ficha avaliação Mastectomia

Prévia do material em texto

Ficha de avaliação fisioterapêutica no pós-cirurgia do câncer de mama
					 Data:-------------------------
					
Identificação 
Nome:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Data de Nascimento:___/___/_____ Idade:____
Atividade ocupacional:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estado civil: ( ) solteira ( ) casada ( ) divorciada ( ) Viúva 
Endereço:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telefone (contato):___________________
Médico Responsável:__________________________________________________________________
Avaliador:___________________________________________________________________________
Atividade ocupacional:
Gravidez/Partos/Abortos: G___ P___ A___
Status menopausal: ( ) Pré-menopausa ( ) Pós-menopausa
Anamnese
Q.P.:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H.M.A:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Como encontrou o nódulo da mama?
( ) percebeu por acaso 		( ) por auto-exame rotineiro
( ) exame clinico com médico 	( ) mamografia de rotina
( ) mamografia ou ultra-som porque o medico suspeitou de nódulo
( ) outro (especifique: _____________________________________)
Fez biópsia?
Mês/Ano do diagnóstico:-------------------
H.P.:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- História pregressa de doenças graves e cirurgias:
Doenças intercorrentes (inclusive problema psiquiátrico)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alguém na família já teve câncer de mama?
Se Sim, quem?
Do lado materno ou paterno?
Medicamentos em uso: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sinais Vitais
Pressão Arterial:__________mmH 
Freqüência cardíaca: __________bpm
Frequencia Respiratória: _________ rpm
Tabagista ( ) não ( ) sim
Etilista: ( ) não ( ) sim
Peso:
Altura:
Cirurgia
Mama Esquerda ( ) Mama Direita ( )
Data da cirurgia: 
Tipos:
( ) Mastectomia radical
( ) Mastectomia à Maden
( ) Mastectomia à Patey
( ) Quadrantectomia 
( ) Tumorectomia
Reconstrução mamária: ( ) não ( ) sim
Imediata ( ) Tardia ( )
Tipos:
( ) TRAM ( ) Grande dorsal ( ) Prótese de silicone 
( ) Outros:---------------------------------------------------------------------------------------------
Comprometidos:--------------------------------------------------------------------------------------
Radioterapia: ( ) não ( ) sim nº de sessões
Início da radioterapia:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Quimioterapia: ( ) não ( ) sim – nº de sessões
Hormonioterapia: ( ) não ( ) sim
Início da quimioterapia:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Complicações
Seroma: ( ) não ( ) sim
Edema: ( ) não ( ) sim
Infecção: ( ) não ( ) sim
Localização do edema ( ) mama comprometida ( ) cavo axilar ( ) Braço ( ) antebraço ( ) mão 
( ) outros-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dor: ( ) não ( ) sim
Localização da dor:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Início da dor ( dias ou meses)
Escala analógica visual ( 0 a 10): 
Lado de membro superior dominante: ( ) D ( ) E
Avaliação Funcional
Não consegue fazer sozinha: 1
Realiza com muita dificuldade: 2
Realiza com pouca dificuldade: 3
Sem dificuldade para realizar: 4
	
	1° avaliação
	2° avaliação
	3° avaliação
	4° avaliação
	5° avaliação
	Escovar e pentear os cabelos
	
	
	
	
	
	Vestir uma blusa pela cabeça
	
	
	
	
	
	Fechar o sutiã
	
	
	
	
	
	Tomar banho
	
	
	
	
	
	Lavar as costas (lado operado)
	
	
	
	
	
	Lavar as costas (lado oposto)Arrumar a cama
	
	
	
	
	
	Carregar sacola de feira
	
	
	
	
	
	TOTAL
	
	
	
	
	
Goniometria
	ADM ( graus)
	Direito
	Esquerdo
	Flexão anterior de ombro
	
	
	Abdução de ombro
	
	
	Extensão de ombro
	
	
	Adução de ombro
	
	
	Rotação externa
	
	
	Rotação interna
	
	
Força Muscular
	
	Dir.
	Esq.
	Flexão anterior de ombro
	
	
	Abdução de ombro
	
	
	Extensão de ombro
	
	
	Adução de ombro
	
	
	Extensão de cotovelo
	
	
	Flexão de cotovelo
	
	
	Flexão de punho
	
	
	Extensão de punho
	
	
Perimetria dos membros superiores( cm)
	Discriminação
	D
Data:
	E
Data:
	D
Data:
	E
Data:
	D
Data:
	E
Data:
	D
Data:
	E
Data:
	Mão
	
	
	
	
	
	
	
	
	Punho ( 0 cm )
	
	
	
	
	
	
	
	
	5 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
	10 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
	15 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
	20 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
	25 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
	30 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
	35 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
	40 cm
	
	
	
	
	
	
	
	
Avaliação postural:
Visão anterior:
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E
( ) Inclinada à D.
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado
JOELHOS ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal
Visão posterior:
 CABEÇA ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E
( ) Inclinada à D.
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado
ESCÁPULAS: ( ) D mais alta ( ) E mais alta ( ) Rotação Superior à D
( ) Rotação Superior à E ( ) Rotação Inferior à D ( ) Rotação Inferior à E
( ) Escápulas Abduzidas ( ) Escápulas Aduzidas ( ) Escápula Alada à D ( ) Escápula Alada à E ( ) Simétricas.
Visão lateral:
ABDOMEN: ( ) Protuso ( ) Ptose ( ) Normal
LOMBAR: ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal
PELVE: ( ) Anteversão ( ) Retroversão ( ) Normal
TRONCO: ( ) Antepulsão ( ) Retropulsão ( ) Normal
JOELHOS: ( ) Recurvatum ( ) Fletidos ( ) Norma
Observações:- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------