Choque e distúrbios hidroeletrolíticos no politraumatizado

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CHOQUE E DISTURBIOS HIDROELETROLÍTICOS NO 
PACIENTE POLITRAUMATIZADO 
 Gregori Francescon 
 
CHOQUE NO PACIENTE POLITRAUMATIZADO 
Choque é uma alteração no sistema circulatório que causa perfusão inadequada dos 
órgãos e da oxigenação tecidual. O diagnóstico inicial baseia-se na avaliação clínica da 
presença de perfusão e oxigenação tecidual inadequadas. 
A partir da identificação da presença de choque, o segundo passo é identificar a 
causa, o que está diretamente relacionado ao mecanismo do trauma (Na maioria das vezes, 
os traumatizados em choque apresentam hipovolemia; entretanto, podem eventualmente 
apresentar também choque cardiogênico, obstrutivo, neurogênico e, ocasionalmente, 
séptico). 
• Choque hipovolêmico: hemorragias. 
• Choque obstrutivo: pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco 
• Choque neurogênico: lesão extensa da medula espinhal (hipovolemia 
relativa) 
• Choque séptico: infrequente, atendimento postergado (por exemplo, 
ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritoneal por 
conteúdo intestinal.) 
O reconhecimento do estagio de choque deve ser precoce a fim de evitar o colapso 
hemodinâmico e lesão à órgãos-alvo. Nesse sentido, todo doente traumatizado que está frio 
e taquicárdico está em choque, até prova em contrário (a taquicardia e a vasoconstrição 
cutânea são os sinais mais precoces de perda de volume sanguíneo na maioria dos 
pacientes, mas cuidado: doentes jovens e saudáveis podem ter compensação por períodos 
prolongados e deteriorar subitamente). 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
 Por ser a causa mais comum de choque no trauma, na presença de sinais de choque, 
o paciente é tratado com reposição volêmica. Os objetivos básicos são: identificar 
prontamente e interromper rapidamente a hemorragia. A classificação de hemorragia em 
quatro classes baseada em sinais clínicos (tabela 1.1) é uma ferramenta útil para estimar a 
porcentagem da perda aguda de sangue. 
Hemorragia Classe I: nessa fase os sintomas são mínimos, a taquicardia é leve. Assim 
sendo, não exige reposição para doentes saudáveis, que tendem a restabelecer o volume 
sanguíneo dentro de 24 horas. 
Hemorragia Classe II: os sinais clínicos dessa fase são: taquicardia, taquipneia e 
diminuição da PA. Alguns desses doentes acabam necessitando de transfusão sanguínea, 
mas podem ser estabilizados inicialmente pela reposição de soluções cristalóides. 
 
 
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Hemorragia Classe III: Os doentes quase sempre apresentam os sinais clássicos de 
perfusão inadequada, incluindo taquicardia acentuada, taquipneia, alterações significativas 
do estado mental e queda mensurável da pressão sistólica. Doentes com esse grau de perda 
sanguínea quase sempre requerem transfusão. Entretanto, a prioridade no tratamento inicial 
é interromper a hemorragia por meio da realização de cirurgia de emergência ou 
embolização se necessário. A decisão de transfusão de sangue é baseada na resposta do 
doente à reposição líquida inicial. 
Hemorragia Classe IV: os sintomas incluem taquicardia acentuada, diminuição 
significativa da pressão sistólica e presença de pressão do pulso muito pinçada ( ou de 
pressão diastólica não mensurável), o débito urinário é desprezível e o nível de consciência 
está notadamente deprimido. Tais doentes usualmente exigem transfusão rápida e 
intervenção cirúrgica imediata 
 
 Para um homem de 70 kg, o volume de sangue corresponde a 5 litros em média. . 
Abordagem Inicial do choque hemorrágico 
As prioridades são controle da hemorragia externa, obtenção de acesso venoso 
adequado e avaliação da perfusão tecidual. O sangramento de feridas externas usualmente 
pode ser controlado com pressão direta sobre o local, embora hemorragia maciça em uma 
extremidade possa requerer um torniquete. Pode ser necessário o controle cirúrgico ou 
angiográfico de hemorragias internas. 
Na reanimação inicial são utilizadas soluções eletrolíticas isotônicas aquecidas, 
como Ringer lactato ou soro fisiológico. Um volume de líquido aquecido inicial é 
administrado. A dose habitual é de um a dois litros no adulto e de 20 ml/kg em crianças. 
Volumes absolutos de fluidos para a reanimação devem ser baseados na resposta do 
doente. É importante lembrar que a quantidade inicial de fluidos inclui qualquer fluido 
administrado no pré-hospitalar. É importante avaliar a resposta do doente à reposição 
volêmica e identificar a evidência de· uma adequada perfusão e oxigenação orgânica finais 
{por exemplo, débito urinário, nível de consciência e perfusão periférica). Se, durante a 
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reanimação, a quantidade de líquido necessária para restaurar ou manter a perfusão 
orgânica for muito maior que essa estimativa, torna-se necessária uma reavaliação 
cuidadosa da situação, assim como a pesquisa de uma lesão não diagnosticada e de outras 
causas de choque. 
Os mesmos sinais e sintomas de perfusão inadequada utilizados para o diagnóstico 
de choque são guias úteis para avaliar a resposta do doente. Os padrões prováveis de 
resposta à administração inicial de fluidos podem ser divididos em três categorias: resposta 
rápida, resposta transitória e resposta mínima ou ausente 
1. Resposta rápida: Usualmente, esses doentes tiveram uma pequena perda da volemia 
(inferior a 20%) e permanecem hemodinamicamente normais após o término da 
reposição inicial, quando a velocidade de infusão é reduzida para níveis de 
manutenção 
2. Resposta transitória: Os doentes deste grupo respondem à reposição inicial rápida. 
Entretanto, alguns doentes, à medida que se reduz a velocidade de infusão para 
níveis de manutenção, mostram deterioração da perfusão periférica, indicando 
sangramento persistente ou reanimação inadequada. A maioria desses doentes teve 
perda sanguínea inicial estimada entre 20 e 40% do volume sanguíneo. Sangue e 
derivados são indicados, mas o fato mais importante é reconhecer que este doente 
requer controle da hemorragia por cirurgia ou angiografia 
3. Resposta mínima ou ausente: A falta de resposta na sala de emergência à 
administração adequada de cristaloide e de sangue indica a necessidade de 
intervenção definitiva imediata (por exemplo, cirurgia ou angioembolização) para 
controlar uma hemorragia exsanguinante 
Os sinais vitais e os protocolos para tratamento desses doentes nessas categorias estão 
na Tabela 3.2. 
 
 
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 Gregori Francescon 
Reposição de sangue 
 Doentes com resposta transitória ou mínima I sem resposta - aqueles em 
hemorragia classe III ou IV - necessitarão de sangue e derivados como parte precoce de 
sua reanimação. Quando não está disponível sangue tipo específico, indica-se o uso de 
concentrados de hemácias tipo O para doentes com hemorragia exsanguinante. Assim que 
estiver disponível, o uso de sangue tipo específico é preferível ao tipo O. 
 A maneira mais eficiente e fácil de prevenir a hipotermia em qualquer doente que 
receba volume maciço de cristaloides é o aquecimento do líquido a 39°C antes de usá-lo 
 
 
Situações especiais 
a) Gravidez: Tendo em vista a hipervolemia fisiológica da gravidez, torna-se 
necessária uma perda sanguínea maior para que se manifestem anormalidades de 
perfusão na mãe que também repercutam na perfusão fetal, reduzindo-a. 
b) Idoso: O processo de envelhecimento produz uma diminuição relativa da atividade 
simpática no que diz respeito ao sistema cardiovascular. Contrariamente ao jovem, 
o idoso não consegue aumentar a frequência cardíaca ou a eficiência das contrações 
miocárdicas quandosubmetido a perda de volume sanguíneo. Muitos doentes 
idosos apresentam uma depleção de volume preexistente, devida a uso crônico de 
diuréticos ou a um estado subclínico de desnutrição, além disso, uso de 
bloqueadores beta-adrenérgicos pode mascarar a taquicardia como indicador 
precoce do choque. A mortalidade e a morbidade decorrentes de lesões leves ou 
moderadamente graves aumentam diretamente com o envelhecimento e com a 
presença de doenças crônicas. 
c) Atletas: As rotinas de treinamento rigoroso adotadas por este grupo de doentes 
alteram sua dinâmica cardiovascular. O volume sanguíneo pode aumentar de 15 a 
20% e o débito cardíaco pode aumentar até seis vezes. O volume de ejeção sistólica 
pode aumentar 50% e o pulso de repouso é, geralmente, em torno de 50. A 
capacidade desse grupo em compensar a perda sanguínea é verdadeiramente 
surpreendente. A resposta habitual à hipovolemia pode não se manifestar em 
atletas, ainda que tenha ocorrido perda volêmica significativa. 
 
 
 
 
 
 
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Distúrbios hidroeletrolíticos no politraumatizado 
1. Acidose metabólica 
Os doentes com choque hipovolêmico precoce têm alcalose respiratória devido à 
taquipneia. A alcalose respiratória é seguida frequentemente por acidose metabólica leve 
nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. A acidose metabólica grave 
pode surgir quando o choque é prolongado ou grave. A acidose metabólica decorre do 
metabolismo anaeróbio devido à perfusão tecidual inadequada e à produção de ácido 
láctico. 
Sua persistência reflete, habitualmente, uma reanimação inadequada ou perdas 
sanguíneas continuadas e, em doentes normotérmicos em choque, deve ser tratada com a 
infusão de líquidos e de sangue. O bicarbonato de sódio não deve ser usado rotineiramente 
para o tratamento da acidose metabólica secundária ao choque hipovolêmico. 
 
2. Hipercalemia: 
Caracterizada por K+ > 5 mEq/l, frequentemente é assintomática, embora nos casos 
graves possa cursar com sérias alterações da função muscular e do ritmo cardíaco. De um 
modo geral, está presente no trauma tecidual maciço, rabdomiólise. 
O tratamento da hipercalemia vai depender da gravidade do quadro, embora, de um 
modo geral, em todos os casos deva-se sempre restringir ou suspender a administração de 
potássio e corrigir os fatores causais. Nos quadros leves, essas medidas bastam, podendo-
se associar furosemida nos casos com insuficiência renal ou suprarrenal. Nos casos 
moderados e graves, segue-se o seguinte roteiro: 
1. Restringir ou suspender o potássio e corrigir os fatores causais; 
2. Antagonizar os efeitos neuromusculares da hiperpotassemia (reduz a toxicidade 
cardíaca, mas não reduz os níveis de K+), com gluconato de cálcio a 10% (0,5 a 1,0 ml/kg, 
EV em 15 minutos, com monitorização do ECG); é a primeira medida terapêutica nos 
pacientes já com toxicidade cardíaca; 
3. Redistribuir o K+ internamente: a) bicarbonato de sódio (1 a 2 mEq/kg, EV), 
atua rapidamente, constituindo-se na forma mais rápida de diminuir o potássio (efeito 
persiste em torno de 2 horas); b) glicoinsulinoterapia (glicose 0,5 a 1 g/kg + 1 UI de 
insulina para cada 4 g de glicose, EV, em 60 minutos), reduz o K+ em 1 a 2 mEq/l em 30 a 
60 minutos e o efeito persiste por 4 a 6 horas; 
4. Aumentar a eliminação do K+: a) diuréticos de alça (furosemida); b) resinas de 
troca: 0,5 a 1,0 g/kg de 6/6 ou 4/4 horas, diluídos em água ou sorbitol (3 ml/g de resina), de 
preferência por via oral ou SNG (utilizar a via retal em caso de vômitos); c) diálise 
(hemodiálise ou diálise peritoneal). 
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 Gregori Francescon 
REFERÊNCIAS 
ATLS – Manual do Curso de Alunos – 8ª. Edição – Colégio Americano de Cirurgiões – 2012 
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/HOSPSUS/ProtocolotraumaMG.pdf 
https://www.researchgate.net/publication/261025728_Disturbios_hidroeletroliticos_Fluid_
and_electrolyte_disorders