fissura_anal UNIFESP

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA
GRUPO DE COLO-PROCTOLOGIA
Dr. Sarhan Sydney Saad
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA
GRUPO DE COLO-PROCTOLOGIA
Dr. Sarhan Sydney Saad
UNIFESPUNIFESPUNIFESP
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO
PATOLOGIA FREQPATOLOGIA FREQÜÜENTE DO CANAL ANALENTE DO CANAL ANAL
GRANDE DESCONFORTO E SOFRIMENTO GRANDE DESCONFORTO E SOFRIMENTO 
MANIFESTAMANIFESTAÇÇÃO SINTOMÃO SINTOMÁÁTICA DOLOROSA DURANTE AS EVACUATICA DOLOROSA DURANTE AS EVACUAÇÇÕESÕES
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
LESÃO ULCERADA NO ANODERMA DO CANAL ANAL
AGUDA OU CRÔNICA 
HOMENS = MULHERES
TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
3ª e 4ª DÉCADAS
LESÃO ULCERADA NO ANODERMA DO CANAL ANALLESÃO ULCERADA NO ANODERMA DO CANAL ANAL
AGUDA OU CRÔNICA AGUDA OU CRÔNICA 
HOMENS = MULHERESHOMENS = MULHERES
TODAS AS FAIXAS ETTODAS AS FAIXAS ETÁÁRIASRIAS
33ªª e 4e 4ªª DDÉÉCADASCADAS
INTRODUINTRODUÇÇÃOÃO
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
ETIOPATOGENIA
1 . Trauma do Canal Anal
fezes endurecidas - obstipação anal crônica
diarréia
Tratamento de doença anal prévia 
história pregressa de fissura
cirurgia para hemorróidas
fístula perianal 
Fibrose do canal anal cicatrizado, estenose ou deformidade 
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
1 . Trauma do Canal Anal1 . Trauma do Canal Anal
fezes endurecidas fezes endurecidas -- obstipaobstipaçção anal crônicaão anal crônica
diarrdiarrééiaia
Tratamento de doenTratamento de doençça anal pra anal préévia via 
histhistóória pregressa de fissuraria pregressa de fissura
cirurgia para hemorrcirurgia para hemorróóidasidas
ffíístula perianal stula perianal 
Fibrose do canal anal cicatrizado, estFibrose do canal anal cicatrizado, estenose ou deformidade enose ou deformidade 
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
ETIOPATOGENIA
2 . Isquemia do Canal Anal
hiperatividade do esfíncter interno do ânus 
hipertonia, hipoperfusão
Baixa tensão de oxigênio tecidual
Ocorrência das fissuras na linha média posterior e anterior
Áreas de menor fluxo sanguíneo mesmo em condições normais 
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
2 . Isquemia do Canal Anal2 . Isquemia do Canal Anal
hiperatividadehiperatividade do esfdo esfííncter interno do ânus ncter interno do ânus 
hipertonia, hipertonia, hipoperfusãohipoperfusão
Baixa tensão de oxigênio tecidualBaixa tensão de oxigênio tecidual
Ocorrência das fissuras na linha mOcorrência das fissuras na linha méédia posterior e anteriordia posterior e anterior
ÁÁreas de menor fluxo sangureas de menor fluxo sanguííneo mesmo em condineo mesmo em condiçções normais ões normais 
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
Ruptura do epitélio 
de revestimento
Ruptura do epitRuptura do epitéélio lio 
de revestimentode revestimento Exposição de 
terminações 
nervosas 
do anoderma
ExposiExposiçção de ão de 
terminaterminaçções ões 
nervosas nervosas 
do do anodermaanoderma
Excitação das fibras 
do esfíncter interno
do ânus
ExcitaExcitaçção das fibras ão das fibras 
do esfdo esfííncter internoncter interno
do ânusdo ânus
Estado de 
contração 
persistente
Estado de Estado de 
contracontraçção ão 
persistentepersistente
Aumento da
pressão anal 
de repouso
Aumento daAumento da
pressão anal pressão anal 
de repousode repouso
Evacuação - dor 
pela distensão 
esfíncter
EvacuaEvacuaçção ão -- dor dor 
pela distensão pela distensão 
esfesfííncterncter
Retenção voluntária 
e involuntária 
endurecimento 
do bolo fecal
RetenRetençção voluntão voluntáária ria 
e involunte involuntáária ria 
endurecimento endurecimento 
do bolo fecaldo bolo fecal
História Clínica
Sintoma predominante - DOR
forte intensidade - durante a evacuação
permanece durante algum tempo ( 3 a 4 horas ) 
grande ansiedade e medo da próxima evacuação
Sangramento de cor vermelho rutilante de pequena monta
autolimitado, acompanhando a evacuação
Sintomas relacionados à presença de plicoma
descarga de muco e mesmo prurido anal
HistHistóória Clria Clíínicanica
Sintoma predominante Sintoma predominante -- DORDOR
forte intensidade forte intensidade -- durante a evacuadurante a evacuaççãoão
permanece durante algum tempo ( 3 a 4 horas ) permanece durante algum tempo ( 3 a 4 horas ) 
grande ansiedade e medo da prgrande ansiedade e medo da próóxima evacuaxima evacuaççãoão
Sangramento de cor vermelho rutilante de pequena montaSangramento de cor vermelho rutilante de pequena monta
autolimitadoautolimitado, acompanhando a evacua, acompanhando a evacuaççãoão
Sintomas relacionados Sintomas relacionados àà presenpresençça de a de plicomaplicoma
descarga de muco e mesmo prurido analdescarga de muco e mesmo prurido anal
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
DiagnDiagnóósticostico
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
DiagnDiagnóósticostico
EXAME PROCTOLEXAME PROCTOLÓÓGICO GICO 
Doente apreensivo devido Doente apreensivo devido àà dordor
ExplanaExplanaçção ão -- diagndiagnóóstico stico -- ssóó pela pela inspecinspecççãoão -- exame sob narcoseexame sob narcose
Úlcera benigna, única, longitudinal - Limites linha pectínea e a borda anal
Linha média posterior - 80 a 90 %
Localização anterior - 10 – 20 % 
Fissuras laterais e múltiplas - diagnóstico secundário
ÚÚlcera benigna, lcera benigna, úúnica, longitudinal nica, longitudinal -- Limites linha Limites linha pectpectííneanea e a borda anale a borda anal
Linha mLinha méédia posterior dia posterior -- 80 a 90 %80 a 90 %
LocalizaLocalizaçção anterior ão anterior -- 10 10 –– 20 % 20 % 
Fissuras laterais e mFissuras laterais e múúltiplas ltiplas -- diagndiagnóóstico secundstico secundááriorio
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
DiagnDiagnóósticostico
FISSURA AGUDA 
bordos rasos sem fibrose ou edema
fundo recoberto por fibrina
não há plicoma sentinela e papilite hipertrófica
FISSURA CRÔNICA
bordos bem definidos, com fibrose associada
leito da fissura - fibras do esfíncter interno do ânus
Plicoma sentinela
papilite hipertrófica
abscesso no plicoma - fístula perianal subcutânea - fissura fistulizada
FISSURA AGUDA FISSURA AGUDA 
bordos rasos sem fibrose ou edemabordos rasos sem fibrose ou edema
fundo recoberto por fibrinafundo recoberto por fibrina
não hnão háá plicomaplicoma sentinela e sentinela e papilitepapilite hipertrhipertróóficafica
FISSURA CRÔNICAFISSURA CRÔNICA
bordos bem definidos, com fibrose associadabordos bem definidos, com fibrose associada
leito da fissura leito da fissura -- fibras do esffibras do esfííncter interno do ânusncter interno do ânus
PlicomaPlicoma sentinelasentinela
papilitepapilite hipertrhipertróóficafica
abscesso no abscesso no plicomaplicoma -- ffíístula perianal subcutânea stula perianal subcutânea -- fissura fissura fistulizadafistulizada
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
DiagnDiagnóósticostico
TOQUE 
muito doloroso
hipertonia do esfíncter interno do ânus 
palpação do defeito da fissura - cronicidade e grau de fibrose 
ANUSCOPIA 
características macroscópicas da fissura - aguda ou crônica. 
lesões associadas e papilite hipertrófica
RETOSSIGMOIDOSCOPIA 
exame da mucosa retal
diagnóstico de doenças - fissura secundária - Doença de Crohn
TOQUE TOQUE 
muito dolorosomuito doloroso
hipertonia do esfhipertonia do esfííncter interno do ânus ncter interno do ânus 
palpapalpaçção do defeito da fissura ão do defeito da fissura -- cronicidade e grau de fibrose cronicidade e grau defibrose 
ANUSCOPIA ANUSCOPIA 
caractercaracteríísticas macroscsticas macroscóópicas da fissura picas da fissura -- aguda ou crônica. aguda ou crônica. 
lesões associadas e lesões associadas e papilitepapilite hipertrhipertróóficafica
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA 
exame da mucosa retalexame da mucosa retal
diagndiagnóóstico de doenstico de doençças as -- fissura secundfissura secundáária ria -- DoenDoençça de Crohna de Crohn
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial
Fissura secundária localização atípica e múltiplas
Doentes de risco para doenças sexualmente transmissíveis - vírus HIV
Fissura anal decorrente de Retocolite Ulcerativa
Relacionada a exacerbação da doença 
Sem plicoma associado
Doença de Crohn
Grande com plicomas volumosos dolorosos
úlcera profunda com comprometimento dos esfíncteres anais
Fissura por Tuberculose
Lesão grande com fistulas anais múltiplas
Fissura secundFissura secundáária localizaria localizaçção atão atíípica e mpica e múúltiplasltiplas
Doentes de risco para doenDoentes de risco para doençças sexualmente transmissas sexualmente transmissííveis veis -- vvíírus HIVrus HIV
Fissura anal decorrente de Fissura anal decorrente de RetocoliteRetocolite UlcerativaUlcerativa
Relacionada a exacerbaRelacionada a exacerbaçção da doenão da doençça a 
Sem Sem plicomaplicoma associadoassociado
DoenDoençça de Crohna de Crohn
Grande com Grande com plicomasplicomas volumosos dolorososvolumosos dolorosos
úúlcera profunda com comprometimento dos esflcera profunda com comprometimento dos esfííncteres anaisncteres anais
Fissura por TuberculoseFissura por Tuberculose
Lesão grande com fistulas anais mLesão grande com fistulas anais múúltiplasltiplas
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial
Fissura por Sífilis
cancro duro - fissura anal indolor - infartamento ganglionar.
duas fissuras em diâmetros opostos do ânus. 
Espiroquetas em campo escuro
Úlceras Herpéticas
úlcera rasa de bordos irregulares, hiperemia da pele adjacente
extremamente dolorosas, exame sob narcose para biópsia
Carcinoma de Canal Anal 
diferenciado pelo toque retal, infiltração das bordas 
A biópsia define o diagnóstico
Fissura por SFissura por Síífilisfilis
cancro duro cancro duro -- fissura anal indolor fissura anal indolor -- infartamentoinfartamento ganglionarganglionar..
duas fissuras em diâmetros opostos do ânus. duas fissuras em diâmetros opostos do ânus. 
Espiroquetas em campo escuroEspiroquetas em campo escuro
ÚÚlceras lceras HerpHerpééticasticas
úúlcera rasa de bordos irregulares, lcera rasa de bordos irregulares, hiperemiahiperemia da pele adjacenteda pele adjacente
extremamente dolorosas, exame sob narcose para biextremamente dolorosas, exame sob narcose para bióópsiapsia
Carcinoma de Canal Anal Carcinoma de Canal Anal 
diferenciado pelo toque retal, infiltradiferenciado pelo toque retal, infiltraçção das bordas ão das bordas 
A biA bióópsia define o diagnpsia define o diagnóósticostico
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTOTRATAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO
1 . CORREÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL
DIETA
LAXANTES DE VOLUME
2 . BANHOS DE ASSENTO
3 . POMADAS ANESTÉSICAS
4 . ANTI-INFLAMATÓRIOS
1 . CORRE1 . CORREÇÇÃO DO HÃO DO HÁÁBITO INTESTINALBITO INTESTINAL
DIETADIETA
LAXANTES DE VOLUMELAXANTES DE VOLUME
2 . BANHOS DE ASSENTO2 . BANHOS DE ASSENTO
3 . POMADAS ANEST3 . POMADAS ANESTÉÉSICASSICAS
4 . ANTI4 . ANTI--INFLAMATINFLAMATÓÓRIOSRIOS
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO
ESFINCTEROTOMIA QUESFINCTEROTOMIA QUÍÍMICAMICA
Redução temporária na contratura do esfíncter 
Substâncias produtoras de óxido nítrico
Potente neurotransmissor - inibe a contração do EIA
Substâncias que bloqueiam os canais de Cálcio
Relaxamento de musculatura lisa
Relaxamento - redução na pressão de repouso - melhora na vascularização - cicatrização da fissura
Evita internação hospitalar
Morbidade - relacionada à cicatrização deficiente - incontinência esfincteriana
Doença de Crohn e diarréia crônica
ReduReduçção temporão temporáária na contratura do esfria na contratura do esfííncter ncter 
Substâncias produtoras de Substâncias produtoras de óóxido nxido níítricotrico
Potente Potente neurotransmissorneurotransmissor -- inibe a contrainibe a contraçção do EIAão do EIA
Substâncias que bloqueiam os canais de CSubstâncias que bloqueiam os canais de Cáálciolcio
Relaxamento de musculatura lisaRelaxamento de musculatura lisa
Relaxamento Relaxamento -- redureduçção na pressão de repouso ão na pressão de repouso -- melhora na vascularizamelhora na vascularizaçção ão -- cicatrizacicatrizaçção da fissuraão da fissura
Evita internaEvita internaçção hospitalarão hospitalar
Morbidade Morbidade -- relacionada relacionada àà cicatrizacicatrizaçção deficiente ão deficiente -- incontinência esfincterianaincontinência esfincteriana
DoenDoençça de Crohn e diarra de Crohn e diarrééia crônicaia crônica
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO
ESFINCTEROTOMIA QUESFINCTEROTOMIA QUÍÍMICAMICA
Dinitrato de isossorbida 1 - 2%
Trinitrato de glicerina 0,2%
Diltiazem e Nifedipina
Efeito Colateral - cefaléia de 20% a 100%
Literatura melhores resultados que placebo
Cicatrização das fissuras em 60% a 70% dos casos
Alta recidiva
Esfincterotomia cirúrgica x medicação
DinitratoDinitrato de de isossorbidaisossorbida 1 1 -- 2%2%
TrinitratoTrinitrato de glicerina 0,2%de glicerina 0,2%
DiltiazemDiltiazem e e NifedipinaNifedipina
Efeito Colateral Efeito Colateral -- cefalcefalééia de 20% a 100%ia de 20% a 100%
Literatura melhores resultados que placeboLiteratura melhores resultados que placebo
CicatrizaCicatrizaçção das fissuras em 60% a 70% dos casosão das fissuras em 60% a 70% dos casos
Alta recidivaAlta recidiva
EsfincterotomiaEsfincterotomia circirúúrgica x medicargica x medicaççãoão
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO
Evans e Evans e colcol. ( 2001 ). ( 2001 )
TrinitratoTrinitrato de glicerina a 0,2 %de glicerina a 0,2 %
31 31 esfincterotomiaesfincterotomia e 34 TNG e 34 TNG 
CicatrizaCicatrizaçção 97% x 60% p = 0,001ão 97% x 60% p = 0,001
Melhora dos sintomas mais rMelhora dos sintomas mais ráápida p = 0.0001pida p = 0.0001
48% de recidiva no TNG48% de recidiva no TNG
Sem morbidadeSem morbidade
MishraMishra e e colcol. ( 2005 ). ( 2005 )
20 20 esfincterotomiaesfincterotomia e 20 TNGe 20 TNG
Melhora da dor em 2 semanas 70% x 40% p = 0.003Melhora da dor em 2 semanas 70% x 40% p = 0.003
CicatrizaCicatrizaçção em 1 mês 85% x 30% p =0.0001ão em 1 mês 85% x 30% p =0.0001
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO
ParelladaParellada e e colcol. ( 2004 ). ( 2004 )
54 doentes 54 doentes EsfincterotomiaEsfincterotomia x TNG 0,2 %x TNG 0,2 %
5 semanas cicatriza5 semanas cicatrizaçção 96 % x 67 % p < 0.001ão 96 % x 67 % p < 0.001
10 semanas cicatriza10 semanas cicatrizaçção 100 % x 89 %ão 100 % x 89 %
Efeito colateral TNG Efeito colateral TNG -- 30 %30 %
Incontinência Incontinência minorminor –– 15 %15 %
HoHo e e HoHo ( 2005 )( 2005 )
132 doentes132 doentes EsfincterotomiaEsfincterotomia x x nifedipinanifedipina
EsfincterotomiaEsfincterotomia alivio mais ralivio mais ráápido dos sintomaspido dos sintomas
16 semanas melhor 16 semanas melhor ííndice de cicatrizandice de cicatrizaçção e menor recidivaão e menor recidiva
Sem diferenSem diferençça na continênciaa na continência
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICONelson, R. ( 2004 )
Revisão Sistemática da Literatura 
31 estudos 
End-point : ausência de cicatrização e efeitos adversos
TNG é melhor que placebo
Nifedipina e Diltiazem = TNG
Toxina botulínica não é muito superior a placebo
Esfincterotomia cirúrgica é melhor que o tratamento clínico
Disease Colon Rectum, 47 (4) : 422, 2004
Nelson, R. ( 2004 )Nelson, R. ( 2004 )
Revisão SistemRevisão Sistemáática da Literatura tica da Literatura 
31 estudos 31 estudos 
EndEnd--pointpoint : ausência de cicatriza: ausência de cicatrizaçção e efeitos adversosão e efeitos adversos
TNG TNG éé melhor que placebomelhor que placebo
NifedipinaNifedipina e e DiltiazemDiltiazem = TNG= TNG
Toxina Toxina botulbotulíínicanica não não éé muito superior a placebomuito superior a placebo
EsfincterotomiaEsfincterotomia circirúúrgica rgica éé melhor que o tratamento clmelhor que o tratamento clííniconico
DiseaseDisease ColonColon RectumRectum, 47 (4) : 422, 2004, 47 (4) : 422, 2004
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO
ESFINCTEROTOMIA CLESFINCTEROTOMIA CLÍÍNICANICA
Toxina botulínica
Mecanismo de ação - bloqueio da liberação de acetilcolina ao nível da placa mioneural
Efeito colateral - incontinência fecal temporária 2% dos casos
20U a 30U aplicada no músculo esfíncter interno do ânus
Cicatrização - 70% a 80% 
Recidiva - 20% a 40% 
esfincterotomia x toxina botulínica
Toxina Toxina botulbotulíínicanica
Mecanismo de aMecanismo de açção ão -- bloqueio da liberabloqueio da liberaçção de ão de acetilcolinaacetilcolina ao nao níível da placa vel da placa mioneuralmioneural
Efeito colateral Efeito colateral -- incontinência fecal temporincontinência fecal temporáária 2% dos casosria 2% dos casos
20U a 30U aplicada no m20U a 30U aplicada no múúsculo esfsculo esfííncter interno do ânusncter interno do ânus
CicatrizaCicatrizaçção ão -- 70% a 80% 70% a 80% 
Recidiva Recidiva -- 20% a 40% 20% a 40% 
esfincterotomiaesfincterotomia x toxina x toxina botulbotulíínicanica
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CLTRATAMENTO CLÍÍNICONICO
Mentes e col. ( 2003 )
50 esfincterotomia e 61 botox
6 meses - Cicatrização 98% x 86% p =0.02
1 ano - 94% x 75% p = 0.008
Maior índice de incontinência
Arroyo e col. ( 2005 )
82 doentes – 3 anos de follow-up
Esfincterotomia x 25 U de toxina botulinica
Cicatrização de 92,5 % x 45 % p < 0.001
Sem diferença quanto à incontinência
Iswariah e col. ( 2005 )
38 doentes
Melhores resultados na esfincterotomia
Índice de incontinência igual
Mentes e Mentes e colcol. ( 2003 ). ( 2003 )
50 50 esfincterotomiaesfincterotomia e 61 e 61 botoxbotox
6 meses 6 meses -- CicatrizaCicatrizaçção 98% x 86% p =0.02ão 98% x 86% p =0.02
1 ano 1 ano -- 94% x 75% p = 0.00894% x 75% p = 0.008
Maior Maior ííndice de incontinênciandice de incontinência
Arroyo e Arroyo e colcol. ( 2005 ). ( 2005 )
82 doentes 82 doentes –– 3 anos de follow3 anos de follow--upup
EsfincterotomiaEsfincterotomia x 25 U de toxina x 25 U de toxina botulinicabotulinica
CicatrizaCicatrizaçção de 92,5 % x 45 % p < 0.001ão de 92,5 % x 45 % p < 0.001
Sem diferenSem diferençça quanto a quanto àà incontinênciaincontinência
IswariahIswariah e e colcol. ( 2005 ). ( 2005 )
38 doentes38 doentes
Melhores resultados na Melhores resultados na esfincterotomiaesfincterotomia
ÍÍndice de incontinência igualndice de incontinência igual
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO
1 . Dilatação manual dos esfíncteres anais
distensão dos esfíncteres com dedos - direções opostas
minutos - sob sedação 
ambiente hospitalar
Sangramento
Hematoma perineal 
Incontinência a gases e fezes
Abandonado 
Dilatação forçada com ruptura de fibras do esfíncter interno como externo
Não há controle adequado do grau de ruptura das fibras musculares
Problemas sérios de continência fecal
1 . Dilata1 . Dilataçção manual dos esfão manual dos esfííncteres anaisncteres anais
distensão dos esfdistensão dos esfííncteres com dedos ncteres com dedos -- diredireçções opostasões opostas
minutos minutos -- sob sedasob sedaçção ão 
ambiente hospitalarambiente hospitalar
SangramentoSangramento
Hematoma perineal Hematoma perineal 
Incontinência a gases e fezesIncontinência a gases e fezes
Abandonado Abandonado 
DilataDilataçção forão forççada com ruptura de fibras do esfada com ruptura de fibras do esfííncter interno como externoncter interno como externo
Não hNão háá controle adequado do grau de ruptura das fibras muscularescontrole adequado do grau de ruptura das fibras musculares
Problemas sProblemas séérios de continência fecalrios de continência fecal
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO
2 . Excisão da fissura anal
Ressecção da fissura com base triangular
Área mucosa com cicatrização antes do anoderma e da pele
Gabriel (1939) 
2 . Excisão da fissura anal2 . Excisão da fissura anal
RessecRessecçção da fissura com base triangularão da fissura com base triangular
ÁÁrea mucosa com cicatrizarea mucosa com cicatrizaçção antes do ão antes do anodermaanoderma e da pelee da pele
Gabriel (1939) Gabriel (1939) 
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO
3 . Esfincterotomia Interna Posterior
Eisenhammer ( 1951 ) - Morgan e Thompson ( 1956 )
Incisão longitudinal na fissura 
Linha pectínea até a borda anal, 
Secção do esfíncter interno do ânus através do leito da fissura
Bons resultados em termos de cicatrização,
Alterações da função de continência 
Defeito funcional - perda de secreção (“soiling”) 
Goteira persistente na região posterior 
Ânus em buraco de fechadura.
3 . 3 . EsfincterotomiaEsfincterotomia Interna PosteriorInterna Posterior
EisenhammerEisenhammer ( 1951 ) ( 1951 ) -- Morgan e Thompson ( 1956 )Morgan e Thompson ( 1956 )
Incisão longitudinal na fissura Incisão longitudinal na fissura 
Linha Linha pectpectííneanea atatéé a borda anal, a borda anal, 
SecSecçção do esfão do esfííncter interno do ânus atravncter interno do ânus atravéés do leito da fissuras do leito da fissura
Bons resultados em termos de cicatrizaBons resultados em termos de cicatrizaçção,ão,
AlteraAlteraçções da funões da funçção de continência ão de continência 
Defeito funcional Defeito funcional -- perda de secreperda de secreçção (ão (““soilingsoiling””) ) 
Goteira persistente na região posterior Goteira persistente na região posterior 
Ânus em buraco de fechadura.Ânus em buraco de fechadura.
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO
4 . Esfincterotomia Interna Lateral
Ressecção da fissura desnecessária – distúrbio funcional do EIA
Secção do esfíncter interno do ânus cicatriza a fissura
Ressecção da fissura maior incidência de abscesso e estenose anal
Esfincterotomia interna lateral evita a deformidade anal 
Pode ser realizada com anestesia geral, bloqueio raqui-medular ou mesmo anestesia local.
Regime de cirurgia ambulatorial 
Técnica aberta ou a subcutânea
Notaras ( 1971 )
4 . 4 . EsfincterotomiaEsfincterotomia Interna LateralInterna Lateral
RessecRessecçção da fissura desnecessão da fissura desnecessáária ria –– distdistúúrbio funcional do EIArbio funcional do EIA
SecSecçção do esfão do esfííncter interno do ânus cicatriza a fissurancter interno do ânus cicatriza a fissura
RessecRessecçção da fissura maior incidência de abscesso e estenose analão da fissura maior incidência de abscesso e estenose anal
EsfincterotomiaEsfincterotomia interna lateral evita a deformidade anal interna lateral evita a deformidade anal 
Pode ser realizada com anestesia geral, bloqueio Pode ser realizada com anestesia geral, bloqueio raquiraqui--medularmedularou mesmo anestesia local.ou mesmo anestesia local.
Regime de cirurgia ambulatorial Regime de cirurgia ambulatorial 
TTéécnica aberta ou a subcutâneacnica aberta ou a subcutânea
Notaras ( 1971 )Notaras ( 1971 )
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO
5 . Fissurectomia associada à “flap”dérmico
Esfincterotomia não determinou cicatrização da fissura 
Risco aumentado de incontinência pela secção do esfíncter 
Retirada da fissura 
Cobertura da cicatriz cirúrgica com “flap” dérmico avançado da pele perianal.
5 . 5 . FissurectomiaFissurectomia associada associada àà ““flapflap””ddéérmicormico
EsfincterotomiaEsfincterotomia não determinou cicatrizanão determinou cicatrizaçção da fissura ão da fissura 
Risco aumentado de incontinência pela secRisco aumentado de incontinência pela secçção do esfão do esfííncter ncter 
Retirada da fissura Retirada da fissura 
Cobertura da cicatriz cirCobertura da cicatriz cirúúrgica com rgica com ““flapflap”” ddéérmico avanrmico avanççado da pele perianal.ado da pele perianal.
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO
Incontinência temporária 
30% a 45% 
Relacionada à flatus e fezes líquidas 
Por até 1 ano
Incontinência permanente 
rara
5% a 6%
cirurgia deve ser detalhadamente discutida com o doente
Incontinência temporIncontinência temporáária ria 
30% a 45% 30% a 45% 
Relacionada Relacionada àà flatusflatus e fezes le fezes lííquidas quidas 
Por atPor atéé 1 ano1 ano
Incontinência permanente Incontinência permanente 
rararara
5% a 6%5% a 6%
cirurgia deve ser detalhadamente discutida com o doentecirurgia deve ser detalhadamente discutida com o doente
FISSURA ANAL CRÔNICAFISSURA ANAL CRÔNICA
TRATAMENTO CIRTRATAMENTO CIRÚÚRGICORGICO
Nelson ( 1999 ) - Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002199 
Revisão sistemática da literatura - 24 estudos - 3475 doentes
5 métodos de tratamento cirúrgico
Meta-análise
“End points” - persistência da fissura e a incontinência pós-operatória a flatus
Resultados 
Esfincterotomia é superior a dilatação anal
maior risco de persistência da fissura e maior risco de incontinência 
Não encontrou diferença entre a esfincterotomia aberta e fechada
Melhor escolha em relação dilatação e à esfincterotomia posterior
Nelson ( 1999 ) Nelson ( 1999 ) -- Cochrane Database Cochrane Database SystSyst Rev.Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002199 2005 Apr 18;(2):CD002199 
Revisão sistemRevisão sistemáática da literatura tica da literatura -- 24 estudos 24 estudos -- 3475 doentes3475 doentes
5 m5 méétodos de tratamento cirtodos de tratamento cirúúrgicorgico
MetaMeta--ananááliselise
““End End pointspoints”” -- persistência da fissura e a incontinência ppersistência da fissura e a incontinência póóss--operatoperatóória a ria a flatusflatus
Resultados Resultados 
EsfincterotomiaEsfincterotomia éé superior a dilatasuperior a dilataçção analão anal
maior risco de persistência da fissura e maior risco de incontimaior risco de persistência da fissura e maior risco de incontinência nência 
Não encontrou diferenNão encontrou diferençça entre a a entre a esfincterotomiaesfincterotomia aberta e fechadaaberta e fechada
Melhor escolha em relaMelhor escolha em relaçção dilataão dilataçção e ão e àà esfincterotomiaesfincterotomia posteriorposterior