4 - Casos clinicos - Neurossensorial - Sentidos Químicos

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
SISTEMA NEUROSENSORIAL
CASO CLÍNICO
SENTIDOS QUÍMICOS
Alunos: 	Alan Messias
Carlos Costa
Gabriel Paixão
Milton Fernandes
Vitor Bentes
Wesley Lopes
Belém-PA
2011
Introdução
O mecanismo neural responsável pela olfação é realizado por uma cadeia de neurônios que começa no nariz. Este, por conseguinte, é considerado o órgão receptor da olfação (embora participe também de outras funções importantes, como a respiração e a fala). A anatomia do nariz humano, bem como a dos mamíferos em geral, é bem adaptada para a canalização do ar inspirado e o seu direcionamento à traquéia e aos pulmões (Martin, 2003). O ar é inspirado pela ação dos músculos torácicos e do diafragma, e conduzido à traquéia por canais existentes nas paredes internas do nariz. Essas paredes estão cobertas por uma mucosa, na qual estão incrustados os neurônios quimiorreceptores da olfação (Purves, 2005).
A estrutura nasal é simples (figura 1), consiste em uma única camada de células epiteliais, em meio às quais existem glândulas produtoras de muco, receptores olfatórios e as chamadas células basais, que são neurônios precursores dos receptores (Lent, 2005).
Figura 1: mucosa olfatória. Em aumento, os axônios que atravessam a lâmina crivosa do osso etmóide e terminam dentro do crânio, no bulbo olfatório (Lent, 2005).
As Vias Centrais da Olfação
O bulbo olfatório fica posicionado estrategicamente dentro do crânio, bem no ponto onde as fibras primárias atravessam a lâmina crivosa. O bulbo tem a forma de um gânglio situado na base do encéfalo, e nele estão situados os neurônios de segunda ordem da via olfatória, assim como os interneurônios que realizam os primeiros estágios de processamento da informação transduzida pelos receptores. Os neurônios de segunda ordem da via olfatória são as células mitrais e as células tufosas (células m/t). Estas recebem sinapses axodendríticas das fibras olfatórias primárias dentro de estruturas especializadas chamadas glomérulos, que são pequenas esferas delimitadas por interneurônios periglomerulares e células gliais, contendo principalmente os terminais das fibras primárias e os dendritos das células m/t (Machado, 2000).
A partir do bulbo olfatório a informação segue direto para o córtex cerebral, inervando uma extensa área chamada córtex olfatório primário ou córtex piriforme (figura 2A). O sistema olfatório primário é diferente dos demais sistemas sensoriais, pois a informação chega ao córtex sem passar pelo tálamo. O córtex piriforme é um tipo mais antigo e simples de córtex, por esse motivo, chamado genericamente de paleocórtex. O paleocórtex, por sua vez, comunica-se com o tálamo e este com o lobo frontal do neocórtex, restabelecendo-se então o esquema “normal” de conectividade sensorial (figura 2B). De qualquer modo, acredita-se que essa via indireta ao neocórtex é a responsável pela percepção olfatória, pelos aspectos conscientes da experiência sensorial olfatória (Lent, 2005).
A
B 
Figura 2: (A) localização do córtex piriforme; (B) via olfativa e suas projeções ao paleocórtex e neocórtex (Bear, 2002)
As Vias Centrais da Gustação
Os somas dos neurônios gustatórios periféricos ficam reunidos em gânglios situados em pontos diferentes do crânio, em ambos os lados, e seus prolongamentos distais reúnem-se em ramos de três nervos cranianos: facial (VII), glossofaríngeo (IX) e vago (X). As fibras aferentes ramificam bastante nas proximidades dos botões gustatórios, de tal modo que diferentes quimiorreceptores comunicam-se com uma fibra-tronco, e portanto com um único neurônio. Trata-se de uma convergência com implicações funcionais (Purves, 2005).
Os prolongamentos proximais (axônios) convergem todos para um mesmo núcleo situado no tronco encefálico, o núcleo do trato solitário (figura 3). A organização topográfica dos nervos cranianos se mantém nesse núcleo de terceira ordem: o facial projeta para um setor mais rostral do núcleo, o vago para um setor mais caudal, e o glossofaríngeo para uma posição intermediaria. O núcleo do tato solitário não recebe apenas aferentes gustatórios, mas também outros aferentes viscerais que participam da digestão e funções correlatas. Dos neurônios do núcleo do trato solitário emergem axônios ascendentes que projetam direta ou indiretamente ao núcleo ventral posterior medial do tálamo. E, finalmente, a informação gustatória chega ao córtex cerebral, em uma região situada dentro do sulco lateral do encéfalo ou próximo a ele, chamada córtex insular, que representa o córtex gustatório primário. Esta é a principal via gustatória, aquela que veicula as informações que produzirão a percepção dos sabores (Lent, 2010).
Figura 
3
:
 Via gustativa e os pares de nervos cranianos envolvidos (UFRO, Chile).
Relato do Caso
Uma mulher de 68 anos de idade, cujo peso havia sido estável em 63 kg por pelo menos 10 anos, abruptamente apresentou diplopia horizontal por alguns segundos seguida por uma perda de consciência por cerca de meia hora e após alguns dias se queixou de alteração nas percepções olfativas e gustativas. Ela tinha uma aversão aos alimentos, caracterizada pela interrupção precoce da ingestão de alimentos após o início das refeições e uma redução no tamanho da refeição. Isto resultou em uma perda de peso de 10 kg em poucos meses. Então, apesar da persistência da percepção prejudicada, sua ingestão de alimentos melhorou. Ganhou 5 kg em 2 anos, e seu peso estabilizado em 60 kg.
Dois anos mais tarde, o transtorno principal era uma mudança de percepção: a percepção de que costumava ser muito agradável antes (perfume, flores, produtos de leite e queijo, legumes frescos, salsichas secas, sobremesas e café) não estavam mais associados com uma correlação afetiva , enquanto alguns que antes eram mais neutro ou menos agradável (lavagem pós, alguns legumes, vinho, carne não muito fresca e peixe) eram vistos como desagradáveis. No exame neurológico, não havia anormalidade motora, sensorial ou oculomotora. A paciente não se queixou de distúrbios de memória ou atenção.
Discussão do Caso
Devido aos sintomas apresentados, pode-se inferir sobre o envolvimento de duas possíveis estruturas afetadas (figura 4) A primeira seria “alguma” região entre o bulbo olfatório e o córtex olfatório primário, este, localizado no lobo temporal. A segunda seria uma lesão no percurso do tracto pertencente ao olfato consciente, que sai do bulbo olfatório se prolongando até a parte orbital do lobo frontal. No entanto, devido ao fato dos sintomas estarem intimamente relacionados à perda de consciência e à falta de apetite (estímulos comandados pela região do tálamo, hipotálamo e mesencéfalo), estas últimas seriam as com maior probabilidade de lesão.
Fatores como histórico da paciente, idade e neuroimagem levam ao diagnóstico de infarto com lesão isquêmica. Tal evento pode ter ocorrido por tromboembolismo gorduroso, embolia gasosa, défict de oxigenação sanguínea ou aneurisma. Essas prováveis causas podem ter afetado tanto os ramos das artérias cerebrais anteriores quanto os posteriores que irrigam a parte do tálamo e hipotálamo e fazem parte do polígono de Willis. Porém, a conformação anatômica deste polígono pode auxiliar na compensação sanguínea quando uma área desta região é afetada com alguma deficiência vascular (Martin, 1998).
A diplopia, que é caracterizado pela visão dupla, por sua vez, deu-se em decorrência de uma provável isquemia unilateral ou bilateral do tálamo, que pode ter afetado mais inferiormente o hipotálamo e o mesencéfalo. Sabe-se que dentro do mesencéfalo existe o núcleo do nervo abducente (NC VI), que comanda um dos seis músculos extra-oculares, o retro medial, a diplopia pode estar relacionada com tal lesão. Por outro lado, essa isquemia por ter afetado regiões vizinhas ao tálamo, que podem ser tanto o hipotálamo, a amígdala ou outras estruturas.
A paciente apresentou desinteresse pelos alimentos e alteração dasua preferência alimentar, caracterizando a perda de peso. Posteriormente, com uma ligeira melhora dessas prováveis regiões lesadas a paciente apresentou um ganho de peso.
A redução de peso permanente e uma mudança do ponto de ajuste de peso corporal têm sido observadas em lesões do hipotálamo laterais (Bear, 2002). Além do fato da possibilidade da ocorrência de uma lesão nos núcleos do tálamo dorsomedial, que também desempenham um papel na regulação do peso a longo prazo corpo.
Figura 4: Imagem de Ressonância Magnética Nuclear (RMN) da paciente, mostrando local lesionado.
Por que o núcleo talâmico dorsomedial?
Essa região do tálamo recebe aferências diretas do bulbo olfatório. Por ser uma região que recebe menos aferências comparadas ao córtex olfatório primário, os sintomas estão menos abrangentes. Este núcleo do tálamo, por emitir prolongamentos ao córtex orbitofrontal, relacionado com a parte do olfato consciente, justifica em parte, a razão da paciente não estar conseguindo relacionar muitos odores. A falta de associação dos sabores e odores está relacionada, também, com aferências e eferências do hipocampo, que faz parte do sistema límbico, com função de memória e emoção. Dessa forma, é possível explicar a não-correlação afetiva com os sentidos químicos.
Portanto, o papel do tálamo dorsomedial na percepção de odor e sabor sugere que tais percepções podem ser alteradas principalmente na sua composição do prazer e na sensação de substâncias químicas. Além disso, aponta para um possível papel dos fatores hedônicos na regulação a curto prazo do consumo de alimentos e, talvez, dos núcleos dorsomedial no controle a longo prazo do peso corporal.
Referências Bibliográficas
Bear, M. Neurociências , 2ª Ed, 2002. Artmed
Katzung, BG. Farmacologia: Básica e Clínica. 10ª edição. Artmed. 2010.
Lent, R. Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociência. 2ª Ed. 2010. Atheneu
Machado, A. Neuroanatomia Funcional. 2.ª edição. São Paulo: Editora Atheneu. 2000.
Martin, J H. Neuroanatomia. Ed 2°. Artes Médicas, 1998.
Purves, D. Neurociências, 2a Ed, 2005. ArtMed.
http://www.med.ufro.cl 		Acessado em Nov/2011