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01 - Nome: _______________________________________________________________________ Sexo: _______ Cor: ______________________ Data de nascimento: ____/___/___ Idade Cronológica: _________________________ 02 - Residência: _______________________________________________________ nº _______ Bairro:___________________Cidade: ______________________ Fone: _______________ 03 - Escola:_______________________________________________________ Série:_________ 04 - Pai:________________________________________________________ Idade: ___________ Profissão:______________________ Local de Trabalho:__________________________ Mãe: _____________________________________________________ Idade:___________ Profissão: ______________________ Local de Trabalho: _________________________ 05 - A mãe trabalha fora? _______ Em que horário?________________________________ 06 - Com quem ficam os filhos?___________________________________________________ 07 - Quantas pessoas vivem na casa? _______ Quem são? _________________________ _____________________________________________________________________________ 08 - Nº de irmãos(nome e idade):__________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PESSOAIS CONCEPÇÃO 01 - Idade da mãe na época que engravidou: ______________________________________ Idade do pai na época em que a mãe engravidou: ____________________________ 02 - Gravidez desejada ou acidental? _____________________________________________ 03 - Evitava filhos? _________ Com que? ___________________________________________ Qual era o remédio? _________________________________________________________ Por quanto tempo? _________________________________________________________ GESTAÇÃO 01 - Como se sentia durante a gravidez? __________________________________________ __________________________________________________________________________________ 02 - Ameaça ou tentativa de aborto desta criança?__________ Em que mês?_____________ Com que?_______________________________ Porque?______________ __________________________________________________________________________________ 03 - Como era o seu relacionamento afetivo, social e sexual durante a gestação? __________________________________________________________________________________ Como se sentia em relação a este relacionamento?_________________________________ __________________________________________________________________________________ 04 - Doenças durante a gestação: ( ) rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) sífilis Em que mês? ________________ Outras: ___________________________________________ 05. Medicamentos tomados durante a gestação? __________________________________ 06. Exames: _____________________________________________________________________ 07. Observações: _________________________________________________________________ CONDIÇÕES DE NASCIMENTO 01 - ( ) parto normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) induzido ( ) prematuro ( ) incubadora Quanto tempo? _________________________ 02 - Teve complicações durante ou após o parto? __________________________________ Observações: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO SONO 01 - Tem ou teve quando pequeno algum distúrbio de sono? _______________________ 02 - Dorme bem? ____________ Desde quando? ____________________________________ 03 - Baba a noite? _________ Desde quando? ______________________________________ 04 - Pula quando dorme? ________Desde quando? _________________________________ 05 - Sua durante o sono? ________ Desde quando? ________________________________ 06 - Fala dormindo? ________ Desde quando? _____________________________________ 07 - Grita durante o sono? _______ Desde quando? ________________________________ 08 - Range os dentes? ________ Desde quando? ____________________________________ 09 - “Esbugalha” os olhos sem acordar? _______ Desde quando? ___________________ 10 - É sonâmbulo? __________ Desde quando? _____________________________________ 11 - Dorme em quarto separado dos pais? ________ Até quando dormiu no quarto dos pais? _____________ Qual a atitude tomada para separá-los? ___________________ 12 - Tem cama individual? _________Dorme com outra pessoa? ____________________ 13 - Vai sozinho para a cama ou precisa da presença de alguém? __________________ Quem? __________Qual a atitude tomada para fazer a criança dormir? _________ 14 - Acorda vai para a cama dos pais? ____________________________________________ Observações: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ALIMENTAÇÃO 01 - Quanto tempo depois do parto recebeu a primeira alimentação? ______________ A criança pegou bem o seio?_________ 02 - Mamadeira? _____________Até quando? _____________________________________ 03 - Em que idade começou a receber alimentação salgada? _______________________ DESENVOLVIMENTO 01 - Quando sorriu?______ Quando fixou a cabeça?________ Quando rolou?________ Quando arrastou?_________ Quando sentou?________ Quando engatinhou?_________ Quando ficou de pé?_______ Quando andou sozinho?_______ Caía e se machucava muito quando começou a andar?__________________________________________________ 02 - Tinha ou tem alguma dificuldade para manipular objetos?_____________________ 03 - Sobe e desce escadas com um pé em cada degrau?____________________________ 04 - Qual a mão dominante?______ Houve alguma correção?_______________________ 05 - Controle dos esfincteres: Anal diurno? ______ Vesical diurno? ______ Vesical noturno? _____ Como foi ensinado o controle dos esfincteres? ______________________ __________________________________________________________________________________ MANIFESTAÇÕES SINTOMÁTICAS E TICS 01 - Usou chupeta?________ Até quando?__________________________________________ 02 - Chupou o dedo? ______ Até quando? _________________________________________ 03 - Roe unhas?____ Puxa orelhas?______ Puxa cabelos?______ Morde os lábios?____ 04 - Fobia por pessoas?_______________Animais?___________________________________ 05 -Tem predileção por alguma coisa?_____________________________________________ 06 - Medos: Escuro ( ) Solidão ( ) Morte ( ) Doenças ( ) 07 - Mente habitualmente ( ) Mentiu ( ) Em que idade?___________________ 08 - Tira coisas?_______ Quais? ___________________________________________________ 09 - Fugas de casa? ______________________________________________________________ 10 - Tem algum tic? ___________Quais? ____________________________________________ 11 - Mudou de tic? _____________ Sequência?______________________________________ Atitudes tomadas? __________________________________________________________ 12 - Observações: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ SEXUALIDADE 01 - Curiosidade sexual(nascimento, diferença entre os sexos, etc) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 02 - Como aborda estes temas? ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 03 - Quala atitude dos pais ante o assunto?_______________________________________ __________________________________________________________________________________ 04 - Alguma atividade sexual (masturbação, etc)?__________________________________ __________________________________________________________________________________ Desde quando?_______________ Executa tais atividades abertamente ou as ocultas? ________________ Qual a atitude da família ante o assunto? ________________________ __________________________________________________________________________________ 05 - Adolescentes: Masturbação?______ Ejaculação?______ Atitude com relação corpo?_____________ Interesses heterosexuais ou homosexuais?____________________ 06 - Alguma experiência sexual precoce?__________ Com quem?____________________ 07 - Foi dada alguma informação sexual?________ Por quem?______________________ 08 - Observações:_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ SOCIABILIDADE BRINQUEDOS 01 - Os prediletos?________________________________________________________________ 02 - Prefere brincar sozinho ou em companhia de outros?__________________________ 03 - Prefere crianças de que idade e de que sexo?__________________________________ 04 - Brinca cooperativamente?_______ Cria brinquedos próprios?___________________ 05 - Como trata os amigos?_______________________________________________________ 06 - Brinca fora de casa?______ Onde?_____________________________________________ DOENÇAS 01 - Seu filho teve algumas doenças(especifique a idade e o grau: leve, moderada ou severa): Sarampo?__________ Rubéola?__________ Catapora? __________ Coqueluche? _________ Difteria?_________ Gripes? ____________ Escarlatina?_________ Cachumba?_________ Pneumonia?________ Febres altas? _________ Amigdalites? ________ Sinusites?________ Poliomielites?_________ Encefalites?________ Meningite?________ Outras:____________________________________________________________________ 02 - Era sadia?___________________________________________________________________ 03 - Convulsões?__________ Com ou sem febre?__________ Com que idade?__________ Descrição:_______________________________________________________________________ Orientação médica?________________ Remédios?___________________________________ INFORMAÇÕES SOBRE AUDIÇÃO 01 - Alguma vez teve dúvidas sobre a capacidade auditiva de seu filho?___________ Porque? ____________________________________________________________________ INFORMAÇÕES SOBRE A FALA E A LINGUAGEM 01 - Com que idade emitiu suas primeiras palavras?______________________________ Exemplo? __________________________________________________________________ 02 - Com que idade a criança emitiu suas primeiras sentenças?__________________ Exemplo: __________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES (deve-se considerar pais, avós, tios, primos paternos e maternos) 01 - Nervosismo?_________ Quem?__________ Como?______________________________ 02 - Deficiência mental?________ Quem?__________________________________________ 03 - Doença mental?__________ Quem?____________________________________________ Internado?______ Quantas vezes?_______ Sintomas ou diagnósticos:_____________ _______________________________________________________________________________ 04 - Alcoolismo?_______ Quem?___________________________________________________ 05 - Jogo? ________ Quem? _______________________________________________________ 06 - Fuga?_______ Quem? ________________________________________________________ 07 - Asma?________ Quem? _______________________________________________________ 08 - Alergia?________ Quem? ______________________________________________________ 09 - Convulsão?________ Quem?___________________________________________________ 10 - Suicídio?__________ Quem?___________________________________________________ 11 - Homicídio?________ Quem? ___________________________________________________ 12 - Problemas de audição? ____________ Quem? __________________________________ Causa do problema:_________________________________________________________ 13 - Problema da fala? __________ Quem? _________________________________________ 14 - Problema de aprendizagem? __________ Quem? _______________________________ 15 - Observações:_________________________________________________________________ AMBIENTE FAMILIAR 01 - Pais vivem juntos?______ Separados a quanto tempo?__________________________ São casados? ______ Amasiados?______ Se casados e separados vivem sós? _____ em companhia de outros?__________ O pai?_______ A mãe?______ 02 - Os pais vivem bem? _________________________________________________________ 03 - Com qual dos pais se dá melhor? _____________________________________________ 04 - Como se relaciona com os irmãos? ___________________________________________ É ciumento? ________________________________________________________________ 05 - Existem outros familiares que interferem na educação da criança? ___________ Qual? ______________________________________________________________________ 06 - Há educação religiosa? ______ Qual? _______________ É rígida? _________________ 07 - Quais as formas usuais de castigos e punições? ______________________________ _____________________________________________________________________________ 08 - Observações: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ESCOLARIDADE 01 - Frequentou alguma escola? _______ Quais? ___________________________________ 02 - Nos primeiros dias ofereceu resistência a ficar na escola sem a mãe? __________ 03 - Gosta da escola? _______ Fala nela? _________ Gosta da professora? ___________ 04 - Qual(is) seu(s) rendimento(s)? ________________________________________________ 05 - Os pais o ajudam? _________.É castigado quando tira más notas? _____________ 06 - Gosta de estudar? ________ Quer ser o primeiro aluno? ________________________ 07 - Dificuldades na escrita? _____Alguma outra dificuldade? ______________________ _____________________________________________________________________________ 08 - É irriquieto na classe? _______________________________________________________ 09 - Foi reprovado? _________ Quantas vezes e em que ano? _______________________ Observações Gerais: __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dados significativos: __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Conclusão: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Data: ____/____/____ ANAMNESE ADOLESCENTE � [Digite aqui]
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