabeça e pescoço: NDN
 Ausculta cardíaca: RCR 2T, BNF, taquicardia, s/ sopros
Exame Físico na Admissão
 Ausculta pulmonar: MV rude, crepitações em terço médio e base direita
Abdome: plano, flácido e indolor. Fígado não palpável. Traube livre. Presença de máculas acastanhadas em descamação ou eritrema.
 Extremidades: sem edemas. 
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
Cognição: sem alterações
Equilíbrio: comprometido com olhos abertos (tetraparesia)
Marcha: Parética Bilateral (Anserina?)
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
Força Muscular:
 - MMSS
 . MSD e MSE (grau 3 proximal, grau 4 distal)
 - MMII
 . MSD e MSE (grau 3 proximal, grau 4 distal)
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
Reflexos:
 - MSD 
 . Estilorradial, bicipital, tricipital: 3+
 - MSE 
 . Estilorradial, bicipital, tricipital: 3+
 
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
Reflexos:
 - MID 
 . Patelar, Aquileu: 3+
 - MIE 
 . Patelar, Aquileu: 3+
 
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
Coordenação: eumetria e eudiadococinesia.
Sensibilidade:
 - Superficial:
 . Termo-álgica: preservada
 . Protopática-barestésica: preservada
 
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
Sensibilidade Profunda:
 . Vibratória: preservada
 . Cinético-postural: preservada
 . Epicrítica: preservada
 
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
NNCC:
 II: Campimetria preservada
 Diplopia flutuante
 Snellen flutuante (20/20 a 20/100)
 Fundo de olho: sem alterações
 
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
NNCC:
 III, IV e VI:
 . Lentificação da mirada lateral
 . Lentificação do reflexo fotomotor
 . Ptose palpebral flutuante (Teste da Mirada Superior +, com melhora ao Ice test)
Exame Físico na Admissão
Exame Neurológico
NNCC:
 VII: Diparesia facial
 IX/X: Disartria, disfonia e disfagia de transferência
 . Reflexo da tosse diminuído
Resumo do Caso
Paciente apresenta com quadro de hemiparesia alterna com recuperação completa espontânea, diplopia, disartria, disfagia, fraqueza flutuante e IRpA, associada a perda ponderal, sudorese noturna e febre.
Hipóteses Sindrômicas
Síndrome Miopática
Síndrome Consumptiva
Síndrome
Miastênica
Síndrome Infecciosa
Hipóteses Etiológicas
Miopatia
Tuberculose
Miastenia Gravis
Esclerose Múltipla
Exames complementares
Exames
17/11
20/11
21/11
22/11
25/11
Hb
11,5
10,9
10,6
-
11,6
Ht
37,7%
32,2%
27,3%
-
36,6%
Leuco
-
8.770
7.200
-
10.170
Seg.
-
61,3%
45,6%
-
54%
Linf.
-
30,4%
44,7%
-
37,3%
Plaq.
563.000
492.000
280.000
-
369.000
Glicemia
-
139
100
-
134
Creat.
0,36
0,3
0,25
-
0,26
Uréia
23
8
6
-
19
Sódio
133
131
134
141
133
Potássio
4,7
3,4
3,2
4,3
3,7
Proteínas/Albumina
7,48/4,3
-
-
-
-
BD/BI
0,14/0,17
-
-
-
-
PCR
0,1
1,7
-
-
0,1
TAP/INR
72%/1,15
-
81,9%/-
-
100%/0,96
DHL
-
365
-
-
-
CK
77
-
-
-
-
Exames Complementares
EAS
23/11/14
05 pio/c;uribilinogênio+.
EPF
19/11/14
Cistos deE.coli
Sorologias(19/11/14)
HBsAg
Não reagente
Anti-HCV
Não reagente
VDRL
Não reagente
Anti-HIV1/2
Não reagente
FAN
29/10/14
Não Reagente
Exames Complementares
Aspecto
Incolor, límpido
Coágulo
Ausente
Globulina
Negativo
Glicose
79
Proteínas
37
Cloretos
119
Lactato
2,3
Citometria
0
GRAM
Ausência de bactérias
Ziehl
Ausência de BAAR
Nankin
Ausência decriptococcus
VDRL
-
Líquor (31/10/2014)
RNM de crânio (07/11/14)
RNM de crânio (07/11/14)
RNM de crânio (07/11/14)
Parênquima cerebral de morfologia normal.
Tronco de aspecto anatômico.
Parênquima cerebrelar de aspecto normal.
Ventrículos de topografia e aspecto normal.
Não há evidências de processos expansivos, coleções, hemorragias ou desvio de linha média
Obs.: artefatos provenientes de cavidade oral; mastoidopatia inflamatória bilateral e sinusopatia esfenoidal. 
RNM de coluna cervical (07/11/14)
RNM de Coluna Cervical (07/11/14)
Canal raquiano de amplitude normal.
Corpos vertebrais de altura conservada.
C4-C5: discreto abaulamento discal difuso causando retificação de saco dural
Espaço subaracnóide bem visualizado.
Medula de morfologia e intensidade normais.
Junção crânio-cervical e articulações interapofisárias e uncovertebrais sem alterações.
RNM de coluna torácica (07/11/14)
RNM de coluna toŕacica (07/11/14)
RNM de Coluna Torácica (07/11/14)
Canal raquiano de amplitude normal.
Corpos vertebrais de altura conservada.
Espaços intersomáticos normais.
Espaço subaracnóide bem visualizado.
Medula de morfologia e intensidade normais.
Articulações interapofisárias e uncovertebrais sem alterações.
Elementos de arco posterior preservados e forames neurais amplos.
Planos musculares paravertebrais sem alterações.
Evolução e Intercorrências
Melhora da dispnéia
Não requer O2 suplementar
Tolerância à dieta oral pastosa
Programação 
Aguardo: 
Dosagem de anticorpos Anti-RACH
TC Tórax + TC Abdomen + TC Pelve
Prescrição Atual
Dieta enteral + oral líquida completa assistida
Imunoglobulina humana 5g/50ml (D3/D5)
Piridostigmina 60mg 1/2cp 8/8H
Enoxaparina 40mg 1x ao dia
Cateterismo vesical intermitente
Fisioterapia respiratória e motora
Obrigado!