Aula 14 Patologias Obstétricas

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Patologias Obstétricas 
MS. Ana Claudia Sierra Martins 
Definição 
 
• São complicações que causam 
morbimortalidade materna e perinatal 
no ciclo grávido-puerperal. 
Brasil, 2010 
Definição 
A gestação é um fenômeno 
fisiológico e, por isso mesmo, sua 
evolução se da na maior parte 
dos casos sem intercorrências. 
Pequena parcela de gestantes são 
portadoras de alguma doença, 
sofrerem algum agravo ou 
desenvolverem problemas, 
apresentam maiores 
probabilidades de evolução 
desfavorável, tanto para o feto 
como para a mãe. 
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Diagnóstico 
 
• Durante o Pré Natal, o profissional de 
saúde pode identificar alguns fatores que 
classificam a Gravidez como de “alto 
risco”. 
 
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Diagnóstico 
 
• Pode ser situações anteriores ou 
decorrentes da gestação atual que 
exigem uma atenção especial no 
decorrer do pré natal. 
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Fatores de Risco 
Idade menor 
de 17 e maior 
de 35 anos; 
Altura menor 
que 1,45 m; 
Peso menor 
que 45 kg ou 
maior que 75 
kg; 
Recém nascido 
com 
crescimento 
retardado, 
pré-termo ou 
mal formado, 
em gestação 
anterior; 
Desvio quanto 
ao 
crescimento 
uterino, 
número de 
fetos e volume 
de líquido 
amniótico; 
Trabalho de 
parto 
prematuro e 
gravidez 
prolongada; 
Epilepsia; 
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Fatores de Risco 
Síndrome hemorrágica ou hipertensiva, em 
gestação anterior; 
Dependência de drogas lícitas e ilícitas; 
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; 
Diabetes gestacional; 
Ruptura prematura de bolsa; 
Hemorragias da gestação; 
Hipertensão arterial; 
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Fatores de Risco 
Cardiopatias; 
Pneumopatias; 
Endocrinopatias; 
Doenças 
infecciosas 
Doenças 
ginecológicas 
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• Todos os profissionais que prestam 
assistência a gestantes devem estar 
atentos a existência de fatores de riscos 
e devem ser capazes de avaliá-los 
dinamicamente. 
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A morbimortalidade 
materna e perinatal 
continuam ainda muito 
elevadas no Brasil, 
incompatíveis com o atual 
nível de desenvolvimento 
econômico e social do Pais. 
A maioria das mortes e 
complicações que surgem 
durante a gravidez, parto e 
puerpério são preveníveis. 
Ações organizadas, amplas, 
integradas e com cobertura 
abrangente, utilizando 
tecnologias simplificadas e 
economicamente viáveis. 
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Gestantes de Alto 
 
• Gestação de Alto Risco é “aquela na qual a 
vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do 
recém-nascido tem maiores chances de serem 
atingidas que as da media da população 
considerada”. 
 (CALDEYRO-BARCIA, 1973). 
Gestantes de Alto 
 
O processo saúde-doença, denominada Enfoque 
de Risco, fundamenta-se no fato de que nem 
todos os indivíduos tem a mesma 
probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal 
probabilidade maior para uns que para outros. 
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Gestantes de Alto 
Essa diferença estabelece um 
gradiente de necessidade de 
cuidados que vai desde o mínimo, 
para os indivíduos sem problemas 
ou com poucos riscos de sofrerem 
danos, ate o máximo necessário 
para aqueles com alta probabilidade 
de sofrerem agravos a saúde. 
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• Uma vez encaminhada para acompanhamento 
em um serviço especializado em pré-natal de 
alto risco é importante que a gestante seja 
orientada a não perder o vínculo com a 
equipe de atenção básica ou Saúde da Família 
que iniciou o acompanhamento. 
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• A equipe deve ser mantida informada a 
respeito da evolução da gravidez e 
tratamentos administrados a gestante por 
meio de contrarreferência e de busca ativa 
das gestantes em seu território de atuação, 
por meio da visita domiciliar. 
 
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SINDROMES HIPERTENSIVAS DA 
GRAVIDEZ 
 
• Pressão arterial igual ou maior que 
140/90mmHg baseada na media de pelo 
menos duas medidas. 
• Considera-se pressão sistólica o primeiro ruído 
(aparecimento do som) e a pressão diastólica 
o quinto ruído de Korotkoff (desaparecimento 
do som). 
• A pressão arterial deve ser mensurada com a 
gestante sentada, com o braço no mesmo 
nível do coração e com um manguito de 
tamanho apropriado. 
• Se for consistemente mais elevada em um 
braço, o braço com os maiores valores deve 
ser usado para todas as medidas. 
Proteinuria 
• É definida como a excreção de 0,3g de proteínas 
ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na 
fita em duas ocasiões, em uma determinação de 
amostra única sem evidencia de infecção. 
• Outra alternativa e a relação proteína/creatinina 
urinária em coleta única de urina. 
• Nessa técnica, o resultado da divisão do valor da 
proteinúria pela creatinina urinaria (em mg/dL) 
≥ 0,3 tem uma boa correlação com a proteinúria 
na urina de 24 horas ≥ 0,3g. 
Plaquetopenia 
 
• Menos de 100.000/mm3, com maior 
gravidade quando menor que 50.000/mm3. 
Elevação de enzimas hepáticas 
• Transaminase Glutamico Oxalacetica (TGO) e 
Alanina aminpotransferase (ALT) ou 
Transaminase Glutamico Piruvica (TGP) 
 
TGO/TGP ALT = >60U/L 
 
• Desidrogenase lactica (DHL) >600U/L. 
 
 
Anemia microangiopática 
 
 
• Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e 
• Presença significativa de esquizócitos em 
sangue periférico 
(>5% no campo microscópico). 
Características Principais 
• Aumento da Pressão Arterial 
(igual ou > 140/60 mmHg) 
• Alteração das Enzimas Hepáticas 
(TGO/TGP/ALT = > 60 U/L) 
• Plaquetopenia 
(menos 100.000/mm³) 
• Proteinúria (> 0,3 g) 
• Anemia microangiopática 
(Bilirrubina > 1,2 mg/dl e Esquizócitos em sangue periférico > 5% ) 
 
 
 
Classificação das síndromes 
hipertensivas da gravidez 
 
Hipertensão crônica 
 
 
• Observada antes da gravidez, ou antes de 20 
semanas de gestação, ou diagnosticada pela 
primeira vez durante a gravidez e não se 
resolve até 12 semanas após o parto. 
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia 
 
• Hipertensão que ocorre após 20 semanas de 
gestação acompanhada de proteinuria, com 
desaparecimento até 12 semanas pós-parto. 
 
 Na ausência de proteinuria, a suspeita se fortalece quando o 
aumento da pressão aparece acompanhado por cefaléia, 
distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento 
de enzimas hepáticas. 
• Um aumento de 30mmHg na pressão 
sistólica ou 15mmHg na diastólica quando 
os valores absolutos estejam abaixo de 
140/90mmHg não deve ser usado como 
critério diagnostico. 
 
• Medidas de pressão e consultas mais 
frequentes, com observação se houver 
proteinuria e hiperuricemia (acido úrico 
maior ou igual a 6mg/dL). 
Classificação 
 
• Pré-eclâmpsia leve ou grave, de acordo com o 
grau de comprometimento. 
Forma grave 
• PA S => que 110mmHg 
• Proteinuria => que 2,0g em 24 horas 
• Oligúria (< que 500ml/dia, ou 25ml/hora) 
• Níveis séricos de creatinina > 1,2mg/dL 
• Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaléia e 
distúrbios visuais) 
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito 
• Evidência clinica e/ou laboratorial de 
coagulopatia 
• Plaquetopenia (<100.000/mm3) 
• Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, 
ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas 
• Presença de esquizófitos em esfregaço de 
sangue periférico 
 
Outros sinais que podem sugerir o 
diagnóstico 
 
• Acidente vascular cerebral 
• Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose 
• Presença de RCIU (restrição de crescimento 
intrauterino) e/ou oligohidramnio 
 
Eclâmpsia 
 
• Caracteriza-se pela presença de convulsões 
tônico-clônicas generalizadas ou coma em 
mulher com qualquer quadro hipertensivo, 
não causadaspor epilepsia ou qualquer outra 
doença convulsiva. 
Pré-eclâmpsia sobreposta a 
hipertensão crônica 
• E o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres 
com hipertensão crônica ou doença renal. 
• Agrava-se e a proteinuria surge ou piora após 
a 20ª semana de gravidez. 
• Pode surgir trombocitopenia (plaquetas 
<100.000/mm3) 
• nas enzimas hepáticas. 
Hipertensão gestacional 
 (sem proteinuria) 
 
• A proteinuria pode aparecer tardiamente; 
• Afastar pré-eclâmpsia. 
• Seguir as condutas clinicas e obstétricas 
recomendadas para pré-eclâmpsia. 
Hipertensão transitória da gravidez 
 
• Pressão retorna ao normal até 12 semanas 
após o parto (diagnostico retrospectivo). 
 
• Edema ocorre com muita frequência em 
gestantes e por isso não deve ser usado como 
discriminador neste esquema de classificação. 
Hipertensão crônica 
 
• Elevação da pressão arterial persiste além de 
12 semanas após o parto. 
 
Diagnostico diferencial 
 
Gestantes AR que apresentam PA normal 
 
 Historia de aumento da PA antes da 
concepção ou em gestação previa, antes de 34 
semanas; 
• Diabetes, doença do colágeno ou doença 
renal vascular ou parenquimatosa; 
• Mulheres com gestação múltipla. 
Conduta 
• Realizar precocemente na gravidez para 
comparação posterior: 
• Hematócrito, hemoglobina, contagem de 
plaquetas, creatinina, acido úrico. 
• A presença de proteinuria 1+ ou mais em 
amostra única de urina deve ser seguida de 
uma determinação da proteinuria de 24 horas 
e calculo do clearance de creatinina. 
 
• Realizar uma datação acurada da idade 
gestacional (com USG precoce). 
 
• Uma USG com 25 – 28 semanas para 
avaliação do crescimento fetal. 
Conduta 
Hipertensão < 20 semanas de gestação 
 
• Mulheres jovens com hipertensão 
preexistente ou gestacional precoce devem 
ser submetidas a avaliação de hipertensão 
secundária (doença renal, hipertensão 
renovascular, aldosteronismo primário, 
síndrome de Cushing e feocromocitoma). 
HAS após a 20ª semana da gravidez ou que apresentam 
agravamento de hipertensão previa 
• Realizar os exames duas em duas semanas. 
• Servem para distinguir a pré-eclâmpsia da 
hipertensão crônica, assim como para avaliar 
o progresso e a gravidade da doença. 
• Em mulheres com pré-eclâmpsia, uma ou mais 
anormalidades podem estar presentes mesmo 
quando da PA for mínima. 
Conduta nas síndromes 
hipertensivas da gravidez 
Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia 
 
• A presença de rápido de peso, edema 
facial ou outros sintomas sugestivos da 
doença monitoração mais rigorosa da 
PA e a detecção de proteinuria. 
 
• Se a PA começar a aumentar, a gestante deve 
ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias. 
 
 
Pré-eclâmpsia leve 
 
 
• As gestantes com pré-eclâmpsia leve, de 
preferência, devem ser hospitalizadas para 
avaliação diagnostica inicial e mantidas com 
dieta normossódica e repouso relativo. 
Na avaliação das condições 
maternas deve constar 
• PA de 4/4h durante o dia; 
• Pesagem diária; 
• Pesquisa de sintomas de iminência de 
eclampsia: 
– Cefaléia frontal ou occipital persistente. 
– Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, 
amaurose). 
 
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, 
acompanhada ou não de náuseas e vômitos; 
• Hiperreflexia; 
• proteinuria na fita ou proteinuria de 24 horas; 
– Hematócrito e plaquetas; 
– Provas de função renal e hepática. 
Não ha necessidade de tratamento medicamentoso. 
Na avaliação das condições 
maternas deve constar 
Avaliação das condições fetais 
• Contagem de movimentos fetais diariamente; 
– Avaliação do CF e do LA (repetir a cada três 
semanas); 
– Cardiotocografia basal (CTB), se disponível. Se a 
CTB for reativa, repetir semanalmente; 
– A reavaliação materna e fetal deve ser imediata se 
ocorrerem mudanças abruptas nas condições 
maternas, redirecionando a conduta. 
• Nas gestações pré-termo, o controle 
ambulatorial pode ser iniciado com as 
seguintes recomendações: 
 
• Consultas semanais; 
• Repouso relativo; 
• Pesar diariamente pela manhã; 
• Proteinuria na fita semanalmente pela manhã; 
• Medir a PA pelo menos uma vez ao dia. 
Hospitalização 
 
• PA ≥ 150/100mmHg; 
• Proteinuria na fita ++ ou mais; 
• Aumento exagerado de peso; 
• Cefaléia grave e persistente. 
• Dor abdominal persistente, principalmente na 
região epigástrica e hipocôndrio direito; 
• Sangramento vaginal; 
• Presença de contrações uterinas regulares; 
• Presença de distúrbios visuais como diplopia, 
fotofobia, escotomas etc.; 
• Náusea ou vômitos persistentes; 
• Diminuição dos movimentos fetais 
Hospitalização 
Indicações para o parto 
Pré-eclâmpsia grave 
ECLÂMPSIA 
• A ocorrência de convulsões em mulheres com 
pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de 
eclampsia. 
• A conduta clinica visa ao tratamento das 
convulsões, da hipertensão e dos distúrbios 
metabólicos, além de cuidados e controles 
gerais. 
Cuidados Gerais 
• Manter o ambiente tranqüilo, o mais 
silencioso possível 
• Decúbito elevado a 30º e face lateralizada 
• Cateter nasal com oxigênio (5l/min) 
• Punção de veia central ou periférica calibrosa 
• Cateter vesical continuo. 
Conduta 
 
• A conduta obstétrica visa a estabilização do 
quadro materno, a avaliação das condições de 
bem-estar fetal e a antecipação do parto, em 
qualquer IG. 
• Após a estabilização do quadro, iniciar os 
preparativos para interrupção da gestação. 
Terapia anticonvulsivante 
 
• A terapia anticonvulsivante é indicada para 
prevenir convulsões recorrentes em mulheres 
com eclampsia, assim como o aparecimento 
de convulsões naquelas com pré-eclampsia. 
• O sulfato de magnésio é a droga de eleição. 
Sulfato de Magnésio 
• O sulfato de magnésio pode ser utilizado 
durante o trabalho de parto, parto e 
puerpério, devendo ser mantido por 24 horas 
após o parto se iniciado antes do mesmo. 
• Quando iniciado no puerpério, deve ser 
mantido por 24 horas após a primeira dose 
 
 
Esquema terapêutico 
 
 
• Dose de ataque – 4,0g 
– (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml 
de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta 
(aproximadamente 15 minutos) ou 
• 5,0g 
– (10ml de sulfato de magnésio a 50%) 
intramuscular em cada nádega. 
• Dose de manutenção – 1,0g/hora 
– (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml 
de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em 
bomba de infusão) ou 
– 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% 
com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/ 
hora em bomba de infusão) ou 
– 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) 
intramuscular de 4 em 4 horas. 
 
Cuidados com o uso do 
sulfato de magnésio 
 • Observar a FR tenha menos de 16 irp, os 
reflexos patelares estejam completamente 
abolidos ou a diurese seja < 100ml durante as 
4 horas precedentes 
 
 
Suspender a dose de manutenção 
• Deve-se utilizar agulha longa e técnica em 
zigue-zague para a administração 
intramuscular. 
• O gluconato de cálcio a 10% atua como 
antídoto. 
• Na recorrência de convulsões, utiliza-se mais 
2g IV e > a velocidade de infusão do sulfato 
de magnésio. 
• Optar pela fenil-hidantoína, em caso de 
recorrência da crise. 
• Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em 
gotejamento ate completar a dose total de 
750mg. 
• Dose de manutenção: 100mg 8/8h IV e, a 
seguir, 100mg 8/8 h VO, ate a alta. 
 
Síndrome HELLP 
Definição 
 
• Caracteriza-se pela presença da hemólise (H = 
“hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas 
(EL = “elevatedliver functions tests”) e 
plaquetopenia (LP = low platelets count “)”. 
• As seguintes alterações indicam uma chance 
de mais de 75% de morbidade materna grave: 
DHL >1.400UI/L, TGO >150UI/L, TGP >100UI/L 
e ácido úrico >7,8 mg/dL. 
• A presença de náuseas, vômitos e/ou dor 
epigástrica é um fator de risco significativo de 
morbidade materna. 
 
Avaliação das condições fetais: parto imediato 
ou mais tardiamente? 
 
• Após a admissão, a IG deve ser confirmada e o 
estado fetal avaliado por cardiotocografia 
basal e/ou perfil biofísico e preferencialmente 
por dopplerfluxometria. 
• Gestação ≥ 34 semanas e todas com síndrome 
HELLP devem ser preparadas para parto 
vaginal ou abdominal dentro de 24 horas. 
• Gestações entre 24 e 34 semanas devem fazer 
uso de corticóide, mesmo se o parto não 
puder ser adiado pelo período ideal de 24–48 
horas. 
 
Referência