Cirrose - patologia Robbins

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Letícia Nano – Medicina Unimes 
Cirrose 
Definição: 
→“ Estágio final da evolução de diversas doenças hepáticas crônicas, de etiologia variável, caracterizada por 
destruição tecidual, fibrose e regeneração de aspecto nodular.” 
*Do grego: kirrhos = amarelado ( por causa da esteatose associada) . Descrição clássica de Laennec, para doença 
hepática alcoólica com evolução cirrótica. “ cirros “ = duro. 
Cirrose de lennec= cirrose por alcoolismo 
→ septos fibrosos que limitam nódulos regenerativos 
-Entre 10 principais causas de morte 
Características: Fibrose, arquitetura alterada, formação de nódulos, acometimento difuso, e irreversível 
*obs.: na classificação Metavir das hepatites crônicas, o F4 corresponde a fibrose formando nódulos-fígado cirrótico 
Classificação: 
 Doença hepática alcoólica : 60-70% 
 Hepatite viral............. : 10% ( B e C) 
 Doenças biliares.......... : 5 a 10% ( atrésia de vias biliares-infância, retenção da bile- toxicidade ) 
 Hemocromatose........... : 5% 
 Doença de Wilson......... : rara 
 Def.alfa1-antitripsina...... : rara 
 Cirrose criptogênica....... : 10-15% ( idiopática ) 
Tipos raros: 
 1) Lactentes e crianças–Galactosemia e tirosinase ( defeitos enzimáticos ) 
 2) Cirrose carcinomatosa – é um câncer nodular, mas volume é aumentado ( NÃO é cirrose ) 
 3) Medicamentosa: Halotano( anestésico ), α-metildopa-Pós-necrótica( hepatotóxica ) 
 4) Sífilis (congênita, terciária)- é raro chegar na fase terciária, gomosa, que atinge 
demais órgãos. 
 5) Cirrose cardíaca – causa cardíaca, a insuficiência cardíaca pode levar à congestão 
passiva hepática crônica, de aspecto noz moscada, que se persistir por período longo, a 
área hemorrágica pode formar fibrose e cirrose, saindo da região centrolobular para 
demais regiões. Obs.: é raro porque necessita de longa duração da lesão, e os pacientes 
geralmente morrem antes, devido à insuficiência cardíaca. 
Obs.: A congestão hepática aguda pode resultar somente em uma hepatomegalia 
temporária, e, portanto, não há chance de formação de fibrose. Ex: trombose venosa 
 
Curso clínico silencioso 
Morte:- Insuficiência hepática ( hiperamonemia – toxicidade neurológica , coma e morte ) 
-Complicação da hipertensão portal (hemorragia de varizes esofágicas: 40% morrem ) 
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- Hepatocarcinoma ( presença de bile dentro de massa tumoral- bem diferenciado, presença de nódulos satélites, 
invasão estruturas adjacentes...) 
 
Hipertensão porta: pode ser : pré-hepática, intra ou pós. 
Pré: resistência/obstrução na via de entrada 
Ex: trombose de veia porta 
Intra: lesões hepatocelular 
Ex: hepatites, esquistossomose, sarcoidose, cirrose, cirrose biliar 
Pós: resistência/obstrução na via de saída 
Ex: trombose veia cava, trombose veias hepáticas, doenças arteriais oclusivas... 
 
Consequências: 
1) Ascite 
2) Shunts porto-sistêmico- sangue extravasa, forma-se circulações colaterais. Ex: formação de Spiders 
3) Esplenomegalia (congestiva , sangue não consegue entrar no fígado, ↑ pressão vascular das veias esplênicas) 
4) Encefalopatia -hiperamonemia 
 
Insuficiência hepática: Icterícia( obstrução drenagem bile), hipoalbuminemia( ↓de produção), coagulopatia, CIVD, 
hiperamonemia(↓ transformação em uréia ) , ↑DHL( desidrogenase lática ),TGO eTGP, ginecomastia (↓ 
metabolismo do estrógeno ), spiders, encefalopatia, síndrome hepato-renal ( acometimento dos rins por distúrbios 
hemodinâmicos ) e coma. 
 
*Hemocromatose 
É um distúrbio metabólico do ferro. Todo o ferro ingerido é absorvido e se 
acúmula, sendo tóxico no fígado. Pode evoluir para cirrose micronodular. Pode 
agir também no pâncreas, resultando em diabetes. 
* obs:. é diferente de hemosiderose, acúmulo de ferro por quebra de hemácias, 
hemorragias etc 
 Distúrbio Hereditário recessivo homozigótico, cromossomo 6 lócus HLA 
Características: deposição de hemossiderina, cirrose e fibrose pancreática. Com 
maior acúmulo, há comprometimento progressivo do resto do lóbulo, como 
pigmentaçao de ductos biliares e células de Kupfer. Macroscopia: fígado 
ferruginoso ( marrom ). 
 
Quadro cíinico: hepatomegalia, dor abdominal, pigmentação da pele, disfunção 
cardíaca etc . 
Diagnóstico: ↑ nível de ferro e ferritina sérica, e análise de biópsia do fígado. 
 
 
Figura 1- fígado ferruginoso, e pâncreas 
atrófico 
Figura 2- corado com azul da prússia, 
mostra acúmulo de ferro 
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*Doença de Wilson 
Deficiência no metabolismo do cobre, e acúmulo principalmente no fígado, cérebro e olho. ( idade- 6 anos ) 
Normal: O cobre é normalmente absorvido pelo estômago e duodeno, associa-se fracamente a albumina e chega ao 
fígado. Nos hepatócitos é incorporado a uma alfa globulina, formando a ceruloplasmina. A ceruloplasmina circulante 
uma vez envelhecida, é quebrado pelo próprio fígado , e então secretada na bile. 
Cobre+albumina > Hepatócito+α2-glob> Ceruloplasmina >circulação>fígado degrada >cobre eliminado na bile e 
urina. 
→Defeito cromossomo 13-lócus D ( doença recessiva autossômica )- defeito da enzima esterase 
-Ceruloplasmina não penetra na circulação, <excreção de cobre biliar, levando ao acúmulo. A morfologia é extensa, 
desde alterações mínimas, como hepatites agudas até hepatite crônica e cirrose, ou até mesmo necrose hepática 
maciça . 
Diagnóstico: ↓ ceruloplasmina sérica, ↑ conteúdo hepático de cobre e↑ excreção urinária de cobre 
 
*Def.α1-antitripsina 
 
 Distúrbio recessivo autossômico , com a diminuição da alfa 1 antitrpisina. A alfa anti 
1 tripsina é uma glicoproteína plasmática, sintetizada pelos hepatócitos. Cuja função 
é inibição de proteases ( elastase, catepsina, e proteinases), que são normalmente 
liberadas por macrófagos na inflamação. A falta dessa glicoroteina causa acúmulos de 
proteínas anormais ,que se acumulam e são degradadas nos lisossomos, o que leva a 
intensa resposta autofagocítica dentro dos hepatócitos, como uma via degradadora 
que parece ser a principal causa de lesão hepática nessa doença. 
Quadro clínico: hepatite neonatal com icterícia. Na adolescência há sintomas de 
hepatite ou cirrose. Pode haver surtos de hepatite, ou cronificação, levando à cirrose. 
 
Classificação Anatômica das Cirroses 
Micronodular: 
Nódulos de até 3,0 cm (em geral, 1,0 cm), regulares, difusos, com septos de até 2,0 cm; 
Geralmente, etiologia alcoólica 
Macronodular: 
Nódulos com mais de 3,0 cm, irregulares, às custas da regeneração hepática acentuada; 
Geralmente, pós-hepatites. 
Mista. 
 
Figura 4-cirrose+ esteatose- hep C ou alcóolica 
Figura 3- cirrose macronodular- PAS p 
indentificação 
Figura 4-cirrose biliar Figura 6-hepatite cardíaca 
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Etiologia das Cirroses 
-Infecciosas: 
-Vírus B; 
-Vírus C; 
-Schistosoma mansoni (fibrose em cabo de cachimbo ou de Symmers); começa 
no espaço porta e cresce como galhos( menores ). O hilo é o mais comprometido. 
Não é um nódulo verdadeiro →fibrose hilar – dá hipertensão portal antes de 
formar nódulos, porque bloqueia a via de entrada. 
Fibrose portal esquistossomótica é um termo mais correto que cirrose. 
**Reação granulomatosa, tipo corpo estranho, de localização portal, com intensidade maior no hilo, formando 
septos incompletos na periferia, em formas de cachimbo. Pode ter ou não a presença de ovos do parasita dentro. Há 
presença de eosinófilo ao redor ( parasita ). 
Evolui para esplenomegalia congestiva ( polpa vermelha ). 
 
-Auto-imunidade:Hepatite auto-imune (denso infiltrado plasmocitário); 
-Cirrose Biliar Primária (destruição de ductos biliares portais não supurativa)-se 
considera autoimune ou idiopática-Obstrução biliar: Cálculos, neoplasias, 
colangite esclerosante, atresia de vias biliares, fibrose cística. ( secundárias) 
Toda obstrução biliar possui hiperplasia de ductos ( para ajudar a drenar ) 
→ Atresia: trombos biliares, fibrose e hiperplasia de ductos 
Em crianças – atresia. Em adultos – cálculo biliar 
*Colestase extra-hepática 
 
-Tóxica: Álcool (infiltrado neutrofílico, esteatose e corpúsculos de Mallory); drogas: a-metildopa, Isoniazida, 
Nitrofurantoína, Diclofenaco, Clorpromazina, Metotrexate, Tamoxifeno, Amiodarona. 
-Lesões Vasculares: Síndrome de Budd-Chiari( criança ,obstrução a. supra-hepáticas →trombose, fenômeno agudo ), 
doença veno-oclusiva, ICC direita; 
-Doenças Metabólicas e Congênitas: Doença de Wilson (acúmulo de cobre), hemocromatose, deficiência de alfa1-AT, 
glicogenoses, tirosinemia, galactosemia, porfirias, abetalipoproteinemia. 
-Criptogênica( idiopática) 
 
Patogenia das Cirroses : 
Baseada em 3 fatores principais: 
-Formação de septos fibrosos porta-porta e porta-centro; 
-Nódulos de parênquima residual regenerativo, circundados por fibrose. 
-Alteração da arquitetura lobular difusa. 
 
Figura 5-cirrose esquistossomótica 
Figura 6- atresia de vias biliares 
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→Distorção do fluxo sanguíneo hepático e deterioração da função hepática 
 
Fibrose progressiva: é difícil estancar/ parar a fibrogênese, e impossível dissolver/desfazer a já feita. 
Distribuição normal de colágeno: 
Tratos portais e peri-VCL: colágeno tipos I e III; 
Espaços de Disse (ito/peri-sinusóides): colágeno tipo IV. 
 
 Patogenia= cél.Ito (lipócito)- miofibroblásto-colágeno. 
A célula Ito é um lipócito, armazena vitamina A, e é responsável pela fibrogênese hepática. São pericitos , possuem 
prolongamentos que se estendem, e envolvem todo o sinusóide. Ficam na forma quiescente no espaço de Disse( 
espaço que existe entre os capilares sinusóides e os hepatócitos).Quando há dano ao fígado, essa célula é ativada, 
se transformando em célula miofibroblástica, cujas características são: proliferação, contratilidade e quimiotaxia. A 
função “mio “se relaciona a capacidade de contrair o sinusóide, para regulação de fluxo sanguíneo, e função 
fibroblástica pois é responsável pela produção da matriz extracelular do fígado, principalmente tecido cicatricial de 
colágeno, que leva à fibrose, e à cirrose. 
* A quantidade de vitamina A armazenada diminui progressivamente na lesão hepática 
 
Lesão hepática crônica: 
→Produção de citocinas inflamatórias: 
-TNF, linfotoxinas e IL-1 
-TGF-b e PDGF (células de Kupffer produz e atua no endoteliócitos, epitélio ductular e hepatócitos) 
→Mediadores inflamatórios ativam células estreladas de Ito perissinusoidais (lipócitos em repouso e 
armazenamento de vitamina A): 
-Indução mitótica das células estreladas(ito) 
-Diferenciação das células estreladas para miofibroblastos: 
 -Aumento da síntese de MEC (colágenos tipos I e III); 
 -Contração dos miofibroblastos: 
 -Oclusão de canalículos biliares: icterícia. 
 -Oclusão de vasos sanguíneos: hipertensão portal.