Buscar

5 - Casos Clínicos - Sistema Motor

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 13 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 13 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 13 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
SISTEMA NEUROSENSORIAL
CASOS CLÍNICOS I E II
MOTOR
Alunos: 	Alan Messias
Carlos Costa
Gabriel Paixão
Milton Fernandes
Vitor Bentes
Wesley Lopes
Belém-PA
Introdução
O sistema motor em humanos controla uma rede complexa neuromuscular. Os comandos devem ser enviados para muitos músculos, e múltiplas articulações ipsilaterais e contralaterais também devem ser estabilizadas. O sistema motor inclui áreas corticais e subcorticais de substância cinzenta, o corticobulbar, corticospinal, córtico-pontino, rubroespinal, reticuloespinhal, vestíbulo, e trato tectoespinhal descendentes; matéria cinzenta da medula espinhal; nervos eferentes, cerebelo e gânglios basais. O feedback dos sistemas sensoriais e aferentes cerebelares é quem mais influencia o sistema motor. O movimento é organizado em níveis cada vez mais complexos e hierárquicos (Martin, 2003).
É útil pensar nesse controle motor hierárquico como tendo três níveis (tabela 1). O nível mais alto, representado pelas áreas de associação do neocórtex e pelos gânglios do prosencéfalo basal, está envolvido com a estratégia: a finalidade e a estratégia do movimento que melhor atinge a meta. O nível intermediário, representado pelo córtex motor e pelo cerebelo, está relacionado com a tática: as sequencias de contrações musculares, arranjadas no espaço e no tempo, necessárias para ativar, de forma suave e acurada, a meta estratégica. O nível mais baixo, representado pelo tronco encefálico e pela medula espinhal, guarda a relação com a execução: ativação do motoneurônio e de conjuntos de interneurônios que geram o movimento direcionado à meta e faz qualquer ajuste postural que seja necessário (Bear, 2008).
	Tabela 1 – A hierarquia do controle motor
	NÍVEL
	FUNÇÃO
	ESTRUTURA
	Alto
	Estratégia
	Áreas de associação do neocórtex, gânglios da base
	Médio
	Tática
	Córtex motor, cerebelo
	Baixo
	Execução
	Tronco encefálico, medula
Tratos corticobulbar e corticoespinhais
Origem e composição
As fibras do corticoespinhal e tratos corticobulbar surgem a partir do córtex sensório-motor ao redor do sulco central; cerca de 55% se originam no lobo frontal (áreas 4 e 6 de Brodmann), e cerca de 35% surgem de áreas 3, 1 , e 2 no giro pós-central do lobo parietal. Cerca de 10% das fibras se originam em outras áreas frontal ou parietal. Os axônios provenientes das células grandes piramidais da camada V (células de Betz) da área 4 contribuem apenas com cerca de 5% das fibras do trato corticoespinhal e sua porção piramidal. A porção do trato piramidal que surge a partir do lobo frontal está encarregada da função motora, a parte do lobo parietal lida mais com a modulação dos sistemas ascendente. Os setores têm finais ou colaterais que sinapse no tálamo (núcleos ventrais), o tronco cerebral (núcleos pontinos, formação reticular e núcleos dos nervos cranianos), e da medula espinhal (neurônios motores do corno anterior e interneurônios). Um caminho direto para os neurônios motores da medula espinhal existe apenas para a musculatura da extremidade distal, como os dedos, que requerem um controle rápido e preciso (Waxman, 2010).
Vias
As fibras corticobulbares se originam na região do córtex sensoriomotor, onde a face é representada. Passam através do membro posterior da cápsula interna e da porção média da crus cerebri aos seus alvos, o somático e núcleos eferentes braquiais no tronco cerebral. O trato corticoespinhal origina no restante do córtex sensório-motor e em outras áreas corticais. Ele segue uma trajetória semelhante através do tronco cerebral e, em seguida, passa pelas pirâmides da medula, decussa, e desce na coluna lateral da medula espinhal. Cerca de 10% do trato piramidal não atravessa na decussação piramidal, mas desce na coluna anterior da medula espinhal; estas fibras decussam em níveis mais baixos, perto de seu destino. Além disso, até 3% das fibras descendentes na lateral do trato corticoespinhal são não-cruzadas. Essas projeções ipsilaterais descendentes controlam a musculatura do tronco e dos membros proximal e, assim, participam da manutenção de uma postura ereta e do posicionamento bruto dos membros (Waxman, 2010).
O trato piramidal tem uma organização somatotópica em todo seu curso. O trato corticoespinhal piramidais e o trato corticobulbar atuam principalmente como um sistema para controlar o movimento. No entanto, eles também contêm axônios que modulam a função dos sistemas ascendentes no tálamo (núcleo ventroposterior), tronco cerebral (núcleos da coluna dorsal), e da medula espinhal (lâminas do corno dorsal) (Martin, 2003).
Relato do Caso 1
Clebson Junior de 9 anos residente do município de Vigia, foi recebido no Hospital desacordado por traumatismo produzido por ouriço de castanha-do-Pará que despencou de altura aproximada de 30 a 45m. O exame neurológico subseqüente com o paciente, acordado, revelou triplegia envolvendo o braço esquerdo, e as duas pernas e presença de sinal de Babinski. Além disso, houve expressiva redução da força muscular nos músculos de sustentação da cabeça. A reconstrução tridimensional da lesão óssea revelou afundamento de crânio na região de impacto do ouriço com fratura dos ossos parietal, frontal e temporal. A fisioterapia subseqüente contribuiu para recuperação de grande parte das perdas motoras permanecendo, entretanto como principal seqüela a marcha eqüina.
Discussão do Caso 1
Devido à descrição do caso e aos sintomas apresentados pelo paciente pode-se inferir que ambos os hemisférios foram atingidos. Sendo assim, justifica-se a paralisia bilateral dos membros inferiores e do membro superior esquerdo como resultado de lesões no córtex motor primário (Figura 1), também conhecido como M1 ou área 4, tanto direito, em virtude da perda de movimento dos membros inferior e superior contralaterais, como esquerdo, por conta da perda de movimento no membro inferior contralateral. 
O resultado positivo do sinal de Babinski (Figura 2) foi crucial para se afirmar sobre a natureza cortical do dano, considerando a forma como o garoto foi atingido. O paciente apresentou uma extensão do hálux e abertura em leque dos demais dedos. Se a via córtico-espinhal estivesse íntegra, a resposta produzida pelo paciente seria uma flexão plantar. A inversão do reflexo cutâneo plantar é considerada anatomicamente uma extensão, mas fisiologicamente apenas parte de uma resposta flexora muito mais ampla, e aparentemente desinibida pela perda do controle exercido pelo primeiro neurônio motor (Gijn, 1978). 
Essas evidências sinalizam lesões nas eferências motoras pertencentes ao trato córtico-espinhal lateral (Figura 3), que é responsável pelo controle dos músculos dos membros. Esse trato tem origem no córtex motor e segue pelas seguintes estruturas: coroa radiada, perna posterior da cápsula interna, base do pedúnculo cerebral, base da pirâmide bulbar, decussação das pirâmides e funículo lateral.
Essas lesões também afetaram a área, no córtex motor, responsável pelo movimento do membro superior esquerdo, ou seja, comprometeu o trato córtico-espinhal lateral. Entretanto, o paciente perdeu parcialmente os movimentos deste membro e dos membros inferiores, isso pode ser explicado, segundo Machado (2006), pela preservação do trato retículo-espinhal (Figura 4), este, por sua vez, tem funções variadas e envolve o controle de movimentos tanto voluntários como automáticos, a cargo de músculos axiais e proximais dos membros.
A recuperação de grande parte das perdas motoras, após fisioterapia, é explicada, segundo Bear (2009) e Machado (2006), pela compensação feita pelos tratos rubro-espinhal (Figura 5), que age sobre a musculatura distal dos membros, e pelo retículo-espinhal, que age sobre a musculatura axial e proximal dos membros. A ação compensatória, entretanto, não será capaz de restabelecer a totalidade dos movimentos, sendo os movimentos finos os mais difíceis de serem recuperados.Entende-se, pois, que, em virtude da ação compensadora desses dois tratos, as lesões do trato córtico-espinhal não causam quadros de hemiplegia como se acreditava, e os déficits motores que resultam dessas lesões são relativamente pequenos (Machado, 2006).
Quanto à redução da força dos músculos que sustentam a cabeça, explica-se por lesões nas eferências no córtex motor, que enviam seus ramos pelo trato córtico-espinhal ventral (Figura 3), que é o responsável pelo controle dos músculos axias, entretanto, com a preservação do trato retículo-espinhal, grande parte dos músculos envolvidos na sustentação continuaram a exercer suas atividades normalmente, porém a falta de atividade dos músculos controlados pelo trato córtico-espinhal causa essa redução do controle sobre os movimentos da cabeça, determinando a fraqueza relata no caso.
Relato do Caso 2
Um paciente de 51 anos apresentou uma historia de nove dias de dor na região retro-orbital esquerda associada com parestesia facial parcial, diplopia e ptose. A acuidade visual esta normal em ambos os olhos. Houve a perda completa da sensação do tato, temperatura e dor devido a um déficit do braço esquerdo do trigêmeo. O reflexo da córnea estava ausente, além do paciente apresentar uma dificuldade de mastigação. Ocorreu uma leve queda do pé direito. O paciente perdeu a sensação de vibração nos dedos grandes do pé direito além da perda de todas as outras sensações até o nível do joelho.
Discussão do Caso 2
Por meio da ressonância magnética é possível levantar várias hipóteses do que ocorreu com o paciente para ele ter dado entrada no hospital. Por exemplo, um tumor que esteja comprimido às estruturas da região retro-orbital ou um provável mal súbito seja ela uma embolia pulmonar, gordurosa ou uma isquemia que provavelmente provocaria uma má oxigenação na região do lobo frontal, afetando as estruturas do cérebro e adjacências. As estruturas que teriam mais chances de serem afetadas são tálamo e nervos cranianos III e V, óculo-motor e trigêmeo, respectivamente. A partir daí, é possível relacionar com os sintomas que o paciente apresentou e correlacionar com os exames físicos realizados.
A dor na região retro-orbital que o paciente sentia é conduzida para o cérebro pela via lemnisco trigeminal. Essa via é formada pelas fibras A gama e C que são fibras de condução mais lentas e decussam assim que entram na medula. O destino dessa via é o tálamo (núcleo ventral posterior medial) e depois o córtex somatossensorial primário. Vale ressaltar que o nervo trigêmeo é misto, ou seja, ele faz aferências e eferências com seus núcleos no tronco encefálico, três sensitivos e um motor. A perda de sensação de temperatura e algum tato na mesma região, também, estão relacionados com a via lemnisco trigeminal. Dor, temperatura e algum tato, formando o tato protopático.
A diplopia pode ter duas causas: uma causa pode ser pela analgesia e/ou compressão de um ou mais, dos três nervos que movem os músculos extra-oculares, que são o óculo-motor (III), troclear (IV) e Abducente (VI) (Figura 6). Dessa forma, os músculos não conseguiram sincronizar perfeitamente os dois olhos; a segunda pode ter sido uma disfunção na retina. Entretanto, com o uso da ressonância magnética, percebeu-se uma lesão na região retro-medial, o que indica uma compressão do nervo óculo-motor (III), que comanda também o músculo oblíquo inferior, deixando o olho um pouco caído. Além do nervo óculo-motor ter afetado na queda do olho, ele controla pelo ramo superior deste nervo o músculo levantador da pálpebra superior, provocando uma ptose no paciente. A ausência do reflexo da córnea pode também está relacionada com a compressão e/ou lesão do nervo óculo-motor, haja vista ele coordena também essa ação, por meio do ramo inferior desse nervo.
Figura 6: nervos cranianos (NC) envolvidos nos movimentos oculares, prováveis nervos atingidos (setas vermelhas) e estruturas afetadas (setas azuis).
A parestesia facial parcial foi provocada também, pela compressão do nervo trigêmeo (segundo ramo), haja vista ele ser um neurônio misto. A dificuldade de mastigar está relacionada com a compressão do terceiro ramo do trigêmeo que é o nervo mandibular. A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal, masseter e pterigóideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos músculos, portanto, o paciente apresentou dificuldade de mastigação.
A perda de todo o tipo de sensação do joelho direito para baixo está relacionada a compressão ou isquemia de alguma parte do tálamo. Haja vista, por ele passarem tudo relacionado ao sistema somatossensorial. E os sintomas encaixam perfeitamente ocorrendo do lado direito, pois tanto o tato protopático como epicrítico já decussaram, o primeiro assim que entrou na medula e o segundo na altura do bulbo. Só afetou o joelho, porque as fibras "pegas" no tálamo, podem ter sido somente as do joelho para baixo. A leve queda do pé direito está relacionado diretamente com o problema neurológico, devido ao fato de que fibras motoras eferentes do córtex motor, que coordenam os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedo¹ foram comprometidas pela compressão e/ou lesão do região retro-orbital frontal do encéfalo do paciente.
Referências Bibliográficas
Bear, Mark F; Connors, Barry W.; Paradiso; Michael A. Neurociências: desvendando o sistema nervoso. 3ª Edição. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.
Gijn J Van. The Babinski sign and the pyramidal syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978;41:865-873. 
Harkless LB; Bembo GP. Acidente vascular cerebral e suas manifestações no pé. Um relato de caso. Podiatr Clin Med Surg. Outubro 1994.
Lent, R. Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociência. 2ª Ed. 2010. Atheneu
Machado, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
Martin, J H. Neuroanatomy: Text and Atlas. 3rd Ed. McGraw-Hill, 2003.
Purves, D. Neurociências, 2a Ed, 2005. ArtMed.
Waxman, SG. Clinical Neuroatatomy. 26th Ed. McGraw-Hill, 2010