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Manual de Anotação de Enfermagem No Caminho da Enfermagem Lucas Fontes

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MANUAL DE
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
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3
Dez/2005
MANUAL DE
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Assessoria de Aprimoramento & Desenvolvimento
44
ÍNDICE
06. Objetivo
07. Conceito
07. Finalidade
08. Legislação Vigente
09. Padrão Institucional - Checagem
10. Padrão Institucional - Siglas
15. Padrão Institucional - Normas
17. Admissão
 18. Alta
19. Admissão na SO (Sala Operatória)
20. Admissão na RA (Recuperação Pós- Anestésica) 
21. Alta da SO (Sala Operatória)
22. Alta da RA (Recuperação Pós-Anestésica)
23. Anotação de Enfermagem no Trans-Operatório em SO 
(Sala Operatória)
25. Anotação de Enfermagem na RA 
 (Recuperação Anestésica)
26. Acesso Venoso
27. Administração de Dietas
28. Aspiração
29. Assistência de Enfermagem na Instalação de 
 Cateter Central
30. Assistência de Enfermagem na Punção (Paracentese,
 Toracocentese, Amniocentese)
31. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico 
(Pré-Operatório)
32. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico 
 (Pós-Operatório) 
33. Assistência de Enfermagem na Lavagem 
 (Gástrica – Intestinal)
PAG.
55
34. Administração de Medicamento
35. Balanço Hídrico
37. Controle de Sinais Vitais
38. Controle de Glicemia Capilar
39. Controle de Eliminações (Diurese)
40. Controle de Eliminações (Evacuação)
41. Controle de Drenos
42. Controle de Dor
43. Controle de Irrigação Contínua
44. Cuidados com Higiene
45. Curativos
46. Dados Antropométricos (Peso e Altura)
47. Dados Antropométricos (Circuferência Abdominal)
48. Drenagem de Tórax
49. Equipamentos (Bombas de Infusão)
50. Hemoterapia
51. Imobilização
52. Isolamento
53. Óbito
54. Oxigenioterapia
55. Permeabilização de Cateter Venoso
56. Pressão Venosa Central (PVC) 
57. Preparo de Cólon 
58. Punção e Curativo de Port-o-Cath
59. Sondagem
60. Suturas
61. Terapia de Rehidratação Oral
 62. Transferência Externa e Interna (Encaminhamento)
63. Terminologias
75. Bibliografia Consultada
76. Expediente
PAG.
66
Nortear a prática para realização da anotação 
de enfermagem na instituição, garantindo a 
precisão e qualidade das informações constantes 
em prontuário.
OBJETIVO
77
Conceito: 
É o registro de informações relativas ao paciente, 
organizadas de forma a reproduzir os fatos na 
ordem em que se sucedem.
(Fortes 1997)
Finalidade: 
Fornecer informações, assegurando a comunicação 
e garantindo a continuidade das informações 
nas 24h.
ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
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NORMAS 
LEGISLAÇÃO VIGENTE
Decisão COREN-SP-Dir/001/2000
“ Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios Gerais para Ações 
que Constituem a Documentação de Enfermagem”
Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e 
sem rasuras.
Art.2 Após o registro deve constar a identificação do autor com 
nome, COREN-SP e carimbo. O carimbo deve ser colocado 
ao final das anotações, a fim de não prejudicar a 
 sua leitura. 
Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identificado 
com dados do cliente ou paciente e complementado com data 
e hora.
Art.4 O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do 
planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases 
e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos 
e clínicos para auditoria em enfermagem.
Art.6 O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de 
fonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensino 
e pesquisa.
Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca 
a lápis e eletrônico – de acordo com a legislação vigente.
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PADRÃO INSTITUCIONAL
CHECAGEM
Significados dos símbolos
/ Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrição 
 médica e de enfermagem.
 Não realizado
Ø Zero de volume
 Determinação de tempo/período
+ Pequena quantidade
++ Média quantidade
+++ Grande quantidade
 OBS: Para o gerenciamento de dor a anotação deve ser referente 
 ao valor correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser 
 registrado o controle numérico de 0 à 10.
Significados dos termos
Ciente Estar ciente da situação
Cont. Permanece em utilização
SND O serviço de nutrição e dietética está ciente da dieta
Atenção Reforça algum item da prescrição
Solicitado A solicitação foi encaminhada
Realizado A solicitação foi atendida
1010
AAA - Aneurisma de aorta abdominal
AAI - Abdome agudo inflamatório
AAP - Abdome agudo perfurativo
AIT - Acidente isquêmico transitório
AU - Altura uterina
AVC - Acidente vascular cerebral
AVCH - Acidente vascular cerebral hemorrágico
AVCI - Acidente vascular cerebral isquêmico
BAV - Bloqueio atrioventricular
BAVT - Bloqueio atrioventricular total
BCE - Broncoespasmo
BCF - Batimento cárdio-fetal
BCP - Broncopneumonia
BEG - Bom estado geral
BI - Bomba de infusão
BI - Bolsa íntegra
CAPD - Diálise peritoneal ambulatorial contínua
CEC - Circulação extracorpórea
CIA - Comunicação intra-arterial
CID - Comunicação intravascular disseminada
CINE - Cinecoronariografia
CIV - Comunicação intraventricular
CIVD - Coagulação intravascular disseminada
CT - Tomografia computadorizada
D - Indicação do lado direito
DC - Débito cardíaco
DDH - Decúbito dorsal horizontal
DLD ou DLE - Decúbito lateral direito ou 
esquerdo respectivamente
PADRÃO INSTITUCIONAL 
SIGLAS
1111
DM - Diabetes mellitus
DMH - Doença da membrana hialina
DNV - Distúrbio neurovegetativo
DPC - Desnutrição protéico calórica
DPI - Diálise peritoneal intermitente
DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica
DPP - Data provável do parto 
DPP - Descolamento prematuro da placenta
DU - Dinâmica uterina
DUM - Data da última menstruação
DVP - Derivação ventrículo-peritoneal
E - Indicação do lado esquerdo
EAO - Estenose Aortica
EAP - Edema agudo de pulmão
EDA - Endoscopia digestiva alta
EDB - Endoscopia digestiva baixa
ELA - Esclerose lateral amiotrófica
ESV - Extrassístole supraventricular
EV - Infusão endovenosa
FA - Fibrilação atrial
FAB - Ferimento por arma branca
FAF - Ferimento por arma de fogo
FC - Freqüência cardíaca 
FCC - Ferimento corto-contuso
FD ou FE - Flanco direito ou esquerdo
FR - Freqüência respiratória 
FV - Fibrilação ventricular
GECA - Gastroenterocolite aguda
GO - Ginecologia e obstetrícia
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HDA - Hemorragia digestiva alta
HDB - Hemorragia digestiva baixa
HIC - Hipertensão intracraniana
HP - Hipertensão pulmonar
IAM - Infarto agudo do miocárdio
IC - Índice cardíaco
1212
ICC - Insuficiência cardíaca congestiva
ICO - Insuficiência coronariana obstrutiva
ID - Intradérmica
IG - Idade gestacional
IM - Intramuscular
IMC - Índice de massa corpórea
IMO - Insuficiência de múltiplos órgãos
IRA - Insuficiência renal aguda
IRC - Insuficiência renal crônica
ITU - Infecção do trato urinário
IU - Incontinência urinária
IVA - Infecção de vias aéreas
IVAS - Infecção de vias aéreas superiores
LER - Lesão por esforços repetitivos
LLA - Leucemia linfóide aguda
LLC - Leucemia linfóide crônica
LMA - Leucemia mieloide aguda 
LMC - Leucemia mieloide crônica
MEG - Mal-estar geral
MF - Movimentação fetal
MID ou MIE - Membro inferior direito ou 
esquerdo respectivamente
MMHg - Milímetros de mercúrio
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MPP - Má perfusão periférica
MSD ou MSE - Membro superior direito ou 
esquerdo respectivamente
NA - Não aplicável 
NI - Não investigado
NM - Neoplasia maligna
NPT - Nutrição parenteral total
OAC - Obstrução arterial crônica
OFIU - Óbito fetal intra-uterino
PA - Pressão arterial
PAD - Pressão de átrio direito
1313
PAF - Perfuração por arma de fogo
PAM - Pressão arterial média
PAP - Pressão de artéria pulmonar