BEXIGA URINÁRIA

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BEXIGA URINÁRIA
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
Refluxo vesicoureteral:
Anomalia congênita vesical mais comum e séria.
Surge de uma incompetência da válvula vesicoureteral que permite a ascensão de MO pelo ureter (pelo refluxo de urina) até chegar na pelve renal.
Causas de incompetência da válvula vesicoureteral:
Ausência congênita da porção intravesical do ureter, de modo que ele não seja comprimido pelo músculo detrusor da bexiga, impedindo o refluxo urinário.
Encurtamento da porção intravesical do ureter.
Infecções crônicas da bexiga por afetarem a contratilidade da válvula vesicoureteral – ocorre, principalmente, em crianças.
Atonia persistente da bexiga causada por lesão medular, sendo mais comum em adultos.
Faz com que haja urina residual após a micção, predispondo à infecções recorrentes.
Predispõe à pielonefrite (inflamação dos túbulos, interstício e pelve renal), constituindo uma complicação séria das infecções do trato urinário.
Divertículos:
São evaginações saculiformes da bexiga, que podem ser congênitos ou adquiridos.
Divertículos congênitos: podem ser decorrentes de uma falha focal do desenvolvimento da musculatura da bexiga ou de alguma obstrução do trato urinário durante o desenvolvimento fetal.
Divertículos adquiridos: frequentemente observados em casos de aumento prostático (HPB ou CA), produzindo obstrução do fluxo urinário. Isso faz com que a pressão intravesical aumente, provocando hipertrofia do musculo detrusor. Essa condição causa uma protrusão da mucosa vesical entre os espaços deixados pela hipertrofia do detrusor. Frequentemente, são múltiplos.
Podem ser clinicamente relevantes, por serem locais de estase urinária, predispondo à infecção e formação de cálculos vesicais.
Se localizados em associação com a válvula vesicoureteral, podem causar refluxo vesicoureteral.
Pode haver surgimento de carcinomas nos divertículos e estes, por não possuírem uma camada muscular e, consequentemente, tendo uma parede fina, apresentam-se em um estágio mais avançado.
Extrofia da bexiga:
Falha no desenvolvimento da parede anterior do abdome e da bexiga, de modo que a bexiga se comunica diretamente com a superfície externa do corpo.
A mucosa vesical exposta pode sofrer metaplasia glandular, podendo evoluir para adenocarcinoma vesica e está associada a um risco maior de infecção que, normalmente, se disseminam para os níveis superiores do trato urinário.
INFLAMAÇÕES VESICAIS
Cistite aguda e crônica:
Causa frequente de pielonefrite bacteriana.
MO mais comuns: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter.
Mulheres possuem maior probabilidade de desenvolver a doença, pois possuem a uretra mais curta.
Cistite tuberculosa é uma consequência de tuberculose renal.
Candida é causa de cistite em pacientes imunocomprometidos.
Schistossoma haematobium é causa de esquistossomose vesical em pacientes do oriente médio e norte da África.
Fatores de risco para o desenvolvimento de cistite:
Cálculos vesicais.
Obstrução urinária, como ocorre nos casos de HPB.
DM.
Instrumentação – cateteres de demora.
Deficiência imunológica.
Radiação – cistite por radiação.
Morfologia:
Cistite aguda:
Hiperemia da mucosa.
Infiltrado neutrofílico.
Exsudato da mucosa.
Pode ser hemorrágica quando causada por uso de ciclofosfamida (quimioterápico) ou por infecção por adenovírus.
Cistite crônica:
Progressão de uma infecção bacteriana, sendo associada a infiltrados inflamatórios linfocitários.
Pode ser inespecífica:
Cistite folicular.
Cistite eosinofílica.
Manifestações clínicas – tríade clássica:
Aumento da frequência urinária.
Dor abdominal baixa, na região da bexiga ou suprapúbica.
Disúria.
Tipos especiais de cistite:
Cistite intersticial (Síndrome da Dor Pélvica Crônica):
Cistite crônica que acomete, principalmente, mulheres.
Manifestações clínicas:
Dor suprapúbica intermitente e intesa.
Aumento da frequência urinaria.
Urgência urinária.
Hematúria.
Disúria.
Achados citoscópicos de fissuras e hemorragias puntiformes na mucosa vesical, após distensão luminal.
Etiologia desconhecida.
Tratamento, em grande parte, empírico.
Alguns casos podem estar associados à úlceras crônicas de mucosas (úlceras de Hunner), consistindo em fase tardia da doença.
Um aumento de mastócitos na mucosa é característico dessa lesão.
Pode levar à fibrose vesical, provocando retração da mesma.
Realizar biópsia para descartar a possibilidade de carcinoma in situ, que pode mimetizar essa lesão. 
Malacoplaquia:
Cistite crônica que parece resultar de defeitos adquiridos na função dos fagócitos.
surge no contexto de infecção bacteriana crônica, principalmente, por E. coli ou Proteus.
Morfologia:
Placas mucosas ligeiramente elevadas, amerelas, moles, que são preenchidas por grandes macrófagos esponjosos, misturados com células gigantes multinucleadas e linfócitos.
Macrófagos de aparência incomum e os fagossomos gigantes indicam defeitos da função fagocítica dos macrófagos. 
Cistite polipoide:
Inflamação resultante de uma irritação à musa vesical.
Comum nos pacientes com cateteres de demora.
O urotélio é projetado em estruturas polipoides como resultado de um acentuado edema da submucosa.
Pode ser confundida com carcinoma urotelial clínica e morfologicamente.
LESÕES METAPLÁSICAS
Cistite glandular e cistite cística:
Lesões comuns da bexiga onde ninhos de urotélio crescem para dentro da lâmina própria.
As células epiteliais do centro do ninho sofrem metaplasia glandular (cistite glandular) ou se retraem para produzir espaços císticos revestidos por urotélio achatado (cistite cística).
Os dois processos, frequentemente, ocorrem juntos.
Em uma variante da cistite glandular, pode existir células caliciformes (metaplasia intestinal).
Podem ser originadas a partir de uma cistite.
Metaplasia escamosa:
Resposta à lesão crônica da mucosa vesical.
Urotélio substituído por epitélio escamoso não queratinizado.
Deve ser diferenciado do epitélio escamoso glicogenado que, normalmente, é encontrado em mulheres na região do trígono.
Adenoma nefrogênico:
Resulta de uma cobertura de células tubulares renais em locais de urotélio lesado.
Pode infiltrar a lâmina própria subjacente e o músculo detrusor da bexiga, mimetizando um processo maligno.
NEOPLASIAS VEISCAIS
95% tem origem epitelial, enquanto o restante é de origem mesenquimal. A maioria dos tumores são do tipo urotelial (células transicionais), mas CEC e adenocarcinomas, também, podem surgir na bexiga.
Tumores uroteliais:
Representa 90% dos tumores de bexiga.
Maioria são multifocais em sua apresentação.
Podem ocorrer em qualquer lugar que possua urotélio: desde a pelve renal até a uretra distal.
Duas são as lesões precursoras (distintas) do carcinoma urotelial invasivo: tumores papilares não invasivos e carcinoma urotelial não invasivo plano.
Tumores papilares não invasivos:
Lesão precursora mais comum.
Carcinoma urotelial não invasivo plano:
É considerado o carcinoma in situ.
São lesões de alto grau.
Embora a invasão da lâmina própria agrave o prognóstico, a maior diminuição da sobrevida está associada à invasão do musculo detrusor da bexiga.
Epidemiologia:
Incidência maior em homens.
Mais comum em países em desenvolvimento e em áreas urbanas.
Fatores de risco para o CA de bexiga:
Tabagismo – fator de risco mais importante.
Exposição industrial a arilaminas.
Infecção por Schistossoma haematobium: ovos são depositados na parede da bexiga e induzem uma resposta inflamatória crônica ativa que induz metaplasia escamosa da mucosa e displasia e, em alguns casos, neoplasia (CEC, principalmente).
Uso de analgésicos em longo prazo.
Intensa exposição à ciclofosfamida por longo prazo.
Irradiação, normalmente realizada devido a malignidades pélvicas.
Alterações genéticas adquiridas no carcinoma urotelial:
Muitas levam à ativação constitutiva das cascatas sinalizadoras de receptor de fator de crescimento.
Mutação de ganho de função no FGF3: encontrada em carcinomas papilares não invasivos de baixo grau e resultam na ativação constitutivado receptor tirosina-cinase FGFR3.
Mutação de perda de função nos genes TP53 e RB – são genes supressores de tumor: vistas em tumores de alto grau e nos tumores invasivos
Mutação de ativação do oncogene HRAS: encontrada em tumores de baixo grau não invasivos.
Monossomias ou deleções no cromossomo 9: são frequentemente as únicas alterações presentes nos tumores papilares não invasivos e em tumores planos não invasivos, sugerindo que é um evento precoce na evolução do CA de bexiga.
Morfologia:
Varia de puramente papilar a nodular ou plano.
Maioria surge nas paredes lateral ou posterior na base da bexiga.
Características histológicas variam de papiloma benigno até carcinomas anaplásicos altamente agressivos.
Papilomas:
Observado em pacientes mais jovens.
Surgem de modo isolado como estruturas pequenas, fixadas superficialmente à mucosa por um pedículo – chamadas de papilomas exofíticos.
Possuem um núcleo central com tecido fibrovascular frouxo coberto por um epitélio histologicamente idêntico ao urotelio.
Neoplasias uroteliais papilares de baixo potencial maligno:
A diferença para o papiloma é que, neste caso, o urotélio é mais espesso.
Tendem a ser maiores que os papilomas e podem ser indistinguíveis dos carcinomas papilares de baixo e alto grau.
Pode ocorrer progressão para tumores com maior malignidade, mas isso é raro (baixo potencial maligno).
Carcinomas uroteliais papilares de baixo grau:
Aspecto estrutural e histológico bem ordenado.
As células são espaçadas de modo homogêneo e são coesas – manutenção da polaridade.
Leve grau de atipia nuclear, com figuras mitóticas predominando em direção às bases e leve variação no tamanho e forma dos núcleos.
Pouca chance de invadir a camada muscular própria.
Carcinomas papilares de alto grau:
Células pouco coesas.
Grandes núcleos hipercromáticos.
Algumas células podem ser totalmente anaplásicas.
Figuras de mitose são frequentes.
Perda da polaridade celular.
Incidência maior de invasão para a camada muscular própria, maior risco de progressão e maior risco de metastatizar.
Os tumores mais agressivos, podem se estender para a parede da bexiga e, em estágios mais avançados, invadir a próstata, vesículas seminais, ureteres e retroperitônio. Alguns tumores produzem comunicação fsitulosa com vagina ou reto.
A disseminação hematogênica ocorre, principalmente, para: fígado, pulmões e medula óssea.
Carcinoma in situ (CIS ou carcinoma urotelial plano não invasivo):
Células malignas em um urotélio plano que encontra-se restrito à lâmina própria.
Formas de CIS:
Atipia citológica por toda a espessura do urotélio.
Células malignas dispersas em um urotélio normal – disseminação pagetoide.
Existe perda de coesão celular, que leva a uma descamação celular na superfície. Essas células podem ser encontradas na urina.
Quando a descamação é extensa, apenas algumas células do CIS ficam presas a uma membrana basal desnuda em grande parte. 
CIS aparece, geralmente, como área hiperemiada, granulosa ou com espessamento da mucosa, sem produzir massa luminal evidente (plano).
Multifocal e pode se estender para ureteres e uretra.
Se não tratado, progride para câncer invasivo.
Carcinoma urotelial invasivo:
Pode estar associado ao carcinoma urotelial papilar de alto grau ou ao CIS.
Invasão para a muscular própria tem valor prognóstico. Por isso, a biópsia deve ser bem realizada.
A extensão de disseminação (Estadiamento) é o fator prognóstico mais importante.
Maioria é de alto grau.
Tumores epiteliais não uroteliais da bexiga:
Carcinomas de células escamosas:
Frequentes em países em que a esquistossomose urinária é endêmica.
Associados à irritação crônica e à infecção da bexiga.
CEC misto com carcinoma urotelial é mais comum que CEC puro.
Maioria consiste em tumores vegetantes ou ulcerados e invasivos.
Tumores com produção de queratina são bem diferenciados.
Adenocarcinoma:
São raros.
Podem ser originados de remanescentes uracais ou estão associados à metaplasia intestinal intensa em casos de cistite glandular.
Carcinoma de pequenas células
Curso clínico do câncer de bexiga:
Hematúria indolor – manifestação clínica dominante e, às vezes, única.
Pielonefrite, hidroureter e hidronefrose em casos de envolvimento do orifício ureteral.
Recorrência do tumor é comum após a ressecção, podendo exibir maior grau de malignidade. Fatores relacionados à regressão do tumor: tamanho do tumor, estágio, grau de invasibilidade, multifocalidade, taxa de recorrência previae displasia ou CIS na mucosa adjacente.
Prognóstico:
Depende do grau histológico e do estágio no diagnóstico.
Papilomas, neoplasias uroteliais papilares com baixo potencial maligno e carcinoma urotelial papilar de baixo grau apresentam melhor prognóstico.
CEC e adenocarcinoma possuem pior prognostico em relação ao carcinoma urotelial.
Desafio clínico: detecção precoce e acompanhamento adequado dos cânceres de bexiga.
Exame citológico obtido através da urina é um importante meio de rastreio e triagem nos casos de câncer da bexiga.
Tratamento:
Para tumores papilares de baixo grau, localizados e pequenos, a ressecção transuretral diagnóstica inicial é o único procedimento realizado. Os pacientes são acompanhados por cistoscopias e citologias urinárias para detectar recorrências.
Pacientes com alto risco de recorrência e/ou progressão (CIS; tumores papilares de alto grau, multifocais e invasivos) recebem instalação intravesical de cepas de BCG. Esse bacilo estimula uma reação inflamatória local que destrói o tumor. 
Cistectomia radical é realizada:
Para tumores que invadem a muscular própria.
CIS ou carcinoma papilar de alto grau refratário a BCG.
CIS se estendendo para a uretra prostática e para os ductos prostáticos, onde a BCG não penetra.
Câncer metastático responde à quimioterapia, mas não é curável.
OBSTRUÇÃO DA BEXIGA
Grande importância devido ao eventual efeito sobre os rins.
Em homens, a causa mais comum é o aumento prostático, devido, principalmente, à HPB. É menos comum em mulheres e, mais frequentemente, é causada por cistocele da bexiga (protrusão da bexiga para a cavidade vaginal, devido ao enfraquecimento da fáscia pubocervical, que faz com que a bexiga desça).
Causas menos frequentes de obstrução vesical:
Estenoses uretrais congênitas.
Estenoses uretrais inflamatórias.
Fibrose inflamatória e contração da bexiga.
Tumores vesicais.
Invasão de tumores ao colo da bexiga.
Obstrução por corpos estranhos e cálculos.
Lesão da inervação da bexiga (bexiga neurogênica).
Morfologia:
Inicialmente, espessamento da parede da bexiga – hipertrofia da musculatura lisa (M. detrusor).
Presença de divertículos devido à hipertrofia do detrusor e protrusão da mucosa.
Pode haver dilatação da bexiga e adelgaçamento da parede, em alguns casos de obstrução aguda ou em doença terminal, em que o individuo perdeu os mecanismos reflexos.