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sopros e bulhas cardiacas

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faça uma inspiração profunda e observa a intensidade do sopro. A manobra é considerada positiva se ocorrer aumento na intensidade do sopro (manobra de Rivero-Carvalho positiva). O sopro é originado na valva tricúspide. Em contrapartida, se ocorrer diminuição do sopro (manobra de Rivero-Carvalho negativa). O sopro audível no foco tricúspide é a propagação do sopro originado no foco mitral.
	A ausculta depois do esforço físico (andar, correr e flexões) aumenta a velocidade da circulação e volemia sanguíneas e também a intensidade do sopro
Natureza
	Existem dois tipos fundamentais de sopros: os de ejeção e os de regurgitação. Os sopros de ejeção são formados quando o sangue segue o sentido normal da corrente. Os sopros de regurgitação são os formados quando o sangue circula em sentido contrário ao da corrente. Ambos podem ser sistólicos ou diastólicos. Os sopros de ejeção sistólicos ocorrem nas estenoses valvares aórticas e pulmonar e os diastólicos, na estenoses das valvas mitral e tricúspide. Por outro lado, os sopros de regurgitação serão sistólicos nas insuficiências mitral e tricúspide, e diastólicos na insuficiência das valvas aórtica e pulmonar. Portanto, os sopros de ejeção, sistólicos ou diastólicos, são sempre produzidos pelas estenoses valvares, ao passo que os sopros de regurgitação, sistólicos ou diastólicos, são sempre produzidos pelas insuficiências valvares.
	Os sopros de ejeção não se iniciam imediatamente após a bulha cardíaca precedente; os sistólicos não o fazem devido ao alargamento do período de contração isovolumétria; e os diastólicos, devido ao alargamento do período de relaxamento isovolumétrico. Ambos apresentam à ausculta um aumento progressivo de intensidade até um ponto máximo, a partir do qual começam a decrescer.
Representação de um sopro mesossistólico de ejeção caracterizado como um sopro de alta freqüência. Tipicamente, tem o aspecto de diamante em crescente e decrescente
	Os sopros de regurgitação sistólico e diastólicos iniciam-se concomitantemente com a bulha cardíaca precedente, porque tanto a fase de contração como a de relaxamento deixaram de ser isovolumétricas em conseqüência de refluxo. Essa é a razão por que são hipofonéticas a primeira bulha, nas insuficiências aórtica e pulmonar. À ausculta, os sopros de regurgitação apresentam intensidade máxima já no seu início, decrescendo progressivamente.
Representação de um sopro diastólico de regurgitação produzido pelo retorno de sangue dos grandes vasos para os ventrículos.
4. Classificação dos sopros
	Os sopros cardíacos são classificados em fisiológicos (benignos) e patológicos (anormais). Os patológicos são subdivididos em funcionais e orgânicos.
Sopros fisiológicos: 
	São sopros que não estão associados a qualquer anormalidade estrutural no coração nem a qualquer distúrbio hemodinânmico. Eles são comuns em crianças e adultos jovens e, excepcionalmente, na idade adulta. Eles apresentam as seguintes características: sempre sistólicos e sempre leves (menores que grau III), raramente se irradiam para outras regiões e acompanhados de frêmitos, frequentemente são auscultados melhor no bordo esternal esquerdo, não há hipertrofia ventricular associada e as bulhas cardíacas, pulsos, radiografia de tórax e ECG são normais.
	Não são observados sopros diastólicos, holossistólicos, frêmitos ou modificações das bulhas cardíacas. Devem sempre ser pesquisados para a diferenciação dos sopros patológicos.
	Os sopros fisiológicos mais comuns são:
Sopro sistólico pulmonar: é um sopro proto e mesossistólico, bastante comum em crianças (50%). É decorrente de dois fatores característicos da infância: maior velocidade do fluxo sanguíneo na raiz da artéria pulmonar e predomínio do diâmetro da pulmonar em relação à aorta. Identificado no foco pulmonar, tem característica suave à ausculta, sem provocar frêmito e, às vezes, diminuindo de intensidade com a mudança de decúbito ou simples movimentação da cabeça. Pode ser confundido com o sopro sistólico encontrado em pacientes com comunicação interatrial, lembrando que, nessa entidade, costuma ocorrer desdobramento fixo da segunda bulha.
Sopro musical de Still: é um sopro mesossistólico, do foco mitral, suave, de pequena intensidade, com característica sonora peculiar que chama atenção (timbre musical), sem irradiação e que desaparece com a inspiração profunda. Audível na altura do 3º e 4º espaço intercostal, esquerdo, na linha paraesternal. É de causa desconhecida. É detectado em 75% a 85% dos escolares, e raramente está presente em crianças menores ou adolescentes.
Sopro cardiopulmonar: é um sopro mesossistólico audível no foco mitral, excepcionalmente diastólico, suave, de pequena intensidade, que aparece em adolescentes magros. Às vezes apresenta tonalidade aguda, assemelhando-se a um piado. Sua gênese é atribuída á aspiração do ar pela lingüeta pulmonar durante a retração sistólica, e à sua expulsão durante a dilatação diastólica do coração.
Sopro venoso: é o único sopro fisiológico contínuo; ocorre nas crianças entre três e seis anos de idade e é localizado nas fossas supraclaviculares. É suave, de caráter musical, de pequena intensidade e não se acompanha de frêmito. Admiti-se que a origem desse ruído seja o turbilhonamento causado pela entrada do sangue da veia jugular externa na veia cava superior. É mais nítido quando o doente está de pé ou sentado, devido à maior velocidade do sangue pela ação da gravidade. Desaparece em decúbito dorsal, com a movimentação da cabeça. Uma peculiaridade desse ruído é que ele pode ser abolido pela compressão delicada da veia jugular externa, logo acima do local onde está aplicada a campânula do estetoscópio.
Sopros patológicos:
	São sopros originados no aparelho cardiovascular por aumento da velocidade do sangue, por alterações funcionais ou por alterações anatômicas dos aparelhos orovalvares. Os sopros dependentes do aumento do fluxo e os originados nas alterações funcionais dos aparelhos orovalvares constituem o grupo dos sopros funcionais, enquanto que os que têm origem nas alterações anatômicas dos aparelhos orovalvares constituem o grupo dos sopros orgânicos.
	Os sopros patológicos têm também características comuns que sugerem a existência de doença no sistema cardiovascular: ocorrência isolada na diástole ou sopro contínuo; maior intensidade (2+/4+ ou mais) ou timbre rude; irradiação bem nítida e fixa para outras áreas; associação com sons cardíacos anormais (hiperfonese de bulhas, cliques e estalidos) e/ou com frêmitos; associação com sintomatologia sugestiva de cardiopatia, principalmente cianose e alterações de ritmo e alteração na palpação dos pulsos; exames laboratoriais alterados, como presença de alterações no tamanho e/ou na silhueta cardíaca, ou anormalidades vasculares pulmonares na radiografia de tórax e alterações no eletrocardiograma e/ou no ecocardiograma.
Sopros funcionais: 
	São sempre secundários ao aumento da velocidade do fluxo sanguíneo ou às alterações funcionais dos aparelhos orovalvares. 
	Os sopros funcionais mais freqüentes são:
Sopros na anemia: sopro localizado no foco pulmonar, de pequena intensidade, suave e nunca é acompanhado de frêmito. Origina-se na artéria pulmonar e é decorrente do aumento da velocidade do sangue, causado pela diminuição de sua viscosidade.
Sopros no hipertiroidismo: a maioria dos hipertiroidianos apresenta sopro sistólico no pescoço, sobre a glândula tireóide, devido à riqueza de sua vascularização. O sopro é contínuo, causado por múltiplas fístulas arteriovenosas presentes na glândula hipervascularizada. 
Sopros da gravidez: no último trimestre da gravidez pode aparecer um sopro sistólico, suave, de pequena intensidade, no foco pulmonar, devido ao aumento da velocidade do sangue.
Sopros de Graham Steel: é um sopro protodiastólico suave, aspirativo, localizado no foco pulmonar, resultante da dilatação do anel valvular pumonar em grave hipertensão pulmonar.
Sopros na insuficiência mitral e tricúspide: na insuficiência relativa das valvas mitral