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Níveis de amputação: MMII Profa. Dra. Aline de Oliveira Netto Alves 2017 Níveis de amputação - MMII Desarticulação interfalangiana Desarticulação metatarsofalangiana Amputação transmetatarsiana Amputação de Lisfranc Desarticulação naviculocuneiforme e transcubóide Amputação de Chopart Amputação de Syme Amputação de Pirogoff Amputação de Boyd Amputação transtibial Desarticulação de joelho Amputação transfemoral Desarticulação de quadril Desarticulação sacroilíaca Vista dorsal Vista medial Níveis de amputação - MMII Desarticulação interfalangiana Não apresenta problemas funcionais e estéticos Não altera o equilíbrio e a deambulação Na amputação de hálux é necessário manter a base da falange proximal, pois nela encontra-se a inserção dos tendões dos músculos extensor e flexor curto. o Causas: - Trauma - Problemas vasculares (gangrena seca = morte tecidual por obstrução arterial). Níveis de amputação - MMII Desarticulação interfalangiana Amputação do hálux com manutenção da base da falange proximal e desarticulação do 2º, 3º e 4º dedos. Níveis de amputação - MMII Desarticulação metatarsofalangiana Indicado quando nas amputações interfalangianas não for possível suturar a pele sem tensão. o Causas: - Alterações vasculares - Neuropáticas - Traumáticas Níveis de amputação - MMII Desarticulação metatarsofalangiana Desarticulação metatarsofalangiana do hálux Níveis de amputação - MMII Desarticulação metatarsofalangiana Descarga de peso distal Sutura no dorso Níveis de amputação - MMII * Observações importantes: - Amputações isoladas do 2º ao 5º podálico: Não causam alterações significativas na marcha. - Amputações isoladas do 2º e 3º podálico: Hálux valgo. - Amputação dos podálicos médios: Desvios dos podálicos laterais. - Amputação do hálux: Dificuldade na marcha (fase de impulso), mas durante a marcha mais lenta não se observa alterações significativas). Desarticulação metatarsofalangiana Níveis de amputação - MMII Amputação do 3° ao 5° artelho com desvio lateral dos dedos remanescentes Níveis de amputação - MMII * Observações importantes: - Amputação dos Artelhos: Sobrecarga na cabeça dos metatarsos, elevando a pressão úlceras plantares * Cuidado com pacientes com problemas vasculares e perda de sensibilidade. Desarticulação metatarsofalangiana Ulceras de decúbito plantar em 1º metatarso causado por hiperpressão plantar Níveis de amputação - MMII Desarticulação de todos os artelhos Níveis de amputação - MMII Amputação transmetatarsiana o Causas: - Vasculares, traumáticas e processos infecciosos Incisões: • flap plantar > flap dorsal coxim mais resistente com tecido plantar • Nervos e tendões são tracionados e seccionados • Secção óssea realizada de forma discretamente oblíqua: 1º metatarso = 2º > 3º > 4º > 5º, afim de evitar áreas de hiperpressão no coto Secção óssea próxima a cabeça ou base dos metatarsos. Níveis de amputação - MMII Transmetatarsiana total Níveis de amputação - MMII Transmetatarsiana parcial Níveis de amputação - MMII Descarga de peso distal Prejuízo na marcha: desprendimento do ante-pé (final da fase de apoio e início da fase de balanço) Níveis de amputação - MMII Amputação de Lisfranc Desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme cuboide cuneiforme Níveis de amputação - MMII Amputação de Lisfranc o Causa principal: - Vascular o Desvantagens: - Deformidade em flexão plantar dificulta a protetização, limita a descarga de peso distal total e revisões cirúrgicas constantes. - Reinserção dos músculos dorsiflexores nos ossos do tarso tem dado bons resultados na prevenção dessa deformidade. Níveis de amputação - MMII Sutura no dorso do pé Nervos seccionados mais proximal Evitar neuromas distais superficiais Níveis de amputação - MMII Descarga distal total Amputação de Lisfranc com deformidade equinovaro Níveis de amputação - MMII Amputação de Chopart Desarticulação entre os ossos navicular e cuboide com tálus e calcâneo, respectivamente. cuboide navicular tálus calcâneo Níveis de amputação - MMII Amputação de Chopart o Causas: - Vasculares, infecciosas, traumáticas e tumorais. - Conhecida como amputação do retro-pé o Desvantagens: - Curto braço de alavanca pé equino importante diminui a área de apoio (sugere-se alongamento do tendão calcâneo + reinserção do tibial anterior no colo do tálus). Níveis de amputação - MMII Amputação de Chopart - Nível de amputação não funcional - Cuidados com os nervos e suturas: idem amputação de Lisfranc - Descarga de peso: pode ser distal, se paciente tolerar Amputação de Chopart com vista lateral apresentando deformidade em equino Níveis de amputação - MMII Amputação de Chopart Amputação de Chopart com desvio em varo Níveis de amputação - MMII Marcha sem prótese, porém com grandes alterações Níveis de amputação - MMII Visão radiográfica Níveis de amputação - MMII Desarticulação naviculocuneiforme e transcuboide - Pouco descrita na literatura - Desarticulação entre os níveis de Lisfranc e Chopart, mas com a manutenção do osso navicular e secção parcial do cuboide. - Articulação talusnavicular é mantida, ajudando a manter o posicionamento do tálus. Níveis de amputação - MMII Desarticulação naviculocuneiforme e transcuboide Níveis de amputação - MMII Amputação de Syme o Causas: - Vasculares, traumáticas, anomalias congênitas, deformidades adquiridas. - Quando as amputações transmetatarsianas, Lisfranc ou Chopart não são possíveis. o Desvantagens: - “Cosmética” – grande volume na região distal. Níveis de amputação - MMII Amputação de Syme Desarticulação tibiotársica e posteriormente uma secção óssea logo abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular. O plano de secção das superfícies da tíbia e da fíbula estão paralelas ao solo quando o paciente fica em pé Níveis de amputação - MMII Amputação de Syme Amputação de Syme - Descarga de peso distal - Possível protetização futura com pé mecânico - Marcha sem prótese é possível, mas devido à dismetria dos membros claudicação Sutura dos músculos plantares, tecido subcutâneo e pele deve estar anteriormente ao nível distal da tíbia, formando coxim do calcâneo Níveis de amputação - MMII Amputação de Syme raio X mostrando superfície óssea plana, ideal para descarga distal. Níveis de amputação - MMII Amputação de Syme o Causas mais comuns de um coto inadequado: - Migração do coxim do calcâneo - Deiscência de suturas por manipulação excessiva das bordas. Nível de amputação bastante indicado: - Procedimento tecnicamente fácil - Coto bastante longo e durável com possibilidade de descarga distal - Reabilitação e protetização precoce Níveis de amputação - MMII Amputação de Syme Discrepância no comprimento dos membros com possibilidade de colocação de um pé mecânico. Níveis de amputação - MMII Amputação de Syme Amputado de Syme realizando descarga de peso distal Níveis de amputação - MMII Amputação de Pirogoff - Similar a Syme (porém tecnicamente mais difícil e mais demorada) - Artrodese entre a tíbia e o calcâneo. Indicaçõescirúrgicas Locais de sutura Procedimentos dos tendões Descarga de peso Idêntica a amputação de Syme Níveis de amputação - MMII Amputação de Pirogoff O calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e realiza-se com a parte posterior uma rotação superior a 90° até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia (osteosíntese - fixação). Encontra-se um espaço menor entre o coto e o solo (comparado com a Syme). Níveis de amputação - MMII Amputação de Boyd Similar a amputação de Pirogoff com uma artrodese do calcâneo seccionado com a superfície distal tibiofibular. Osteotomia realizada no calcâneo e sua fixação com a tíbia/fíbula é realizada após um pequeno deslocamento anterior. Descarga de peso distal Discrepância no comprimentos dos membros. Níveis de amputação - MMII Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial Amputação realizada entre a desarticulação tibiotársica e a de joelho. • Três níveis: Terço proximal Terço médio Terço distal • Importância funcional: Preservação do joelho na reabilitação e na deambulação. Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial Amputação transtibial Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial Níveis de amputação - MMII o Causas: Patologias vasculares: idosos Traumas: jovens Infecção Neoplasia Anomalia congênita o Contra indicação: Descarga de peso distal - Tendência a deformidade em flexão de joelho - Quanto mais proximal pior a deformidade Níveis de amputação - MMII - Descarga de peso: Tendão infrapatelar (entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia e nas regiões com tecidos moles localizados nas faces lateral, medial e posterior do coto). Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial o Procedimento cirúrgico: Secção óssea realizada na face anterior da tíbia com angulação de 15° para não causar a compressão nos tecidos. Fíbula deve ser seccionada de 1,0 a 1,5 cm acima da tíbia. Arestas ou saliências ósseas devem ser evitadas. Musculatura posterior é rebatida anteriormente para formação do coxim (mioplastia/miodese). Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial o Procedimento cirúrgico: Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepção e a circulação local, além de diminuir incômodos (dor fantasma). Nervos: seccionados após leve tração para se alojarem entre os grupos musculares Suturas localizadas anteriormente Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial Distal - Coto bastante longo - Grande braço de alavanca - Bom controle sobre a prótese - Não apresenta um bom suprimento sanguíneo, tecidos subcutâneos e musculares da região resultam em coxim escasso • Problemas: Escoriações Úlceras (perigoso em pacientes vasculares). Níveis de amputação - MMII Amputação transtibial distal Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial Medial “IDEAL” Transição musculotendinosa do tríceps sural - Bom coxim terminal - Bom comprimento do coto - Pacientes não encontram grandes dificuldades na reabilitação. Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial Proximal Nível aceito é logo abaixo do tubérculo tibial com preservação do tendão do quadríceps para a extensão. Níveis de amputação - MMII Amputação transtibial proximal extremamente curta Deformidade em flexão de joelho perda funcional da articulação Níveis de amputação - MMII Amputação Transtibial Proximal o Vantagens da amputação transtibial em relação a níveis mais altos: - Manutenção da articulação do joelho - Menor gasto energético durante a marcha - Facilidade para colocação e remoção da prótese - Marcha mais fisiológica Níveis de amputação - MMII Desarticulação de joelho Durante muito tempo foi evitada e substituída pela amputação transfemoral. Acreditava-se ser um nível de reabilitação ruim, devido as dificuldades e pela estética das protetizações. Hoje, inúmeras vantagens diante da amputação transfemoral. Níveis de amputação - MMII Desarticulação de joelho o Indicação: - Traumas ortopédicos irreversíveis - Anomalias congênitas de tíbia e/ou fíbula - Tumores mais distais Preconiza-se a preservação da patela Níveis de amputação - MMII Desarticulação de joelho o Procedimento cirúrgico - Nervos em planos profundos e músculos devem ser reinseridos Indicada a descarga distal, proporcionando aumento da propriocepção ao paciente Boa alavanca de movimento Grande controle sobre a prótese Não são observadas deformidades importantes (deformidade leve em flexão de quadril-posturas inadequadas) Níveis de amputação - MMII Níveis de amputação - MMII Descarga de peso distal Níveis de amputação - MMII o Amputações Bilaterais VANTAGENS: - Bom equilíbrio na posição sentada - Facilidade para transferências - Possibilidade de marcha sem próteses - Evita contraturas em flexão de joelho (encontradas em cadeirantes transtibiais). Níveis de amputação - MMII o Vantagens dos desarticulados de joelho quando comparado aos transfemorais: - Aumenta o braço de alavanca - Aumento da força muscular - Possibilidade de descarga distal - Bom controle rotacional sobre as próteses - Melhor suspensão protética - Facilidade para colocação e remoção da prótese - Diminuição de gasto energético durante a deambulação. Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral Amputação realizada entre a desarticulação do joelho e a de quadril o Três níveis: Distal Médio Proximal o Causas: patologias vasculares, traumas, infecções, neoplasias, anomalias congênitas Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral Deformidades em flexão e abdução do quadril (quanto mais proximal, maior a tendência a deformidades) Desequilíbrio de força entre os músculos adutores e abdutores Músculo glúteo médio: principal abdutor do quadril (integro) Músculos adutores: seccionados Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral Diminuição dos músculos com função adutora Atrofia muscular Inadequado mecanismo de fixação Diminuição da força dos adutores Facilitar o desvio postural Alteração na marcha! Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral com cicatrização distal Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral Deformidade em flexão do quadril: Encurtamento do íliopsoas devido às posturas adotadas de forma inadequada o Totalmente contraindicada descarga distal! Os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquiático e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do encaixe utilizado. Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral Nível proximal mais aceito: Coto ósseo com 8 cm abaixo do trocanter menor, mantendo preservada a inserção do músculo ilíaco. Níveis de amputação - MMII Amputação transfemoral Cotos mais distais Alavanca maior Maior controle sobre a prótese Amputados transfemorais: gasto energético 65% maior do que pessoas não amputadas. Transfemoral distal Níveis de amputação - MMII Transfemoral extremamente curto Níveis de amputação - MMII Desarticulação de quadril Consiste na retirada de todo o MMII, inclusive a cabeça do fêmur. o Indicada: Traumatismoscomplexos Processos tumorais Não apresenta coto ósseo, restando apenas uma cobertura musculocutânea do glúteo máximo. Níveis de amputação - MMII Cicatrização: anteriormente Descarga de peso: Tuberosidade isquiática Níveis de amputação - MMII Desarticulação sacroilíaca Cirurgia radical, remoção da metade da pelve e de todo o MMII homolateral. o Indicações: Neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para a região pélvica e a metástases regionais Descarga de peso: ísquio contra-lateral e região torácica. Níveis de amputação - MMII
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