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FICHA CLÍNICA DA MULHER Identificação Data: DN: Prontuário: Nome:______________________________________________________________________Idade:______________ Estado Civil: solteiracasadaestáveldivorciada/separada Cor: brancanegrapardaoutras__________ Religião: católica evangélica outras Escolaridade: nenhuma alfabetizada Fund Médio superior Profissão: __________________ Endereço: ________________________________________________Nº_________ Cidade:____________________ UF: ______ Telefone: ( ) _____________ Procedência:_______________________ QP: HDA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ISDA Cardiovascular: _________________________________ Respiratório: ___________________________________ Endocrinológico/metabólico: ______________________ Urológico: _____________________________________ Gastrointestinal: ________________________________ Outros: ________________________________________ Antecedentes Familiares Cardiovascular: _________________________________ Endócrino/metabólico: ___________________________ Câncer: ________________________________________ Gemelaridade: __________________________________ Malformação congênita: __________________________ Outros: ________________________________________ Antecedentes Pessoais Tabagismo: não sim Nº cigarros/dia:____Há: ______ Etilismo: não sim ___ x sem ou___ x mês Há: ______ Jornada de trabalho: _____h / dia ou _____h / sem Atividade Física: não sim ___ x sem Tipo: _________ Alergias: _______________________________________ Cirúrgico: ______________________________________ Antecedentes Menstruais Antecedentes Sexuais Menarca: __ anos Ciclos: Intervalo__/__duração__ (dia) DUM: ___/___/___ Dismenorréia: não sim TPM: não sim Menopausa: natural histerectomia ooforectomia Idade: ___anos TH: não sim Tipo: _______________ Coitarca: ____anos Nº parceiros na vida: 1 2-3 >3 Libido: normal aumentadadiminuída ausente Orgasmo: nunca às vezes sempre não sabe Dispareunia: não sim Há quanto tempo?__________ Sinusiorragia ( ) sim ( ) não Anticoncepção Exames Ginecológicos MPC: condon CHO CHI/M CHI/ T DIU Outros: _______________________ Duração: ________ MAC: condon CHO CHI/M CHI/T DIU Outros: _______________________ Duração: ________ Papanicolau: nunca sim Último exame: ___________ Resultado: normal alterado ____________________ Mamografia: nunca sim Último exame: ___________ Resultado: normal alterado ____________________ Antecedentes Ginecológicos Já realizou? biópsia (colo, vagina ou vulva) cauterização (colo, vagina ou vulva) CAF não sabe DST: não sim Qual? _________________________ Confirmada por exames? não sim Qual?______________ Corrimento ou irritação vaginal: não sim Há quanto tempo?_______ Tratamento: não sim_______________ Queixa mamária: não sim Qual? ________________________ Tratamento: não sim _________________ Outras: _________________________________________________________________________________________ Antecedentes Obstétricos G____ PN____ PC____ A____ 1º parto com: ______ anos Último parto há: _____ anos Peso RN (maior): _______g Puerpério: normal patológico _______________________Amamentação: sim não Duração total: ________ Observações: ____________________________________________________________________________________
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