2. DOENÇA DE ALZHEIMER

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DOENÇA DE ALZHEIMER
“Demência degenerativa primária ou
Demência senil do tipo Alzheimer”
DOENÇA DE ALZHEIMER 
Chamada de demência degenerativa primária ou demência senil do tipo Alzheimer (DSTA). 
É uma doença neurológica degenerativa, progressiva e irreversível. 
Não é exclusiva da pessoa idosa, embora a idade avançada seja considerada um fator de risco. 
Início pode acontecer aos 40 e/ou 50 anos, sendo chamada de demência pré-senil. 
Histórico
- Descoberta e descrita pelo neuropatologista e psiquiatra alemão Alois Alzheimer, em 1907;
- A doença ficou pouco conhecida por muitos anos;a partir de 1960 houve uma evolução nos estudos da histologia das demências senis (PASCALE, 2002).- 
- Doença neurológica progressiva irreversível, com início insidioso, caracterizada por perdas graduais da função cognitiva e distúrbios do comportamento e do afeto.
TIPOS
Demência de início precoce: antes dos 65 anos (1 a 10%);
Demência de início tardio: após 65 anos (50%).
São consideradas como clínica e patologicamente idênticas
FISIOPATOLOGIA
As alterações são de ordem neuropatológicas e bioquímicas específicas, que incluem emaranhados neurofibrilares (massa enovelada de neurônios não funcionantes) e placas senis ou neuríticas (acúmulos de proteínas amilóide e estruturas celulares alteradas nas junções interneuronais). 
FISIOPATOLOGIA
A lesão ocorre principalmente no córtex cerebral, com diminuição do tamanho do cérebro e as alterações são observadas em menor grau no parênquima cerebral normal dos adultos idosos. 
As células mais afetadas são as que usam o neurotransmissor acetilcolina, há diminuição da enzima ativa na produção de acetilcolina.
A acetilcolina participa especificamente do processamento da memória.
ALTERAÇÕES NEUROPATOLÓGICAS
O hipocampo e os núcleos da base são as estruturas mais gravemente envolvidas, seguidas pela degeneração neurofibrilar dos lobos ântero-temporal, parietal e frontal. 
ALTERAÇÕES NEUROPATOLÓGICAS
Diagnóstico - exame neuropatológico. 
O exame macroscópico do cérebro, apresenta atrofia, embora seja difusa, não é uniforme, mostrando–se mais proeminente nas regiões frontais, temporais e parietais, afetando sobretudo as áreas corticais associativas.
As alterações microscópicas incluem perda neuronal e degeneração sináptica intensa.
Estas alterações ocorrem desde o início da doença, em estruturas do lobo temporal medial, incluindo o hipocampo e o giro para-hipocampal, consideradas estruturas essenciais para os processos de memória. Com a evolução da doença, o processo degenerativo se espalha para o neocórtex de associação, atingindo áreas cerebrais responsáveis por outros processos cognitivos (FORLENZA, 2005).
Fisiopatologia
Alzheimer é um distúrbio irreversível do cérebro, cujas células deterioram-se progressivamente provocando o envelhecimento do cérebro e a degeneração dos neurônios.
Conforme Contran et al (2000) é possível observar um grau variável de atrofia cortical com alargamento dos sulcos cerebrais, sendo mais evidente nos lobos frontais, temporais e parietais. O número de neurofibrilas entrelaçadas, o que caracteriza a degeneração neurofibrilar e de placas senis, tem alguma relação com o grau e a duração da doença. 
ALTERAÇÕES NEUROPATOLÓGICAS
A perda neuronal ocorre sobretudo nas camadas piramidais do córtex cerebral e afeta principalmente as estruturas límbicas e os córtices associativos, com relativa preservação das áreas corticais primárias (motora, somatosensitiva (sensações nas partes distintas do seu corpo) e visual).
Caracteriza-se pela presença de duas lesões principais, as placas senis e os emaranhados neurofibrilares. 
PLACAS SENIS (PS) E EMARANHADOS NEUROFIBRILARES (ENF) 
PS e ENF são estruturas que interagem entre si e participam do processo da morte celular.
Uma cronologia proposta para a cascata de eventos que leva à morte neuronal e, conseqüentemente, ao aparecimento de demência, sendo a primeira alteração. 
Os depósitos aumentam progressivamente de tamanho, formando o ninho de PS neuríticas maduras. 
Foram encontradas mutações no gene da proteína precursora de amilóide no cromossomo 21, em pacientes com inicio dos sintomas aos 65 anos. 
PLACAS SENIS (PS) E EMARANHADOS NEUROFIBRILARES (ENF) 
 
 Fatores de risco
 Idade: 
Embora existam casos esporádicos em pessoas de 50 anos e a prevalência na faixa etária de 60 a 65 anos esteja abaixo de 1%, a partir dos 65 anos ela praticamente duplica a cada cinco anos;
Depois dos 85 anos de idade, atinge 30 a 40% da população. 
 Fatores de risco
História Familiar: 
 O risco é mais alto em pessoas que têm história familiar de Alzheimer ou outras demências. 
Síndrome de Down: 
doença surge com freqüência mais alta;
as alterações neuropatológicas se instalam mais precocemente.
 Fatores de risco
Sexo
Parece haver pequeno predomínio da doença entre as mulheres. 
12% a 19% no sexo feminino; 6% a 10% nos homens.
Trauma craniano 
            
Boxeadores e pessoas que sofreram traumas cranianos: mais sujeitos à enfermidade, embora nem todos os estudos comprovem essa relação.
Escolaridade: 
 A aquisição de conhecimentos cria novas conexões entre os neurônios (sinapses) e aumenta a reserva intelectual, fatores que retardam o aparecimento das manifestações de demência. 
O analfabetismo e a baixa escolaridade estão associados à maior prevalência.
Atividade física : efeito protetor
 Fatores Protetores
Além destes fatores, foram apontados:
a toxicidade a agentes infecciosos, ao alumínio, a radicais livres de oxigênio, a aminoácidos neurotóxicos e a ocorrência de danos em microtúbulos e proteínas associadas .
 (SMITH, 1999). 
 Fatores de risco
História
Exame físico (miniexame mental)
Teste da função cognitiva
Exames de imagem
Exames de sangue e do LCR
Avaliação Diagnóstica
QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO
A evolução da Doença de Alzheimer acontece diferentemente em cada indivíduo. 
É uma doença crônica e, na maioria das vezes, de caráter irreversível, que tem progressão variada: de 2 a 20 anos. 
A evolução da doença varia de pessoa para pessoa. Na maioria dos casos leva de oito a dez anos. 
Não há cura. 
Tratamentos: retardar ao máximo a evolução da doença e uma qualidade de vida satisfatória para o paciente e família.
Utiliza-se, teste simples denominado de Mini Avaliação do Estado Mental (Mini-Mental State Examination),
embora este não possa só por si conduzir ao diagnóstico, sendo necessário utilizar ainda um ou mais dos seguintes Exames Auxiliares de Diagnóstico: Ressonância Magnética Nuclear (RMN) e TC
 Gil e Mendes (2005)
Avaliação Diagnóstica
o diagnóstico da DA não se exige apenas a presença de um prejuízo da memória, mas, também de um prejuízo na linguagem, na capacidade cognitiva, laborativa e social. 
O que torna difícil o diagnóstico baseado no quadro clínico é que esses sintomas não são exclusivos da DA; eles podem estar presentes também em outros quadros de demência.
							Ballone (2002)
Quadro Clínico
A progressão dos sintomas podem sofrer grandes variações;
A piora progressiva dos sintomas ocorre de forma gradual e contínua, usualmente num período de 8 a 10 anos;
Existe grande variedade na velocidade de progressão da doença, desde períodos tão curtos quanto 2 anos até tão longos quanto 20 anos.
						(FREITAS et al, 2002).
EVOLUÇÃO - 1º - ESTÁGIO 
2 a 4 anos .
As alterações da memória que se manifestam, inicialmente: 
Esquecimento freqüente por parte do idoso em saber onde estão as coisas que ele costuma guardar; 
Verificação repetidas vezes de uma tarefa feita; 
Demora, mais do que o tempo normal, para executar uma atividade rotineira (como vestir-se, ir ao banheiro, comer entre outras);
Episódios de desorientação no tempo e no espaço (data, ano, lugar ondemora, hora, dia ou noite). 
EVOLUÇÃO - 2º - ESTÁGIO 
Fase intermediária entre 3 a 5 anos
Há piora dos sintomas apresentados na fase inicial e o aparecimento de novas dificuldades como de expressão na fala e na escrita, na compreensão do que está escrito ou do que é dito. 
Perda da capacidade de executar movimentos adequados para realizar tarefas simples como sentar-se e depois deitar-se, levantar e começar a andar. 
Acentua-se o esquecimento e o idoso começa a perder a capacidade de reconhecer nomes e funções de objetos (como garfo, lápis, toalha, pente). 
EVOLUÇÃO - 2º - ESTÁGIO 
Começa a não reconhecer as pessoas, reclama de roubo de objetos, repete frases ou palavras sem interrupção.
Faz coisas sem sentido aparente. 
Tem dificuldade para dizer o que quer, o que sente, e não consegue entender direto o que lhe é pedido ou explicado. 
O nível de dependência do idoso para realizar suas atividades de vida diária começa, portanto, a aumentar e passa a ficar dependente de outra pessoa para realizar hábitos rotineiros.
EVOLUÇÃO - 2º - ESTÁGIO 
Começa a não reconhecer as pessoas, reclama de roubo de objetos, repete frases ou palavras sem interrupção.
Faz coisas sem sentido aparente. 
Tem dificuldade para dizer o que quer, o que sente, e não consegue entender direto o que lhe é pedido ou explicado. 
O nível de dependência do idoso para realizar suas atividades de vida diária começa, portanto, a aumentar e passa a ficar dependente de outra pessoa para realizar hábitos rotineiros.
EVOLUÇÃO - 3º - ESTÁGIO 
Fase Final de 1 a 3 anos após a fase anterior. Agravamento acentuado, o idoso não reconhece mais as pessoas do seu convívio diário e, às vezes, não reconhece mais a sua própria imagem refletida no espelho. 
Quase não tem mais iniciativa. 
Tem dificuldade de movimentar-se, de caminhar.
Pode não conseguir mais controlar a eliminação de urina ou de fezes, uso fraldas. 
EVOLUÇÃO - 3º - ESTÁGIO 
Paciente fica no leito (terminal), onde o idoso é incapaz de comunicar-se e não consegue mais, mastigar ou engolir, sendo necessário, em alguns casos o uso de sonda nasogástrica ou mesmo de gastrostomia sob avaliação de uma junta interdisciplinar de profissionais
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Muitas das investigações focalizam a proteína amilóide. 
Os pesquisadores tentam isolar a proteína precursora do amilóide em outros sítios orgânicos.
O diagnóstico é por exclusão e confirmado na necropsia. 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Os sintomas clínicos, e eletroencefalografia (EEG), a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) e do sangue podem excluir ou sustentar o diagnóstico. 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
As alterações no EEG nem sempre são específicas.
 A TC e a RM são muito úteis para excluir hematoma, tumores cerebrais, derrame e atrofia, mas não são confiáveis para a definição do diagnóstico definitivo da DA. 
Sangue é possível excluir infecções e às alterações químicas e do líquido cefalorraquidiano LCR, porém os achados não são específicos o suficiente para firmar o diagnóstico.EVOLUÇÃO - 3º - ESTÁGIO 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Suporte da função cognitiva; 
Promovendo a segurança física; 
Reduzindo a ansiedade e agitação; 
Melhorando a comunicação; 
Promovendo a independência nas atividades de autocuidado; 
Providenciando a socialização e as necessidades de privacidade; 
Providenciando a nutrição adequada;
Providenciando o equilíbrio entre a atividade e o repouso; 
Apoio e orientação aos familiares. 
ATENTA E PROMOVER
1- Individualidade: conhecer e levar em consideração a história da pessoa; 
2- Independência: auxiliar o paciente a vestir-se, deve-se estimular cada oportunidade para o autocuidado; 
3- Liberdade: não impor restrições muito severas à liberdade a ponto da qualidade de vida tornar-se mínima; 
4- Dignidade: respeitados como um adulto, incluindo o cuidado com a roupa, penteado, uso do nome, privacidade e confidencialidade. 
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM 
Merecem destaque durante a anamnese para a tomada de decisão em relação ao diagnóstico de enfermagem e prescrição de cuidados de enfermagem: 
Avaliação das atividades da vida diária; 
Avaliação das atividades instrumentais da vida diária; 
 Avaliação dos déficits sensoriais; 
Avaliação das condições psico-comportamentais;
Avaliação da situação familiar e suportes sociais disponíveis.
Objetivos:
Manter a função cognitiva ideal
Promover a segurança física
Reduzir a ansiedade e agitação
Melhorar a comunicação
Prescrição de enfermagem
Objetivos:
Incentivar a independência no auto-cuidado;
Manter nutrição adequada;
Melhorar os padrões do sono;
Promover apoio e atenção á familia.
Prescrição de enfermagem
A doença de Alzheimer não afeta apenas o paciente, mas também as pessoas que lhe são próximas;
A família deve se preparar para uma sobrecarga muito grande em termos emocionais, físicos e financeiros. 
Mobilidade física prejudicada relacionada à instabilidade da marcha evidenciada na capacidade comprometida de mover-se intencionalmente no ambiente.
Risco para lesão relacionado à diminuição da memória recente.
Diagnóstico de enfermagem
Tristeza crônica relacionada às perdas constantes associadas à alguma condição degenerativa como DA, evidenciada por humor depressivo.
Padrão do sono perturbado relacionado à hiper-atividade excessiva, secundária à DA, evidenciado pela dificuldade de dormir.
Diagnóstico de enfermagem
Padrões de sexualidade ineficazes relacionados aos efeitos bioquímicos sobre a energia e a libido, secundários aos distúrbios do suprimento nervoso do cérebro, evidenciado por comportamento sexual inapropriado, verbal e não-verbal.
Diagnóstico de enfermagem
Obrigado!