Classificação das Reações de Hipersensibilidade

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Classificação das reações de hipersensibilidade
As reações de hipersensibilidade são divididas em quatro tipos, de acordo com a classificação de Gell e Coombs. Doenças de hipersensibilidade geralmente envolvem mais de um tipo.
Tipo I
As reações do tipo I (hipersensibilidade imediata) são mediadas pela IgE. O antígeno liga-se à IgE (que está ligada aos mastócitos nos tecidos e aos basófilos no sangue), desencadeando a liberação de mediadores pré-formados (p. ex., histamina, proteases, fatores quimiotáticos) e a síntese de outros mediadores (p. ex., prostaglandinas, leucotrienos, fator ativador de plaquetas, citocinas). Esses mediadores provocam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar, hipersecreção de muco, contração da musculatura lisa e infiltração tecidual de eosinófilos, linfócitos T (TH2) auxiliares e outras células inflamatórias.
Reações de tipo I se desenvolvem < 1 h após a exposição ao antígeno.
Reações de hipersensibilidade tipo I são a base de todas as doenças atópicas (p. ex., asma alérgica, rinite, conjuntivite) e de várias doenças alérgicas (p. ex., anafilaxia, alguns casos de angioedema, urticária e algumas alergias alimentares e ao látex). Os termos atopia e alergia são frequentemente usados alternadamente, mas eles são diferentes.
Atopia é uma resposta imune exagerada mediada pela IgE; todas as doenças atópicas são distúrbios de hipersensibilidade tipo I.
Alergia é qualquer resposta imune exagerada a um antígeno estranho, independentemente do mecanismo.
Assim, todas as doenças atópicas são consideradas alérgicas, mas várias doenças alérgicas (p. ex., pneumonite de hipersensibilidade) não são atópicas. Doenças alérgicas são os distúrbios mais comuns entre as pessoas.
Doenças atópicas afetam mais comumente o nariz, olhos, pele e pulmões. Esses distúrbios incluem conjuntivite, dermatite atópica extrínseca, urticária imunomediada, angioedema imunomediado, alergia ao látex aguda, alguns distúrbios pulmonares alérgicos (p. ex., asma alérgica, componentes mediados pela IgE da aspergilose broncopulmonar alérgica), rinite alérgica e reações alérgicas a picadas venenosas.
Tipo II
As reações do tipo II (hipersensibilidade citotóxica dependente de anticorpo) ocorrem quando um anticorpo se liga à superfície celular dos antígenos ou a uma molécula acoplada a uma superfície celular. O complexo antígeno-anticorpo ativa as células que participam da citotoxicidade mediada por células dependentes de anticorpo (p. ex., células NK, eosinófilos, macrófagos), complemento ou ambos. O resultado é dano celular e tecidual.
Doenças envolvendo reações de tipo II incluem rejeição hiperaguda a enxertos de um transplante de órgão, anemias hemolíticas Coombs-positivas, tiroidite de Hashimoto e doença da membrana basal antiglomerular (p. ex., síndrome de Goodpasture).
Tipo III
As reações do tipo III (doença por imunocomplexo) causam inflamação aguda em resposta aos imunocomplexos antígeno-anticorpo circulantes depositados nos vasos ou nos tecidos. Esses imunocomplexos podem ativar o sistema complemento ou se unir a certas células imunológicas e ativá-las, resultando na liberação de mediadores inflamatórios. As consequências da formação dos imunocomplexos dependem, em parte, das proporções relativas de antígenos e anticorpos nos imunocomplexos. No início, existem antígenos em excesso, com pequenos complexos antígeno-anticorpo, os quais não ativam o sistema complemento. Posteriormente, quando há equilíbrio entre antígenos e anticorpos, os imunocomplexos são maiores e tendem a se depositar em vários tecidos (p. ex., glomérulos, vasos sanguíneos), causando reações sistêmicas. O isotipo induzido por anticorpos muda, e glicosilação, tamanho e carga dos componentes do complexo contribuem para a resposta clínica.
Doenças do tipo III incluem doença do soro, SLE, AR, vasculite leucocitoclástica, crioglobulinemia, pneumonite de hipersensibilidade aguda e vários tipos de glomerulonefrite.
Reações do tipo III se desenvolvem 4 a 10 dias após a exposição ao antígeno e, se a exposição ao antígeno continuar, podem se tornar crônicas.
Tipo IV
As reações do tipo IV (hipersensibilidade tardia) são mediadas por células T.
Os linfócitos T, sensibilizados depois do contato com um antígeno específico, são ativados pela reexposição ao antígeno; eles danificam o tecido por meio de efeitos tóxicos diretos ou pela liberação de citocinas, que ativam eosinófilos, monócitos e macrófagos, neutrófilos ou células NK.
Distúrbios que envolvem reações do tipo IV incluem a dermatite de contato (p. ex., hera venenosa), a pneumonite por hipersensibilidade subaguda e crônica, a rejeição de enxerto, a resposta imune à TB e muitas formas de hipersensibilidade a fármacos.
SENSIBILIDADE AO LÁTEX
	A sensibilidade ao látex é uma resposta imune exagerada a proteínas solúveis em água em produtos de látex (p. ex., luvas de borracha, aparelhos ortodônticos, preservativos, tubulação para equipamento respiratório, cateteres, pontas de enema com punhos de látex infláveis).
Surgindo no final de 1980, a incidência aumentou entre profissionais de saúde quando a ênfase em precauções universais resultou no uso rotineiro de luvas de látex.
As reações ao látex podem ser
Agudas (mediadas por IgE)
Tardias (mediadas por células)
Reações agudas causam urticária e anafilaxia; reações tardias causam dermatite.
Com o uso de luvas de látex, a pele dos profissionais de saúde quase sempre torna-se irritada e crostosa, mas essa reação geralmente é uma irritação química, não alergia ao látex.
O diagnóstico da sensibilidade baseia-se primariamente no histórico. Existem testes e ensaios cutâneos para detectar anticorpos IgE antilátex.
O tratamento é evitar látex. Instituições de saúde devem disponibilizar luvas e equipamentos livres de látex.
Etiologia
Fatores genéticos complexos, ambientais e específicos do local contribuem para o desenvolvimento de alergias.
Fatores genéticos 
Podem estar envolvidos, como sugerido pela hereditariedade familiar da doença, associação entre a atopia e loci específicos de HLA e polimorfismos de vários genes, incluindo aqueles para o receptor de IgE de cadeia beta de alta afinidade, receptor de IL-4 de cadeia alfa, IL-13, CD14, dipeptidil-peptidase 10 (DPP10) e uma desintegrina e metaloprotease no domínio 33 (ADAM33).
Fatores ambientais 
Interagem com fatores genéticos para manter as respostas imunes direcionadas a linfócitos T auxiliares tipo 2 (TH2). Linfócitos TH2 ativam eosinófilos, promovem a produção de IgE e são pró-alérgicos. No início da infância, a exposição a infecções bacterianas e virais e endotoxinas (p. ex., lipopolissacarídeo) normalmente desloca as respostas das células TH2 para as células T auxiliares tipo 1 (TH1), o que suprime as células TH2 e, portanto, desencoraja as respostas alérgicas. Linfócitos T reguladores (CD4+CD25+Foxp3+; Treg) (que são capazes de suprimir as respostas dos linfócitos TH2) e células dendríticas da IL-12 (que guiam as respostas dos linfócitos TH1) talvez também estejam envolvidos. Mas tendências de famílias menores com poucos filhos nos países desenvolvidos, ambientes internos mais limpos e uso precoce de antibióticos podem limitar a exposição dessas crianças a agentes infecciosos predominantemente responsáveis pela resposta das células TH1; essas tendências podem explicar a maior prevalência de alguns distúrbios alérgicos. Outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de alergias incluem a exposição crônica a alérgenos, sensibilização, dieta e poluentes ambientais.
Fatores específicos do local 
Incluem moléculas de adesão no epitélio brônquico e pele e moléculas no trato gastrointestinal que direcionam os linfócitos TH2 aos tecidos alvo.
Alérgenos
Por definição, um alérgeno induz respostas imunes tipo I mediadas por IgE ou mediadas por linfócitos T tipo IV. Gatilhos alérgicos quase sempre são proteínas de baixo peso molecular; muitos delas podem ligar-se a partículas transportadas pelo ar.
Alérgenos que mais comumente causam reações alérgicasagudas e crônicas incluem:
Fezes de ácaros presentes no pó de residências
Caspas de animais
Pólens (árvores, gramíneas, ervas daninhas)
Fungos
Fisiopatologia
Quando o alérgeno se liga aos mastócitos e basófilos sensibilizados pela IgE, libera-se histamina de seus grânulos intracelulares. A distribuição dos mastócitos é extensa, mas concentra-se mais na pele, pulmões e mucosa gastrointestinal; a histamina facilita a inflamação e é o principal mediador da atopia clínica. A ruptura física do tecido e várias substâncias (p. ex., irritantes teciduais, opiáceos, agentes tensoativos, componentes do complemento C3a e C5a) podem provocar diretamente a liberação de histamina, independente da IgE.
Histamina causa o seguinte:
Vasodilatação local (causando eritema)
Aumento da permeabilidade capilar e edema (produzindo pápulas)
Vasodilatação das arteríolas adjacentes mediada por mecanismos de reflexo neuronal (causando um flare — a rubor em torno de uma pápula)
Estimulação dos nervos sensitivos (causando prurido)
Contração do músculo liso das vias respiratórias (broncoespasmo) e do trato GI (aumentando a motilidade GI)
Aumento das secreções nasais, salivares e brônquicas
Quando liberada sistemicamente, a histamina é um potente dilatador arteriolar e pode causar um extenso acúmulo de sangue periférico e hipotensão; a vasodilatação cerebral pode ser um fator que contribui para a cefaleia vascular. A histamina aumenta a permeabilidade capilar; a resultante perda de plasma e proteínas plasmáticas do espaço vascular pode piorar o choque circulatório. Essa perda provoca um surto compensatório de catecolaminas a partir das células cromafins adrenais.
Sinais e sintomas
Sintomas comuns de doenças alérgicas incluem:
Rinorreia, coriza e congestão nasal (trato respiratório superior)
Sibilos e dispneia (trato respiratório inferior)
Prurido (olhos, nariz, pele)
Os sinais podem incluir edema do corneto nasal, dor no seio da face durante a palpação, sibilos, hiperemia e edema conjuntival, urticária, angioedema, dermatite e liquenificação da pele. Estridor, sibilos e hipotensão são sinais que evidenciam risco de vida na anafilaxia.
Diagnóstico
Avaliação clínica
Às vezes, hemograma e, ocasionalmente, níveis séricos de IgE (testes inespecíficos)
Muitas vezes, testes cutâneos e testes de IgE sérico específicos para o alérgeno (testes específicos)
Raramente, testes de estímulo
Histórico completo é geralmente mais confiável do que exames ou rastreamento. 
O histórico deve incluir:
Perguntas sobre a frequência e duração das crises e mudanças ao longo do tempo
Fatores desencadeantes, se identificáveis
Relação com estações do ano ou situações específicas (p. ex., que ocorrem previsivelmente durante estações do ano ricas em pólen; depois da exposição a animais, feno ou poeira; durante o exercício; ou em locais específicos)
Histórico familiar de sintomas semelhantes de distúrbios atópicos
Respostas a tentativas de tratamento
Idade de início pode ser importante na asma brônquica, porque a asma na infância provavelmente é atópica e a asma que se inicia após os 30 anos não.
Profissionais de saúde podem não estar cientes de que a exposição a produtos de látex pode causar a reação alérgica deles.
Exames inespecíficos
Alguns testes podem sugerir, mas não confirmar, uma origem alérgica dos sintomas.
Pode-se fazer uma contagem de leucócitos para detectar eosinofilia se os pacientes não estiverem tomando corticoides, que reduzem a contagem de eosinófilos. Mas ela tem valor limitado porque, embora os eosinófilos possam aumentar na atopia ou em outras condições (p. ex., hipersensibilidade a fármacos, câncer, algumas doenças autoimunes, infecções parasitárias), uma contagem normal de eosinófilos não exclui alergia. A contagem total de leucócitos geralmente é normal. Anemia e trombocitose não são típicos de respostas alérgicas e devem levar à consideração de uma doença sistêmica inflamatória.
Deve-se examinar as secreções conjuntivais, nasais ou escarro a procura de leucócitos; encontrar eosinófilos sugere inflamação mediada por TH2.
Níveis séricos de IgE estão elevados em doenças atópicas, mas são de pouca utilidade no diagnóstico porque também podem estar elevados em infecções parasitárias, mononucleose infecciosa, doenças autoimunes, reações a fármacos, distúrbios de imunodeficiência (síndrome de hiper-IgE e síndrome de Wiskott-Aldrich) e em algumas formas de mieloma múltiplo. Os níveis de IgE provavelmente são mais úteis para acompanhar a resposta ao tratamento na aspergilose broncopulmonar alérgica.
Exames específicos
O teste cutâneo utiliza concentrações padronizadas de antígenos diretamente introduzidos na pele e é indicado quando um histórico detalhado e exame físico não identificam a causa e os gatilhos de sintomas persistentes ou graves. O teste cutâneo tem maior valor preditivo positivo para o diagnóstico de rinite e conjuntivite alérgicas do que para o diagnóstico de asma alérgica ou alergia alimentar; o valor preditivo negativo para a alergia alimentar é alto.
Os antígenos mais utilizados são pólen (árvore, grama, ervas daninhas), fungos, fezes de ácaros do pó residencial, peles e soros de animais, veneno de inseto, alimentos e antibióticos beta-lactâmicos. A escolha dos antígenos a incluir baseia-se no histórico do paciente e na prevalência geográfica.
Duas técnicas de teste cutâneo podem ser usadas:
Percutânea (picada)
Intradérmica
O teste cutâneo pode detectar as alergias mais comuns. O teste intradérmico é mais sensível, mas menos específico; ele pode ser utilizado para avaliar a sensibilidade aos alérgenos quando resultados de teste de picada são negativos ou equívocos.
No teste de picada, coloca-se uma gota de extrato do antígeno na pele, que então é levantada, picada ou perfurada através do extrato com a ponta de uma agulha de calibre 27 mantida em um ângulo de 20° ou com um dispositivo de punção comercialmente disponível.
No teste intradérmico, injeta-se uma quantidade de extrato que seja suficiente para produzir uma bolha de 1 ou 2 mm (tipicamente 0,02 mL) por via intradérmica com uma seringa de 0,5 ou 1 mL e uma agulha de biselada curta de calibre 27.
O teste cutâneo intradérmico de picada deve incluir apenas o diluente como um controle negativo e histamina (10 mg/mL para testes cutâneos, 0,01 mL de uma solução a 1:1000 para os testes intradérmicos) como um controle positivo. Para pacientes que tiveram uma reação generalizada recente (< 1 ano) ao teste de antígeno, os testes começa com o reagente padrão diluído 100 vezes, em seguida 10 vezes e então a concentração padrão. 
Um teste é considerado positivo se ocorrer reação de pápula ou ardor e se o diâmetro da pápula for 3 a 5 mm maior do que aquele do controle negativo após 15 a 20 min. 
Ocorrem falsos positivos no dermatografismo (uma reação de pápula e ardor provocada ao tocar ou raspar a pele). 
Falsos negativos ocorrem quando extratos de alérgenos foram armazenados incorretamente ou estão vencidos. 
Certos fármacos também podem interferir nos resultados e devem ser interrompidas alguns dias a 1 semana antes dos testes. Esses fármacos incluem anti-histamínicos de venda livre e sob prescrição, antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase. 
Alguns médicos sugerem que deve-se evitar os testes em paciente em uso de betabloqueadores, porque nesses pacientes a probabilidade de fatores de risco de reações graves é maior. Esses fatores de risco tendem a predizer uma reserva cardiopulmonar limitada e incluem a doença arterial coronariana, arritmias e uma idade mais avançada. Além disso, os betabloqueadores podem interferir no tratamento de reações graves bloqueando a resposta a agonistas beta-adrenérgicos, como a epinefrina.
Testes de IgE sérico específicos para alérgenos utilizam um anticorpo anti-IgE marcado com enzima para detectar a ligação do IgE sérico a um alérgeno conhecido. Eles são feitos quando os testes cutâneos podem ser ineficazes ou arriscados—por exemplo, quando fármacos que interferem nos resultadosdos testes não podem ser interrompidos temporariamente antes dos testes ou quando uma doença de pele, como um eczema ou psoríase, dificultaria o teste cutâneo. Para testes de IgE sérico específicos para alérgenos, o alérgeno é imobilizado em uma superfície sintética. Depois da incubação com soro e anticorpo anti-IgE marcado com enzima do paciente, adiciona-se um substrato à enzima; o substrato fornece a detecção colorimétrica fluorescente ou quimioluminescente da ligação. Testes de IgE específicos para alérgenos substituíram os testes radioalergoadsorventes (RAST), que usavam anticorpos anti-IgE marcados com 125I. Embora os testes de IgE sérico específicos para alérgenos não sejam radioativos, muitas vezes eles ainda são chamados RAST.
Os testes de provocação envolvem a exposição direta das mucosas ao alérgeno e são indicados para pacientes que devem documentar suas reações (p. ex., por questões ocupacionais ou de invalidez) e às vezes para o diagnóstico de alergia alimentar. Por exemplo, pode-se solicitar ao paciente que se exercite para diagnosticar a asma induzida pelo exercício, ou colocar um cubo de gelo sobre a pele durante 4 min para diagnosticar a urticária induzida pelo frio.
Testes oftálmicos não têm nenhuma vantagem em relação a testes cutâneos e raramente são utilizados.
Os testes de provocação nasal e bronquial são essencialmente ferramentas de pesquisa. Contudo, às vezes utiliza-se a provocação bronquial quando o significado clínico de um teste cutâneo positivo não é claro ou quando não há extrato antigênico disponível (p. ex., para asma relacionada com questões ocupacionais).
Tratamento
Tratamento de emergência
Remoção de gatilhos alérgicos
Bloqueadores dos receptores H1
Estabilizadores de mastócitos
Corticoides anti-inflamatórios e inibidores de leucotrieno
Imunoterapia (dessensibilização)
Tratamento de emergência
Reações alérgicas graves (p. ex., anafilaxia) requerem tratamento de emergência imediato.
Se as vias respiratórias estão afetadas (p. ex., no angioedema), a maior prioridade é assegurar a existência de uma via aérea. O tratamento pode incluir epinefrina e/ou intubação endotraqueal.
Pacientes com reações alérgicas graves devem ser aconselhados a sempre levar uma seringa auto injetável pré-cheia com adrenalina e anti-histamínicos orais e, se ocorrer uma reação grave, usar estes tratamentos o mais rápido possível e então se direcionar ao pronto-socorro. Lá, os pacientes podem ser monitorados atentamente e o tratamento pode ser repetido ou ajustado conforme necessário.
Controle ambiental
A remoção de gatilhos alérgicos é o principal tratamento para alergias, bem como a estratégia preventiva primária.
Bloqueadores dos receptores H 1
Anti-histamínicos bloqueiam os receptores; esses fármacos não afetam a produção ou o metabolismo da histamina.
Bloqueadores dos receptores H1 são a base do tratamento para doenças alérgicas. Bloqueadores dos receptores H2 são usados principalmente para a supressão de ácido gástrico e sua utilidade para reações alérgicas é limitada; eles podem ser indicados como terapia adjuvante para certas doenças atópicas, especialmente a urticária crônica.
Bloqueadores dos receptores H 1 orais 
Aliviam os sintomas em várias doenças atópicas e alérgicas (p. ex., febre sazonal do feno, rinite alérgica, conjuntivite, urticária, outras dermatoses, reações menores a incompatibilidades de transfusão sanguínea); eles são menos eficazes para a broncoconstrição alérgica e vasodilatação sistêmica. O início da ação geralmente ocorre 15 a 30 min, com efeito máximo em 1 h; a duração da ação normalmente é 3 a 6 h.
Produtos que contêm um bloqueador oral dos receptores H1 e um simpaticomimético (p. ex., pseudoefedrina) são medicamentos de venda livre amplamente disponíveis para utilização em adultos e crianças ≥ 12 anos. Esses produtos são particularmente úteis quando são necessários um anti-histamínico e um descongestionante nasal; mas, às vezes, eles são contraindicados (p. ex., se os pacientes estão tomando um IMAO).
Bloqueadores orais de H1 são classificados como
Sedativo
Não sedativos (mais precisamente menos sedativos)
Vários anti-histamínicos sedativos estão amplamente disponíveis sem prescrição. Todos têm propriedades sedativas e anticolinérgicas significativas; eles são mais problemáticos para idosos e pacientes com glaucoma, hipertrofia prostática benigna, constipação, hipertensão ortostática, delirium e demência.
Anti-histamínicos não sedativos (não anticolinérgicos) são preferíveis, exceto quando os efeitos sedativos podem ser terapêuticos (p. ex., para o alívio noturno da alergia, para tratamento de curto prazo da insônia em adultos ou náuseas em pacientes mais jovens). Os efeitos anticolinérgicos também podem justificar parcialmente o uso de anti-histamínicos sedativos para aliviar a rinorreia das vias respiratórias superiores.
Soluções anti-histamínicas podem ser:
Intranasal (azelastina ou olopatadina para tratar a rinite)
Ocular (azelastina, emedastina, cetotifeno, levocabastina, olopatadina ou pemirolast para tratar a conjuntivite)
Difenidramina tópica está disponível, mas não deve ser utilizada; sua eficácia não é comprovada, pode ocorrer sensibilização ao fármaco (i. e., alergia) e pode se desenvolver toxicidade anticolinérgica em crianças pequenas que estão simultaneamente em uso de bloqueadores orais dos receptores H1.
Bloqueadores orais dos receptores H1
	Droga
	Dose normal para adultos
	Dose normal pediátrica
	Preparações disponíveis
	Sedativo*
	Bronfeniramina
	4 mg a cada 4 a 6 h
ou 8 mg a cada 8 a 12 h
	< 2 anos:contraindicado
2 a 6 anos: 0,125 mg/kg a cada 6 h (dose máxima de 6 a 8 mg/dia)
6 a 11 anos: 2 a 4 mg a cada 6 a 8 h (dose máxima de 12 a 16 mg/dia)
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 4, 8 e 12 mg
elexir de 2 mg/5 mL
comprimidos de 8 e 12 mg (liberação prolongada)
	Clorfeniramina
	2 a 4 g, a cada 4 a 6 h
	< 2 anos:contraindicado
2 a 6 anos: não recomendado
6 a 11 anos: 2 mg a cada 4 a 6 h (dose máxima de 12 mg/dia)
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos mastigáveis de 2 mg
Comprimidos de 4, 8 e 12 mg
Xarope de 2 mg/5 mL
Comprimidos ou cápsulas de 8 e 12 mg (liberação gradual)
	Clemastina
	1,34 mg (1,0 mg da base) 2 vezes/dia a 2,68 mg, 3 vezes/dia
	< 1 ano:contraindicada
1 a 3 anos: 0,33 a 0,67 mg a cada 12 h
3 a 5 anos: 0,67 mg a cada 12 h
6 a 11 anos: 0,67 a 1,34 mg a cada 12 h
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 1.34 e 2,68 mg
Xarope de 0,67 mg/5 mL
	Cipro-heptadina
	4 mg, 3 a 4 vezes/dia (dose máxima de 0,5 mg/kg/dia)
	< 2 anos:contraindicado
2 a 6 anos: 2 mg, 2 a 3 vezes/dia (dose máxima de 12 mg/dia)
7 a 14 anos: 4 mg/kg, 2 a 3 vezes/dia (dose máxima de 16 mg/dia)
	Comprimidos de 4 mg†
Xarope de 2 mg/5 mL
	Dexclorfeniramin
	2 mg a cada 4 a 6 h
	< 2 anos:contraindicado
2 a 5 anos: 0,5 mg a cada 4 a 6 h (dose máximo de 3 g/dia)
6 a 11 anos: 1 mg a cada 4 a 6 h (dose máxima de 6 mg/dia)
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 2 mg
Xarope de 2 mg/5 mL
Comprimidos de 4 e 6 mg (liberação prolongada)
	Difenidramina
	25 a 50 mg, a cada 4 a 6 h
	< 2 anos:contraindicado
2 a 11 anos: 12,5 mg/kg a cada 6 h (dose máxima de 300 mg/dia)
≥ 12 anos: dose para adultos
	Cápsulas ou comprimidos de 25 e 50 mg
Xarope de 12,5 mg/mL
Elixir de 12,5 mg/5 mL
	Hidroxizina
	25 a 50 mg, 3 ou 4 vezes/dia
	< 2 anos: não recomendado
2 a 11 anos: 0,7 mg/kg, 3 vezes/dia
≥ 12 anos: dose para adultos
	Cápsulas de 25, 50 e 100 mg
Comprimidos de 10, 25, 50 e 100 mg
Xarope de 10 mg/5 mL
Suspensão oral de 25 mg/5 mL
	Prometazina
	12,5 a 25 mg, 2 vezes/dia
	< 2 anos:contraindicado
≥ 2 anos: 6,25 a 12,5 mg, 2 ou 3 vezes/dia
	Comprimidos de 12,5, 25 e 50 mg†
Xarope de 6,25 mg/5 mL e 25 mg/5 mL
	Não sedativo
	Acrivastina/pseudoefedrina
	8/60 mg, 2 ou 3 vezes/dia
	< 12 anos: não recomendado
≥ 12 anos: dose para adultos
	Acrivastina, 8 mg, mais cápsulas de pseudoefedrina de 60 mg
	Cetirizina
	5 a 10 mg, 1 vez/dia
	6 a 11meses: 2,5 mg, 1 vez/dia
12 a 23 meses:2,5 mg, 2 vezes/dia
2 a 5 anos: 5 mg, 1 vez/dia
≥ 6 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 5 e 10 mg
Xarope de 1 mg/mL
	Desloratadina
	5 mg, 1 vez/dia
	6 a 11 meses: 1 mg/dia
1 a 5 anos: 1,25 mg/dia
<6 a 11 anos: 2,5 mg, 1 vez/dia
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 5 mg
Xarope de 0,5 mg/mL
	Fexofenadina
	60 mg, 2 vezes/dia ou 180 mg, 1 vez/dia
	6 a 23 meses: 15 mg, 2 vezes/dia
2 a 11 anos: 30 mg, 2 vezes/dia
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 30, 60 e 180 mg
Suspensão oral de 6 mg/mL
	Levocetirizina
	5 mg, 1 vez/dia
	< 6 anos:contraindicado
6 a 11 anos: 2,5 mg, 1 vez/dia
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 5 mg
Suspensão oral de 0,5 mg/mL
	Loratadina
	10 mg, 1 vez/dia
	2 a 5 anos: 5 mg, 1 vez/dia
≥ 6 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 10 mg
Xarope de 1 mg/mL
	Mizolastina
	10 mg, 1 vez/dia
	< 12 anos: não recomendado
≥ 12 anos: dose para adultos
	Comprimidos de 10 mg
	*Todos os anti-histamínicos sedativos têm propriedades anticolinérgicas fortes. Em geral, eles não devem ser usados por pessoas idosas ou em pacientes com glaucoma, hiperplasia prostática benigna, constipação, delirium, demência ou hipotensão ortostática. Esses fármacos comumente causam boca seca, visão turva, retenção urinária, constipação e hipotensão ortostática.
	†A frequência das doses em crianças não deve ser aumentada.
Estabilizadores de mastócitos
Esses fármacos bloqueiam a liberação do mediadores pelos mastócitos.
Estabilizadores de mastócitos são usados quando outros fármacos (p. ex., anti-histamínicos, corticoides tópicos) são ineficazes ou não são bem tolerados.
Esses fármacos podem ser administrados
Por via oral (cromolina)
Por via intranasal (p. ex., azelastina, cromolina)
Por via ocular (p. ex., azelastina, cromolina, lodoxamida, cetotifeno, nedocromil, olopatadina, pemirolaste)
Vários medicamentos oculares e nasais são estabilizadores de mastócitos/anti-histamínicos de dupla ação (ver acima).
Drogas anti-inflamatórias
Corticoides podem ser administrados por via intranasal ( Corticoides nasais inaláveis e Estabilizadores de mastócitos nasais inaláveis) ou por via oral.
Corticoides orais são indicados para:
Doenças alérgicas que são graves, mas autolimitadas, e que não são facilmente tratadas com corticoides tópicos (p. ex., exacerbações agudas de asma, dermatite de contato grave generalizada)
Doenças refratárias a outras medidas
Corticoides oculares só são utilizados quando um oftalmologista está envolvido porque há risco de infecção.
AINEs geralmente não são úteis, com exceção das formas tópicas utilizadas para aliviar a hiperemia conjuntival e o prurido decorrente da conjuntivite alérgica.
Corticoides nasais inaláveis
	Droga
	Dose por borrifo
	Dose Inicial (borrifos por narina)
	Beclometasona
	42 mcg
	6 a 12 anos: 1 borrifo, 2 vezes/dia
> 12 anos: 1 borrifo, 2 a 4 vezes/dia
	Budesonida
	32 mg
	≥ 6 anos: 1 borrifo, 1 vez/dia
	Flunisolida
	29 mg
	6 a 14 anos: 1 borrifo 3 vezes/dia ou 2 borrifos 2 vezes/dia
Adultos: 2 borrifos, 2 vezes/dia
	Fluticasona
	50 mg
	4 a 12 anos: 1 borrifo, 1 vez/dia
> 12 anos: 2 borrifos, 1 vez/dia
	Mometasona
	50 mg
	2 a 11 anos: 1 borrifo, 1 vez/dia
≥ 12 anos: 2 borrifos, 1 vez/dia
	Triancinolona
	55 mg
	> 6 a 12 anos: 1 borrifo, 1 vez/dia
> 12 anos: 2 borrifos, 1 vez/dia
Estabilizadores de mastócitos nasais inaláveis
	Droga
	Dose por borrifo
	Dose inicial (borrifos por narina)
	Azelastine
	137 mg
	5 a 11 anos: 1 borrifo, 2 vezes/dia
> 12 anos: 1 a 2 borrifos, 2 vezes/dia
	Cromolina
	5,2 mg
	≥ 6 anos: 1 borrifo, 3 ou 4 vezes/dia
	Olopatadina
	665 mg
	6 a 11 anos: 1 borrifo, 2 vezes/dia
> 12 anos: 2 borrifos, 2 vezes/dia
Outras drogas
Modificadores de leucotrieno são indicados para o tratamento de:
Asma persistente leve
Rinite alérgica sazonal
Anticorpo anti-IgE (omalizumabe) é indicado para:
Asma moderadamente persistente a grave refratária ao tratamento padrão
Urticária idiopática crônica refratária à terapia anti-histamínica
Imunoterapia
Exposição a alérgenos em doses gradualmente maiores (hipossensibilização ou dessensibilização) por meio de injeção ou em doses altas por via sublingual pode induzir à tolerância e é indicada quando a exposição a alérgenos não pode ser evitada e o tratamento farmacológico é inadequado.
O mecanismo é desconhecido, mas pode envolver a indução do seguinte:
Anticorpos IgG, que competem com a IgE por alérgenos ou evitam que a IgE se ligue aos receptores de IgE nos mastócitos
Interferon-gama, IL-12 e citocinas secretadas pelos linfócitos TH1
Linfócitos T reguladores
Para efeito total, as injeções são inicialmente administradas 1 ou 2 vezes/semana. A dose normalmente começa em 0,1 a 1,0 unidades biologicamente ativas (BAU), dependendo da sensibilidade inicial, e é aumentada semanalmente ou cada duas semanas por ≤ 2 vezes com cada injeção até que a dose máxima tolerada (a dose que começa a provocar efeitos adversos moderados) seja estabelecida; os pacientes devem ser observados por cerca de 30 minutos após a injeção durante o escalonamento da dose porque pode ocorrer anafilaxia depois da injeção. Subsequentemente, deve-se administrar injeções na dose máxima tolerada a cada 2 a 4 semanas durante o ano todo; o tratamento ao longo do ano é melhor do que o tratamento pré-sazonal ou co-sazonal, mesmo para alergias sazonais.
Os alérgenos utilizados são aqueles que normalmente não podem ser evitados: pólen, fezes de ácaros do pó domiciliar, fungos e veneno de picadas de insetos. Venenos de insetos são padronizados por peso; uma dose inicial típica é 0,01 mg, e a dose de manutenção habitual é de 100 a 200 mg. A dessensibilização para pelos de animais normalmente se limita a pacientes que não podem evitar a exposição (p. ex., veterinários, técnicos de laboratório), mas há poucas evidências de que seja útil. A dessensibilização para alérgenos alimentares está sendo estudada. Pode-se fazer a dessensibilização para penicilina e alguns outros fármacos e para soro estranho (xenogênico).
Efeitos adversos mais comumente estão relacionados com a overdose, ocasionalmente pela injeção IM ou IV inadvertida de uma dose muito alta, e variam de tosse leve ou sibilos a urticária generalizada, asma grave, choque anafilático e, raramente, morte. Os efeitos adversos podem ser evitados pelo seguinte:
Aumento da dose em pequenos incrementos
Repetir ou diminuir a dose se a reação do local da injeção anterior for ampla (≥ 2,5 cm de diâmetro)
Reduzir a dose quando um extrato fresco é usado
Recomenda-se reduzir a dose do extrato de pólen durante a estação de pólen. Epinefrina, O2 e equipamentos de reanimação devem estar imediatamente disponíveis para pronto tratamento de anafilaxia.
Imunoterapia sublingual pode ser usada para rinite alérgica.
Tratamento de alergia durante gestação e lactação
Para gestantes com alergias, evitar o alérgeno é a melhor maneira de controlar os sintomas. Se os sintomas são graves, recomenda-se um borrifo nasal de anti-histamínico. Um anti-histamínico oral só deve ser usado se os anti-histamínicos em borrifos nasais forem inadequados.
Durante a amamentação, se possível, anti-histamínicos não devem ser usados. Mas se forem necessários anti-histamínicos, preferem-se aqueles em borrifos nasais em vez dos de uso oral. Se os anti-histamínicos orais são essenciais para controlar os sintomas, eles devem ser tomadas logo após a amamentação.
Prevenção
Gatilhos alérgicos devem ser removidos ou evitados. As estratégias incluem:
Usar travesseiros de fibra sintética e colchões impermeáveis
Lavar frequentemente lençóis, fronhas e cobertores em água quente
Remover móveis estofados, bichos de pelúcia e tapetes
Exterminar baratas para eliminar a exposição
Usar desumidificadores em porões e em outros ambientes úmidos e pouco arejados
Limpar as casas com vapor aquecido
Utilizar aspiradores e filtros de ar de alta eficiência para particulados (HEPA)Evitar gatilhos alimentares
Limitar animais de estimação a ambientes predeterminados ou mantê-los fora de casa
Limpar a casa com frequência
Se possível, deve-se evitar ou controlar os gatilhos não alérgicos (p. ex., tabagismo, odores fortes, vapores irritantes, temperaturas frias, umidade elevada).
Pontos-chave
Reações atópicas (geralmente causadas por fezes de ácaros, pelos de animais, pólen ou mofo) são reações alérgicas mediadas por IgE que desencadeiam a liberação de histamina.
Coletar um histórico completo, incluindo uma descrição detalhada da frequência e duração das crises, relação dos sintomas com as estações do anos ou situações, histórico familiar, possíveis gatilhos e respostas a tentativas de tratamento, porque o histórico é mais confiável do que testes.
Quando o histórico e exame não identificam a causa, testes cutâneos ou testes de IgE sérico específicos para alérgenos podem ajudar a identificar o alérgeno.
Eliminar ou evitar o alérgeno é o segredo para o tratamento e prevenção; para aliviar os sintomas, usar bloqueadores dos receptores H1, corticoides tópicos e/ou estabilizadores de mastócitos.
Se não for possível evitar o alérgeno e outros tratamentos forem ineficazes, pode ser necessária imunoterapia.