ANAMNESE autista

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FICHA DE ANAMNESE(CAN) 
 
1.) Identificação 
 Data da 1ª Consulta: ______/______/______ 
 Nome:____________________________________________________________________ 
 Endereço: _________________________________________________________________ 
 Bairro:_________________ Passos/MG E-mail: _____________________________ 
 Telefone residencial: ___________________ Celular: _____________________________ 
 Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino 
 Motivo da Consulta: ________________________________________________________ 
 Observações: ______________________________________________________________ 
 
2.) Histórico Social e Familiar 
 
 Profissão: ____________________ Carga Horária:________________________________ 
 Estado Civil: __________________ Composição Familiar:__________________________ 
 Quem compra os alimentos: __________________________________________________ 
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente 
 Quem prepara as refeições: ___________________________________________________ 
 Com quem realiza as refeições: ________________________________________________ 
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:_______________________________________ 
 Fuma ou já fumou? ________ Nº cigarros dia: ____________________________________ 
 
3.) Dados Antropométricos 
 
Dados 
antropométricos 
Data 
___/___/___ 
Data 
___/___/__ 
Data 
___/___/__ 
Data 
___/___/__ 
Data 
___/___/__ 
Data 
___/___/__ 
PA 
Peso (kg) 
Altura (cm) 
IMC 
PCT 
PCB 
PCSE 
PCPeitoral 
PCAb 
PCSI 
PCCoxa 
PCPant 
CBraço 
CAntebraço 
CPunho 
CTórax 
CCintura 
CAbdominal 
CQuadril 
CCoxa 
CPanturrilha 
Compleição 
EM 
%G 
%MM 
 Peso usual: Peso ideal: 
 2 
 
 
4.) Dados Clínicos 
 
 Sim Não Observação Sim Não Observação 
Vômito Insônia 
Náusea Estresse 
Mastigação Cansaço 
Deglutição Ansiedade 
Digestão 
Pirose 
Refluxo 
Diarréia 
Obstipação 
 
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?______________________________________ 
- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ___________________________________ 
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________ 
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras __________________________ 
- Diurese (Quantidade/Coloração): ____________________________________________________ 
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?________________________________________ 
 
- Antecedentes familiares/Quem: ( )DM ____________ ( ) HA__________ ( ) CA___________ 
( ) Dislipidemia ____________ ( ) Obesidade __________________ ( ) Magreza____________ 
( ) Outros:__________________________ 
 
5.) Atividade Física 
 
 Tipo de atividade física: ______________________________________________________ 
 Freqüência: ________________________ Duração: _______________________________ 
 ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________ 
 Horário preferido: ___________________________________________________________ 
 
 
6.) Histórico Alimentar Nutricional 
 
 Intolerância Alimentar:_______________________________________________________ 
 Preferência Alimentar:________________________________________________________ 
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: __________________________ 
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:__________________________________________ 
 Segue alguma dieta especial:__________________________________________________ 
 Quantas refeições faz por dia:__________________________________________________ 
 Consumo de água:__________________________________________________________ 
 Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês:___________________ 
 Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________ 
 Quem indicou?______________________________________________________________ 
 
7.) Exames Bioquímicos 
 
 Valor de 
Referência 
Data 
___/___/___ 
Data 
___/___/__ 
Data 
___/___/__ 
Data 
___/___/__ 
Data 
___/___/__ 
GLI 
Hg 
TG 
 3 
 
CT 
LDL 
HDL 
 
 
 
 
 
 
 
8.) Faz uso de medicamentos? 
Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9.) Recordatório Habitual 
 
 Desjejum - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 Colação - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 Almoço - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lanche -_______ hrs Local:______________________ Humor:______________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 4 
 Jantar - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 Ceia - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 Fora de hora - _______ hrs Local:____________________ Humor:______________ 
Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
9.) Freqüência Alimentar 
 
ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIÁRIA PORÇÃO MÉDIA 
Arroz 
Macarrão 
Batata / Mandioca 
Pão 
Pão de queijo 
Farinhas 
Cereal matinal 
Hortaliças cruas 
Hortaliças cozidas 
Frutas 
Leite Integral 
Leite desnatado 
Iogurte 
Iogurte desnatado 
Queijos 
Carne vermelha 
Carne branca 
Embutidos 
Enlatados 
Ovos 
Leguminosas 
Margarina comum 
Margarina light 
Manteiga 
Requeijão comum 
 5 
Requeijão light 
Maionese comum 
Maionese light 
Creme de leite 
Frituras 
Açúcar 
Adoçante 
Mel 
Barra de cereal 
Doces 
Bolacha recheada 
Bolacha/Bolo/Biscoito 
Chiclete / Balas 
Chocolate 
Sanduíche / Pizza 
Salgadinhos 
Salgadinho (pacote) 
Refrigerante comum 
Refrigerante diet/light 
Suco natural 
Suco artificial 
Café 
Chá 
 
 
Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________ 
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Conduta Dietoterápica: ___________________________________________________________ 
 
Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução: 
 
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