Propedeutica do Precordio 1

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PROPEDÊUTICA FÍSICA DO PRECÓRDIO
Prof: Gilberto Yoshikawa
Universidade Federal do Pará
Disciplina de Habilidades Médicas V
 Precórdio
	É a zona de projeção do coração sobre a parede anterior do tórax.
 Esquematicamente o precórdio é delimitado:
Borda superior da 3ª cartilagem costal direita a 1 cm da borda direita do esterno.
Articulação esternal da 5ª cartilagem costal direita 
 
 Ponta do coração
2º EIE a 2 cm da borda esquerda do esterno e no meio do espaço
Propedêutica Física do Precórdio
Propedêutica Física do Precórdio
Região precordial
Propedêutica Física do Precórdio
 O exame do precórdio deve abranger:
 Toda parede anterior do tórax
 Pescoço
 Epigástrio
 Região dorsal
Propedêutica Física do Precórdio
 Inspeção:
 Iluminação: luz difusa e natural
 Posição do paciente: respeitando o estado do paciente – decúbito dorsal
 Posição do observador: tangencial e frontal ou indiferentemente
Propedêutica Física do Precórdio
 Inspeção:
 Deformidades da região precordial
Abaulamento e retrações: difusos ou circunscritos
Abaulamentos: causas cardíacas e extracardíacas
 Alterações do aparelho respiratório
 Cardiopatias: cardiopatias congênitas e lesões valvares reumáticas
 Aneurismas – abaulamentos pulsáteis
 Inspeção:
 Retrações:
 Deformidades da caixa torácica
 Sínfise pericárdica
 Afecções que produzem atrofia e retração das lâminas pulmonares que recobrem a face anterior do coração
Propedêutica Física do Precórdio
Propedêutica Física do P recórdio
 Inspeção:
 Telotismo unilateral
 Desvio do mamilo esquerdo
 Circulação colateral
Propedêutica Física do Precórdio
 Inspeção:
 Ictus cordis ou choque de ponta 
 Impulsão ou abalo do precórdio visível na região mamária
 Impacto da ponta do coração em cada sístole
Propedêutica Física do Precórdio
 Palpação:
 Observador colocará a mão espalmada 
 Região tenar descanse na porção ínfero-externa do precórdio
 Dedos cheguem à proximidade da região axilar 
 Doente deverá adotar decúbito dorsal, lateral esquerdo e a posição ereta com tronco fletido para frente
Propedêutica Física do Precórdio
 Palpação:
 Observador colocará a mão espalmada 
Propedêutica Física do Precórdio
 Palpação:
 Características que deverão ser estudadas:
 Sede
 Extensão
 Intensidade
 Ritmo
 Mobilidade
 Variação da sede do ictus cordis
 Ictus nas hipertrofias ventriculares
 Forma e caráter
Propedêutica Física do Precórdio
 Sede:
 É o local de maior intensidade
 Habitual: 5º EIE 0,5 a 1 cm para dentro da linha mamilar
 Raramente: 4º EIE
 Idosos: 6ª costela ou 6º EIE
 Crianças: 4º EIE
Propedêutica Física do Precórdio
 Extensão:
 Tamanho do ictus – número de polpas digitais
 Quanto à extensão: circunscrito ou difuso
 Circunscrito: polpa de 1 ou 2 dedos
 Difuso: mais de 2 polpas digitais
 Normal: circunscrito
Propedêutica Física do Precórdio
 Extensão:
Propedêutica Física do Precórdio
 Intensidade:
 É o grau de impulsão do choque
 Intensidade normal – variável: medianamente intenso, muito intenso e pouco intenso
 Dependem da parte mole que recobrem a região precordial
 Pouco intenso: obesos e mulheres com mamas muito desenvolvidas
 Intenso: pessoas magras e longilíneas
 Muito intenso: taquicardias, hipertrofias e dilatações do coração
Propedêutica Física do Precórdio
 Ritmo:
 É a sucessão dos batimentos
 Ictus rítmico ou cadenciado – cadência regular
 Freqüência em repouso: 60 -80 por minuto
 Ictus arrítmico: extra-sístoles e fibrilação atrial
Propedêutica Física do Precórdio
 Mobilidade:
 Ictus normal é móvel
 Inspiração desloca-se para baixo
 Mudança de decúbito dorsal para lateral esquerdo: oscila 2 a 3,5 cm lateralmente
 Mudança de decúbito dorsal para lateral direito: 1 a 1,5 cm
Propedêutica Física do Precórdio
 Variações da sede do ictus cordis:
 Deslocado por causas intrínseca (cardíacas) e extrínsecas (extracardíacas)
 Extracardíacas: afecções pleuropulmonares desviam para esquerda ou direita
 Ictus deslocado para baixo: alterações que rebaixam o diafragma
 Deslocamento para cima: causas que elevam o diafragma
Propedêutica Física do Precórdio
 Ictus nas hipertrofias ventriculares:
 Hipertrofias do ventrículo esquerdo
 Ictus cordis por expansão sistólica de ponta – insinuação lateral na parede lateral
 Retração sistólica na linha paraesternal esquerda
Propedêutica Física do Precórdio
 Ictus nas hipertrofias ventriculares:
 Hipertrofias do ventrículo direito
 Expansão sistólica paraesternal esquerda – levantamento em massa do precórdio
 Retração sistólica simultânea da região correspondente à ponta
Propedêutica Física do Precórdio
 Ictus nas hipertrofias ventriculares:
 Hipertrofias biventriculares
 Palpa-se o impulso correspondente tanto do VE e do VD com elevação sistólica simultânea da ponta e região paraesternal – separada por uma linha divisória de depressão
Propedêutica Física do Precórdio
A - Localização normal do ictus cordis
B - Hipertrofia ventricular direita – levantamento da região precordial, próximo ao esterno, não corresponde ao ictus.
C - Hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação – deslocamento mínimo ictus ou não aparece.
D - Hipertrofia e dilatação ventricular esquerda – ictus desviado para baixo e fora mais amplo.
Propedêutica Física do Precórdio
Forma e caráter
É a expressão das características mais evidentes
Forma normal é atípica
Formas típicas:
Ictus globoso ictus deslocado, difuso, propulsivo, demorado – hipertrofias
Ictus cupuliforme ou de Bard ictus deslocado, difuso, amplo, hipercinético – contato rápido – dilatação
Propedêutica Física do Precórdio
 Ausência de ictus cordis
 Pulsação na fúrcula esternal
 Pulsações epigástricas
 Vasos do pescoço – danças das artérias – estados hipercinéticos
 Bulhas cardíacas – hiperfonéticas – vibrações das bulhas cardíacas – emoções, anemias e hipertiroidismo
Propedêutica Física do Precórdio
 Choque valvar palpável: 
 Sensação tátil produzidas pelo fechamento das valvas
 Palpando-se região precordial sobre as áreas dos orifícios valvares
 Condições fisiológicas: emoções, exercício físico e crianças
 Condições patológicas: HAP e HAS
Propedêutica Física do Precórdio
 Frêmitos:
	É a sensação táctil de tremulação, ocasionada por vibrações nos coração ou nos vasos, transmitidas ao precórdio e pescoço. 
 Frêmitos de origem cardíaca:
Frêmito catáreo
Frêmito pericárdico
Propedêutica Física do Precórdio
 Frêmitos:
 Localização: a área cardíaca
 Sistólico, diastólico ou contínuo 
 Intensidade: + / ++++
 Diferenciação do frêmito pericárdico do frêmito pleural
Propedêutica Física do Precórdio
 Frêmitos:
 Semiotécnica:
	Mãos espalmada sobre o precórdio apoiada suavemente usando a região palmar – articulações MCF – maior sensibilidade
Propedêutica Física do Precórdio
 Frêmitos:
 Sistemática:
 Áreas da ponta
 Região mesocardíaca
 Áreas da base
 Região infra-claviculares e axilares
 Fúrcula esternal
 Regiões supra-claviculares
 Faces laterais do pescoço – jugulares e carótidas
 Regiões dorsal
Propedêutica Física do Precórdio
 Frêmitos:
 Sistemática:
 Iniciar com paciente em decúbito dorsal
 Outras posições: 
Decúbito lateral esquerdo – mitral
Paciente sentado inclinado para frente em apnéia pós-expiratória - área aórtica
Em inspiração – área tricúspide
Paciente em pé
Propedêutica Física do Precórdio
 Palpação:
 Hiperestesia cutânea:
 Sensibilidade maior que as áreas vizinhas
 Leve roçar com as polpas digitais do indicador e médio ou chumaço de algodão
 Observada: nevralgia intercostal, herpes zoster, angina do peito, etc.
 Dor à pressão
Propedêutica Física do Precórdio
 Ausculta cardíaca:
	É o método semiológico de maior utilidade no exame clínico do coração.
 Permite análise dos fenômenos acústicos:
funcionamento valvar, pericárdio e arritmias cardíacas.
 Ausculta do coração:
 Direta – pavilhão auricular
 Indireta – estetoscópico: campânula e membrana
Propedêutica Física do Precórdio
 Regiões de ausculta:
 Precórdio
 Regiões infra-claviculares 
 Axila esquerda
 Epigástrio 
 Vasos do pescoço
 Face posterior do tórax
Propedêutica Física do Precórdio
 Focos de ausculta:
 Foco mitral
 Foco tricúspide
 Foco pulmonar 
 Foco aórtico
 Foco aórtico acessório
Propedêutica Física do Precórdio
 Focos de ausculta:
Propedêutica Física do Precórdio
 Outras áreas de ausculta:
 Borda esternal esquerda
 Borda esternal direita
 Endoápex ou mesocárdio
Propedêutica Física do Precórdio
 Posição do paciente:
 Decúbito dorsal
 Decúbito lateral esquerdo
 Sentado ou em pé com ligeira flexão do tronco
 Respiração normal – apnéia expiratória e inspiratória
Propedêutica Física do Precórdio
 Posição do paciente:
A: Sentado 
B: Decúbito dorsal
C: Decúbito lateral esquerdo
A
B
C
Propedêutica Física do Precórdio
 Bulhas cardíacas:
 São fenômenos acústicos em número de quatro.
 O primeiro e o segundo são chamados fundamentais
 O primeiro coincide com a sístole
 Segundo coincide com a diástole
 O terceiro e o quarto são ruídos acessórios
Propedêutica Física do Precórdio
 Bulhas cardíacas:
 A primeira bulha: mais intensa, mais prolongada e de tonalidade mais grave.
 Assemelha-se a sílaba “TUM”
 A segunda bulha a da sílaba “TÁ”
 B1 B2
 TUM sístole TÁ diástole
M T
A P
Propedêutica Física do Precórdio
 Bulhas cardíacas:
 A primeira bulha é mais intensa nos focos de ponta
 A segunda bulha é mais intensa nos focos da base
 O terceiro ruído é protodiastólico – 30% em indivíduos normais – foco mitral
 A quarta bulha – ruído auricular – poucas vezes audível 
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
	Primeiro ruído corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares; o segundo, ao fechamento das valvas sigmóides; o terceiro, ao período de enchimento ventricular rápido; e o quarto, à sístole atrial.
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Primeira bulha (B1) :
 Fechamento das valvas mitral e tricúspide
 Coincide com ictus cordis e pulso carotídeo
 Representada pela sílaba “TUM”
 Maior intensidade – foco mitral
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Segunda bulha (B2) :
 Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
 Coincide com a diástole
 Representada pela sílaba “TÁ”
 Maior intensidade – focos da base
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Terceira bulha (B3) :
 Origina-se das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea durante o enchimento ventricular rápido 
 É auscultado no foco mitral – decúbito dorsal ou lateral E
 A terceira bulha é semelhante a sílaba “TU”
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Terceira bulha (B3) :
 Causas:
 Dilatações (miocardiopatias / insuficiência valvar)
 Estados hipercinéticos
 Pericardite constritiva
 60% em crianças < 10 anos
 75%-80% em adolescentes
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Terceira bulha (B3) :
 B1 B2 B3
 TUM TÁ TU
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Quarta bulha (B4) :
 É um ruído pré-sistólico de baixa frequência – habitualmente inaudível
 Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontro da massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Quarta bulha (B4) :
 Causas:
 Hipertrofias: miocardiopatias hipertróficas, HAS
 Doença valvar: estenose mitral e aórtica
 Doença arterial coronária
Propedêutica Física do Precórdio
 Gênese das bulhas cardíacas:
Quarta bulha (B4) :
 B4 B1 B2
 TU TUM TÁ
 Propedêutica Física do Precórdio
 Bulhas cardíacas
 B1 B2 B1 B2
 Tum Ta Tum Ta
 B1 B2 B3 B1 B2 B3 
 Tum Ta Tu Tum Ta Tu
 B4 B1 B2 B4 B1 B2 
 Tu Tum Ta Tu Tum Ta 
Propedêutica Física do Precórdio
 Alterações das bulhas cardíacas:
 Intensidade:
 Normal: normofonéticas
 Aumentado: hiperfonéticas
 Diminuído: hipofonéticas
Propedêutica Física do Precórdio
 Alterações das bulhas cardíacas:
 Desdobramento:
 Primeira bulha: TUM TRUM - expiração
 Segunda bulha: TA TRA - inspiração
Ritmo:
Rítmico - arrítmico
Propedêutica Física do Precórdio
 Desdobramento:
	INSPIRAÇÃO 
Diminuição da pressão intratorácica
	
Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias
Retardo do componente tricúspide 
e pulmonar 
Maior enchimento do 
VD
Alongamento do período
de contração do VD
Desdobramento das bulhas
Propedêutica Física do Precórdio
 Desdobramento:
INSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
Os componentes mitral e aórtico 
 ocorrem no mesmo tempo ou 
ligeiramente mais cedo
Aumento da capacidade de arma- zenamento de sangue nas grandes veias e capilares pulmonares
Não há aumento do enchi-
mento do AE e VE 
podendo até diminuir
A contração do VE não se 
prolonga ou está ligeira- 
mente encurtada
Desdobramento das bulhas
Propedêutica Física do Precórdio
 Desdobramento:
 EXPIRAÇÃO 
Aumento da pressão intratorácica 
Diminuição do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias
Menor enchimento do 
VD
Encurtamento do período
de contração do VD
Adiantam-se os componentes 
do lado direito
Componentes ficam juntos
Propedêutica Física do Precórdio
 Desdobramento:
EXPIRAÇÃO 
Aumento da pressão intratorácica 
Diminuição do armazenamento de sangue nas grandes veias e capilares pulmonares
 Aumento do enchi-
mento do AE e VE 
Prolongamento da 
contração do VE 
Os componentes mitral e aórtico 
ocorrem no mesmo tempo ou 
ligeiramente mais cedo
Componentes ficam juntos
Propedêutica Física do Precórdio
 Sopros:
 Sopro é a percepção auditiva, na região precordial ou nas suas imediações sobre os vasos, de uma sensação acústica, semelhante àquela obtida quando se deixa sair o ar pela boca.
Propedêutica Física do Precórdio
 Mecanismo de produção:
 Aumento da velocidade do sangue
 Formação de redemoinhos – passagem de sangue através de uma zona estreitada/dilatada
 Impacto do jato de sangue
 Diminuição da viscosidade
 Na maioria das alterações cardiovasculares há associação de dois ou mais dos mecanismos expostos.
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
1- Localização
2- Tempo no ciclo cardíaco
 Holossistólicos ou holodiastólicos
 Merossistólicos ou merodiastólicos:
	Protossistólicos, mesossistólicos ou telessistólicos
	Protodiastólicos, mesodiastólicos ou telediastólicos
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
3- Irradiação
4- Intensidade:
 Fraca – média e forte: +/ ++/ +++/ ++++
5- Tonalidade: agudos (insuficiências) ou graves (estenoses)
6- Caráter e timbre: sopros rudes ou ásperos – estenose Ao e pulmonar; aspirativo – sopro diastólico da insuf Ao; caráter suave nos sopros fisiológicos e funcionais
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
7- Natureza: 
	Existem 2 tipos fundamentais de sopros: os de ejeção e os de regurgitação.
 Ejeção: sangue segue o sentido normal da corrente
 Regurgitação: sangue circula no sentido contrário
 Podem ser sistólico ou diastólico
Ejeção sistólico: estenoses das valvas aórtica e pulmonar
 Ejeção diastólico: estenoses das valvas mitral e tricúspide
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
7- Natureza: 
 Regurgitação sistólico: insuficiências das valvas mitral e tricúspide
 Regurgitação diastólico: insuficiência das valvas aórtica e pulmonar
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Fisiológicos
 Patológicos: 
 Funcionais
 Orgânicos
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Fisiológicos: ausência de lesões anatômicas do aparelho cardiovascular e de alterações da dinâmica circulatória
 Sopros sistólico pulmonar - 50% das crianças – 15% dos adolescente
 Sopro musical de Still- mesossistólico – criança e desaparece na adolescência
 Sopro cardiopulmonar –mesossistólico ou diastólico
 Sopro venoso – sopro contínuo - supraclaviculares
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Patológicos: sopros originados no aparelho cardiovascular por aumento da velocidade do sangue, alterações funcionais ou alterações anatômicas
 Sopros funcionais: dependentes do aumento do fluxo e os originados nas alterações funcionais dos aparelhos orovalvares
 Sopros orgânicos: alterações anatômicas dos aparelhos orovalvares
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Sopros funcionais: 
 Sopros na anemia
 Sopros no hipertiroidismo
 Sopros da gravidez
 Sopros de Graham Steel
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Sopros orgânicos: 
 Barreira ao livre trânsito do fluxo sanguíneo
 Refluxo de sangue
 Comunicação anormal entre as cavidades cardíacas
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Sopros por Barreira: 
 Estenose mitral
 Estenose tricúspide
 Estenose aórtica
 Estenose pulmonar
 Coarctação da aorta
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Estenose mitral:
 Sopro de ejeção, proto e mesodiastólico no foco mitral
 É rude, de intensidade variável, de baixa frequência com caráter de ruflar
 Irradia-se tanto para axila como para o mesocárdio 
 Intensidade diminui com a inspiração profunda
 Aumenta com o decúbito lateral esquerdo e com esforço físico
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Estenose tricúspide:
 Sopro diastólico
 Hiperfonese de primeira bulha
 Frêmito diastólico
 Aumenta com a inspiração profunda
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Estenose aórtica:
 Sopro sistólico rude, intenso, em jato de vapor
 Localizado no foco aórtico
 Ejeção em “crescendo e decrescendo”
 Irradia-se para o terceiro espaço intercostal esquerdo, região infraclavicular direita e para o pescoço
 Frêmito sistólico
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Estenose pulmonar:
 Sopro sistólico rude e intenso
 Localizado no foco pulmonar ou no 3º ou 4º EIE
 tipo ejeção e sua intensidade é relacionada com grau de estenose
 Irradia-se para todo precórdio e lado esquerdo do pescoço
 Sempre acompanhado de frêmito sistólico
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Coarctação da aorta:
 Sopro meso e telesistólico, suave, de média intensidade, sem frêmito
 Localização: região interescapulovertebrais D e E e pode ser auscultado em todo precórdio
 Abdominal: região de epigástrio e umbilical
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Sopros de refluxo:
 Insuficiência mitral
 Insuficiência tricúspide
 Insuficiência pulmonar
 Insuficiência aórtica
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Insuficiência mitral:
 Proto e mesossistólico, ás vezes holossistólico
 Localizado no foco mitral
 É rude em jato de vapor, intenso, de alta frequência
 Quase sempre acompanhado de frêmito
 Irradia-se para axila esquerda e para as costas
 Inicia-se com primeiro ruído
 Sofre aumento com esforço físico e diminui com a inspiração profunda
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Insuficiência tricúspide:
 Maioria das vezes de origem reumática
 Sopro holossitólico no foco tricúspide
 Característica semelhantes a insuficiência mitral
 Diminui com manobra de Valsava e aumenta com inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho)
 Irradia-se para mesocárdio e foco mitral
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Insuficiência pulmonar:
 Sopro proto e mesodiastólico
 Localizado no foco pulmonar
 Suave, aspirativo, intensidade média
 Irradia-se para 3º e 4º EIE
 Não é acompanhado de frêmito
 Aumenta de intensidade com manobra de Muller
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Insuficiência aórtica:
 Sopro proto e mesodiastólico ou holossistólico
 Localizado no foco aórtico ou Ao acessório
 Suave, de pequena e média intensidade, de carárter aspirativo
 Gravidade: duração do sopro e não com a intensidade
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Associação de mais de uma lesão:
 Evolução da doença reumática – ocorrência de dupla lesão numa mesma valva (estenose e insuficiência), dando origem a duplo sopro
 Sistólico ou diastólico conforme predominância de estenose ou insuficiência