Infecção e HIV Unirv

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Infecções do SNC associadas ao HIV
Dr Rodrigo R. N. Vargas
Introdução
Em 2009: 
33.3 milhões de pessoas com o vírus HIV
2.6 milhões de pessoas contraíram HIV em 2009
A incidência anual declinou 19% desde o pico em 1999  alguma regiões continua a crescer
7.000 novas infecções ocorrem diariamente
95% países de baixa renda
Introdução
1/3 dos pacientes terão acesso a TARV 
A introdução da TARV alterou a incidência de infecções oportunistas do SNC
O tratamento da infecção oportunista associado a TARV aumenta a sobrevida
Introdução
Infeccções oportunistas no SNC  definidores de AIDS
Leucoencefalopatia mutifocal progressiva (LMP)
Citomegalovírus (encefalite)
Tuberculose SNC
Meningite criptococica
Toxoplasmose cerebral
HIV-1
É o mais comum
Família Retroviridae e gênero Lentivirus
Transcriptase reversa  transcreve o RNA viral em DNA integrado ao genoma do hospedeiro
Alvos: linfócitos TCD4, monócitos e macrófagos
Subtipos:
T-tropic  CXCR4 para infectar linfócitos
M-tropic  CCR5 para infectar macrófagos
HIV-1
A infecção é caracterizada por 3 estágios:
Infecção primária aguda
Fase assintomática (latente)
Fase crônica sintomática
Replicação viral persistente
Constante ativação imune
Progressiva deteriorização da função imune
 Grave imunodeficiência 
HIV-1
Progressão altamente variável : 6 meses após soroconversão ou 20-30 anos
Sem TARV : 10-11 anos (AIDS)
A maioria das infecções oportunistas resultam da reativação de patógenos latentes
Destruição da imunidade celular
Características clínicas
Infecções oportunistas do SNC devem ser suspeitadas em todas as pessoas com infecções avançadas pelo HIV
Pacientes podem abrir o quadro com infecção oportunista do SNC
Início da TARV pode desmascarar infecções oportunistas  síndrome inflamatória da reconstituição imune
CD4 < 200 células
Características clínicas
Evolução 
Aguda : 
meningite criptococia e toxoplasmose
Insidiosa: 
linfoma SNC e leucoencefalopatia multifocal progressiva
Princípios das infecções oportunistas neurológicas associadas ao HIV
Geralmente ocorrem quando CD4 < 200 células
Diagnóstico deve ser baseadona apresentação clínica, tempo de evolução,líquore aspectos radiológicos
Múltiplas infecções estão presentes em 15% e algumas podem se revelar após início deTARV
A TARV dever ser continuada, modificada ouinciadaem conjunto com a terapia antimicrobiana adequada
Tratamento antimicrobiano deve ser mantido até recuperação imune CD4< 200 células
Meningite Tuberculosa
OMS estima que 1/3 da população mundial seja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis
Inalação do bacilo
Resposta imune mediada por cels T evitam disseminação hematogênica
Doença dissemina prontamente  redução CD4
Meningite Tuberculosa
Pacientes com co-infecção pelo HIV tem maior risco de infecção disseminada 
Granulomas cerebrais: 
Tuberculomas 
Abscesso cerebral parenquimal
Rompimento  meningites
Meningite Tuberculosa
Diagnóstico precoce  crucial
Detecção do bacilo por culturas ou PCR  difícil
Baixa sensibilidade dos testes 
PPD e quantiFERON-TB Gold não excluem precisamente tuberculose, principalmente em indivíduos com HIV e CD4 <200 
Meningite Tuberculosa
Líquor : amplificação do ácido nucleico 
Aumenta a sensibilidade do teste
Em combinação com BAAR
A mortalidade em pacientes HIV associados à meningite tuberculosa é 50%
Meningite Tuberculosa
Tratamento:
Isoniazida
Pirazinamida
Rifampicina 
Etambutol
Durante 2 meses
Isoniazida
Rifampicina 
 9 a 12 meses
Meningite Tuberculosa
Tratamento:
Corticóides e início da TARV em associação com terapia anti-tuberculose  controversos
Estudo com 545 pacientes ( Vietnam)
Uso adjuvante de corticóide (dexametasona)
Redução 30% risco de óbito
Não demostrou diferença nas sequelas
Meningite Tuberculosa
Tratamento:
Estudo com 253 pacientes 
Tratamento padrão anti-tuberculose + corticóide adjuvante e clotrimazol profilático
Início imediato de TARV não alterou evolução
Postergar o início de TARV é recomendada para pacientes com meningite tuberculosa
Encefalite por Toxoplasmose
É a infecção oportunista do SNC mais comum
Toxoplasma gondii
Reativação do bradizoíto ( cérebro e músculos)
Incapaz de bloquear infecção latente
Fatores de risco:
Grau de imonosupressão
Profilaxia com Trimetoprim ( P. jiroveci)
Encefalite por Toxoplasmose
Linfoma primário do SNC é o principal diagnóstico diferencial
RNM / PET scan / Spect tálio
Biópsia cerebral  se piora com o tratamento empírico
Encefalite por Toxoplasmose
Tratamento:
Pirimetamina
Sulfadiazina
Ácido folínico
Manter o tratamento até CD4 > 200
 Corticóides se apresentar efeito de massa e anticonvulsivantes se crises convulsivas
Encefalite por Toxoplasmose
Fatores de pior prognóstico:
Idade > 45 anos
Contagem de CD4 Baixa ao diagnóstico
Outras doenças definidores de AIDS
Encefalopatia 
 Mortalidade : 20 a 60% em 1 ano do diagnóstico
Meningite Criptocócica
Incidência vem diminuindo após TARV
Cryptococcus neoformans 
Solo e fezes de pombos
Cryptococcus gatti 
Doença em imunocompetentes 
Inalação de esporos  infecção pulmonar primária, infecção latente ou infecção disseminda
Em imunocomprometidos  reativação da infecção latente
Meningite Criptocócica
Hidrocefalia e aumento da pressão intracraniana
Vômitos
Cefaléia
Alterações visuais e auditivas
Alterações do nível de consciência
Meningite Criptocócica
Diagnóstico:
Punção lombar com manometria
Pressão de abertura do líquor é geralmente alta
Líquor pode ser normal em 30% dos casos
Detecção do fungo com tinta da Índia e cultura 
Meningite Criptocócica
Punção lombar repetida com retirada de volume pode aliviar sintomas e diminuir sequelas neurológicas ( cegueira e surdez)
Punção lombar diária se :
Pressão de abertura for persistentemente > 25 cm H2O
DVP se hipertensão intracraniana difícil controle
Meningite Criptocócica
Tratamento:
Anfotericina B associada à Flucytosine  15 dias
Seguido por Fluconazol oral  8 semanas
Profilaxia: Fluconazol até CD4 > 200 cels
 Anfotericina B lipossomal : menor toxicidade renal
Encefalite por Citomegalovírus
Citomegalovírus 
Infecções neurológicas são raras, mas graves
CMV:
Encefalite
Retinite
Polirradiculoneurite 
Mononeurite 
Encefalite por Citomegalovírus
Sintomas:
Encefalopatia rapidamente progressiva
Hiponatremia  envolvimento adrenal
Convulsões
Encefalite por Citomegalovírus
Suspeita de encefalite por citomegalovírus:
Exame de neuroimagem com contraste
Realce meníngeo ou inflamação periventricular
Achados inespecíficos
Líquor :
Predomínio neutrófilos , cultura bacteriana negativa
PCR altamente sensível e específico
Monitorização do tratamento
Encefalite por Citomegalovírus
Tratamento:
Ganciclovir  tratamento de primeira linha
Foscarnet  leucopenia por ganciclovir
Profilaxia secundária : valganciclovir , até recuperação imune pela TARV
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Rara, porém grave infeccção oportunista do SNC
Reativação do vírus JC
Pode ocorrer com níveis de CD4 > 200
Infecção primária  assintomática
Vírus armazenado nos rins, medula óssea e tecido linfóide
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Patogenia  incerta
HIV-1 pode ser co-fator para replicação do vírus JC
Lesões desmielinizantes substância branca
Sintomas: 
Déficit neurológico focal de forma insidiosa
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Diagnóstico:
Líquor:
Detecção do vírus por PCR  diagnóstico definitivo
Neuroimagem:
RNM:
Áreas de hiperintensidade uni ou multifocal (T2)
Lesão hipointensa bem delimitada (T1)
Mínimo edema
Sem realce por contraste
Leucoencefalopatia Multifocal
Progressiva
Tratamento:
Recuperação imune com TARV
Aumenta a sobrevida em 50 a 75%
Não há antiviral com eficácia comprovada
Ciclofovir  pouca eficácia, baixa penetração no SNC e dose limitada (efeitos colaterais)
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Complicação:
Resposta imune exacerbada associada a TARV
Pode evidenciar ou levar a piora paradoxal da LMP
Corticóides  efeitos positivos naqueles com resposta imune exacerbada
Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central
Infecção por HIV é um fator de risco primário para linfoma do SNC
Após introdução da TARV  se tornou raro
Grandes células B
Esta associado a múltiplas alterações genéticas:
Ativação do proto-oncogenes
Infecção vírus Epstein-Barr
Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central
Sintomas inespecíficos:
Letargia
Alterações cognitivas
Cefaléias
Sintomas focais por efeito de massa
Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central
Diagnóstico:
Neuroimagem :
TCC ou RNM:
Lesões multifocais com realce heterogêneo por contraste
TC tórax, abdome e pelve  excluir linfoma sistêmico
Biópsia  padrão ouro
Líquor  PCR para vírus Epstein-Barr 
Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central
Corticóides:
Devem ser evitados
Apenas para prevenir herniação iminente
Tratamento definitivo  TARV
Radioterapia  aumenta a sobrevida
Encefalite por Herpes Vírus Simples
Causa pouco frequente de infecção oportunista do SNC
Herpes vírus 1 
Infância 
Latente em cels da Glia
Encefalopatia subaguda
Herpes vírus 2
Prevalência aumenta com idade e número de parceiros sexuais
Meningoencefalite difusa
Encefalite por Herpes Vírus Simples
Lesões herpéticas cutâneas não são preditivas de lesões neurológicas
Encefalite necrosante acomete lobo temporal e lobo frontal inferior  HIV
Sintomas variados:
Febre / cefaléia / vômitos
Confusão mental / convulsões / depressão
Disfagia / fotofobia
Encefalite por Herpes Vírus Simples
Diagnóstico:
EEG:
Atividade epileptiforme na região frontotemporal
Neuroimagem :
Hiperintensidade em T2 
Realce com contraste
Encefalite por Herpes Vírus Simples
Tratamento:
Escolha  aciclovir 30 mg/Kg /dia
Durante 14 -21 dias
 Progressão da doença pode ocorrer apesar do tratamento se CD4 for baixo
CD4
Evolução
Efeito de massa
Proporção de lesões solitárias
Encefaliteporneurotoxoplasmose
<200
Dias
Frequente
<20%
PML
<100
Semanas / meses
Raro
~50%
Linfoma primário do SNC
<100
Semanas
Frequente
30-50%
Encefalite por CMV
<50
Dias
Nenhum
-----------
Meningitecriptocócica
<50
Dias
Hidrocefalia aumento da pressão intracraniana
Múltiplas
Meningite tuberculosa
Variável <200
Dias / semanas
Hidrocefalia
Exudatos
Encefalite Herpes simples
variável
Semanas
Mínimo
-----------
Meningite criptocócica
Toxoplasmose
Linfoma Primário
Do SNC
Leucoencefalopatia
Multifocal progressiva
Conclusão
	Apesar das infecções oportunistas do SNC estarem regredindo, ainda possuem efeitos devastadores nos indivíduos HIV +.
	Possui alta mortalidade, mesmo com o tratamento apropriado, além de sequelas neurológicas. Por isso é importante a prevenção, o diagnóstico precoce e a alta aderência à TARV.
Obrigado