ANMENESE modelo de SAE

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Sistematização da Assistência de Enfermagem
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
	1 – Identificação do paciente:
	Nome: Idade: Sexo: 
Data de Nascimento: 
	Estado Civil: 
	Peso:
	Escolaridade: 
	Profissão: 
	Endereço: 
	Convenio: SUS
	Cidade: 
	Religião: 
	2 – História Pregressa:
	Tratamentos anteriores: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
	Doença crônica: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
	Alergias: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
	História da doença atual e queixas principais: 
	3 – Antecedentes Familiares:
	( ) HAS
	( )Coronariopatias:
	( ) Diabetes
	( )Outros/ Quais?
	( ) Obesidade
	Órtese / Prótese: ( ) Sim ( ) Não
	( )Câncer 
	
	4 – Uso de medicamentos contínuos: 
	Principais medicações (em uso – internato):
	5 – Necessidades Humanas Básicas:
	-Familiares:
	-Higiene:
	-Sono e Repouso:
	-Alimentação:
	-Moradia:
	-Lazer e Recreação:
	-Atividade Física:
	6 – Fatores de Risco:
	( ) Fumo
	( ) Etilismo
	( ) Estresse
	( ) Obesidade
	( ) Desnutrição
	( )Sedentarismo
	( ) Outras Drogas / Quais?
	7 – Anamnese / Exame Físico:
	Sistema Neurológico: 
( ) lúcido ( ) orientado ( )confuso ( ) agitado ( ) desorientado ( )pupilas midríase ( )pupilas anisocoricas 
	Sistema Respiratório:
( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia ( ) Outros: 
- Ausculta Respiratória:
( ) Estertores ( ) roncos ( ) sibilos ( ) outros:
- Localização:
( ) Secreção/características: ( ) Tosse/características:
	Sistema Cardiovascular:
FC:____ PA:____x____mmhg. / Pulsos Periféricos:
 Extremidades: ( ) Aquecida ( ) Frias Perfusão: ( ) >3 segundos ( ) <3 segundos
Mucosas: ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) úmidas ( ) secas ( ) outros:
Acesso venoso: Edema:
	Sistema Gastrointestinal:
Alimentação / Dieta:
Abdome: ( ) arredondado ( ) globoso ( ) escavado ( ) plano ( ) flácido ( ) timpânico 
( ) Não timpânico ( )RHA- ( ) RHA+ Localização:
Eliminação Intestinal: ( ) presentes ( ) ausentes Frequência: Características: 
	Sistema Urinário:
Sonda vesical: ( ) Sim ( ) Não Eliminação urinária: Frequência: 
Características:
	Sistema Musculo-Esqueletico :
MMSS: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada unilateral ( )outros:
MMII: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada unilateral ( )outros:
Pele: ( ) palidez ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) Assaduras ( ) Integridade Cutânea
	8 – Reações Humanas no decorrer da semana:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	9 – Diagnósticos de enfermagem (Prioritários):
	
	
	
	
	
	10 – Prescrição de Enfermagem:
	
	
	
	
	
	
	
	11 - Evolução
	
	
	
	
	
	
	
	12 – Resultados Esperados:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	13 – Considerações Finais