TRABALHO ESCRITO DE INCONTINENCIA URINARIA 2015

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO
DEFINIÇÃO:
O envelhecimento não começa subitamente aos 60 anos, mas consiste no acumulo e interações de processos sociais, e de comportamento durante a vida toda. Entre as patologias as incontinências, fecal e urinaria, são as que mais afetam a população idosa. Alternativas existem, são possíveis é estão acessíveis a todos que desejam uma vida plena.
CONTINÊNCIA URINARIA
É definida como qualquer perda involuntária de urina. Não sendo considerada uma doença, mas uma condição que afeta essa parcela populacional em seus aspectos físicos e psicológicos, causando a independência. 
DIAGNÓSTICO: 
A HISTÓRIA CLÍNICA da incontinência urinária deve informar aspectos relativos ao início dos sintomas, duração, frequência de perdas, gravidade, hábito intestinal, fatores precipitantes, sintomas associados como urgência miccional, frequência urinária, noctúria, hesitância, esvaziamento incompleto, disúria, e descrição do impacto sobre a qualidade de vida, que pode ser avaliada de diversas maneiras. 
 O ESTUDO URODINÂMICO- serve para determinar a causa dos sintomas, avaliar a função do detrusor e esfíncteres e identificar os fatores de risco para o comprometimento do trato urinário superior. É o estudo funcional do trato urinário baixo, compreendendo as fases de enchimento e esvaziamento vesical, avaliados pelas medidas das pressões vesical, uretral e abdominal.
Outros tópicos importantes que devem ser avaliados são obesidade, status hormonal, história obstétrica, tabagismo, ingesta hídrica, atividade física e sexual, medicamentos que atuam no sistema nervoso central e no trato urinário inferior, além de cirurgia pélvica prévia. Outras condições que levam à incontinência e que devem ser investigadas são infecções do trato urinário, neoplasia vesical, litíase vesical, obstrução infra vesical, fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenças neurológicas. 
O EXAME FÍSICO do paciente com sintomas de incontinência urinária deve incluir o exame do abdome, dorso, pelve e testes neurológicos. Massas pélvicas devem ser pesquisadas uma vez que podem determinar efeitos compressivos sobre a bexiga. A mulher deve ser examinada na posição de litotomia e ortostática, de preferência com a bexiga cheia.
O DIÁRIO MICCIONAL é importante teste que fornece informação imparcial sobre o ritmo miccional do paciente, podendo ser confrontado com a história clínica. Trata-se de registro de todos os dados relacionados à ingestão de líquidos, necessidade de urinar e eventuais perdas urinárias.
Importantes variáveis podem ser extraídas do diário miccional como débito urinário diurno e noturno, capacidade vesical funcional, número de micções durante o dia e a noite e o número de episódios de incontinência urinária. 
PREVALÊNCIA 
Estudos revelam que a prevalência da incontinência urinária no idoso varia de 8 a 34% e seja responsável por 35% dos casos de incontinência urinária em asilos de idosos, podendo corresponder a 50% dos casos de incontinência em pacientes idosos hospitalizados. A prevalência estimada é de 5% a 37% para idosos que vivem na comunidade, 38% a 55% para os que estão institucionalizados por tempo prolongado e 19% para idosos em hospitais de cuidado a episódios agudos. O estudo de SOLOMON9 sobre incontinência urinária em idosos apresenta prevalência de 10% a 20% naqueles que vivem na comunidade, 19% a 35% em hospitalizados é em torno de 50% nos lares, residências de enfermagem, tipo asilo.
TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Noctúria. É a necessidade de levantar-se da cama mais de uma vez, com o intuito de urinar, após ter ido deitar com a expectativa de só se levantar pela manhã. Levantar-se mais de uma vez por noite para urinar é uma queixa comum que incomoda muitas pessoas de todas as faixas etárias, porém, é mais frequente dos 50 anos em diante. 
 PREVALÊNCIA 
A prevalência da noctúria na população adulta é de 26 a 66% a partir da quinta década e chegando a 55% nos homens com mais de 70 anos de idade. Apesar da alta prevalência em indivíduos idosos, 63% dos homens e 59 % das mulheres não procuram auxílio medico.
TRATAMENTO CONSERVADOR
O primeiro passo do tratamento conservador consiste em listar as medicações que o paciente faz uso, na tentativa de detectar alguma que contribua para a noctúria. Nesse caso devemos tentar substituí-la ou alterar a posologia. Nos pacientes com edema periférico e insuficiência cardíaca congestiva, os líquidos acumulam-se nos membros inferiores e são reabsorvidos à noite Devemos promover a redistribuirão do volume da elevação dos membros inferiores no final da manha e no final da tarde. Dessa forma, o líquido será reabsorvido de maneira uniforme durante dia, diminuindo a produção de urina no período noturno. A ingestão hídrica deverá ser monitorizada, não permitindo ingestão hídrica 3 horas antes do paciente se deitar.
 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O emprego da desmopressina, de diuréticos, de alfa-bloqueadores e a terapia de reposição hormonal nas mulheres são as opções farmacológicas mais utilizadas. Os diuréticos são boa opção terapêutica, principalmente para aqueles pacientes que apresentam edema periférico Os diuréticos de alça podem ser usados a qualquer hora do dia, desde que sejam monitorizados os efeitos colaterais de hipotensão postural e distúrbios hidroeletrolíticos O uso de alfa-bloqueadores deve ser reservado para pacientes do sexo masculino, nos quais acreditamos ser o componente prostático a causa mais importante do quadro de noctúria.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA 
A incontinência urinária transitória é caracterizada pela perda involuntária de urina, precipitada por insulto psicológico, medicamentoso ou orgânico, que cessa ou melhora após o controle do fator desencadeante. Muitas causas de incontinência urinária em idosos têm origem em locais fora do trato urinário inferior. O risco de incontinência urinaria transitório aumenta se ocorrerem, somadas às mudanças fisiológicas do trato urinário inferior, alterações patológicas como infeções, ingestão hídrica excessiva, constipação intestinal crônica, depressão e dificuldade para locomoção.
PREVALÊNCIA 
 Acredita-se que a incontinência urinária transitória seja responsável por35% dos casos de incontinência urinária em asilos de idosos, podendo corresponder a 50% dos casos de incontinência em pacientes idosos hospitalizada.
 AS PRINCIPAIS CAUSAS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA SÃO:
Constipação intestinal – fecaloma
Medicamentos
Infecção 
Vaginite atrófica
Distúrbios psicológicos
Dificuldade de locomoção
Ingestão de líquidos em excesso
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
A presença de incontinência urinária e fecal, associadas com o achado de fezes impactadas no reto, é comum nos pacientes portadores de incontinência.
Urinária desencadeada por constipação intestinal. A normalização do hábito
Intestinal e o esvaziamento do fecaloma muitas vezes melhoram os sintomas de incontinência urinaria nos idosos.
 
MEDICAMENTOS
Os sedativos e hipnóticos de longa duração, como o diazepam, podem alterar a percepção dos pacientes idosos, levando a episódios de incontinência.
Os diuréticos de alça como a furosemida, podem aumentar a produção de urina, funcionando como fator predisponente para perdas urinárias. As drogas bloqueadoras do receptor alfa adrenérgicas podem bloquear os receptores presentes no colo vesical, ocasionando perdas por estresse nas mulheres idosas, já que estas apresentam como fatores predisponentes a diminuição do comprimento da uretra e da pressão de fechamento uretral.
INFECÇÃO
As infeções do trato urinário podem levar à incontinência urinária, assim como infeções sistêmicas podem levar à confusão mental ocasionando perdas involuntárias de urina.
VAGINITE ATRÓFICA
A atrofia do epitélio vaginal, secundária à diminuição dos níveis estrogênicos decorrente da menopausa, é responsável por sintomas do trato urinário inferior nas mulheres. A incontinência urinária relacionada à vaginite atrófica geralmente é acompanhada de urgênciamiccional e sensação de dor ao urinar.
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
A depressão e a ansiedade podem levar à disfunção miccional e à incontinência urinária. Os estados de delírio, ao contrário da demência, levam o
Paciente à confusão mental por períodos que variam de horas a dias. O delírio pode ser causado por medicações ou injúrias agudas ao organismo. Muitas doenças podem se apresentar de maneira atípica nos idosos. Se o paciente entrar em estado de confusão mental, muitas vezes a incontinência. Urinária é a primeira alteração a ser notada.
DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO
A dificuldade de locomoção é um obstáculo que dificulta a chegada do paciente ao banheiro. Se o indivíduo está acamado por longo período, pode ocorrer hipotensão postural e a diminuição da glicose que impedem que o paciente chegue ao banheiro quando necessita urinar. Dependendo da doença de base há associação com alterações da sensibilidade, que podem levar à incontinência urinária. Nos pacientes com hiperatividade vesical, a dificuldade de locomoção pode gerar urge incontinência.
INGESTÃO DE LÍQUIDOS EM EXCESSO
A ingestão excessiva de líquidos pode causar incontinência urinária pelo aumento da produção desmotivado ou com distúrbios comportamentais. A associação dessas situações com a hiperatividade vesical aumenta a ocorrência de incontinência urinária. Muitos pacientes apresentam melhora drástica do quadro de incontinência urinária apenas com a mudança dos hábitos relativos à ingestão hídrica.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA PERSISTENTE 
O termo incontinência urinária persistente deve ser empregado quando a perda involuntária de urina não é causada por nenhuma comorbidade existente, não é decorrente do efeito colateral de alguma droga e persiste por pelo menos três meses.
EXISTEM TRÊS TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA PERSISTENTE
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
Dependendo da intensidade das contrações involuntárias e da integridade dos mecanismos de continência a perda involuntária de urina pode ocorrer, sendo chamada de urge-incontinência. A urge-incontinência é a causa mais frequente de incontinência urinária permanente nos pacientes idosos. A hiperatividade detrusora pode ocorrer quando a força de contração da musculatura vesical está preservada ou quando está diminuída. Apesar de as duas situações poderem levar à incontinência, os mecanismos envolvidos são diferentes.
A hiperatividade detrusora associada à hipocontractilidade vesical pode levar à urge-incontinência e ao aparecimento de outros sintomas relacionados à obstrução urinária, à incontinência urinária de esforço ou à incontinência por transbordamento. 
O TRATAMENTO 
 O tratamento farmacológico da urge-incontinência é baseado na utilização de drogas anticolinérgicas. Já o tratamento conservador consiste na mudança dos hábitos de ingestão hídrica, na realização de fisioterapia do assoalho pélvico, na eletroestimulação e no “biofeedback”. 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE TRANSBORDAMENTO
 A perda involuntária de urina pode estar associada à incapacidade de esvaziar completamente a bexiga. As principais causas de esvaziamento vesical incompleto são a contractilidade e a hipocontractilidade da musculatura detrusora, assim como a obstrução ao fluxo urinário. O déficit contráctil da musculatura detrusora e a obstrução ao fluxo urinário podem estar presentes isoladamente ou em conjunto. Em situações extremas, a hiperdistenção vesical faz com que ocorra incontinência urinária por transbordamento.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
 A incontinência urinária induzida pelo estresse é uma das causas mais comuns de perda involuntária de urina nos pacientes idosos do sexo feminino. A causa mais frequente de incontinência urinária de esforço é a hipermotilidade uretral decorrente da fraqueza do assoalho pélvico ou consequente a procedimentos cirúrgicos. A deficiência esfincteriana intrínseca também é frequentemente observada e está geralmente associada à desenervação do assoalho pélvico, à radioterapia prévia, à diminuição dos níveis estrogênicos e a procedimentos cirúrgicos.
 A instabilidade uretral, que consiste no relaxamento esfincteriano na ausência de contração vesical, é uma causa rara de incontinência urinária de esforço e de difícil diagnóstico.
TRATAMENTO
 O tratamento da incontinência urinária de esforço- ço depende da causa base, das condições clínicas do paciente e da expectativa em relação aos resultados. Atualmente existem 3 formas de abordagem terapêutica:
Tratamento farmacológico;
Tratamento conservador comportamental e fisioterápico;
Tratamento cirúrgico 
QUADRO CLÍNICO /SINAIS E SINTOMAS:
Os sinais e sintomas decorrentes da incontinência urinária são: aumento da frequência miccional, noctúria, urgência, hiper-reflexia vesical, perda de urina ao esforço, incontinência no intercurso sexual, infecções urinárias, e dor na bexiga. A incontinência urinária não está relacionada somente a comprometimentos físicos; também pode gerar consequências que atingem uma ampla esfera envolvendo aspectos psicossociais, deteriorando significativamente a qualidade de vida, limitando e reduzindo sua autonomia .Outros fatores como gênero, idade, condição socioeconômica e quantidade de perda de urina podem ser responsáveis por diferenças no comportamento pessoal referente à incontinência. O impacto dos sintomas está relacionado à percepção individual de cada mulher referente à severidade, tipo e quantidade da perda de urina. Problemas de ordem social, ocupacional, doméstica e sexual podem ser encontrados em mulheres com incontinência urinaria e são causas significativas de morbidade, estresse e debilidade, tendo grande impacto na qualidade de vida. Fazem parte do quadro clínico alterações como vergonha, depressão, isolamento, ansiedade, estresse emocional, insatisfação sexual, constrangimento social, baixo desempenho profissional e perda da autoestima. Os efeitos psicossociais podem ser mais devastadores que as consequências sobre a saúde física, podendo afetar atividades diárias, a interação social e a auto percepção do estado de saúde.
PREVENÇÃO
A terapia comportamental em particular, é um método não invasivo de tratamento, de baixo risco, pouco dispendioso e que pode se constituir numa estratégia de tratamento efetivo e conservador na recuperação das funções fisiológicas, causando uma melhora da musculatura do assoalho pélvico.
Ela consiste em estimular modificações comportamentais e mudanças dos hábitos do cliente que possam contribuir para piorar ou causar episódios de perdas urinárias, associando a isso um retreinamento da bexiga.
 Assim, dentre as orientações necessárias, inclui-se a alteração de hábitos alimentares, como a minimização da ingestão de cafeinados, excesso de líquidos antes de dormir, frutas ácidas, achocolatados e refrigerantes.
 Essas mudanças devem ser estimuladas, já que alguns desses são considerados irritantes vesicais, e poderiam de certa forma, agravar os episódios de perdas urinárias, sobretudo nas situações de urge-incontinência.
 Além disto, as modificações quanto aos hábitos intestinais são também consideradas peças fundamentais para o tratamento conservador. Isso porque se acredita que problemas que impeçam um trânsito intestinal normal, como a constipação, pode contribuir para a piora da incontinência, devido ao aumento da pressão do reto sobre a bexiga. Pode-se associar a isso o retreinamento da bexiga e exercícios para fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico.
 Existem inúmeros exercícios possíveis que vêm sendo realizado com êxito por diversos profissionais. Os mesmos vão desde ensinamentos da simples contração e relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, até exercícios modificados, incluindo a alteração da posição- ortostática sentada e decúbito dorsal- e uso de instrumentos como bolas para facilitar a realização dos mesmos.
FISIOTERAPIA
O tratamento fisioterapêutico pode ser utilizado em qualquer idade. A conduta tem como objetivos melhorar forca de contração muscular do períneo e do assoalho pélvico,e reeducar esta musculatura, coordenar a atividade abdominal e promover um rearranjo estático lobo pélvico. A fisioterapia pode e deve ser usada de forma preventiva evitando disfunções neuromusculares.
FISIOTERAPIA PÉLVICA - São exercícios para a musculatura da pélvis que visam conter a hiperatividade da bexiga. Em geral, recomenda-se fazer esse tratamento por cerca de três meses e, após esse período, o paciente deve ser reavaliado.
ELETRO ESTIMULAÇÃO - Nesse caso, dispositivos são inseridos na vagina, no reto ou na superfície (como a perna) e, através de uma espécie de choque elétrico, diminui-se a hiperatividade da bexiga. Assim como a terapia comportamental e a fisioterapia pélvica, é necessária a realização desse tratamento por três meses para avaliar seu sucesso ou, caso não tenha dado os resultados esperados, mudar de método.
NEUROMODULAÇÃO - Nesse tratamento, um pequeno aparelho, com aproximadamente cinco centímetros, é colocado no abdômen e, ao causar pequenos choques elétricos, controla a ação da bexiga. O aparelho possui uma bateria com longa duração, mas é necessário fazer a manutenção de tempos em tempo.
EXERCÍCIOS DE "KEGEL" - o objetivo dos mesmos é fortalecer os núcleos pélvico, vaginal e ileococcígeo. Podem ser realizadas em idosas que têm função cognitiva presente, musculatura da parede pélvica adequada e motivação para seguir o procedimento.
 TREINAMENTO DA BEXIGA E DO HÁBITO - o objetivo é restaurar a função normal da bexiga pela resistência a sensação de urgência. É um método pelo qual o indivíduo incontinente gradualmente estende seu intervalo de micção para o padrão normal. O treinamento do hábito, visa a modificar a função da bexiga é manter o paciente seco. Deve ser seguido um esquema rígido de intervalos curtos de tempo e útil na incontinência tipo "urge" e funcional.
"BIOFEEDBACK" - é uma terapia comportamental cujo objetivo visa alterar a resposta fisiológica da bexiga e dos músculos do assoalho pélvico de forma a manter a continência. Deve-se ensinar o paciente a inibir voluntariamente as contrações da bexiga ou contrair os músculos esfincterianos para prevenir o esvaziamento da mesma. É um procedimento adequado para incontinência de stress ou "urge".
REFERÊNCIAS
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