REVISÃO PATOLOGIA RENAL

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REVISÃO PATOLOGIA RENAL 
PONTOS BÁSICOS: 
Histologia → interstício e mesângio não são vistos normalmente. 
 Se estiver bem aparente, pode indicar cronicidade, juntamente com a fibrose. 
Podócitos → núcleos mais claros 
 Envolvem os vasos, mas estão presentes fora dos vasos. 
Célula endotelial → núcleo mais escuro 
 “barriguinha” para dentro do vaso. 
Glomérulo normal tem bastante espaço vazio. 
Local mais difícil para o filtrado passar → diafragma molecular → conecta um podócito ao 
outro. 
Obs: se houver um ↑ proteinúria, provavelmente o problema está aqui! 
Vascularização: aorta → artéria renal → divide-se no hilo em um ramo anterior e um ramo 
posterior → artérias segmentares que irão irrigar vários segmentos do rim→ artérias 
interlobares, que na junção cortico-medular dividem-se → artérias arqueadas → artérias 
interlobulares. 
Dessas artérias surgem as arteríolas aferentes, as quais sofrem divisão formando os capilares 
dos glomérulos, que em seguida, confluem-se para formar a arteríola eferente. A arteríola 
eferente dá origem aos capilares peritubulares a às arteríolas retas, responsáveis pelo 
suprimento arterial da medula renal. 
A drenagem venosa costuma seguir paralelamente o trajeto do sistema arterial. O sangue do 
córtex drena para as veias arqueadas e destas para as veias interlobares, segmentares, veia renal 
e finalmente veia cava inferior. 
Glomérulo: 
→ Fina camada de células endoteliais fenestradas; 
→ Membrana basal glomerular (MBG) com uma espessa camada central eletrondensa, a lâmina 
densa, e camadas periféricas finas eletronlucidas, a lâmina rara interna e a lâmina rara externa. 
→ Células epiteliais viscerais (podócitos), possuindo processos interdigitantes embebidos e 
aderidos na lâmina rara externa da membrana basal. 
→ O tufo glomerular inteiro é sustentado por células mesangiais localizadas entre os capilares. 
→ Uma matriz mesangial semelhante à membrana basal forma uma malha através da qual as 
células mesangiais são centradas. 
PONTOS DO LIVRO: 
Os rins humanos servem para converter mais de 1.700 litros de sangue por dia em cerca de 1 
litro de um fluido concentrado altamente especializado chamado urina. 
→ Azotemia é uma anormalidade bioquímica que se refere a uma elevação dos níveis do 
nitrogênio da ureia sanguínea (NUS) e da creatinina, e está amplamente relacionada com uma 
taxa de filtração glomerular (TFG) diminuída. 
 A azotemia pré-renal é encontrada quando há hipoperfusão dos rins (p. ex., hemorragia, 
choque, depleção de volume e insuficiência cardíaca congestiva) que prejudica a função 
renal na ausência de danos parenquimais. 
 A azotemia pós-renal é vista quando o fluxo urinário está obstruído além do nível do 
rim. A liberação da obstrução é seguida pela correção da azotemia. 
→ Azotemia + sinais e sintomas clínicos + anormalidades bioquímicas = uremia. 
 
→ Os pacientes urêmicos frequentemente manifestam um envolvimento secundário do sistema 
gastrointestinal (p. ex., gastroenterite urêmica), de nervos periféricos (p. ex., neuropatia 
periférica) e do coração (p. ex., pericardite fibrinosa urêmica). 
 
→ Síndrome nefrítica: é decorrente de uma doença glomerular e é dominada por um início 
agudo de uma hematúria geralmente muito visível (células sanguíneas vermelhas na urina), 
proteinúria branda a moderada e hipertensão; edema leve. 
 
→ Síndrome nefrótica: também devida à doença glomerular, é caracterizada por uma 
proteinúria intensa (mais de 3,5 g/dia), hipoalbuminemia, edema grave (anasarca), 
hiperlipidemia e lipidúria (lipídios na urina). 
 
→ Insuficiência renal aguda: dominada por oligúria ou anúria (fluxo de urina reduzido ou 
ausente) e início recente de azotemia. Pode resultar de injúrias glomerulares, intersticiais ou 
vasculares ou de injúrias tubulares agudas. 
→ Insuficiência renal crônica: caracterizada por sintomas e sinais prolongados de uremia, é o 
resultado final de todas as doenças parenquimais renais crônicas. TFG é menos de 20% a 25% 
da normal. 
Alterações histológicas nas glomerulopatias: 
→ Proliferação celular de células mesangiais e endoteliais. 
→ Infiltrações leucocíticas consistindo de neutrófilos, monócitos e, em algumas doenças, 
linfócitos. 
→ Formação de crescentes através do acúmulo de células compostas de células epiteliais 
parietais proliferativas e leucócitos infiltrativos. 
→ Espessamento da Membrana Basal: Deposição de material amorfo eletrondenso, mais 
frequentemente complexos imunológicos/ Espessamento da membrana basal devido à síntese 
aumentada de seus componentes proteicos. 
→ Hialinose denota o acúmulo de um material que é homogêneo e eosinofílico por microscopia 
óptica. Ela é composta de proteínas plasmáticas que passaram da circulação para as estruturas 
glomerulares. 
→ Esclerose é caracterizada por acúmulos de matriz colagenosa extracelular, tanto confinadas 
a áreas mesangiais, quanto envolvendo as alças capilares. 
As alterações histológicas podem ser subsequentemente divididas pela sua distribuição em 
difusas, envolvendo todos os glomérulos; globais, envolvendo o glomérulo inteiro; focais, 
envolvendo somente uma proporção dos glomérulos; segmental, envolvendo uma parte de 
cada glomérulo; e alça capilar ou mesangial, afetando predominantemente regiões capilares ou 
mesangiais. 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
O paciente nefrítico geralmente apresenta hematúria, grumos de células vermelhas na urina, 
azotemia, oligúria e hipertensão leve a moderada. 
A proteinúria e o edema são comuns, mas não são tão graves quanto aqueles encontrados na 
síndrome nefrótica. 
Glomerulonefrite Proliferativa (Pós-estreptocócica, Pós-infecciosa) Aguda 
Como o nome indica, este grupo de doenças se caracteriza histologicamente por proliferação 
difusa das células glomerulares, associadas ao influxo de leucócitos. 
Estas lesões são geralmente causadas por complexos imunológicos. 
1) Glomerulonefrite Pós-estreptocócica 
Geralmente aparece de 1 a 4 semanas após a infecção estreptocócica da faringe ou da pele 
(impetigo). 
Ocorre mais frequentemente em crianças de 6 a 10 anos de idade, mas adultos de qualquer 
idade também podem ser afetados. 
O período de latência entre a infecção e o início da nefrite é compatível com o tempo requerido 
para a produção de anticorpos e para a formação de complexos imunológicos. 
Titulações elevadas de anticorpos contra um ou mais antígenos estreptocócicos estão presentes 
na grande maioria dos pacientes. 
Os níveis do complemento no soro são baixos, compatíveis com a ativação do sistema 
complemento e o consumo de componentes do complemento. 
Morfologia: O quadro diagnóstico clássico é de um 
glomérulo aumentado e hipercelular (infiltração por 
leucócitos, proliferação de células endoteliais e 
mesangiais, formação de crescentes). A proliferação e 
a infiltração de leucócitos são difusas, isto é, envolvem 
todos os lóbulos de todos os glomérulos. Por 
microscopia de fluorescência, existem depósitos 
granulares de IgG, IgM e C3 no mesângio e ao longo da 
MBG. Os achados da microscopia eletrônica 
característicos são depósitos eletrondensos, discretos 
e amorfos no lado epitelial da membrana, tendo 
frequentemente a aparência de “protuberâncias”. 
Clínica: mal-estar, febre, náusea, oligúria e hematúria (urina esfumaçada ou com cor de coca-
cola), proteinúria leve (geralmente menos de 1 g/dia), edema periorbital e hipertensão leve a 
Hipercelularidade, 
intensa infiltração. 
moderada. Em adultos o início provavelmente é atípico, com uma aparência súbita de 
hipertensão e edema, frequentemente com elevação do NUS. 
2) Glomerulonefrite Aguda não Estreptocócica (Glomerulonefrite Pós-infecciosa) 
Forma similar de glomerulonefriteque ocorre esporadicamente em associação a outras 
infecções, como bacterianas (p. ex., endocardite estafilocócica, pneumonia pneumocócica e 
meningococcemia), virais (p. ex., hepatite B, hepatite C, cachumba, infecção pelo vírus da 
imunodeficiência humana [HIV], varicela, e mononucleose infecciosa) e parasíticas (malária, 
toxoplasmose). 
Os depósitos granulares imunofluorescentes e as protuberâncias subepiteliais características da 
nefrite de complexos imunológicos, estão presentes. 
3) Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente) 
Síndrome associada a injúria glomerular grave e não denota uma forma etiológica específica. 
É caracterizada clinicamente pela perda rápida e progressiva da função renal associada a oligúria 
grave e sinais de síndrome nefrítica; se não for tratada, a morte por insuficiência renal ocorre 
em semanas ou meses. 
O quadro histológico mais comum é a presença de crescentes na maioria dos glomérulos 
(glomerulonefrite crescêntica). 
Para relembrar: os crescentes são produzidos pela proliferação das 
células epiteliais parietais que revestem a cápsula de Bowman e pela 
infiltração de monócitos e macrófagos no espaço urinário. 
Morfologia: Os rins estão aumentados e pálidos, 
frequentemente com hemorragias petequiais, 
formação de crescentes. Os crescentes eventualmente 
obliteram o espaço Bowman e comprimem o tufo 
glomerular. As fitas de fibrinas são frequentemente 
proeminentes entre as camadas celulares nos 
crescentes. 
Clínica: hematúria com grumos de células vermelhas na 
urina, proteinúria moderada ocasionalmente 
alcançando a faixa nefrótica e hipertensão variável e 
edema. Na síndrome de Goodpasture o curso pode ser 
dominado por hemoptise recorrente ou mesmo por 
hemorragia pulmonar com risco de vida. 
Obs: Em alguns pacientes, os anticorpos anti-MBG reagem 
cruzadamente com as membranas basais alveolares do pulmão para 
produzir um quadro clínico de hemorragia pulmonar associada a 
insuficiência renal (Síndrome de Goodpasture). 
 
 
 
Formação de 
crescentes. 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
As manifestações da síndrome nefrótica incluem: 
1. Proteinúria massiva, com perda diária de 3,5 g ou mais de proteína (menos em crianças). 
2. Hipoalbuminemia, com níveis plasmáticos de albumina menores que 3 g/dL. 
3. Edema generalizado. 
4. Hiperlipidemia e lipidúria. 
O evento inicial é o desarranjo nas paredes capilares glomerulares resultando em 
permeabilidade aumentada para proteínas plasmáticas. 
A proteinúria pesada diminui os níveis de albumina sérica a uma taxa além da capacidade 
sintética compensatória do fígado, resultando em hipoalbuminemia. 
O edema generalizado é, por sua vez, a consequência da diminuição da pressão osmótica do 
coloide sanguíneo com subsequente acúmulo de fluidos nos tecidos intersticiais. 
Também há uma retenção de sódio e água, o que agrava o edema. Isso se deve a secreção 
compensatória de aldosterona, mediada pela secreção de renina acentuada pela hipovolemia; 
o estímulo do sistema simpático; e uma redução na secreção de fatores natriuréticos como os 
peptídeos atriais. 
1) Nefropatia membranosa 
Causa comum de síndrome nefrótica em adultos. 
É caracterizada pelo espessamento difuso da parede capilar glomerular devido ao acúmulo de 
depósitos eletrondensos contendo Ig, ao longo do lado subepitelial da membrana basal. 
Causas secundárias: Drogas (penicilamina, captopril, ouro, drogas anti-inflamatórias não 
esteroidais [DAINEs]), tumores malignos subjacentes (carcinoma de pulmão e cólon, 
melanoma), LES, infecções: (hepatite B crônica, hepatite C, sífi lis, esquistossomíase, malária). 
Como a parede capilar glomerular se torna defeituosa na glomerulopatia membranosa? 
Acredita-se que o C5b-C9 ative as células glomerulares epiteliais e mesangiais, induzindo-as a 
liberar proteases e oxidantes, causando injúrias na parede capilar e um extravasamento 
aumentado de proteínas. 
Morfologia: Por microscopia óptica os glomérulos aparecem normais nos estágios iniciais da 
doença ou exibem um espessamento uniforme e difuso da parede capilar glomerular. Por 
microscopia eletrônica o espessamento é causado pelos depósitos densos irregulares dos 
complexos imunológicos entre a membrana basal e as células epiteliais sobrejacentes, as últimas 
tendo os processos pediculares destruídos. O material da membrana basal é assentado entre 
estes depósitos, aparecendo como espículas irregulares se projetando da MBG. A microscopia 
de imunofluorescência demonstra que os depósitos granulares contêm tanto imunoglobulinas 
quanto complemento. 
 
Espessamento da 
parede capilar 
glomerular 
Depósitos de 
complexos 
imunológicos 
Clínica: A hematúria e a hipertensão leve estão presentes em 15% a 35% dos casos. É necessário, 
em qualquer paciente, excluir primeiro as causas secundárias, já que o tratamento da condição 
subjacente (neoplasma maligno, infecção ou LES) ou a descontinuação da droga ofensiva pode 
reverter a injúria. O curso da doença é variável, mas geralmente indolente. Em contraste à 
doença da lesão mínima, descrita posteriormente, a proteinúria é não seletiva e geralmente não 
responde bem à terapia com corticosteroides. 
2) Doença da Lesão Mínima 
Este distúrbio relativamente benigno é a causa mais frequente de síndrome nefrótica em 
crianças. 
Ela é caracterizada pela destruição difusa dos processos pediculares das células epiteliais 
viscerais (podócitos) nos glomérulos que aparecem virtualmente normais por microscopia 
óptica. 
O pico de incidência é entre 2 e 6 anos de idade. A doença algumas vezes ocorre após uma 
infecção respiratória ou uma imunização profilática de rotina. 
Seu aspecto mais característico é sua resposta geralmente dramática à terapia com 
corticosteroides. 
Morfologia: Os glomérulos são normais por microscopia 
óptica. Por microscopia eletrônica a MBG parece normal, e 
nenhum material eletrondenso está depositado. A principal 
lesão é nas células epiteliais viscerais, que mostram uma 
destruição uniforme e difusa dos processos pediculares. As 
alterações epiteliais viscerais são completamente reversíveis 
após a terapia com corticosteroides, concomitantemente 
com a remissão da proteinúria. Estudos por 
imunofluorescência não mostram depósitos de IgG ou de 
complemento. 
Clínica: A despeito da proteinúria massiva, a função renal permanece boa e comumente não há 
hipertensão ou hematúria. A proteinúria geralmente é altamente seletiva, com a maioria das 
proteínas sendo de albumina. A maioria das crianças (>90%) com doença da lesão mínima 
responde rapidamente à terapia dos corticosteroides. 
3) Glomerulosclerose Segmentar Focal (GESF) 
Esta lesão é caracterizada por esclerose de alguns, mas não todos, os glomérulos (por isso ela é 
focal); e nos glomérulos afetados, somente uma porção do tufo capilar está envolvida (daí ser 
segmentada). 
A glomerulosclerose segmentar focal frequentemente se manifesta clinicamente por síndrome 
nefrótica ou por proteinúria pesada. 
Causas: doença primária (idiopática), HIV (nefropatia associada a HIV), vício de heroína 
(nefropatia da heroína), doença falciforme e obesidade massiva, como um componente da 
resposta adaptativa à perda de tecido renal, como um evento secundário, refletindo a 
cicatrização de lesões necrotizantes previamente ativas, em casos de glomerulonefrite focal (p. 
ex., nefropatia de IgA). 
Destruição dos 
podócitos 
Os sinais clínicos diferem daqueles da doença da lesão mínima nos seguintes aspectos: 
(1) há uma alta incidência de hematúria, uma TFG reduzida e hipertensão; 
(2) a proteinúria é mais frequentemente não seletiva; 
(3) há uma resposta fraca à terapia com corticosteroides;(4) há uma progressão para doença renal crônica. 
Morfologia: Por microscopia óptica as lesões focais e segmentadas podem envolver somente 
uma minoria dos glomérulos. Nos segmentos escleróticos há um colapso das alças capilares, um 
aumento na matriz e uma deposição segmentada de proteínas plasmáticas ao longo da parede 
capilar (hialinose), o que pode se tornar tão pronunciado que oclua os lúmens capilares. As 
gotículas lipídicas e as células espumosas estão frequentemente presentes. Na microscopia 
eletrônica tanto as áreas escleróticas quanto não escleróticas mostram uma destruição difusa 
dos processos pediculares. Por microscopia de imunofluorescência, IgM e C3 podem estar 
presentes nas áreas escleróticas e/ou no mesângio. 
 
4) Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) 
Caracterizada histologicamente por alterações na membrana basal glomerular, na 
proliferação das células glomerulares e na infiltração leucocítica. 
Como a proliferação é predominante no mesângio, mas também pode envolver as alças 
capilares, um sinônimo frequentemente utilizado é glomerulonefrite mesangiocapilar. 
A GNMP é responsável por 10% a 20% dos casos de síndrome nefrótica em crianças e 
adultos jovens. 
Pode ser associada com outros distúrbios sistêmicos e agentes etiológicos conhecidos 
(GNMP secundária) quanto pode ser idiopática (GNMP primária). 
A GNMP primária é dividida em dois tipos principais com base nos achados 
ultraestruturais, imunofluorescentes e patológicos distintos: GNMP tipo I e tipo II 
(doença do depósito denso). 
Patogenia: Na maioria dos casos de GNMP tipo I existem evidências de complexos 
imunológicos nos glomérulos e da ativação tanto da via clássica quanto da via alternativa 
do complemento. A maioria dos pacientes com a doença do depósito denso (GNMP tipo 
II) tem anormalidades que sugerem a ativação da via alternativa do complemento. 
Estes pacientes têm o C3 sérico consistentemente diminuído, mas 
o C1 e o C4 normais. 
Morfologia: Os glomérulos são grandes e hipercelulares. A 
hipercelularidade é produzida pela proliferação de células 
no mesângio e a chamada proliferação endocapilar 
envolvendo o endotélio capilar e os leucócitos infiltrativos. 
Os glomérulos têm uma aparência “lobular” acentuada 
devido às células mesangiais proliferativas e à matriz 
mesangial aumentada. A MBG está espessada. A parede 
glomerular capilar frequentemente apresenta um 
“contorno duplo” ou uma aparência de “trilhos”, 
especialmente evidente nas colorações de prata ou PAS. 
A GNMP tipo I (a grande maioria dos casos) é caracterizada 
pela presença de nítidos depósitos eletrondensos 
subendoteliais. 
Na doença do depósito denso (GNMP tipo II), uma entidade relativamente rara, a lâmina 
densa da MBG é transformada em uma estrutura irregular e extremamente 
eletrondensa devido ao depósito de material denso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Clínica: A maioria dos pacientes se apresenta na adolescência ou no início da vida adulta 
com síndrome nefrótica e um componente nefrítico, manifestado por hematúria ou, 
mais insidiosamente, como proteinúria branda. 
 
 
 
Tipo I Tipo II 
ANORMALIDADES URINÁRIAS ISOLADAS 
1) Nefropatia por IgA (Doença de Berger) 
Esta forma de glomerulonefrite é caracterizada pela presença de depósitos de IgA 
proeminentes nas regiões mesangiais, detectadas por microscopia de 
imunofluorescência. 
A Nefropatia por IgA é causa frequente de hematúria recorrente macroscópica ou 
microscópica e provavelmente é o tipo mais comum de glomerulonefrite pelo mundo. 
Uma proteinúria branda geralmente está presente e a síndrome nefrótica pode se 
desenvolver ocasionalmente. 
Morfologia: Os glomérulos podem ser normais ou podem apresentar uma ampliação 
mesangial e uma proliferação endocapilar (glomerulonefrite mesangioproliferativa). A 
cura da lesão proliferativa focal pode levar à esclerose segmentar focal. O quadro 
imunofluorescente característico é de deposição mesangial de IgA. 
 
Clínica: A doença afeta pessoas em qualquer idade, mas crianças mais velhas e adultos 
jovens são mais comumente afetados. Muitos pacientes apresentam hematúria 
macroscópica após uma infecção do trato respiratório ou, menos comumente, do trato 
gastrointestinal ou urinário; 30% a 40% têm apenas hematúria microscópica, com ou 
sem proteinúria; e 5% a 10% desenvolvem uma típica síndrome nefrítica aguda. 
2) Síndrome de Alport 
É uma nefrite hereditária. 
É manifestada por hematúria com progressão para a falência renal crônica, 
acompanhada pela surdez nervosa e vários distúrbios oculares, incluindo deslocamento 
das lentes, cataratas posteriores e distrofia da córnea. 
A doença é herdada como uma característica ligada ao X em aproximadamente 85% dos 
casos. Nesta forma ligada ao X, os homens expressam a síndrome completa e as 
mulheres são portadoras nas quais as manifestações da doença são tipicamente 
limitadas à hematúria. 
Patogenia: As manifestações da doença são devidas às cadeias anormais de colágeno 
tipo IV. Em todos os casos, o resultado é o agrupamento defeituoso do colágeno tipo IV, 
que é crucial para o funcionamento da MBG, das lentes do olho e da cóclea. 
Morfologia: A lesão inicial é detectável somente 
por microscopia eletrônica e consiste de um 
afinamento difuso da MBG. Com a progressão da 
doença há o desenvolvimento da 
glomerulosclerose segmentar focal e global e 
outras alterações da injúria renal progressiva, 
incluindo a esclerose vascular, a atrofia tubular e 
a fibrose intersticial. 
Clínica: O sinal apresentado mais comum é a 
hematúria macroscópica e microscópica, 
frequentemente acompanhada por grumos de 
células vermelhas. A proteinúria pode se 
desenvolver posteriormente, e raramente a 
síndrome nefrótica se desenvolve. Os sintomas 
aparecem dos 5 aos 20 anos de idade. 
 
LÂMINAS 
1) Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) pós-estreptocócica 
Biópsia renal de paciente com 8 anos de idade e história de oligúria, urina escura e edema de 
face, com início cerca de 10 dias após uma infecção de orofaringe. 
 
 
 
 
Normal Patológico 
Glomerúlos 
maiores, mais 
celulares. 
Espaço de 
Bowman 
comprimido. 
Infiltrado de 
neutrófilos. 
2) Glomerulonefrite rapidamente progressiva ou crescêntica 
Biópsia renal de um paciente com perda rapidamente progressiva da função renal e 
oligúria, levando à insuficiência renal aguda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) Glomerulonefrite membranosa 
Biópsia de paciente com síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/24hs). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Espessamento 
da parede dos 
capilares 
glomerulares. 
Não há 
aumento da 
celularidade 
nem 
espessamento 
do mesângio. 
4) Glomerulonefrite membrano-proliferativa 
 
 
Os glomérulos mostram nítida acentuação da lobulação (os tufos glomerulares se destacam uns dos 
outros à maneira de folhas de trevo). 
Há hipercelularidade, principalmente às custas das células mesangiais, e espessamento da parede dos 
capilares glomerulares, mais fácil de observar na periferia dos lóbulos. 
Em alguns glomérulos notam-se aderências dos tufos capilares (portanto, do folheto visceral da cápsula 
de Bowman) ao folheto parietal da mesma. Alguns glomérulos estão totalmente hialinizados.