Tarefa 3 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR E DESFIBRILADORES

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FIBRILAÇÃO VENTRICULAR E DESFIBRILADORES.
1) CHOQUE ELÉTRICO
Se uma instalação elétrica é bem-projetada e executada, dificilmente temos a ocorrência de choques elétricos tão comuns em nosso dia a dia, e caso ocorram, um sistema de proteção deveria atuar para que, em um pequeno espaço de tempo, não cause danos às pessoas leigas ou profissionais habilitados na execução dos serviços de eletricidade. O tema abordado aqui tem objetivo de aguçar as ideias dos profissionais que lidam diretamente com as instalações elétricas.
Voltando ao básico para funcionamento de qualquer dispositivo elétrico, temos três elementos que compõe qualquer equipamento elétrico, encontrado nas variadas instalações elétricas: a resistência, que é responsável pela transformação da energia elétrica em outra forma de energia, tais como calorífica, luminosa, mecânica, sonora etc.; a indutância e capacitância que se traduz na maioria das vezes na presença de indutores e capacitores, que são elementos armazenadores de energia responsáveis por criação de campos eletromagnéticos, aparecem nos: transformadores, reatores e na formação dos campos eletromagnéticos dos motores; o terceiro elemento é a diferença de potencial (tensão elétrica), este serve para que haja circulação de corrente elétrica e a produção de potência elétrica ativa, que é a grandeza determina quanto uma lâmpada é capaz de emitir luz, um motor elétrico pode produzir trabalho, um chuveiro consegue aquecer água, entre outros. O conjunto das potências elétricas, ativa e reativa, dá origem à potência aparente.
CUIDADO
Observe que para um equipamento funcionar é necessário que seja conectado, por meio de condutores, a uma instalação elétrica, que submetida a uma tensão elétrica cujos valores podem colocar em riscos as pessoas que operam os equipamentos. Duas situações podem ocorrer quando o corpo humano é submetido a uma tensão elétrica causada por falha de isolamento das partes condutoras ou contato direto com as partes vivas. A corrente vai passar pelo corpo humano direto o chão ou passar pelo corpo humano de um condutor para outro. O nível da tensão é o que vai provocar a quantidade de corrente que vai passar pelo corpo humano, dessa forma as normas que tratam o assunto recomendas que os valores que estão em uma faixa de tensão segura não deveriam ser superiores a 50 volts (corrente alternada) nos locais residenciais e 25 volts (corrente alternada) em áreas externas, canteiros de obras, estabelecimentos pecuários, campings etc.
O choque elétrico vai se traduzir no conjunto de perturbações de natureza e efeitos diversos, que se manifestam no organismo humano ou animal, quando este é percorrido por corrente elétrica. As manifestações relativas ao choque elétrico dependendo das condições e intensidade da corrente, podendo ser desde uma ligeira contração superficial até uma violenta contração muscular, que pode provocar a morte.
Os riscos chegam a ser tão elevados que existe lei sancionada que reconhece a situação de periculosidade nas atividades decorrentes da exposição à energia elétrica, dando direitos aos eletricitários de receber adicional de periculosidade, isso desde 1985.
Por curiosidade o contato direto (quando se toca diretamente num condutor ativo de uma instalação) ocorre, geralmente pela falta de conhecimento, negligência ou imprudência das pessoas, sendo este tipo de contato mais raro. O contato indireto (quando se toca numa parte da instalação que
é condutora temporariamente, em geral por uma falta elétrica, mas que está isolada das partes condutoras da instalação) é mais frequente, e representa um perigo maior.
Os principais efeitos que uma corrente elétrica produz no corpo humano são a tetanização, parada respiratória, queimadura e a fibrilação ventricular.
A tetanização é a paralisia muscular provocada pela circulação da corrente elétrica por meio dos tecidos nervosos que controlam os músculos. Esse efeito sobrepõe-se ao comando cerebral. Até certo valor, entre 6 a14mA em mulheres e 9 e 3mA em homens, em corrente alternada de 50 a 60hz, tem-se o limite de largar, que é o valor limite para que uma pessoa, tendo em mãos um objeto energizado, ainda consiga largá-lo. Ultrapassando este limite a corrente provoca contração total do músculo, o que impede que a pessoa largue o objeto usando os músculos voluntariarmente.
A parada respiratória acontece quando, durante a tetanização, os músculos peitorais e os pulmões são paralisados e interrompem a respiração. Se a corrente permanece, a pessoa perde a consciência e morre por asfixia, ou sofre lesões irreversíveis nos tecidos cerebrais. Por essa razão é importante a respiração artificial no socorro imediato (no máximo três ou quatro minutos após o acidente).
A queimadura ocorre quando a passagem da corrente elétrica pelo corpo humano é acompanhada do desenvolvimento de calor pelo efeito joule. Esta pode se tornar mais intensa nos pontos de entrada e saídas de corrente e mais grave quanto maior a corrente e o tempo de permanência. Na alta tensão, a queimadura interna pode romper as artérias causando hemorragia.
Todos os anos milhares de acidentes e muitas pessoas morrem ou ficam gravemente feridas em consequência de choques elétricos. Quando ocorre um acidente, o atendimento rápido pode salvar a vítima, mas é preciso saber como agir. Os primeiros três minutos após o choque são vitais para o atendimento do acidentado. Contudo alguns cuidados podem ser citados no atendimento:
não tocar na pessoa acidentada em contato com instalação elétrica energizada;
 se o choque ocorrer dentro de casa, desligar imediatamente o disjuntor ou chave geral;
caso o acidente ocorra na rede elétrica externa, contate imediatamente a empresa distribuidora de energia;
não sendo possível desligar a energia, afaste a pessoa da instalação com material isolante (que não permite que a eletricidade passe através dele) e seco, como um cabo de vassoura, um jornal dobrado, cano plástico ou corda. Suba em algum material isolante, como tapete de borracha ou pilha de jornais secos;
chame o pronto-socorro ou leve a vítima para o hospital, com o cuidado de não agravar eventuais lesões;
caso seja necessário e se souber, aplique técnicas de reanimação como respiração boca a boca e massagem cardíaca.
2) Fibrilação ventricular e desfibriladores
De forma a compreender profundamente o que se trata a fibrilação ventricular e como funcionam os desfibriladores é importante entender os conceitos de funcionamento do coração.
O coração é um órgão muscular que promove a circulação do sangue pelo corpo. É composto por duas partes distintas, as quais agem como bombas pulsáteis independentes: o coração direito, responsável pelo bombeamento do sangue venoso para o pulmão, e o coração esquerdo, que bombeia o sangue arterial para os órgãos periféricos.
Cada um dos lados do coração é subdividido em duas câmaras internas: o átrio e o ventrículo, as quais são ligadas entre si por válvulas cardíacas. Enquanto os átrios podem ser considerados bombas fracas de escorva, responsáveis por bombear para os ventrículos o sangue que chega ao coração, são os ventrículos que imprimem a força principal de bombeamento.
Os movimentos realizados pelo coração para promover o bombeamento do sangue são conhecidos como batimentos cardíacos. Os eventos que ocorrem entre o início e o final de cada batimento constituem o ciclo cardíaco, o qual consiste em um período de relaxamento, a diástole, intercalado por um período de contração, a sístole.
O coração possui um sistema especializado de autoexcitação, responsável por gerar impulsos rítmicos capazes de promover a contração ritmada do músculo cardíaco e realizar a condução destes impulsos, rapidamente, para todo o coração. Quando este sistema funciona normalmente, a contração dos átrios é realizada cerca de 1/6 de segundo antes dos ventrículos, de modo a conduzir o sangue para as câmaras ventriculares antes que estas se contraiam e bombeiem o sangue para os pulmões e para circulação periférica.
Ciclicamenteas células cardíacas passam por ciclos de despolarização e repolarização, na qual
íons (Na+, Ca++ e K+) atravessam de dentro para fora e depois de fora para dentro das células. A despolarização ocorre quando um fluxo de íons atravessa o sarcolema (membrana celular) e promove a redução da concentração de cargas negativas no interior da célula, com consequente diminuição da diferença de potencial transmembrana. A repolarização ocorre quando um fluxo de íons atravessa a membrana celular seletiva no sentido de restaurar o potencial de repouso da célula.
Conforme uma onda de despolarização percorre no coração durante um batimento cardíaco, o interior das células tende a ficar com uma concentração maior de cargas positivas e uma pequena parte da corrente elétrica produzida passa para os tecidos vizinhos, alcançando a superfície do corpo. Tal corrente elétrica gera um pequeno potencial elétrico, o qual pode ser registrado por meio de eletrodos externos colocados sobre a pele e dispostos em lados opostos do coração. O registro deste potencial elétrico é frequentemente utilizado para monitorar a atividade cardíaca de pacientes e é denominado eletrocardiograma (ECG). Um registro típico de ECG é mostrado na figura a seguir.
Quando o ritmo cardíaco natural se torna irregular estes são chamados de arritmias cardíacas. Estas arritmias podem ser por batimentos muito lentos ou de maneira descoordenada ou esporádica.
Obviamente tais disfunções podem ser fatais, uma vez que podem alterar drasticamente a função de bombeamento do coração.
Uma das arritmias cardíacas é a fibrilação ventricular. A fibrilação ventricular ocorre quando impulsos cardíacos circulam por todas as direções pela massa muscular ventricular, estimulando primeiramente uma região, depois outra e, por fim, voltando sobre si mesmo para reexcitar o mesmo músculo ventricular por várias vezes, sem cessar (movimento circular).
Quando uma fibrilação ventricular ocorre, muitas regiões dos ventrículos contraem-se ao mesmo tempo em que outras regiões ventriculares estão se relaxando, isto impede a contração coordenada de todo o músculo ventricular. Como resultado as câmaras ventriculares não se distendem nem se contraem, permanecendo em uma situação indeterminada de contração parcial, bombeando quantidades desprezíveis de sangue, ou nenhum sangue.
Para corrigir a fibrilação ventricular força-se a aplicação de um pulso de corrente elétrica atravessando o coração que promove a despolarização (contração) de uma grande quantidade de fibras musculares ventriculares que estavam polarizadas (relaxadas) e ao mesmo tempo prolongando a contração das fibras que já estavam contraídas. Se uma massa crítica (75% a 90%) das fibras responde simultaneamente a esta contração forçada, quando as mesmas retornarem ao estado de repouso estarão em condições de responder ao marca passo natural do coração, restabelecendo o bombeamento efetivo de sangue.
 
Normalmente, o coração é capaz de bater de forma síncrona após a desfibrilação elétrica. Para uma célula cardíaca individual, o choque não necessita ser maior do que o pulso gerado pelo próprio marca-passo do coração. Nesse sentido, um desfibrilador é um estimulador semelhante a um marca-passo cardíaco de larga escala, que não deve provocar danos ao coração.
Para produzir a mesma densidade de corrente que o marca-passo cardíaco natural, a desfibrilação requer eletrodos corretamente posicionados (ver Figura 13) e de grande superfície pelos quais circulam correntes de dezenas de ampères, sendo que grande parte dessas correntes acabam passando ao redor e não através do coração. Desta forma é de importância na eficácia do tratamento a aplicação de corrente certa passando no coração.
A tecnologia dos desfibriladores evoluiu com estudos de eficácia no tratamento, desfibriladores mais antigos usavam aplicação de choque monofásico, hoje evoluíram para choque bifásico, ou seja, com inversão do pulso. A impedância torácica de homens adultos, submetidos a desfibrilação em hospitais, varia de 25 a 175 ohms, sendo o valor médio de 58 ohms. Desta forma uma das características incorporadas aos desfibriladores bifásicos é medir a impedância do indivíduo durante a utilização do equipamento.
No pulso de desfibrilação bifásico, durante a aplicação do choque no paciente, é formado um circuito RC, em que o paciente representa a resistência em série com o capacitor. A componente resistiva, neste caso, pode variar de acordo com a impedância transtorácica do paciente. Esta sendo medida o equipamento ajusta a largura do pulso aplicado. A figura apresenta larguras diferentes de pulso de acordo com a impedância transtorácica.
A figura 14 mostra a variação da duração dos pulsos para diferentes valores de impedância. Para corrigir e ajustar a duração do pulso de desfibrilação, os equipamentos que utilizam esta tecnologia medem o valor de impedância transtorácica do paciente antes do choque para que o circuito de controle possa ajustar o tempo de duração da descarga, garantindo a entrega da energia previamente selecionada.
Estudos têm mostrado que formas de ondas bifásicas apresentam desempenho superior às monofásicas no tratamento das fibrilações ventriculares. Além disso, os choques bifásicos produzem menos lesões ao tecido cardíaco. Outro aspecto importante é que os desfibriladores bifásicos, com menores valores de energia, alcançam o mesmo nível de sucesso que os monofásicos, representando maior segurança ao paciente.
Outra evolução são os Desfibriladores Externos Automáticos (DEA). Os DEAs diferem dos desfibriladores convencionais porque podem analisar o ritmo cardíaco e determinar se a desfibrilação será necessária; isto elimina a necessidade do operador interpretar o sinal de ECG antes da desfibrilação.
O DEA foi concebido para ser utilizado principalmente em situações de emergência onde os operadores não são treinados no suporte de vida avançado, tais como bombeiros, agentes policiais e paramédicos. Os DEA podem ser automáticos ou semiautomáticos.
Os modelos automáticos exigem apenas que o operador posicione os eletrodos de desfibrilação e ative a unidade que vai analisar o ECG do paciente e determinar a necessidade de aplicação do pulso elétrico; caso necessário, o equipamento automaticamente efetua a descarga.
As maiorias dos DEA são semiautomático. Estes equipamentos analisam o ECG do paciente e notificam o operador se a desfibrilação é indicada. Desta forma, o operador pode efetuar a descarga.
Estes equipamentos podem utilizar mensagem visual, sons e/ou instruções de voz sintetizada para notificar o operador de uma ação. Os DEA também podem incluir um dispositivo de documentação tal como um cartão de memória. Cabos reutilizáveis fazem a conexão dos eletrodos adesivos de desfibrilação com o equipamento. Estes eletrodos adesivos são utilizados para a monitoração do ritmo cardíaco e a entrega da energia de desfibrilação. Para visualização das informações, informações da situação ao operador (paciente e/ou desfibrilador) e para mostrar a onda de ECG ou informar sobre o início da desfibrilação o equipamento conta com um display LCD ou outro tipo de display.
Os DEA utilizam algoritmos de reconhecimento. A precisão de reconhecimento de algoritmo de um DEA é normalmente descrito em termos de sensibilidade e especificidade. A avaliação de desempenho dos DEAs é determinada por normas emitidas pela American Nacional Standards Institute/Association for the Advancement of Medical Instrumentation, ANSI/AAMI. De acordo com estas normas, a sensibilidade para reconhecimento de fibrilação ventricular em uma amplitude de 200 V ou mais deve ser superior a 90% na ausência de artefato. Para os equipamentos que detectam taquicardia ventricular, a sensibilidade deve ser superior a 75%. A especificidade do equipamento em diferenciar arritmias que não necessitam de desfibrilação deve ser superior a 95% na ausência de artefatos.
Alguns desfibriladores oferecem recursos adicionais, como o módulo de oximetria de pulso, que realizaa monitoração do grau de saturação de oxigênio no sangue arterial. Essa medida é obtida de maneira não invasiva, por meio de sensor óptico posicionado normalmente em extremidades do corpo do paciente, como dedo, ou lóbulo da orelha. O princípio da oximetria de pulso é baseado nas características de absorção da luz vermelha e infravermelha da hemoglobina oxigenada e a desoxigenada.
Outro recurso é o módulo de marca-passo externo. É um recurso geralmente opcional dos desfibriladores, sendo utilizado para o tratamento temporário emergencial de assistolia, bradicardia severa, falha de marca-passo implantado, entre outras cardiopatias. Para uso do marca-passo externo são necessários dois eletrodos descartáveis fixos no tórax do paciente, que conduzem os estímulos elétricos ao coração. Os eletrodos são normalmente aplicados um eletrodo no tórax e outro nas costas, pois nessa situação reduz-se a estimulação do músculo peitoral.
Outro recurso a capnografia é um método de monitoração ventilatória não invasiva que permite a quantificação direta da fração expirada de dióxido de carbono (CO2) e, indireta, das pressões parciais arteriais de CO2. O sistema faz comparação entre a quantidade de energia infravermelha absorvida e o referencial zero, mostrando instantaneamente a concentração do gás.
O módulo de PNI é um método de oscilometria automatizado que permite a verificação da pressão arterial com base na medida das pressões sistólica, diastólica e média, utilizando um software específico para esse fim.
Um último módulo seria o registrador, que se traduz em uma impressora para registro de eventos mais importantes.
Para conhecimento é apresentado alguns acessórios genéricos. Esta lista não é exaustiva, os acessórios não se limitam aos indicados a seguir:
cabo de força para interligação à rede elétrica;
 cabo veicular para alimentação em corrente continua;
bateria não recarregável;
bateria recarregável (acumulador recarregável);
 carregador de bateria;
  cabo do carregador de bateria;
 cartão de memória (memória de eventos e registro do traçado de ECG do paciente, anterior e posterior à descarga de energia: especificar número mínimo de descargas);
manoplas de descarga, para desfibrilação interna, com botão de acionamento incorporado, caso não sejam integradas aos eletrodos internos;
ferramentas de treinamento e simulação (variam conforme solução tecnológica de cada fabricante);
mpressora térmica;
bobinas de papel para impressão de eventos;
 tubos de gel condutivo para desfibrilação;
 suporte de parede;
carro de transporte;
 manual de instruções de uso.
Uma importante informação sobre utilização do desfibrilador: se o paciente não apresenta mais sinal elétrico no coração, ou seja, se este está completamente parado, o choque elétrico não é mais efetivo, pois não existe ritmo cardíaco a ser restituído.
Acerca das técnicas de utilização de desfibriladores o recomendado é sempre se atualizar a partir das diretrizes da American Heart Association, pois esta entidade sempre publica as melhores práticas de utilização desse equipamento.
É de suma importância conhecer o aparelho para sua correta utilização. Basicamente todos os desfibriladores vão apresentar 4 botões:
liga e desliga;
selecionar carga; 
carregar capacitor e; 
disparar a carga. Sempre aprenda onde estão estes botões no aparelho. A sequência de utilização do aparelho segue a seguinte ordenação: 
»»  descobrir o tórax do paciente;
»»  ligar o aparelho;
»»  selecionar (360j x 200j – monofásico x bifásico);
»»  aplicar GEL nas pás;
»»  posicionar pás no tórax do paciente;
»»  carregar valor selecionado de carga;
»»  verificar se ninguém toca o paciente/anunciar choque;
»»  aplicar o choque e retornar compressões sem checar ritmo.
A utilização de desfibriladores envolve alguns riscos ao profissional e ao próprio paciente, desta forma é importante estar consciente da existência dos riscos.
Riscos de instalação e ambiente de uso:
Nunca utilizar o equipamento em atmosferas inflamáveis ou com alta concentração de oxigênio. O desfibrilador pode gerar arcos voltaicos, causando assim ignição de substâncias voláteis. Devido ao fato do oxigênio dar suporte para a combustão, o potencial de risco é aumentado para ambientes enriquecidos de oxigênio ou quando uma fonte de oxigênio está próxima ao paciente quando o desfibrilador é descarregado. Fogo ou explosão pode acontecer se arcos elétricos ocorrem em presença de altas concentrações de oxigênio. Como não é prático desligar a fonte de oxigênio durante a desfibrilação, equipamentos para a administração de oxigênio como bolsa-válvula-máscara ou tubulações de ventiladores devem ser removidas do leito ou maca durante a desfibrilação.
 O desfibrilador não deve ser instalado na sala de exames da Ressonância Magnética, devido a existência de campo magnético intenso.
O equipamento deve ser instalado numa rede elétrica adequada, observando-se normas brasileiras, principalmente no que tange o aterramento.
 Soluções salinas podem criar circuitos alternativos para condução de corrente elétrica
Deve ser observada a existência de outros equipamentos conectados ao paciente (unidades eletrocirúrgicas, eletrocardiógrafos e monitores cardíacos, dispositivos implantáveis).
Riscos relacionados a baterias:
falta ou falhas no gerenciamento adequado, conforme recomendado no Manual de Operação do fabricante, podem originar eventos adversos.
Baterias devem ser mantidas longe do fogo e não devem ser aquecidas sob risco de explosão.
Baterias nunca devem ser desmontadas ou reparadas.
Baterias devem ser trocadas somente por outras de mesma especificação técnica.