Effgen cap 5 pags 152-155

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*5Z 5 r.e~ = '.'..sculcesquelético: Considerações e Tratamento para Patologias Pediátricas Específicas 
rirece ser causado por frouxidão ligamentar, trauma e infecções 
das vias aéreas superiores (Gajdosik & Ostertag, 1996). A instabi-
lidade atlantoaxial existe em aproximadamente 15% de todos os 
portadores de síndrome de Down (Committee on Sports Medi-
cine and Fitness, 1995). A maioria dos pacientes com instabili-
dade são assintomáticos, mas 1 a 2% apresentam sintomas (Cohen, 
1998; Gajdosik & Ostertag, 1996; Pueschel, 1998) de compressão 
medular porque a medula espinhal é comprimida devido ao movi-
mento excessivo do atlas sobre o áxis. Os sintomas podem incluir 
dificuldade para caminhar, dor no pescoço, limitação de movimento 
no pescoço, torcicolo, espasticidade, hiper-reflexia, incoordenação e 
outros sintomas de neurônio motor superior, como problemas para 
esvaziamento do intestino ou controle da bexiga (Committee on 
Sports Medicine and Fitness, 1995). Se esses sintomas são obser-
vados, um médico deve ser procurado imediatamente, pois todos são 
sinais de compressão da medula espinhal e podem levar à paralisia 
se não forem tratados. Uma ilustração esquemática da instabilidade 
atlantoaxial é apresentada na Figura 5.9. 
Mensurações em imagens radiológicas obtidas em diferentes 
incidências laterais (flexão, extensão e neutra) são utilizadas para 
identificar a instabilidade atlantoaxial. As medidas são tomadas 
entre a porção anterior do dente (também conhecida como processo 
odontóide) e a porção posterior do arco anterior do atlas. Se a 
distância é maior do que 4,5 mm, considera-se a existência de 
instabilidade (Cohen, 1998). Há grande controvérsia em relação à 
investigação e avaliação da instabilidade atlantoaxial. Em 1983, o 
Comité Paraolímpico estabeleceu a necessidade de apresentação de 
imagens radiológicas em incidência lateral do pescoço para todos 
os portadores de síndrome de Down antes que participassem das 
competições. Em caso de instabilidade, não era permitido ao atleta 
participar de atividades que aplicassem estresse sobre estruturas do 
pescoço. Naquela época, a American Academy of Pediatrics concor-
dara com a exigência. Mais recentemente, porém, o Committee on 
Sports Medicine and Fitness da American Academy of Pediatrics 
(1995) publicou extensa revisão da literatura e identificou diversos 
problemas com as rotinas de investigação. Primeiro, problemas de 
confiabilidade com a técnica radiológica; segundo, ainda não se 
sabe ao certo se instabilidade atlantoaxial assintomática pode levar 
realmente à instabilidade sintomática; e terceiro, traumatismo como 
lesões esportivas raramente causa a instalação dos sintomas ou sua 
progressão. Porém, é evidente que uma distância maior do que 
4,5 a 5 mm entre o dente e o arco anterior do atlas seja atípica, 
e, até o momento, as únicas ferramentas para investigação são as 
imagens radiológicas e o exame neurológico. O Committee on 
Sports Medicine and Fitness concluiu que as imagens radiológicas 
são "de potencial valor, porém ainda não comprovado, para detectar 
crianças em risco de desenvolver lesão medular durante a prática 
esportiva" (1995, p. 153). 
Atualmente, o Comité Paraolímpico mantém a exigência da 
apresentação da imagem radiológica antes da competição. O 
Down Syndrome Medicai Special Interest Group sugere que a 
primeira imagem seja realizada entre 3 e 5 anos de idade, mas 
não faz nenhuma sugestão para repetição de rotina além daquelas 
imagens para a competição de acordo com o Comité Paraolímpico. 
Porém, eles recomendam firmemente um exame neurológico para 
os atletas com síndrome de Down. Qualquer criança com sintomas 
de compressão medular deve ser imediatamente encaminhada ao 
neurologista (Cohen, 1999). Os sintomas podem se manter estáveis 
por algum tempo ou podem progredir para um comprometimentc 
mais grave, levando a consequências catastróficas (Committee on 
Sports Medicine and Fitness, 1995). O tratamento para a criança 
com instabilidade atlantoaxial em geral é a fusão das duas vérte-
bras para impedir a progressão da compressão medular (Cohen. 
1998). 
Existem diversas aplicações para essa informação para o fisiotera-
peuta. É importante conhecer as condições do pescoço da criança, 
orientar a família em relação aos riscos, recomendar investigaçãc 
e acompanhamento médicos adequados. Uma vez que a condiçãc 
neurológica é um indicativo da compressão neurológica, o fisiote-
rapeuta que faz contato rotineiro com a criança precisa monitorar 
as condições neurológicas e relatar qualquer achado neurológico 
anormal. Crianças com síndrome de Down que apresentam imagem 
radiológica normal de pescoço não devem ter restrição à atividade. 
porém aquelas que apresentam instabilidade assintomática devem 
evitar atividades que causem estresse excessivo sobre as estruturas 
do pescoço. Exemplos dessas atividades são a ginástica olímpica, 
natação (nado borboleta), mergulho, salto em altura, esportes de 
contato que podem levar risco ao pescoço e à cabeça, como nc 
futebol ou qualquer outro exercício que aplique pressão sobre i 
cabeça ou pescoço (Cohen, 1999; Committee on Sports Medi-
cine, 1984). Durante a fisioterapia, é importante evitar exercícios 
que apliquem pressão sobre a cabeça ou pescoço, como flexão ou 
extensão excessiva do pescoço para crianças com instabilidade assin-
tomática atlantoaxial. 
Dentes 
Fig. 5.9 Instabilidade atlantoaxial. (A) Relação normal. (B) Subluxação atlantoaxial sem compressão medular. (C) Compressão medular pelo processo ozz~-
tóide e arco posterior do atlas. (Adaptado de Gajdosik, C.G., & Ostertag, S. [1996]. Cervical instability and Down Syndrome: Review of the literature a~z 
implicationsfor physical therapists. Pediatric Physical Therapy, 8, 31-36. Fonte original: Martich, V., Ben-Ami, T, Yousefzaden, D.K., & Roizen, N.J. (19rl 
Hypoplastic posterior of arch C-1 in children with Down Syndrome: A double jeopardy. Radiology, 183, [127].) 
Sistema Musculoesquelético: Considerações e Tratamento para Patologias Pediátricas Específicas 1 53 
Escoliose Idiopática 
•--se é uma curvatura lateral da coluna vertebral que pode ser 
: :r_:_ral ou não-estrutural. Uma curva estrutural é rígida, sem a 
-. imiddade típica da coluna vertebral, enquanto uma curvatura 
I:-estrutural é flexível (Lonstein, 1996). Curvaturas escolióticas 
ser únicas ou duplas. A Scoliosis Research Society define 
.:::e como uma curvatura lateral maior do que 10° utilizando 
—_e::do de Cobb em uma imagem radiológica na posição de pé 
Scoliosis Research Society, 2003). O método de Cobb é a forma 
: . irão de quantificar uma escoliose por meio de uma imagem 
_r:er:-posterior. A Figura 5.10 apresenta o método de Cobb para 
mer.suração do grau de curvatura. 
As últimas vértebras da curvatura são identificadas. Essas são 
u vértebras que apresentam maior inclinação em cada extremo da 
; _r~u:ura. Uma linha é desenhada em paralelo à superfície superior 
n -ertebra mais superior e à superfície inferior da vértebra mais 
ruerior. Linhas perpendiculares são então desenhadas para cada 
_ma delas. O ângulo formado pela interseção dessas duas linhas é 
: : uantidade de inclinação (Tolo & Wood, 1993). O método de 
v_obb é uma boa estimativa de magnitude da curvatura, mas não 
leve ser utilizado para quantificar pequenos encurvamentos, pois 
e;_:e5 podem ser modificados pela posição do paciente durante a 
: :enção da imagem radiológica e a posição do examinador. Além 
;_5$o, o método de Cobb avalia apenas o aspecto lateral da curva-
r_ra. e a escoliose é um problema tridimensional. Além da curva-
rura lateral, uma deformidade em rotação está presente e produz 
: cue habitualmente é chamado "corcunda". A corcunda é uma 
rrojeção na região paravertebral causada pela rotação do tronco 
e uas costelas (Roach, 1999). E mais fácil de observar quando o 
raciente se inclinapara frente. O lado que apresenta a corcunda 
estará elevado. Um outro componente da escoliose é uma lordose 
r.a região do ápice da curvatura (Dickson, 1999). 
Existem diferentes tipos de escoliose idiopática que são classi-
r.cados pela idade de aparecimento. Escoliose infantil é observada 
em crianças menores de 3 anos; escoliose juvenil aparece entre as 
idades de 3 e 10 anos; escoliose do adolescente é diagnosticada 
Fig. 5.10 Método de Cobb para mensurar curvatura escoliótica. 
entre a idade de 10 anos e a maturidade óssea (Dobbs & Weinstein, 
1999). A escoliose idiopática é diferente da escoliose que ocorre 
em uma doença neuromuscular como a PC (discutida na seção de 
PC), a qual não apresenta causa conhecida. A escoliose idiopática do 
adolescente é o tipo mais comum e ocorre em 2 a 3% das crianças 
entre 7 e 16 anos de idade (Bleck, 1991). Esta seção irá tratar da 
escoliose idiopática estrutural do adolescente porque esse é o tipo 
mais comumente observado. 
Investigações no ambiente escolar são comumente realizadas em 
muitos estados americanos, porém existe alguma controvérsia sobre 
seu valor. Uma revisão recente da evidência científica enumerou 
aspectos positivos da investigação, assim como aspectos menos posi-
tivos, e concluiu que é preciso modificar a investigação da esco-
liose nas escolas (Morrissy, 1999). Um ponto de preocupação é 
que, até agora, não se provou que a detecção precoce modifica o 
curso natural da curvatura, de modo que a utilidade da investigação 
escolar está sendo questionada (Karachalios et al., 1999). Seguindo 
essa linha, ainda há a preocupação de que algumas crianças tenham 
sido encaminhadas para acompanhamento radiológico desneces-
sário. As grandes imagens expõem as crianças a mais radiação, o 
que aumenta leve mas significativamente o risco ao câncer (Cote, 
Kreitz, Cassidy, Dzus, & Martel, 1998). 
Embora não haja consenso sobre a eficácia da investigação de 
rotina para a escoliose nas escolas, os fisioterapeutas que trabalham 
com crianças precisam compreender os elementos de uma avaliação 
para escoliose e estar conscientes sobre como realizar esses testes e 
quando fazer um encaminhamento. A avaliação da escoliose feita em 
caráter individual é extremamente importante para que as crianças 
possam ser monitoradas em relação aos padrões de crescimento e 
de progressão da curvatura, o que irá permitir melhor programação 
do tratamento. A avaliação da escoliose também é um compo-
nente importante para a avaliação de uma criança com dor lombar, 
comprometimento neurológico e algumas doenças genéticas. 
A escoliose pode, em geral, ser detectada pelo teste de encurva-
mento anterior de Adam (descrito no Capítulo 4), pela utilização de 
um escoliômetro ou avaliação clínica da assimetria. Uma assimetria 
de membro inferior pode provocar uma curvatura não-estrutural, e 
informação sobre testes para encurtamento dos membros inferiores é 
fornecida no início deste capítulo. Além disso, o fisioterapeuta deve 
procurar outras assimetrias, como desnível de quadril ou da altura 
dos ombros, ou aumento do espaço entre o cotovelo e o tronco, no 
lado côncavo da curvatura. 
Quando uma assimetria é encontrada, um escoliômetro pode ser 
utilizado para determinar o ângulo de rotação do tronco. Um esco-
liômetro é um nível utilizado sobre o dorso do paciente em pé na 
posição do teste de encurvamento anterior de Adam (ver Capítulo 
4). O escoliômetro é colocado perpendicularmente ao eixo maior 
do tronco no ápice da curvatura, sobre o processo espinhoso mais 
proeminente. O ângulo de rotação do tronco é mensurado, e qual-
quer indivíduo com ângulo maior que 7 o deve ser encaminhado 
para o médico (Bunnell, 1993). 
Alguns casos de escoliose idiopática têm sido e continuam a ser 
investigados, mas ainda não há etiologia estabelecida. Uma inte-
ressante linha de pesquisa é o estudo do papel dos diferentes tipos 
de fibra muscular. Indivíduos com escoliose apresentam número 
aumentado de fibras musculares do tipo 1 na musculatura paraver-
tebral no lado convexo da curvatura em comparação com indiví-
duos sem o comprometimento (Gonyea, Moore-Woodard, Moseley, 
154 Sistema Musculoesquelético: Considerações e Tratamento para Patologias Pediátricas Específicas 
Hollman, & Wenger, 1985). As fibras do tipo 1 são de contração 
lenta; assim, se esse desequilíbrio é um fator causal no desenvol-
vimento da escoliose, um predomínio de fibras tipo 1 seria mais 
provável de acontecer no lado da concavidade, pela constante ativi-
dade tónica. Porém, os autores do estudo concluíram que o alon-
gamento constante imposto a essas fibras causaram a conversão em 
fibras do tipo 1 tónicas após a instalação da deformidade. Desse 
modo, as mudanças encontradas nas fibras musculares nesse estudo 
não seriam um fator causal, mas o resultado da deformidade que 
se iniciaria por outros fatores. Outros fatores que têm sido inves-
tigados são de origem endócrina e no mecanismo de crescimento, 
discretas anomalias neurológicas e doenças do tecido conjuntivo, 
mas ainda não existem evidências definitivas. 
A escoliose idiopática do adolescente apresenta um componente 
hereditário (Wynne-Davies, 1968). Em casos de pequenas curva-
turas em torno de 10°, o número de meninos e meninas afetados 
é equivalente, mas, entre aqueles com curvaturas maiores do que 
20°, existem muito mais meninas do que meninos, indicando que 
a progressão da curvatura é maior em meninas do que em meninos. 
Uma excelente revisão da literatura realizada por Machida (1999) 
acompanha diferentes linhas de pesquisa e sugere que a etiologia da 
escoliose idiopática de adolescentes seja multifatorial. 
Tratamento e acompanhamento para um adolescente com esco-
liose idiopática dependem da magnitude na curvatura no momento 
do diagnóstico e como, provavelmente, a curvatura irá progredir. 
Em geral, as curvaturas com maior propensão a progressão são as 
grande curvaturas em "S", duplas, em crianças de esqueleto ainda 
imaturo (Lonstein, 1996). Como muitas ocorrências em medicina, 
não existem normas absolutas sobre a progressão das curvaturas, de 
modo que é necessário estimar futuras mudanças. O fisioterapeuta 
deve acompanhar a magnitude da curvatura, em pontos específicos, 
de tempos em tempos durante o processo de maturação e a quan-
tidade de crescimento potencial restante. Além disso, a aparência 
da criança e fatores sociais exercem um papel decisivo na adesão ao 
tratamento (Lonstein, 1996). 
Para predizer a quantidade de crescimento restante para a criança, 
a maturidade óssea é estimada. O sinal de Risser é um dos métodos 
de estimativa de maturidade óssea com uso de imagem radioló-
gica para avaliar o aparecimento dos centros secundários de ossifi-
cação ao longo da crista ilíaca. É graduado de 0 (não formado) a 4 
(ossificação completa). Existem cinco estágios, diferenciados para 
mulheres e homens. 
O cálculo do estirão em altura é um outro método de predizer 
padrões de crescimento, e é favoravelmente comparado com outras 
escalas de maturidade óssea (Little, Song, Katz, & Herring, 2000). 
Utilizando esse método, a altura é mensurada a cada 6 meses, e a 
velocidade do crescimento em altura é calculada de tempos em 
tempos (Herring, 2002). Essa velocidade estabelece o estirão de 
crescimento e quanto de crescimento resta. 
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. O tratamento 
conservador tem como objetivo controlar a progressão da curvatura 
de modo que a cirurgia não seja necessária. As órteses, eletroesti-
mulação e exercícios usados são métodos conservadores de trata-
mento. O mais comum dos métodos conservadores são os imobiliza-
dores. Os exercícios são, em geral, parte do tratamento e têm como 
objetivo manter ou aumentar a flexibilidade da coluna vertebral 
e a força muscular no tronco (Herring, 2002). Em crianças com 
curvaturas torácicas acentuadas, osexercícios respiratórios podem 
ser necessários porque a curvatura impede a expansão torácica e 
limita a respiração (Shepherd, 1995). A natação pode ser utilizada 
no pré- e no pós-operatório para melhorar o condicionamento e 
a capacidade respiratória (Shepherd, 1995). Não existe evidência 
de que os exercícios apenas previnam a progressão da curvatura ou 
melhorem a própria curvatura (Negrini, Antonini, Carabalona. 
& Minozzi, 2003), nem existe evidência da eficácia da eletroesti-
mulação (Bowen, Keeler, & Pelegie, 2001; Bradford, Tanguy, &í 
Vanselow, 1983; Sullivan, Davidson, Renshaw, Emans, Johnston. 
& Sussman, 1986). 
O uso de órtese é estabelecido individualmente, mas em geral e 
considerado para crianças com encurvamento maior que 30° (Lons-
tein, 1996). Uma órtese pode ser prescrita também para uma criança 
com encurvamento menor, se esse é progressivo. Além disso, umi 
órtese pode ser prescrita para crianças com curvaturas entre 25 ; 
30° se a criança apresenta discreto sinal de Risser e característica 
sexuais imaturas, pois ainda há considerável crescimento potencia 
restante (Lonstein & Winter, 1994). 
As órteses podem incluir o colete de Milwaukee ou a Órtese 
Toracolombossacral Sacral (OTLS). O colete de Milwaukee incor-
pora uma porção cervical ou um anel para o pescoço fixado a barri; 
metálicas verticais, duas anteriores e duas posteriores. Existem coxm.-
corretivos conectados à porção superior e uma seção pélvica molc^r^ 
ao corpo. A OTLS é uma órtese moldada em diferentes modelos o 
podem estender-se até abaixo do braço ou terminar distalmente r : 
tórax. Existem muitas variedades, incluindo o modelo de Bos::r ; 
de Wilmington. Coxins para aliviar a pressão também são aplica^;* 
nas OTLS. Os imobilizadores são escolhidos de acordo com a curva-
tura, a idade do paciente e a estética. O colete de Milwaukee poce <r 
utilizado para qualquer tipo de curvatura, mas é o único aprorr.ij: 
para curvaturas com o ápice emT8 (Lonstein, 1996). Existem esr_or* 
que tentam comprovar a eficácia de diferentes órteses (Fernacc:-
Fieliberti, Flynn, Ramirez, Trautmann, & Alegria, 1995; Lonstem i t 
Winter, 1994; Nachemson & Peterson, 1995). Esses estudos re-Linn 
prevenção na progressão da curvatura em alguns casos, mas nâ: m 
todos, dependendo de fatores como o grau de encurvamento, gerem r 
padrão de curvatura. Dois artigos de revisão publicados recente— eme 
questionam o valor de evidências para o uso de órteses (D:;-_<ix. 
1999; Dickson & Weinstein, 1999). 
O fisioterapeuta que trabalha com crianças com escoliose 
fornecer informação a respeito de opções de tratamento ZLT* I 
criança e para a família. Se a criança recebe uma órtese. : f s » -
terapeuta deve orientar quanto a exercícios respiratórios, exe^fl 
cios de fortalecimento do tronco com uso da órtese e e::;::o«i 
de flexibilidade do tronco com e sem o uso da órtese. Além i • 
e de suma importância, o fisioterapeuta deve encorajar i 
a se manter fisicamente ativa durante o uso da órtese e car 
criativas para diverti-la. O condicionamento cardiorresmm:: - r 
um componente importante do programa de tratamen:: ; 
ser alcançado com exercícios específicos ou por meio de i r r . ' 
na comunidade, como dançar, andar de bicicleta, nadar e : u 
atividades da educação física. 
O tratamento cirúrgico em geral é realizado em três —jmã 
de crianças. Aquelas que ainda estão em crescimento e : _: .as-
sentam curvatura maior do que 40 a 45°, crianças com ; : : r : 
da curvatura para 40 a 45°, apesar do tratamento conser . . 
adolescentes com maturidade óssea e curvatura maior c: ; 
60° (Lonstein, 1996). O tratamento cirúrgico tem como 
Sistema Musculoesquelético: Considerações e Tratamento para Patologias Pediátricas Específicas 155 
i rrogressão da curvatura por meio de uma fusão verte-
hoá e colocação de próteses na coluna vertebral. A fusão impede 
• • iresslo da curvatura e a prótese ajuda a alcançar a correção 
• » três planos com o tronco equilibrado (Drummond, 
W991). A correção da curvatura deve ocorrer nos três planos, e 
irer. i i no plano frontal. Existem diferentes procedimentos 
• • reses que podem ser utilizados para alcançar esses objetivos. 
. --- le Harrington pertence à primeira geração de sistemas de 
imicado ao lado côncavo da curvatura. Um sistema de 
« r _ r 11 geração é denominado prótese segmentar vertebral, no qual 
. . . " lites são fixadas em conjunto em múltiplos níveis da coluna 
TerrsbraL Um exemplo de moderna prótese de terceira geração é 
n-.: minado sistema Cotrel-Dubousset. Esse consiste em, pelo 
" :" : luas hastes interligadas modeladas com diversos ganchos 
- :;: i riste. As hastes permitem distração e compressão com cada 
. •: ie um lado da coluna vertebral apoiadas sobre os ganchos já 
L i : ; Existem muitos outros sistemas semelhantes a esse, atual-
- : - ~.z em uso. A abordagem cirúrgica em geral é posterior, mas 
irr.; abordagem anterior também pode ser utilizada, dependendo 
4 i localização da curvatura e de sua complexidade. Enxertos ósseos 
nc aplicados nos locais em que os discos são excisados durante a 
r i Lonstein, 1996). A criança pode necessitar do uso de uma 
~riz : i aparelho gessado no pós-operatório enquanto a fusão 
:£ se consolida. 
nr.te o período pós-operatório, enquanto a criança está hospi-
. : i n . o papel do fisioterapeuta é orientar quanto à mobilidade 
transferências e outras habilidades para AVD. Rolar em 
i deve ser ensinado, já que a rotação vertebral deve ser evitada. A 
. deve aprender a vestir e despir a órtese no leito, sem realizar 
do tronco, e pode também aprender exercícios para A D M . 
::cios de fortalecimento sem resistência, para glúteos e quadrí-
também podem ser ensinados (Patrick, 2000). 
Ai crianças também devem ser orientadas quanto ao retorno à 
- . m u após a cirurgia. Quando inicia o treinamento de marcha, o 
"_s : terapeuta precisa estar atento à hipotensão ortostática. A hipo-
ortostática é uma queda rápida da pressão arterial quando se 
rapidamente para a posição de pé, podendo causar vertigem 
desmaio. O repouso no leito após grandes cirurgias coloca a 
unnça em risco de hipotensão ortostática. Para evitá-la, a criança 
.-. z ser orientada a movimentar os tornozelos para promover a 
' : _.i;ão. Para melhorar o resultado, deve-se solicitar à criança que 
a ç a 10 movimentos de flexão-extensão durante cada período de 
r.erciais, enquanto assiste televisão. Quando já se iniciou o trei-
• Lmer.ro de marcha, é importante realizar a transição entre deitado 
: i r ré. lentamente. Uma tábua ortostática pode ser útil para elevar 
. m i n a lentamente à medida do tolerado. 
A natação também ajuda no fortalecimento, na mobilidade e 
i i rincão cardiorrespiratória, devendo ser iniciada 3 meses após a 
i.mrgia (Patrick, 2000). As atividades, porém, mantêm-se restritas 
" :_anto a fusão se consolida. O tempo de retorno às atividades 
esportivas será calculado com base em achados radiológicos sobre 
i r_são vertebral. 
Resumo 
i :rpo humano opera por meio de uma complexa interação dos 
rios sistemas corporais. O sistema musculoesquelético é um 
componente importante para a eficiência saudável dos sistemas. 
As técnicas de tratamento para o sistema musculoesquelético podem 
melhorar as capacidades da criança. Compreender o desenvolvi-
mento e as doenças potenciais das crianças permite estabelecer 
intervenções efetivas que atendam às necessidades da criança e da 
família. A adesão domiciliar pode ser maximizada se as atividades 
são divertidas e se incorporam às rotinas da família, e se a criança e 
a família participam do planejamento do tratamento. Se a criança 
e os membros da família ajudam a identificar problemas e soluções, 
eles irão valorizar a informação e, mais provavelmente, aderir ao 
tratamento. Enfim, o fisioterapeuta precisa lembrar que o trata-
mento fisioterapêutico é apenasum dos aspectos da vida da criança 
e da família. Escolhas realistas irão permitir que a criança e a família 
alcancem o sucesso e sintam-se valorizadas. 
Q U E S T Õ E S PARA D I S C U S S Ã O 
7 1. Discuta as implicações do programa de fortalecimento em crianças com paralisia cerebral. 
2. Descreva a instabilidade atlantoaxial e sintomas aos quais 
você deve estar atento em crianças com síndrome de 
Down. Como esses sintomas modificariam seu programa 
terapêutico? 
3. Quais os componentes mais importantes na avaliação 
musculoesquelética para crianças com síndrome de 
Down? 
4. Liste os componentes de uma intervenção fisioterapêutica 
para uma criança com artrite reumatóide juvenil poliarti-
cular. 
5. Discuta os fatores que são considerados quando se esta-
belece o tratamento para um adolescente com escoliose. 
6. Qual é o papel do fisioterapeuta quando trabalha com um 
adolescente com escoliose? 
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