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sopros e bulhas cardiacas

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passou-se a considerar que o fator mais importante no atraso da ocorrência do componente pulmonar depende do aumento da capacitância pulmonar na inspiração e suas conseqüências sobre a dilatação do leito vascular pulmonar, e estaria menos relacionada às alterações do volume ventricular direito durante a respiração. A adequada avaliação dessa variação fisiológica requer a execução da ausculta durante respiração profunda e de baixa freqüência, sendo menos perceptível quando é realizada durante apnéia inspiratória ou expiratória.
O desdobramento amplo ou fixo da 2ª bulha acontece na expiração e na inspiração. Ele ocorre devido ao retardo da ativação do ventrículo direito como no bloqueio de ramo direito, comunicação interatrial (CIA) e estenose pulmonar. Ele acentua-se na inspiração devido ao maior enchimento do ventrículo direito nesta fase da respiração.
Desdobramento fixo ou persistente de S2, quando o ventrículo direito tem uma patologia que induz o prolongamento da fase de ejecção
Já o desdobramento paradoxal da 2ª bulha é caracterizado por ocorrer durante a expiração e desaparecer durante a inspiração. Na inspiração, o retardo do componente pulmonar faz com que a bulha se torne única. Isso acontece por causa do atraso no início da sístole ventricular esquerda ou do prolongamento dela, levando a um atraso do componente aórtico. Isto acontece no bloqueio de ramo esquerdo, estenose aórtica e na disfunção ventricular esquerda. 
Desdobramento paradoxal, a distância entre P2 e A2 diminui com a inspiração profunda.
Ritmo cardíaco
O ritmo normal do coração é o ritmo em dois tempos ou binário representado por “tum-tá-tum-tá”.
Ritmos Tríplices
Ritmo tríplice é quando um terceiro ruído passa a ser ouvido. Ele é representado por TUM-TA-TU. Este ruído ocorre na diástole, sendo divididos em protodiastolicos e pré-sistólicos. 
Para determinar que a presença de uma 3ª bulha seja patológica, e não fisiológica, é necessária a presença de uma cardiopatia, tais como insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatias e shunts da direita para esquerda.
	O ritmo de galope é a seqüência de três sons, sendo a 1ª e 2ª bulhas e um som extra que geralmente é a intensificação da 3ª ou da 4ª ou ambas. O ritmo de galope é classificado como protodiastólico quando ocorre pela presença da 3ª bulha, e presistólico quando ocorre a acentuação da 4ª bulha.quando há a presença de ambas e chamado de somatorio. A presença deste tipo de som geralmente indica falha cardíaca e miocardiopatria avançada. Ele é representado por PA-TA-TA.
Cliques e Estalidos
Os estalidos são considerados de acordo com o período de ocorrência no ciclo cardíaco em diastólicos e sistólicos, podendo ainda ser subdivididos em proto, meso e telesistólicos.
 Estalidos diastólicos
	Enquanto, em condições normais, a abertura das valvas atrioventriculares não está habitualmente associada à ocorrência de sons, quando estenóticas, elas podem determinar o aparecimento de ruídos de alta freqüência, com timbre de estalido, que surgem, em média, entre 40 e 60 ms após o componente aórtico da segunda bulha. Admite-se que sua gênese dependa da tensão súbita a que são submetidos os folhetos das valvas A-V durante sua abertura incompleta, no início da diástole, na presença de um gradiente de pressão maior que o da situação normal, não patológica. A estenose mitral é, certamente, a condição clínica em que mais comumente esse tipo de som é identificado. Sua presença é um indicador clínico de que, pelo menos, o folheto anterior da mitral apresenta mobilidade satisfatória, enquanto que sua ausência, na estenose mitral pura, indica a possibilidade de calcificação dos folhetos valvares, ou estenose muito leve.
              O estalido de abertura mitral é um ruído seco, de curta duração, protodiastólico, bem audível no foco mitral e na borda esternal esquerda. Pode ser melhor audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo (decúbito de Pachon). Na estenose mitral, em decorrência das modificações anatômicas e das alterações pressóricas, a abertura da valva mitral passa a provocá-lo.
               O estalido de abertura tricúspide é bem audível na borda esternal esquerda. É difícil diferenciá-lo do de abertura mitral, principalmente no reumático (febre reumática) que geralmente associa as duas estenoses.
Estalidos protossistólicos
               Os estalidos pulmonar e aórtico são de ruídos transitórios de alta freqüência, agudos e intensos, com timbre que lembra um estalido de curta duração, que ocorrem logo após o primeiro ruído, produzidos na artéria pulmonar e na aorta, relacionando-se,temporalmente, à ejeção ventricular. Dois mecanismos têm sido propostos para sua gênese: vibrações decorrentes da tensão a que os folhetos de valvas semilunares estenóticas seriam submetidos durante sua abertura na sístole, ou associadas à distensão súbita das artérias durante a ejeção ventricular. Existem indícios de que os dois mecanismos possam estar implicados na gênese do ruído. Sua ocorrência está associada a anormalidades estruturais de valvas semilunares e/ou dos vasos da base, que, normalmente, se apresentam dilatados em tais condições. Não são, portanto, audíveis em indivíduos normais. Podem ocorrer no lado sistêmico da circulação, em decorrência da estenose valvar aórtica, valva aórtica bicúspide, ou dilatação da raiz da aorta. Quando ocorrem associados à doença valvar, indicam uma valva não calcificada, com boa mobilidade, embora sem relação com a gravidade da estenose. Por outro lado, ruídos de ejeção podem ocorrer no lado direito da circulação, associados à estenose valvar pulmonar, hipertensão arterial pulmonar, ou dilatação idiopática da artéria pulmonar.
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos
 	O atrito pericárdico ou pleuropericárdico ou o prolapso da valva mitral podem originar o clique sistólico. É um ruído, que acontece entre a 1a e a 2a bulha, de alta freqüência, seco, agudo, audível nos focos mitral ou tricúspide, que têm timbre de estalido e ocorrem na porção média ou final da sístole. A causa mais freqüente desse tipo de estalido é o prolapso de valva mitral, admitindo-se que sua gênese, nesse caso, estaria relacionada à tensão súbita a que os folhetos redundantes e cordas tendíneas são submetidos na sístole ventricular. Em tal condição clínica, pode-se auscultar apenas um ou, até mesmo, vários desses ruídos, em seqüência. Manobras fisiológicas, que reduzem o enchimento ventricular esquerdo, como a inspiração, a posição ortostática, a inalação de nitrito de amilo, ou a manobra de Valsalva, fazem com que o estalido ocorra mais precocemente. Algumas estruturas extracardíacas têm sido implicadas na gênese de ruídos mesossistólicos, incluindo sons de origem pericárdica ou relacionado a pneumotórax.
BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS:
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SWARTZ M.H. Tratado de Semiologia Médica. 5ª Ed. Rio de janeiro. Elsevier, 2006.
	 Sopros Cardíacos
1. Introdução histórica:
	Acredita-se que os ruídos cardíacos começaram a ser observados e descrito no Egito, mas não há uma documentação formal em relação a este aspecto. A primeira documentação formal foi realizada por Willian Harvey, que os relacionou ao ciclo cardíaco,