Aula 05 Semiologia respiratoria 2016.2

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Alvaro Vieira de Mello
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História Clínica
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Primeiros dias de vida: problemas congênito ou do período neonatal. Ex.: aspiração de líquido amniótico, doença da membrana hialina e doenças cardíacas congênitas
Manifestações mais tardias podem corresponder a asma brônquica, pneumonia comunitária , infecções das vias aéreas superiores, tuberculose pulmonar, AIDS, entre outras
Pré-escolar normal pode ter de 6 a 8 infecções respiratórias altas em 1 ano
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O sarampo, a coqueluche e a tuberculose primária não podem ser esquecidos
A bronquiolite surge nos primeiros meses de vida, notadamente entre 6 e 12
A asma não-alérgica (intrínseca), em geral só se manifesta no adulto, em contraposição à tópica ou extrínseca surge na criança
As pneumonias por Gram-negativos não são frequentes em crianças e jovens, enquanto os estafilococos, embora atinjam adultos, têm certa predileção pela infância
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Fenômenos alérgicos
Alterações climáticas, fumaça industrial, tabagismo domiciliar, ar condicionado, ambientes fechados, animais e plantas
Exercício físico ou exposição ao frio
Pesquisar familiares e contactantes com infecção respiratória
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Alterações nos exames pré-natais (sorologia/ultrassom)
Condições do nascimento: asfixia perinatal, eliminação e aspiração de mecônio, peso e comprimento ao nascimento, relato de taquipneia, cianose, intubação e ventilação mecânica
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Esforço respiratório ou dispnéia no lactente durante a amamentação
Pesquisar a quantidade e a qualidade da alimentação 
Broncoespasmo e tosse durante ou após a alimentação: alergia à proteínas exógenas, broncoaspiração ou broncoespasmo relacionados a refluxo gastroesofágico
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Doenças hereditárias:
 Pais e avós (paternos e maternos). 
 Ex.: fibrose cística
 fibrose intersticial familiar
 doenças de herança poligênica correlacionadas com o ambiente, como rinite e asma
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 BCG (tuberculose)
Tetravalente
Tríplice viral 
Pneumocócica conjugada 
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Testes alérgicos cutâneos
Uso de remédios inaláveis ou injetáveis que possam afetar o sistema respiratório
Investigação de sintomas simultâneos. Ex.: diarréia gordurosa em criança com fibrose cística, edema e hepatomegalia em criança com cor pulmonale
Pesquisar maus tratos. Ex.: fratura de costelas, que podem limitar a expansão pulmonar, causar dispnéia e dor
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 Músculo-esqueléticas: Miosite, osteocondrite Pulmonares: Asma (pode ter queixa de dor), pneumonia, pneumotórax 
 Pleural: pleurite, 
 Distensão abdominal 
 Esofagiana: esofagite por refluxo
Dor torácica em crianças devido a doenças cardíacas é incomum
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Tipo:
Seca: nervosa, emotiva, faringite, laringite, otite, traqueíte, pleurite 
Úmida ou produtiva: bronquite, pneumonia, tuberculose, broncopneumonia
Característica:
Exercício: broncoespasmo
Matutina: hiper-reatividade, bronquite, bronquiectasia
Noturna: refluxo gastroesofágico
Diária que cede à noite: psicogênica
Emetizante: refluxo gastroesofágico, coqueluche
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Faixa etária:
Recém-nascido: fístula traqueoesofágica, fenda laríngea, infecções
Lactente menor: alteração congênita, refluxo gastroesofágico, hiper-reatividade, tuberculose, corpo estranho, infecções virais (vírus respiratório sincicial)
Lactente maior: hiper-reatividade, infecções virais, bacterianas, bronquite, corpo estranho
Pré-escolar: hiper-reatividade, corpo estranho, infecções virais e bacterianas, fumante passivo
Escolar: hiper-reatividade, infecções bacterianas e virais, Mycoplasma, irritação
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Volume, consistência, coloração e odor
Em crianças pequenas há deglutição da secreção, investigação do suco gástrico
Tipos:
Seroso: água, eletrólitos, proteínas e poucas células. 
Mucóide: alta viscosidade, rica em eosinófilos, clara. Asma, bronquite fase inicial, pneumonias atípicas
Purulento: Infecções bacterianas
Hemoptóico: presença de sangue. Tuberculose, bronquiectasias, pneumonias e infarto pulmonar
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Exame Físico
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Inspeção
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Parte óssea composta pelo esterno é proporcionalmente menor que o crânio até 18 meses
O tórax do neonato é cilíndrico
Pectus excavatum
Pectus carinatum
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Neonato: 45 a 55 irpm
De 5 a 18-20 anos de idade: 24 irpm
Taquipneia
Recém-nascidos: > 60 irpm
Lactentes: > 50 irpm
Acima de 1 ano de idade: > 40 irpm
Simetria e Expansão do tórax
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Respiração periódica: Prematuros e Lactente de 1 semana a 2 meses de vida (desaparecendo até 6 meses). Pausas de 5-10s seguidas de 50-60 irpm por 10-15s
Pausas maiores que 20s com bradicardia ou cianose = Apnéia(comum nos prematuros)
Ritmos específicos
Cheyne-Stokes: associado à insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão intracraniana
Biot: associado à dano cerebral grave
Kussmaul: associado a acidose metabólica grave, como na cetoacidose diabética ou insuficiência renal
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Pode ser apenas referido em crianças maiores
Uso de musculatura acessória (intercostais, toracoespinhais, peitoral) 
Sinais indiretos como retrações (Tiragem intercostais, subdiafragmáticas, supraclaviculares, supraesternais), batimentos de asas nasais, movimentos paradoxais, gemidos e estridores
Gemidos em neonatos são comuns na doença da membrana hialina, e em lactentes e pré-escolares, quando associados à febre, sugerem doença infecciosa parenquimatosa pulmonar
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Movimentos paradoxais: prematuros (fragilidade do gradil costal), fratura múltipla de costelas
Estridores: obstrução alta na laringe ou epiglote
Respiração Bucal: Hipertrofia da adenóide
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Palpação
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Edema e deformidades
Linfonodos 
Posição da traquéia
Amplitude da expansibilidade de cada hemitórax
Lesões ósseas 
Frêmito toracovocal: Presença de líquido ou ar no espaço pleural (diminuição), atelectasias (ausência) e consolidações (aumento)
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Percussão
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Normal é o claro pulmonar
Submaciço ou Maciço: Consolidação, acúmulo de líquido, secreção ou atelectasia geram diminuição da sonoridade
Hipersonoridade(exacerbação do som claro): Dissecção aérea, pneumatoceles volumosas, pneumotórax, hiperinsuflação ou asma
A percussão detecta áreas de grandes dimensões e serve apenas como complementar
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Ausculta
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Estetoscópio de tamanho adequado ao tórax da criança, previamente aquecido
Posição no exame
Recém-nascidos e lactentes: deitado
Crianças maiores: sentadas ou de pé
Para facilitar, pode-se pedir que a criança sopre um objeto, obrigando-a a inspirar profundamente
Verificar simetria entre os hemitórax
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Diminuição do murmúrio vesicular: hipoventilação 
(presença de secreção ou líquido alveolar e/ou pleural, hepatização, atelectasia, pneumatocele ou pneumotórax)
Estridor: Obstrução parcial das vias aéreas superiores (laringe, glote, traquéia), devido à edema, constrição ou corpo estranho
Ronco: Secreção nos brônquios principais e traquéia ou obstrução das narinas por secreção ou edema (roncos de transmissão)
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Sibilos: ruídos musicais agudos, contínuos, de longa duração e geralmente bilaterais, por constrição ou edema bronquiolar. Asma, broncoaspiração, embolia pulmonar
Gemidos: comuns em neonatos, por oclusão parcial das cordas vocais na expiração. São musicais, contínuos e de longa duração, sendo uma tentativa de manter os alvéolos abertos e melhorar a troca gasosa
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Estertores 
Grossos: ruídos não-musicais, descontínuos, por movimento de líquido ou secreção pelos bronquíolos
Finos: ao final da inspiração, por presença de líquido nos alvéolos ou abertura súbita de alvéolos atelectasiados. Ocorrem em atelectasias, pneumonias ou edema pulmonar
No murmúrio vesicular abolido, ouve-se apenas a passagem do ar pela glote, comum em pneumonias
Atrito pleural: na fase inicial de processos pleurais,simula o som de ranger de couro
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Praticar, Praticar e Praticar Mais !