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Estado de mal epileptico

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Estado de Mal Epiléptico
Dr. Rodrigo R. N. Vargas
Estado de Mal Epiléptico
Crise epiléptica com duração maior ou igual a 30 minutos ou repetidas crises de duração menor, porém sem recuperação da consciência entre as crises. 
A duração de “30 minutos” tem sido questionada:
Atraso no início do tratamento
Lesão irreversível pode começar com 20 min de status epilepticus(SE) convulsivo generalizado
CTCG primária ou secundária: fase tônico-clônico generalizada não dura mais que 2 min, exceto se evoluir para SE
Crises focais discognitivas que duram mais de 10 min evoluem para SE
Recomendação, considerar como EME crises com:
Duração maior que 5-7 minutos ou
Que durem mais que a maioria das crises do paciente ou
Crises recorrentes entre as quais o paciente não reassume a função neurológica de base interictal
Estado de Mal Epiléptico
Incidência – EUA (1995)
50 episódios de EME/100.000 habitantes/ano 
Distribuição bimodal
primeiro ano de vida 
idosos com mais de 60 anos
Projeção para o Brasil
90.000 casos de EME por ano 
Até 58% de mortalidade
Dependendo da etiologia
Estado de Mal Epiléptico
Diagnóstico clínico 
Manifestações motoras evidentes
Sinais motores sutis.
Sem manifestações motoras 
EEG 
Fundamental para este diagnóstico e para seguimento.
Diagnóstico imediato
Instituição precoce do tratamento 
Favorecerão uma melhor evolução do paciente com menor possibilidade de lesão neuronal
Estado de Mal Epiléptico
Classificação
EME convulsivo
Evidente: focal, focal discognitiva c/ manifestações clônicas, mioclônica generalizada, tônica generalizada, TCG generalizada
Sutil
EME não convulsivo
Status de ausência
Status epiléptico parcial complexo
EME focal subjetivo= aura contínua
Rapidamente tratadas
Lesão neurológica aguda
Lesões físicas
Possível evolução para CTCG
Classificação
Estado de Mal Epilético
EME convulsivo sutil
Coma
Atividade clônica sutil ou ausente
Pode evoluir de EME convulsivo generalizado em que o tratamento não foi efetivo ou atrasado
Ou pode iniciar sem atividade convulsiva prévia naqueles com dano cerebral grave (TCE, hipóxia, isquemias extensas) 
Difícil tratamento, difícil diagnóstico, pior prognóstico
Estado de Mal Epiléptico
EME não convulsivo
Atividade epilética duradoura ou intermitente por um período de 30 minutos sem recuperação da consciência entre as crises
Subtipos:
Ausência
Ausência atípica
Atônica
Estado de Mal Epiléptico
Determinação da Etiologia
História prévia de epilepsia
Interrupção abrupta do uso de drogas antiepilépticas 
Sem história prévia de epilepsia
Lesões estruturais 
AVE, TCE e tumores
Alterações metabólicas 
Glicemia,cálcio, sódio, magnésio, fósforo, uréia e creatinina
Determinação da Etiologia
Sem história prévia de epilepsia
Uso de drogas que diminuem o limiar convulsivo
Teofilina, imipenem, isoniazida, clozapina, ciclofosfamida, fentanil, meperidine, metronidazol, lítio, propoxifeno, antibióticos betalactâmicos e suspensão abrupta de drogas como benzodiazepínicos e barbitúricos, baclofeno e alcóol
Infecções sistêmicas ou do sistema nervoso central 
Meningites, encefalites e abscessos
Determinação da Etiologia
Exame clínico minucioso 
Exame neurológico
Fundo de olho
Exames laboratoriais
Hemograma
VHS
PCR 
Glicemia 
Sódio
Potássio
Cálcio
Fósforo
Magnésio
Dosagem sérica de anticonvulsivantes
Função hepática 
Função renal
Gasometria arterial
Urina 
Toxicológico no sangue e na urina.
Diagnóstico
Exame neurológico
Exames de imagem 
tumores, acidentes vasculares, abscessos, hematomas, 
Punção liquórica 
febre, evidência de otite, mastoidite, ou infecção em quaisquer outras estruturas da face ou rigidez de nuca 
EEG 
Monitorização cardíaca
Medidas Gerais
ABC (airway, breathing, circulation)
Leito com grades ou proteção lateral 
Cânula de Guedel entre os dentes, prevenindo mordeduras e lacerações na língua. 
Constantemente aspirado para evitar aspiração e pneumonia aspirativa 
Sinais vitais devem ser monitorados 
Vias aéreas mantidas desobstruídas 
Tratamento Farmacológico
Infusão intravenosa de glicose
40 a 60 ml de glicose a 50% para adultos 
2 ml/kg de glicose 25% para crianças 
100 a 250 mg de tiamina 
50 a 200 mg de piridoxina 
em crianças menores de 18 meses
Tratamento Farmacológico
Fase aguda do EME – benzodiazepínicos
Diazepam
Em bolus e sem diluição 
10 mg em adultos 
0,2 a 0,3 mg/kg em crianças
Velocidade de infusão 
2 a 5 mg/min em adultos e 1 mg/kg/min em crianças 
 EC: depressão da consciência e depressão respiratória 
Tratamento Farmacológico
Fase aguda do EME
Quando não há acesso venoso utiliza-se via retal ou nasal
Diazepam via retal em crianças, sem diluição na dose de 0,3 mg/kg
Midazolam via nasal em adultos (5-15 mg) e em crianças na dose de 0, 15 a 0,3 mg/kg. 
Tratamento Farmacológico
Fenitoína
15-20 mg/kg, em bolus, sem diluição
velocidade de infusão 
50 mg/min em adultos 
25 mg/min em crianças 
 20 mg/min em pacientes idosos 
EC: arritmias cardíacas e hipotensão arterial 
Tratamento Farmacológico
Casos resistentes ao tratamento:
Doses adicionais de diazepam 
30 a 40 mg em adultos
0,4 a 0,5 mg/kg em crianças 
Tratamento Farmacológico
Fenobarbital 
10 a 20 mg/kg EV
velocidade de infusão de 100 mg/min
EC: hipotensão arterial, depressão respiratória e depressão da consciência 
Tratamento Farmacológico
EME Refratário
Não responde ao tratamento com as chamadas drogas de primeira linha (benzodiazepínicos, fenitoína e fenobarbital)
Midazolam contínuo
Coma barbitúrico 
Tratamento Farmacológico
Midazolam 
Dose de ataque: 	
0,2 mg/kg para adultos
0,15 mg/kg para crianças 
Dose de manutenção
0,05 a 2 mg/kg/h para adultos e crianças
dose deve ser titulada com EEG 
Tratamento Farmacológico
Coma barbitúrico 
Pentobarbital sódico 
Meia vida entre 20-30 horas
Dose de ataque
2 mg/kg em bolus,
Dose de manutenção 
2 a 10 mg/kg/h em infusão contínua, 
Reduzida tão logo seja possível para 1 a 3 mg/kg/h
Tratamento Farmacológico
Coma barbitúrico
Tiopental
Meia vida de 3 a 11 horas
Dose inicial de 3 a 5 mg/kg100 a 250 mg (2 minutos)
Infusão contínua na dose de 3 a 5 mg/kg/h 
EC:hipotensão arterial grave, sedação e depressão respiratória 
Tratamento Farmacológico
Propofol
Meia vida muito curta 30 a 60 minutos
Dose de ataque 
2 mg/kg em bolus
Dose de manutenção 
2 a 10 mg/kg/h em infusão contínua
Reduzida 1 a 3 mg/kg/h
EEG para titiulação
EC: movimentos involuntários 
Tratamento Farmacológico
Topiramato
Múltiplos mecanismos de ação
300 a 1600 mg/dia, 3X/dia
Em crianças de 2 a 12 mg/kg/dia 
Administração: SNE
Tratamento Farmacológico
Valproato endovenoso 
Dose de ataque
15 a 45 mg/kg em bolus (6 mg/kg/min)
Dose de manutenção
Infusão de 1 mg/kg/h 
Tão efetivo quanto a fenitoína
Tratamento Farmacológico
Lidocaína 
Dose de ataque 
1 a 2 mg/kg, em bolus
Dose de manutenção
1,5 a 3,5 mg/kg/h em adultos ou 
6 mg/kg/h em crianças), 
Anestésicos halotano, isoflurano 
Paraldeído
Novas drogas antiepilépticas
Levetiracetam
Lacosamida 
tratamento adjuvante para crises parciais refratárias
Carisbamate
Brivaracetam 
Sinergismo com diazepam
NS-1209
Complicações e prognóstico
Mortalidade do primeiro episódio: 20%
Se por anóxia cerebral: 69-81%
89% dos óbitos são decorrentes da própria condição de base desencadeante do EME
Recorrência do EME em 1/3 dos pacientes
Rabdomiólise, acidose lática, pneumonite aspirativa, edema pulmonar neurogênico, insuficiência respiratória aguda e arritmias cardíacas
Pior prognóstico:
Idosos, comorbidades, APACHE II inicial elevado
Tratamento das complicações
Acidose metabólica
Hipotensão arterial
Arritmias 
Hipertermia
Hipoglicemia
Hiperglicemia
IRA
Edema cerebral
Bibliografia
Estado de mal epileptico, Eliana Garzon, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2008; 14(Suppl 2):7-11
How urgent is the treatment of
nonconvulsive status epilepticus? Pierre Thomas. Epilepsia, 48(Suppl. 8):44–45, 2007
The drug treatment of status epilepticus in Europe: Consensus document from a workshop at the first London Colloquium on Status Epilepticus
What is the promise of new antiepileptic drugs in status epilepticus? Focus on brivaracetam, carisbamate, lacosamide, NS-1209, and topiramate. Emilio Perucca Epilepsia, 50(Suppl. 12):49–50, 2009
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