Traumatismo craniano graduação Fisio.pdf

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Traumatismo 
Cranio-Encefálico 
Prof. Dr. Octavio Marques Pontes Neto 
Neurologia – FMRP - USP 
TCE 
•  Epidemiologia	
  
•  Definições	
  
•  Fisiopatologia	
  
•  Avaliação	
  inicial	
  
•  Tratamento	
  
•  Reabilitação	
  
•  Prognóstico	
  
Epidemiologia 
•  Trauma é a terceira maior causa morte no mundo e principal causa 
de morte entre os 1 e 44 anos. 
•  Epidemia em todo o mundo. 
 
TCE 
•  TCE é responsável por ≈ 25% dos óbitos atribuíveis a Trauma. 
•  3 picos de incidência: < 5 anos; 15-24 anos; acima dos 70 anos 
•  Mortalidade por politrauma contuso sem TCE: 1%; com TCE: 30%. 
•  Mais de 50% dos pacientes com TCE grave tem múltiplos traumas 
associados. 
•  Mortalidade do TCE diminuiu nos últimos 40 anos: 50% => 25. 
•  TCE moderado e grave associados a aumento de risco de 
Alzheimer, 2.3 x e 4.5 x, respectivamente. 
Brain Trauma Foundation. 2007 
TCE 
•  “Alteração	
  na	
  função	
  encefálica	
  manifestada	
  como	
  
confusão,	
  alteração	
  do	
  nível	
  de	
  consciência,	
  convulsão,	
  
coma	
  e/ou	
  déficit	
  neurológico	
  focal	
  motor	
  ou	
  sensitivo,	
  
resultantes	
  de	
  uma	
  força	
  contundente	
  ou	
  penetrante	
  na	
  
cabeça”	
  	
  
•  TCE	
  ≠	
  Trauma	
  cefálico	
  
•  O	
  tipo	
  de	
  lesão	
  vai	
  variar	
  com	
  a	
  biomecânica	
  da	
  força	
  
agressora.	
  
TCE 
Concussão	
  cerebral	
  
–  Trauma	
  craniano	
  leve	
  e	
  mais	
  comum.	
  
–  Perda	
  temporária	
  da	
  função	
  cerebral.	
  
–  Pode	
  levar	
  a	
  disfunções	
  residuais	
  sutis.	
  
•  Físicas	
  
•  Cognitivas	
  	
  
•  Emocionais	
  
–  Sintomas	
  geralmente	
  se	
  resolvem	
  em	
  semanas	
  
–  Concussões	
  repetidas:	
  Parkinson,	
  Alzheimer,	
  Depressão,	
  etc.	
  
Fatores de risco / Etiologia 
•  TCE	
  é	
  3	
  vezes	
  mais	
  frequente	
  em	
  homens	
  do	
  que	
  em	
  mulheres.	
  
•  Até	
  50%	
  dos	
  pacientes	
  que	
  sofrem	
  TCE	
  estavam	
  sob	
  efeito	
  de	
  
substância	
  no	
  momento	
  do	
  trauma	
  (ex:	
  álcool).	
  
•  Principais	
  etiologias:	
  
–  Acidentes	
  automobilísticos	
  
–  Esporte	
  
–  Quedas	
  
•  Etiologia	
  variável	
  de	
  acordo	
  com	
  a	
  faixa	
  etária	
  e	
  sexo:	
   	
  	
  
–  Jovens:	
  acidente	
  automobilisticos	
  e	
  violência	
  
–  Crianças	
  e	
  idosos:	
  quedas	
  
PREVENÇÃO	
  é	
  FUNDAMENTAL!!!	
  
•  	
  	
   Brain Trauma Foundation. 2007 
Anatomia 
Mecanismo 
Lesão primária 
 
Lesão secundária 
Mecanismo 
Lesão primária 
•  Impacto 
•  Impulso aceleração desaceleração 
deformação 
fratura 
penetração 
•  Lesões distintas de acordo com a 
biomecânica da força agressora 
Carga de Impacto (contato) 
•  Local (direto) 
Fratura 
Contusão 
Laceração 
HED 
•  Distante (distorção e ondas de choque) 
Fraturas de base 
Lesão de tecidos moles 
Aceleração 
Translacional 
 
Rotacional 
 
Angular 
Biomecânica do TCE 
Carga estática 
Carga dinâmica Impacto Impulso 
 inércia, aceleração, desaceleração 
 compressão, tensão, cizalhamento 
HSD 
Contra golpe 
LAD 
Carga de Impulso 
Geram 
•  Lesões focais 
•  Lesões “difusas” 
Fraturas Cranianas 
Contusão e laceração 
Hematoma extradural (HED) 
Hematoma extradural (HED) 
Fraturas de base de crânio 
Aceleração 
Translacional 
 
Rotacional 
 
Angular 
HSD 
Contra golpe 
LAD 
GERAM 
Hematoma subdural (HSD) 
Hematoma subdural (HSD) 
Lesão de contragolpe 
Lesão axonal difusa 
Trauma penetrante 
Edlow B et al. Semin Neurol 2014 
Mecanismo 
Lesão Encefálica Secundária 
-  hipertensão intracraniana 
-  Hipotensão arterial 
-  Sangramento 
-  Hipotermia 
-  Hipertermia 
-  Infecções: aspiração, pneumonia, etc. 
-  Distúrbios hidro-eletrolíticos ou ácido-básicos 
-  Hipo ou hiperglicemia 
-  Trombose venosa profunda / TEP 
-  Edema cerebral e efeito de massa 
-  Hidrocefalia 
-  isquemia / hemorragia intracraniana 
-  Herniação cerebral 
Avaliação inicial 
Avaliação primária 
A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical 
B – Respiração e ventilação 
C – Circulação com controle da hemorragia 
D – Incapacidade, estado neurológico 
E – Exposição e controle da hipotermia 
Avaliação secundária 
•  Exame neurológico: Escala de coma de Glasgow, assimetrias de 
resposta e pupilas. 
•  Inspeção, palpação do cranio e face: fraturas deformidades e 
lacerações 
Exames complementares 
•  Tomografia de cranio 
Escala de coma de Glasglow 
Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora 
4- espontânea 5-orientado 6-obedece comando 
3- comando verbal 4- confuso 5-localiza a dor 
2- à dor 
 3-palavra 4-flexão normal 
1- nenhuma 2-sons 3- flexão anormal 
1- nenhuma 2- extensão anormal 
1- nenhuma 
3. Respostas 
motoras 
anormais Resposta anormal em flexão: decorticação 
Resposta anormal em extensão: decerebração 
Resposta anormal em flexão: tríplice flexão 
Herniações cerebrais 
Herniação supratentorial 
1.  Uncal (transtentorial) 
2.  Central 
3.  Cíngulo (subfalcina) 
4.  Transcalvarial 
 
Herniação infratentorial 
5.  Transtentorial ascendente 
6.  Tonsilar 
Avaliação pupilar 
NOS- TBI (Neurological Outcome 
Scale for Traumatic Brain Injury) 
l  Adaptado do NIHSS (National Institutes of 
Health Stroke Scale) 
l  Se destina a captar deficits neurológicos 
essenciais que impactam indivíduos com TCE 
l  Varia de 0-58. 
l  Quatro itens adicionais, que refletem lesões 
em nervos cranianos 
l  Dois suplementares 
 
(WILDE et al., 2010) 
Instruções para o examinador 
Registre somente a primeira resposta. Não treine o paciente. Registre aquilo que o paciente faz não o que você acha que o paciente é capaz de fazer, mesmo que os resultados pareçam contraditórios. 
Instruções para o paciente	
   Definição	
  da	
  Escala	
   Escore	
   Instruções para o paciente	
   Definição	
  da	
  Escala	
   Escore	
  
1a. Nível de consciência (NDC) 
Pergunte ao paciente: “Como você se sente hoje? 
Você sente alguma dor?” 
Paciente comatoso ou difícil de despertar: 
Escolha uma resposta até mesmo se uma avaliação 
completa seja impossível por causa de obstáculos 
como um tubo endotraqueal, a barreira de 
linguagem, ou trauma/bandagem orotraqueal. 
Pontue 3 somente se o paciente não fizer nenhum 
movimento (que não seja postura reflexa) em 
resposta a estimulação dolorosa. Note que um 
paciente que pontue 3 nesta avaliação, é 
considerado que esteja em coma	
  
0 = Alerta e responsivo. 
 
1 = Não alerta; mas acorda com um pequeno estímulo (verbal) 
obedece, responde, ou reage. 
 
2 = Não alerta; exige estímulo repetido para responder, ou está 
torporoso e exige estimulação física forte ou dolorosa, para fazer 
movimentos (não estereotipados). 
 
3 = Responde somente com reflexos motores ou reações 
autonômicas ou se encontra totalmente arresponsivo, flácido e 
arreflexo. 
	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  
3a e 3b. Campos visuais (direito e esquerdo) 
Os campos vsuais (quadrantes superiores e inferiores) 
são testados por confrontação, utilizando contagem de 
dedos ou ameaça visual, conforme apropriado. Se 
dificuldades de atenção, um objeto de cor viva é 
movido pelo campo visual Se estiver afásico ou 
obnubilado, observe qualquer tentativa de localizar o 
objeto. Cada olho é testado independentemente. Dupla 
estimulação simultânea é realizada em seguida. Se há 
perda visual grave em um olho devido à doença ocular 
intrínseca ou enucleação, e o campovisual no outro 
olho é normal, marque o campo visual como normal. 
Se há cegueira em um olho e os campos visuais no 
olho não afetado demonstram um defeito de campo 
visual parcial ou completo, a perda visual deve ser 
pontuada como 1 ou 2	
  
 
0 = Nenhuma perda visual. 
 
1 = Hemianopsia parcial: há um defeito de campo visual parcial 
(normalmente em ambos os olhos); incluído quadrantanopsia ou defeito 
setorial. 
 
2 = Hemianopsia completa: há um defeito de campo visual evidente 
(normalmente em ambos os olhos); uma hemianopsia homônima está 
incluída. 	
  
	
  	
  D	
  	
  ______	
  	
  	
  	
  	
  E	
  	
  ______	
  
1b. NDC questões 
Pergunte ao paciente o mês atual do ano, sua data 
de aniversário ou idade. A resposta tem que estar 
correta. Não são feitas perguntas sobre outras 
medidas de orientação como, por exemplo, horário 
do momento e o local onde se encontram como 
parte deste exame. Pacientes que não entendem 
recebem pontuação 2. Para pacientes que não 
podem falar, é permitido escrever, mas não 
forneça uma lista de respostas de múltipla escolha. 
Paciente comatoso: pontue 2 
 	
  
 
0 = Responde a ambas as questões corretamente. 
 
1 = Responde a uma questão corretamente. 
 
2 = Ambas as respostas estão incorretas ou o paciente não responde. 	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  _______	
  
4. Resposta Pupilar 
Observe a simetria das pupilas, a reação à luz direta e 
a acomodação (1m – 35 cm). Em pacientes comatosos 
o examinador deve segurar as pálpebras do paciente 
abertas. Geralmente, as pupilas são redondas e iguais, 
com uma margem lisa. Ambas as pupilas reagem 
adequadamente à luz, uma vez que se constringem 
com a estimulação direta. Ambas as pupilas se 
contraem igualmente com acomodação (ponta do dedo 
se movendo em direção ao nariz). Anormalidades 
comuns incluem distorção na forma da pupila (oval, 
forma irregular, ou margens irregulares), assimetria 
evidente no tamanho das duas pupilas, e reação de 
constrição diminuída ou ausente à fotoestimulação em 
qualquer olho. 
 
0 = Nenhum déficit (redondas, isocóricas e responsivas à luz e 
acomodação). 
 
1 = Resposta anormal, mas parcial em um olho em comparação com o 
outro (bradirreação) ou anormalidade unilateral na forma. 
 
2 = Anormal e ausência completa de resposta em pelo menos uma 
pupila. Anormalidades bilaterais. 	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  
1c. Comandos NDC 
Peça para o paciente abrir e fechar os olhos, e para 
fazer um aperto de mão ou fechar a mão. Crédito é 
dado se uma tentativa sincera for feita, mas não 
completada devido à fraqueza. Se nenhuma das 
mãos puder ser usada, substitua por outro 
comando. Só a resposta inicial é pontuada. Se um 
paciente não puder seguir comandos verbais, 
execute esses movimentos (pantomima), e observe 
qualquer tentativa para imitar. Paciente comatoso: 
pontue 2 
 
0 = Paciente que obedece a ambos os comandos corretamente. 
 
1 = Paciente que obedece a um comando corretamente. 
 
2 = Ambos os comandos são executados incorretamente ou 
nenhuma resposta é obtida. 	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  _______	
  
5a e 5b. Audição (lados direito e esquerdo) 
Esfregue o dedo polegar e o indicador a 
aproximadamente 5 centímetros da orelha do paciente, 
fora do campo visual do mesmo, e sem toca-lo; peça 
que indique (verbalmente ou não) o lado estimulado. 
Confira a resposta à estimulação bilateral simultânea e 
use para avaliar o item número 12, Negligência. Se um 
déficit de audição é detectado ou é relatado, é 
importante estabelecer a instalação do déficit (prévio 
ou devido ao acidente). Em pacientes confusos ou 
afásicos, fique atento a qualquer indicação de uma 
resposta. Se coma pontue 2. 
 
0 = Nenhum déficit na audição. 
 
1 = Déficit de audição leve: O paciente detecta os estímulos apenas de 
forma inconsciente. 
 
2 = Déficit de audição grave ou completo: O paciente não consegue 
perceber o estímulo sutil em tentativas múltiplas. 
	
   D	
  	
  ______	
  	
  	
  	
  E	
  	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  
2. Olhar conjugado 
Teste movimentos horizontais dos olhos. Prova 
calórica não é feita. Reflexos óculo-cefálico ou 
vestíbulo-ocular devem ser testados em pacientes 
que não respondem a comandos, pacientes com 
trauma ocular, bandagens, ou outras desordens de 
acuidade ou de campo visual. Pacientes com 
dificuldade de entender podem ser avaliados 
estabelecendo contato visual e movendo a cabeça 
do examinador ao redor do paciente, de um lado 
para o outro. Se o paciente tem problemas 
oculares, como estrabismo, mas ultrapassa a linha 
média e tenta olhar para a direita e esquerda, deve 
ser considerado normal. Se o paciente tem uma 
paresia de nervo periférico isolado (nervos 
cranianos III, IV, ou VI), pontue 1. Se o paciente 
apresentar desvio anormal em repouso, mas 
demonstra controle durante atividade reflexa ou 
voluntária, pontua 1. Se há desvio de ambos os 
olhos que não é superado com movimentos 
reflexos, a pontuação será 2. 
 
0 = normal: O paciente tem movimentos oculares horizontais 
normais. 
 
1 = paralisia parcial de olhar conjugado: O paciente não consegue 
mover um ou ambos os olhos completamente em pelo menos uma 
direção, mas há evidência de algum movimento horizontal de olho. 
 
2 = desvio forçado ou paresia total do olhar conjugado: O paciente 
tem desvio conjugado dos olhos para a direita ou esquerda, até 
mesmo com movimentos reflexos. 	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  _______	
  
6a e 6b. Movimento facial (paresia facial; lados 
direito e esquerdo) 
Note se os lados são simétricos. Peça ao paciente que 
sorria, mostre os dentes, estufe as bochechas, franza a 
testa, eleve as sobrancelhas, e feche os olhos 
vigorosamente. Se o paciente for incapaz de seguir 
comandos, peça a ele que tente imitar os seus 
movimentos faciais. Se houver barreiras físicas 
impedindo o exame, (como bandagens faciais, 
curativos, tubo orotraqueal, ou outra barreira física a 
ocultar a face), pergunte ao médico ou enfermeira 
sobre paralisia facial ou peça para o paciente mover 
estas partes do rosto na medida do possível, de forma a 
conseguir fazer a avaliação. Pacientes Comatosos ou 
não colaborativos: As respostas faciais aos estímulos 
dolorosos (caretas) podem substituir as respostas aos 
comandos em um paciente que está com 
comprometimento do nível de consciência.. 
Anormalidades comuns incluem ptose , apagamento 
do sulco nasolabial e assimetria dos movimentos 
faciais.	
  	
   
0 = Movimentos faciais normais: Nenhuma assimetria. 
1 = Paresia leve: movimentos faciais assimétricos ou assimetria facial 
em repouso. Esta resposta pode ser notada com sorriso espontâneo, mas 
não com movimentos faciais forçados. 
2 = Paresia parcial: Paresia facial “central” unilateral. Diminuição dos 
movimentos faciais espontâneos e forçados, mais evidentes ou 
proeminente na bocana boca. Os movimentos da órbita ocular e da 
musculatura da testa são geralmente normais, enquanto os movimentos 
ao redorda boca são anormais. 
3 = Paralisia completa: Disfunçãoque envolve a testa, globos oculares, e 
músculos ao redor da boca (toda a distribuiçãodo nervo facial; a maior 
parte de um lado da face não se move). 
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  D	
  	
  ______	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  E	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  
7a e 7b. Função motora dos braços (direito e 
esquerdo) 
O braço do paciente é colocado estendido a 90 
graus (se sentado) ou a 45 graus (se em supino), 
palma para baixo, dedos separados. Solicita-se ao 
paciente mantê-lo em posição por 10 segundos. 
Comece pelo lado não-afetado. Se há dificuldades 
de compreensão, utilize pantomima. Esteja alerta 
para uma queda inicial do membroquando o 
liberar. Só pontue como anormal se houver 
flutuação após a queda. 
Pacientes comatosos ou outros pacientes com 
nível de consciência diminuído: Se o paciente tem 
respostas reflexas ao estimulo doloroso (postura 
flexora ou extensora) pontue 4. Perda de extensão 
na mão ou dedos recebe pontuação1. 
0 Sem queda: O paciente consegue segurar o membro estendido 
durante os 10 segundos completos. 
1 Queda: O paciente consegue segurar o membro estendido durante 
10 segundos, mas há alguma oscilação do membro antes dos 10 
segundos terminarem. O membro não toca a cama (se supino) ou 
outro apoio. 
2 Algum Esforço contra a gravidade: O paciente não consegue 
manter o braço a 90 graus ou 45 graus, e o membro cai sobre a cama 
ou suporte, mas há algum esforço contra gravidade. 
3 Nenhum esforço contra gravidade: O membro é elevado na 
posição correta pelo examinador, e o paciente é incapaz de sustentá-
lo na posição de modo algum. (O membro cai). No entanto, há um 
pouco de movimento (não importa o mínimo que seja). 
4 Nenhum movimento: O paciente não é capaz de mover o membro. 
NT- Não testável: somente se o membro estiver ausente ou 
amputado ou se houver fusão da articulação do ombro 
Motivo:______________________________ 
	
   	
  D	
  	
  ______	
  	
  	
  	
  	
  E	
  	
  _______	
  
11. Disartria (produção de fala) 
Peça ao paciente que leia em voz alta (pronunciar) as 
palavras do cartão de estímulo. Não diga que a clareza 
da fala está sendo avaliada. Se o paciente não puder ler 
as palavras por causa de perda visual, diga a palavra e 
peça para o paciente repetir. Se o paciente apresentar 
afasia grave, deve ser avaliada a clareza de articulação 
da fala espontânea e/ou o examinador pode dizer as 
palavras e pedir ao paciente que as repita. Se paciente 
entubado ou com outra barreira física à produção da 
fala, este item pode ser marcado como não testável, 
mas a razão deve ser claramente anotada. Pacientes 
mudos, não responsivos, ou não podem ser entendidos 
de nenhuma maneira compreensível são pontuados 
como 2. Pacientes nitidamente afônicos são pontuados 
como 1. Pacientes comatosos: Pontue 2 
0 = Articulação normal: O paciente é capaz de pronunciar todas as 
palavras claramente e sem qualquer problema de articulação. 
1 = Disartria leve a moderada: O paciente tem problemas de articulação. 
O paciente arrasta, e emenda algumas palavras, e na pior das hipóteses, 
pode ser compreendido com alguma dificuldade. 
2 = Disartria grave: A fala do paciente está tão arrastada que se torna 
ininteligível na ausência de afasia, ou desproporcionalmente a qualquer 
afasia, ou mutismo/anartria. 
NT = Não testável: Intubado ou com outra barreira física para fala. 
Motivo:__________________________	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  	
  	
  	
  	
  	
  
8a e 8b. Função motora da perna (direito e 
esquerda) 
Instruções do teste A perna do paciente é colocada 
estendida a 30 graus e solicita-se ao paciente que 
segure nesta posição durante 5 segundos. Se não 
for possível manter o paciente em posição supina, 
ele pode se sentar na extremidade da cadeira de tal 
forma que a perna possa ser estendida sem o apoio 
do assento da cadeira. Examine primeiramente a 
perna não afetada. 
Paciente comatoso: Se o paciente tem somente 
respostas reflexas ao estímulo doloroso (postura 
flexora ou extensora) pontue 4. 
0 = Sem queda: O paciente é capaz de segurar o membro estendido 
durante 5 segundos completos. 
1 = Queda: O paciente é capaz de sustentar o membro estendido 
durante 5 segundos, mas há instabilidade ou oscilação do membro 
que não atinge na cama ou no apoio. 
2 = Algum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de 
segurar o membro estendido durante 5 segundos, e ela cai no 
suporte ou na cama, mas há algum esforço contra gravidade. 
3 = Nenhum esforço contra gravidade: O paciente é incapaz de 
levantar o membro acima da cama, e quando o examinador 
posiciona o membro do paciente na posição correta, ela cai. Não há 
nenhum esforço contra gravidade, mas há um pouco de movimento 
(o quão mínimo for). 
4 = Nenhum movimento: O paciente é incapaz de mover o membro. 
NT = Não testável: só pode se pontuado se não houver o membro, 
ou a articulação do quadril estiver anquilosada, ou se houver lesões 
ortopédicas complicadas. 
Motivo:_____________________________________ 
	
  	
   D	
  	
  ______	
  	
  	
  	
  	
  	
  E	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  _______	
  
12. Extinção e desatenção (negligência) 
Uma vez que a função sensitiva foi confirmada em 
ambos os lados, execute a estimulação dupla 
simultânea, tocando no paciente bilateralmente nas 
mãos e face com os olhos do paciente fechados. 
Se o paciente não identificar partes de um lado do 
quadro “Roubo do Biscoito”, considere anormal. 
Encoraje o paciente a compensar perda visual (ex: 
‘‘você vê algo mais na figura? ’’). Considere o 
resultado de estimulação dupla simultânea que avalia o 
campo visual (item 3a e 3b) e audição (item4). Se há 
perda sensitiva tátil ou perda visual grave, mas as 
respostas para os outros estímulos são normais, pontua 
0. Se há uma perda de compreensão e é incapaz de 
descrever o quadro, mas atenta visualmente para 
ambos os lados, pontua 0. Pontuação 0 deve ser se 
uma resposta anormal não pode ser determinada. 
Pacientes comatosos pontue 2. 
0 = Nenhuma anormalidade: O paciente é capaz de reconhecer 
estímulos simultâneos bilaterais nos domínios tátil, audível e visual. 
1 = Desatenção ou extinção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal à 
estimulação simultânea bilateral está presenteem uma ou mais 
modalidades sensitivas. 
2 = Profunda hemidesatenção ou hemidesatenção para mais de uma 
modalidade. O paciente não reconhece sua própria mão ou 
apenastemorientação para um lado do ambiente.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  
9a a 9d. Sensibilidade (extremidades D/E, 
superiores e inferiores) 
Toque o paciente na pele com agulha limpa e 
descartável. Primeiro extremidades superiores. 
Pergunte se ele sente a picada igualmente ou se há 
diferença entre os lados. Explique que a agulha 
tem uma extremidade afiada e outra romba. Peça-
lhe que feche os olhos e indique se a sensação é 
afiada ou romba. Somente perda sensitiva 
atribuída ao TCE é pontuada como anormal. Não 
teste mãos e pés e evite lesão de pele ou ferida. 
Paciente torporoso ou obnubilado provavelmente 
pontua 1 ou 0. Paciente com lesão de tronco 
cerebral, com perda bilateral de sensibilidade 
pontua 2. 
0 = Normal: Nenhuma perda sensitiva. 
 
1 = Perda de sensibilidade leve a moderada: O paciente sente que a 
alfinetada é menos afiada ou é romba no lado afetado, ou há perda 
da sensibilidade superficial com alfinetada, mas o paciente percebe 
que está sendo tocado. 
 
2 = Perda sensorial grave ou completa: O paciente não percebe que 
está sendo tocado no braço ou na perna.	
  
	
  DS____	
  	
  	
  	
  ES____	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  DI____	
  	
  	
  EI____	
  	
  
13. Olfato 
Peça ao paciente para identificar quatro odores 
diferentes (ex: limão, laranja, alcaçuz, baunilha e 
canela). Não use odores estimulantes como hortelã ou 
cânfora. Primeiro, encoraje a uma resposta espontânea, 
mas um cartão de múltipla escolha pode ser usado para 
pacientes que têm dificuldades de linguagem, que dão 
uma resposta diferente das quatro respostas corretas ou 
que referem uma diminuição da capacidade para 
perceber o estímulo. Se o paciente está gripado ou 
apresenta outro fator complicador transitório, tente 
testar, mas anote este fato na hora da pontuação. 
Pacientes comatosos pontue 2. 
0 = Nenhuma mudança observada ou relatada no sentido do olfato: O 
paciente não comete nenhum erro, ou no máximo um único erro em 
identificar o estímulo.1 = Diminuição do olfato através da observação ou relato: O paciente 
apresenta mais de um erro na identificação dos estímulos, ou relata uma 
diminuição na capacidade de olfação. 
2 = Ausência do sentido de olfação através da observação. 
NT = Não testável. 
Motivo:_________________________ 
	
   	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  
10. Melhor Linguagem (compreensão) 
Peça ao paciente que descreva o que vê no quadro 
“Roubo do Biscoito”. Se certifique de que o 
paciente descreva as duas metades da figura 
(item12-Negligência). Peça que identifique objetos 
do cartão de nomeação (ou indicar sim/não, 
ex:”isto é uma luva?”). Então, peça que o paciente 
leia o cartão de frase. Se o paciente erra a frase e 
depois corrige, a resposta é considerada anormal. 
Se há perda visual ou analfabetismo, analise o 
discurso espontâneo do paciente e a habilidade 
para repetir frases. Se o paciente está intubado ou 
não pode falar, peça-lhe para escrever. Paciente 
afásico: peça que siga comandos simples (ex: 
aponte para o teto) e complexos (ex: aponte para 
sua orelha direita com seu dedo polegar esquerdo e 
depois aponte para o chão). Errar mais que dois-
terços ou seguiu poucos comandos simples, pontua 
2. Paciente comatoso pontua 3. 
0 = Sem afasia: O paciente é capaz de ler bem as frases e nomear os 
objetos do cartão de estímulos corretamente. 
1 =Afasia leve a moderada: O paciente tem leve a moderados erros 
de nomeação, erros para encontrar palavras, parafasias, ou 
comprometimento leve de compreensão ou expressão. Há alguma 
perda óbvia de fluência ou facilidade de compreensão, sem 
limitação significativa na expressão de idéias ou na forma de 
expressão. No entanto, a redução da fala e/ou da compreensão torna 
difícil a conversação sobre o material oferecido. 
2 = Afasia grave: O paciente tem afasia grave com dificuldade para 
ler e/ou nomear objetos. Toda a comunicação é por expressão 
fragmentada, com grande necessidade de dedução, questionamento, 
e adivinhação pelo ouvinte. A quantidade de informação que pode 
ser trocada é limitada, e o examinador leva o fardo de conseguir a 
comunicação. O examinador não consegue identificar os materiais 
oferecidos a partir da resposta do paciente. 
3= Mutismo, afasia global: Nenhum discurso ou compreensão 
auditiva útil ou paciente comatoso. 
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  _______	
  
14. Ataxia da marcha (suplementar) Peça	
   para	
   o	
   paciente	
   ficar	
   em	
   pé	
   e	
   executar	
   a	
  marcha	
   em	
   tandem	
   (andar	
   em	
   linha	
   reta	
   pé-­‐ante-­‐pé,	
  alternadamente,	
  tocando	
  o	
  calcanhar	
  de	
  um	
  pé	
  nos	
   dedos	
   do	
   outro,	
   O	
   paciente	
   continua	
  caminhando	
   pé-­‐ante-­‐pé	
   por	
   10	
   passos.	
   Caminhe	
  próximo	
   ao	
   paciente	
   no	
   caso	
   de	
   o	
   paciente	
  precisarde	
  auxílio,	
  mas	
  não	
  estabilize	
  o	
  paciente,	
  a	
  menos	
  que	
  necessário.	
  Paciente	
  comatoso	
  pontue	
  2	
  
0 = Marchapé-ante-pé normal. 
1 = Passos laterais incorretos ocasionais (2 ou menos dentre 10 passos 
consecutivos). 
2 = Passos laterais incorretos frequentes (mais de2dentre 10 passos 
consecutivos). 
NT = Não testável. O pacienteé incapaz de ficar em pé 
independentemente devido à lesão (incluindo lesão ortopédica). 
Motivo:_________________________ 
	
  	
  	
  	
  	
  	
  ______	
  	
  
15a e 15b. Ataxia de membro (suplementar; lados 
D e E) 
Teste index-nariz e calcanhar-joelho. A pontuação é 
determinada para cada membro onde a coordenação 
seja anormal em até dois membros, mas nenhum ponto 
é dado se a ataxia não estiver claramente 
desproporcional em relação à fraqueza. Se paciente 
cego, ele pode tocar seu próprio nariz a partir do braço 
na posição estendida. 
0 = Sem ataxia: Movimentos são corretos, suaves e precisos. 
1 = Ataxia presenteou em braço ou em perna: Um dos dois testes é bem 
executado. 
2 = Ataxia presente em ambosbraço e perna ou bilateralmente: 
Movimentos são imprecisos, desajeitados, ou mal executadosem ambas 
as tarefas. 
NT = Não testável. Paralisia do membro ou o membro está ausente, ou 
lesões ortopédicas ou outras lesões que tornariam a execução deste teste 
doloroso ou potencialmente prejudicial ao paciente. 
Motivo:________________________ 
	
  	
  	
  DS___	
  	
  	
  ES___	
  	
  	
  	
  	
  DI____	
  	
  	
  EI____	
  	
  
Gravidade do TCE 
Indicações de TC de crânio 
Baixo risco 
•  Assintomático 
•  Sem sinais focais 
•  Pupilas normais 
•  Sem outras lesões relevantes 
•  Nível de consciência preservada 
•  História clinica confiável 
•  Mecanismo trivial 
•  Lesão > 24 horas 
•  Observação domiciliar possivel 
Alto Risco 
•  Sinais neurológicos focais 
•  Assimetria de pupilas 
•  Fratura craniana ao Rx 
•  Multiplos traumas 
•  Lesões severas 
•  Rebaixamento da consciência 
•  Cefaleia progressiva 
•  Vômitos 
•  Convulsão pós-traumática 
•  Coagulopatia 
•  Intoxicação (ex: álcool) 
•  História clínica pouco confiável 
•  Suspeita de abuso 
•  Idade> 60 anos ou < 2 anos 
Monitorização multimodal 
•  Exame neurológico seriado 
•  Monitorização geral 
–  FC, PAi, SO2 arterial, FR, PCO2, PaP, SvO2 
•  Variáveis físicas e mecânicas 
–  PIC 
–  Temperatura cerebral 
•  Circulação ou perfusão 
–  PPC 
–  Oximetria bulbo jugular 
–  Oximetria tecidual 
–  Doppler transcraniano 
 
•  Medidas bioelétricas 
–  EEG 
–  Índice biespectral 
•  Medidas bioquímicas 
–  Análise de microdiálise 
 
Monitorização multimodal 
Medidas Gerais de Neuroproteção 
•  Elevação da cabeceira a 30° (se PAM > 65 
mmHg) e posição centrada da cabeça 
•  Controle glicêmico – máx. 150 mg% 
•  Profilaxia TVP e TEP 
•  Profilaxia de úlceras de pressão 
•  Profilaxia de HDA 
•  Balanço Hídrico Rigoroso 
•  Cuidados com cateteres, sondas e TOT 
•  Fisioterapia Respiratória e Motora precoces 
 
Medidas Gerais 
•  Correção de distúrbios ácido-básicos e hidro-
eletrolíticos 
•  Nutrição precoce adequada 
•  Monitorização não-invasiva 
•  Controle rigoroso da temperatura 
 
Conclusões 
•  Trauma é um sério problema de saúde 
pública. 
•  TCE é uma das principais causas de 
mortalidade e incapacidade no mundo. 
•  TCE requer tratamento e reabilitação 
especializada e interdisciplinar. 
•  Prevenção é essencial.