Ficha de Avaliação Fisioterapia Reumatológica

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FICHA DE AVALIAÇÃO
DADOS PESSOAIS
	NOME: IDADE:
	ENDEREÇO: 
	CIDADE: TELEFONE:
	ESTADO CIVIL: PROFISSÃO:
ANAMNESE
	QUEIXA PRINCIPAL:
	HDA:
	HDP:
	HISTÓRICO FAMILIAR:
	MEDICAMENTOS:
	EXAMES COMPLEMENTARES:
	PA: FC:
	TEMPERATURA: ALTURA: PESO:
AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS
EXAME FÍSICO
	INSPEÇÃO:
	PALPAÇÃO: 
	AVALIAÇÃO DA DOR: 
TIPO DE DOR:
( ) MÊCANICA ( ) REPOUSO ( )AGUDA ( )CRÔNICA ( )LOCAL ( )IRRADIADA
O QUE PIORA?
O QUE MELHORA?
	GONIOMETRIA
	CERVICAL:
MMSS:
	MMII: 
	PERIMETRIA:
	TESTE MUSCULAR
GRAU 0:
GRAU1:
GRAU2:
GRAU3:
GRAU4:
GRAU5:
	TESTES ESPECIAIS:
	MARCHA:
	CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL: 
( ) CLASSE FUNCIONAL I: Capacidade funcional completa com condições de executar todas as atividades de vida diária, sem restrições.
( ) CLASSE FUNCIONAL II: Capacidade funcional adequada para executar todas as atividades da vida diária, apesar do desconforto ou limitação da mobilidade em uma ou mais articulações.
( ) Classe funcional III: Capacidade funcional adequada para executar poucas ou nenhuma das atividades habituais, incluindo cuidados pessoais.
( ) Classe funcional IV: Incapacitação completa, com o paciente limitado ao leito ou cadeira de rodas, permitindo pouco ou nenhum cuidado pessoal.
	DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL:
	PROGNÓSTICO
CURTO PRAZO:
MÉDIO PRAZO:
LONGO PRAZO:
	OBJETIVOS
CURTO PRAZO:
MÉDIO PRAZO:
LONGO PRAZO:
	CONDUTA:
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/____
AVALIADOR: _________________________________________________