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ESCALA DE BRADEN, FUGULIN E MORSE

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ESCALA DE BRADEN
Avaliar o risco para Úlcera por Pressão, Competência aplicar a todos os clientes adultos admitidos e a cada 24 horas.
Grau de risco: O escore varia de 6 a 23 pontos > 17 sem risco Grau de Risco 15 e 16 risco leve 12 e 14 risco moderado ≤ 11 risco alto
Avaliação: Percepção sensorial Umidade Atividade Avaliação Mobilidade Nutrição Fricção e Cisalhamento
Percepção sensorial: Capacidade de reação significativa ao desconforto: Completamente limitada: Não reage a estímulos dolorosos, consciência ou sedação Percepção Sensorial Muito limitada: Reage unicamente a estímulos dolorosos, limitação sensorial Ligeiramente limitada: Nem sempre consegue comunicar o desconforto Nenhuma limitação: Não apresenta déficit sensorial que possa limitar a capacidade de expressar o desconforto.
Umidade: Fatores relacionados a Umidade: Incontinências urinária e intestinal Transpiração excessiva Drenagem de feridas, que levam a maceração da pele e ruptura da mesma Infecção.
Fatores relacionados a Umidade: Incontinências urinária e intestinal Transpiração excessiva Drenagem de feridas, que levam a maceração da pele e ruptura da mesma Infecção.
Atividade: Nível de atividade física: Acamado: restrito ao leito Sentado Sentado: marcha gravemente gravemente limitada limitada ou inexistente Anda ocasionalmente: caminha pouco, passa a maior tempo deitado Anda frequentemente: anda dentro e fora do quarto.
Mobilidade: Capacidade de alterar e controlar a posição do corpo: Completamente imobilizado: não se movimenta sem ajuda Muito limitada: faz mudanças simples e mudanças significativas com auxílio Ligeiramente limitado: faz pequenas alterações da posição do corpo e extremidades Nenhuma limitação
Nutrição: Alimitação habitual Muito pobre: raramente come mais de 1/3 da comida. Ingere poucos líquidos. Jejum ou dieta líquida por mais de 5 dias Provavelmente inadequada: raramente come mais de ½ da comida, recebe menos do que a quantidade ideal de líquidos ou alimentos por sonda Adequada: come mais da metade da comida ou é alimentado por enteral ou parenteral total. Excelente: come a maior parte das refeições na íntegra
Escala de Braden: O enfermeiro deverá realizar o somatório dos escores e aplicar o Escala de Braden somatório dos escores e aplicar o Plano de Intervenções de Enfermagem: Prevenção de Úlcera por Pressão, para escores menores de 16 pontos.
ESCALA DE FUGULIN
Finalidade: Padronizar a forma de preenchimento da escala Fugulin Classificar o cliente quanto ao grau de dependência em relação a enfermagem
Cuidado Intensivo Acima de 34
Cuidado Semi-intensivo 29-34
Cuidado Alta dependência 23-28
Cuidado Intermediário 18 -22
Complexidade Assistencial Cuidado Mínimo 12-17
Estado Mental : Inconsciente Períodos de insconsciência Periodos de desorie:ntação Orientado no tempo e espaço
Oxigenção :Ventilação mecânica Uso contínuo de máscara ou cateter de oxigênio Uso intermitente de máscara ou cateter de oxigênio Não depende de oxigênio
Sinais Vitais: Controle de 2 em 2 horas Controle de 4 em 4 horas Controle de 6 em 6 horas Controle de rotina
Motilidade: Incapaz de movimentar qualquer segmento corporal, movimentação pela enfermagem Dificuldade para movimentar segmentos corporais, movimentação com auxílio da enfermagem Limitação de movimentos Movimenta todos os segmentos corporais
Deambulação Restrito ao leito Locomoção através de cadeira de rodas Auxílio para deambular Deambula sozinho
Alimentação Através de cateter central Através de cateter enteral Oral com auxílio Autosufíciente
Cuidado corporal Banho no leito e higiene oral pela enfermagem Banho no chuveiro chuveiro e higiene higiene oral pela enfermagem Banho no chuveiro e higiene oral auxiliado pela enfermagem Autosuficiênte
Eliminação Evacuação no leito e uso de CVD Uso de comadre comadre ou eliminação eliminação no leito Uso de vaso sanitário com auxílio Autosuficiênte
Terapêutica Uso de drogas vasoativas para manutenção da PA EV contínuo ou através de cateter EV intermitente IM ou VO
Curativo 3 vezes ao dia pela enfermagem 2 vezes ao dia pela enfermagem 1 vez ao dia pela enfermagem Sem curativo
ESCALA DE MORSE: Avaliação: História de queda nos três últimos meses Diagnóstico secundário Escala de Morse Auxílio na mobilidade Terapia endovenosa Marcha Estado Mental
 Obs.: Se o cliente não estiver consciênte ou acompanhado para investigar o histórico de queda Escala de Morse investigar o histórico de queda deverá ser considerado como 0 (zero)
Marcha normal: Andar de cabeça ereta, braços balançando livremente ao lado do corpo e passos largos sem hesitação Marcha lenta/fraca: Passos curtos e vacilantes, caso ele faça uso de algum mobiliário para apoio, esse apoio se dá de Escala de Morse faça uso de algum mobiliário para apoio, esse apoio se dá de forma leve, somente para se sentir seguro Marcha alterada/cambaleante: passos curtos, vacilantes, cabeça abaixada, olhar para o chão devido a falta de equilíbrio e realmente se apoia na equipe ou nos mobiliários até que seus dedos da mão fiquem brancos.
Classificação de risco: 0 -24 pontos RISCO BAIXO
= 25-44 pontos=RISCO MODERADO
 ≥ 45 pontos= Risco Alto