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Estado de Mal Epiléptico Dr. Rodrigo R. N. Vargas Estado de Mal Epiléptico Crise epiléptica com duração maior ou igual a 30 minutos ou repetidas crises de duração menor, porém sem recuperação da consciência entre as crises. A duração de “30 minutos” tem sido questionada: Atraso no início do tratamento Lesão irreversível pode começar com 20 min de status epilepticus(SE) convulsivo generalizado CTCG primária ou secundária: fase tônico-clônico generalizada não dura mais que 2 min, exceto se evoluir para SE Crises focais discognitivas que duram mais de 10 min evoluem para SE Recomendação, considerar como EME crises com: Duração maior que 5-7 minutos ou Que durem mais que a maioria das crises do paciente ou Crises recorrentes entre as quais o paciente não reassume a função neurológica de base interictal Estado de Mal Epiléptico Incidência – EUA (1995) 50 episódios de EME/100.000 habitantes/ano Distribuição bimodal primeiro ano de vida idosos com mais de 60 anos Projeção para o Brasil 90.000 casos de EME por ano Até 58% de mortalidade Dependendo da etiologia Estado de Mal Epiléptico Diagnóstico clínico Manifestações motoras evidentes Sinais motores sutis. Sem manifestações motoras EEG Fundamental para este diagnóstico e para seguimento. Diagnóstico imediato Instituição precoce do tratamento Favorecerão uma melhor evolução do paciente com menor possibilidade de lesão neuronal Estado de Mal Epiléptico Classificação EME convulsivo Evidente: focal, focal discognitiva c/ manifestações clônicas, mioclônica generalizada, tônica generalizada, TCG generalizada Sutil EME não convulsivo Status de ausência Status epiléptico parcial complexo EME focal subjetivo= aura contínua Rapidamente tratadas Lesão neurológica aguda Lesões físicas Possível evolução para CTCG Classificação Estado de Mal Epilético EME convulsivo sutil Coma Atividade clônica sutil ou ausente Pode evoluir de EME convulsivo generalizado em que o tratamento não foi efetivo ou atrasado Ou pode iniciar sem atividade convulsiva prévia naqueles com dano cerebral grave (TCE, hipóxia, isquemias extensas) Difícil tratamento, difícil diagnóstico, pior prognóstico Estado de Mal Epiléptico EME não convulsivo Atividade epilética duradoura ou intermitente por um período de 30 minutos sem recuperação da consciência entre as crises Subtipos: Ausência Ausência atípica Atônica Estado de Mal Epiléptico Determinação da Etiologia História prévia de epilepsia Interrupção abrupta do uso de drogas antiepilépticas Sem história prévia de epilepsia Lesões estruturais AVE, TCE e tumores Alterações metabólicas Glicemia,cálcio, sódio, magnésio, fósforo, uréia e creatinina Determinação da Etiologia Sem história prévia de epilepsia Uso de drogas que diminuem o limiar convulsivo Teofilina, imipenem, isoniazida, clozapina, ciclofosfamida, fentanil, meperidine, metronidazol, lítio, propoxifeno, antibióticos betalactâmicos e suspensão abrupta de drogas como benzodiazepínicos e barbitúricos, baclofeno e alcóol Infecções sistêmicas ou do sistema nervoso central Meningites, encefalites e abscessos Determinação da Etiologia Exame clínico minucioso Exame neurológico Fundo de olho Exames laboratoriais Hemograma VHS PCR Glicemia Sódio Potássio Cálcio Fósforo Magnésio Dosagem sérica de anticonvulsivantes Função hepática Função renal Gasometria arterial Urina Toxicológico no sangue e na urina. Diagnóstico Exame neurológico Exames de imagem tumores, acidentes vasculares, abscessos, hematomas, Punção liquórica febre, evidência de otite, mastoidite, ou infecção em quaisquer outras estruturas da face ou rigidez de nuca EEG Monitorização cardíaca Medidas Gerais ABC (airway, breathing, circulation) Leito com grades ou proteção lateral Cânula de Guedel entre os dentes, prevenindo mordeduras e lacerações na língua. Constantemente aspirado para evitar aspiração e pneumonia aspirativa Sinais vitais devem ser monitorados Vias aéreas mantidas desobstruídas Tratamento Farmacológico Infusão intravenosa de glicose 40 a 60 ml de glicose a 50% para adultos 2 ml/kg de glicose 25% para crianças 100 a 250 mg de tiamina 50 a 200 mg de piridoxina em crianças menores de 18 meses Tratamento Farmacológico Fase aguda do EME – benzodiazepínicos Diazepam Em bolus e sem diluição 10 mg em adultos 0,2 a 0,3 mg/kg em crianças Velocidade de infusão 2 a 5 mg/min em adultos e 1 mg/kg/min em crianças EC: depressão da consciência e depressão respiratória Tratamento Farmacológico Fase aguda do EME Quando não há acesso venoso utiliza-se via retal ou nasal Diazepam via retal em crianças, sem diluição na dose de 0,3 mg/kg Midazolam via nasal em adultos (5-15 mg) e em crianças na dose de 0, 15 a 0,3 mg/kg. Tratamento Farmacológico Fenitoína 15-20 mg/kg, em bolus, sem diluição velocidade de infusão 50 mg/min em adultos 25 mg/min em crianças 20 mg/min em pacientes idosos EC: arritmias cardíacas e hipotensão arterial Tratamento Farmacológico Casos resistentes ao tratamento: Doses adicionais de diazepam 30 a 40 mg em adultos 0,4 a 0,5 mg/kg em crianças Tratamento Farmacológico Fenobarbital 10 a 20 mg/kg EV velocidade de infusão de 100 mg/min EC: hipotensão arterial, depressão respiratória e depressão da consciência Tratamento Farmacológico EME Refratário Não responde ao tratamento com as chamadas drogas de primeira linha (benzodiazepínicos, fenitoína e fenobarbital) Midazolam contínuo Coma barbitúrico Tratamento Farmacológico Midazolam Dose de ataque: 0,2 mg/kg para adultos 0,15 mg/kg para crianças Dose de manutenção 0,05 a 2 mg/kg/h para adultos e crianças dose deve ser titulada com EEG Tratamento Farmacológico Coma barbitúrico Pentobarbital sódico Meia vida entre 20-30 horas Dose de ataque 2 mg/kg em bolus, Dose de manutenção 2 a 10 mg/kg/h em infusão contínua, Reduzida tão logo seja possível para 1 a 3 mg/kg/h Tratamento Farmacológico Coma barbitúrico Tiopental Meia vida de 3 a 11 horas Dose inicial de 3 a 5 mg/kg100 a 250 mg (2 minutos) Infusão contínua na dose de 3 a 5 mg/kg/h EC:hipotensão arterial grave, sedação e depressão respiratória Tratamento Farmacológico Propofol Meia vida muito curta 30 a 60 minutos Dose de ataque 2 mg/kg em bolus Dose de manutenção 2 a 10 mg/kg/h em infusão contínua Reduzida 1 a 3 mg/kg/h EEG para titiulação EC: movimentos involuntários Tratamento Farmacológico Topiramato Múltiplos mecanismos de ação 300 a 1600 mg/dia, 3X/dia Em crianças de 2 a 12 mg/kg/dia Administração: SNE Tratamento Farmacológico Valproato endovenoso Dose de ataque 15 a 45 mg/kg em bolus (6 mg/kg/min) Dose de manutenção Infusão de 1 mg/kg/h Tão efetivo quanto a fenitoína Tratamento Farmacológico Lidocaína Dose de ataque 1 a 2 mg/kg, em bolus Dose de manutenção 1,5 a 3,5 mg/kg/h em adultos ou 6 mg/kg/h em crianças), Anestésicos halotano, isoflurano Paraldeído Novas drogas antiepilépticas Levetiracetam Lacosamida tratamento adjuvante para crises parciais refratárias Carisbamate Brivaracetam Sinergismo com diazepam NS-1209 Complicações e prognóstico Mortalidade do primeiro episódio: 20% Se por anóxia cerebral: 69-81% 89% dos óbitos são decorrentes da própria condição de base desencadeante do EME Recorrência do EME em 1/3 dos pacientes Rabdomiólise, acidose lática, pneumonite aspirativa, edema pulmonar neurogênico, insuficiência respiratória aguda e arritmias cardíacas Pior prognóstico: Idosos, comorbidades, APACHE II inicial elevado Tratamento das complicações Acidose metabólica Hipotensão arterial Arritmias Hipertermia Hipoglicemia Hiperglicemia IRA Edema cerebral Bibliografia Estado de mal epileptico, Eliana Garzon, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008; 14(Suppl 2):7-11 How urgent is the treatment of nonconvulsive status epilepticus? Pierre Thomas. Epilepsia, 48(Suppl. 8):44–45, 2007 The drug treatment of status epilepticus in Europe: Consensus document from a workshop at the first London Colloquium on Status Epilepticus What is the promise of new antiepileptic drugs in status epilepticus? Focus on brivaracetam, carisbamate, lacosamide, NS-1209, and topiramate. Emilio Perucca Epilepsia, 50(Suppl. 12):49–50, 2009 OBRIGADO
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