DERRAMES PLEURAIS

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DERRAMES PLEURAIS
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DEFINIÇÃO
Acúmulo anormal de líquido dentro do espaço Pleural.
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Perguntas Iniciais:
O Derrame é benigno ou maligno?
O problema do derrame exige uma conduta peculiar?
Há indícios clínico-radiológicos da causa do derrame? Estes indícios poderão dispensar a investigação pleural?
É necessário investigar a pleura?
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Anatomia
Pleura visceral – Mais espessa e complexa que a parietal
Pleura Parietal – recebe vascularização sistêmica, inervação sensitiva dolorosa e é forrada por microvilos.
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FISIOLOGIA DO LÍQUIDO PLEURAL
VOLUME (3 a 5 mL)
COMPOSIÇÃO
DINÂMICA 	Produção 0,01 ml/kg/h
Absorção 0,20 ml/kg/h
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MECANISMOS DE ACÚMULO
Aumento da Pressão hidrostática capilar pulmonar; aumento da pressão hidrostática capilar sistêmica (questionável).
Diminuição da pressão oncótica na Microcirculação.
Aumento da permeabilidade da microcirculação
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MECANISMOS DE ACÚMULO
Distúrbios da drenagem linfática do espaço pleural.
Passagem transdiafragmática de líquido peritoneal, através de linfáticos e de pertuitos diafragmáticos
Diminuição da pressão no espaço pleural
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TIPOS DE DERRAMES
Exsudativo
Transudativo
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 Transudato
ICC
Síndrome nefrótica
Cirrose
Síndrome de Meigs
Hidronefrose
Diálise peritoneal
Embolia Pulmonar
Atelectasia
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Exsudato
Infecções
Bactérias/Tb/Vírus
Neoplasias
Primárias 
Mesoteliomas
Secundárias
CAs/ Linfomas
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Exsudato
Doenças do Colágeno (LES/AR)
Embolia Pulmonar
Causas digestivas
Outros
Traumáticos
Gasosos
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Freqüência dos Derrames
Freqüentes
Tuberculose
Parapneumônico
Maligno (CA / Metástases)
ICC
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Menos Freqüentes
Infarto Pulmonar
Cirrose Hepática
Traumatismo
Colagenoses
Hipoproteinemia
Pericardite Virótica
Pneumotórax
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Raros
Infeções sistêmicas
Colagenopatias
Síndromes
Nefrótica
da Veia Cava superior
Pós IAM
Abscesso Subfrênico
Pós-cirurgia Abdominal
Drogas
Asbesto
Quilotórax
Sarcoidose
Outros
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Caracterização
História clínica
Exame físico
Radiologia
Radiografia de Tórax (300 a 600 ml)
(PA, Perfil, Decúbito Lateral com Raios Horizontais (Hjelm-Laurell)).
Tomografia computadorizada
Ultra-sonografia
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Caracterização
Análise do líquido pleural e Pleura (Exudatos)
Proteínas –> 3mg/dl
Proteína Liquido/Plasma > 0,5
DHL Líquido/Plasma >0,6 (ou 2/3 do limite superior de plasma)
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Diagnóstico da Causa
ESQUEMA DE INVESTIGAÇÃO
Investigação e tratamento da doença de base
Toracocentese para avaliação do líquido pleural:
Bioquímica (Proteínas / DHL / Glicose / pH)
Citologia (Diferencial /Global / Citopatológico)
Microbiologia (Direto (Gram – Ziel Nilsen)/ Culturas)
Biópsia pleural para exame histopatológico e cultivo.
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CLÍNICA
Volume de líquido e velocidade de formação
Doença de Base
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TRATAMENTO
Causa básica
Tuberculose
Neoplasia
Pneumonia Bacteriana
ICC
Cirrose
Sind. Nefrótica
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TRATAMENTO
LES
Pós-IAM
Quilotórax
Sind de Meigs
Idiopático
Analgésico
Toracocentese de Alívio
Pleurodese
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Derrames Neoplásicos
Controle
Pleurodese
Antibióticos
Antineoplásicos 
Imunoestimulantes
Irritantes
Talco
Mostarda Nitrogenada
Nitrato de Prata
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Empiema Pleural
Fases evolutivas
Fase aguda (Exudativa)
Drenagem fechada
Fase de Transição (fibrinopurulenta)
Drenagem fechada + avaliação de decorticação
Fase crônica (Organização)
Drenagem aberta + decorticação e avaliação de toracoplastia.