HIPERTIROIDISMO versão antiga

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HIPERTIROIDISMO
Ana Carolina Souza
Belém-PA
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
ATENÇÃO À SAÚDE DO SISTEMA ENDÓCRINO 
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Endotext, 2013
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DEFINIÇÃO 
Hipertiroidismo Hiperfunção da glândula tireóide (aumento na produção, secreção e concentração sérica de HT)
Tireotoxicose: quadro clínico decorrente do excesso da ação dos HT.
Tireotoxicose sem hipertiroidismo:
Tireotoxicose factícia
Tireodites destrutivas
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ETIOLOGIA
Bócio Difuso Tóxico (Doença de Basedow-Graves)
Bócio Nodular Tóxico (Doença de Plummer)
Causas raras:
Adenoma hipofisário produtor de TSH
Doença trofoblástica gestacional
Mutação congênita do receptor do TSH
Struma ovarii
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DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES
Etiologia mais comum
Incidência de 23 casos para cada 100.000 habitantes
7 ♀: 1 ♂
Jovens
3ª e 4ª décadas de vida
É menos comum na raça negra
Associada a distúrbios auto-imunes 
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PATOGÊNESE
Doença auto-imune: antígenos self X não self
Antígenos diferenciação de células CD4: Th1 e Th2
Th1: 
Secretam gama-interferon, TNF alfa, IL-2 
Regulam imunidade celular
Th2: 
secretam IL-4,5,6,10 e 8
 ativa LB, induz secreção de Ig específicas 
APC : processar e apresentar Ag aos receptores em LT
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PATOGÊNESE
 Na DG células Th2 imunidade humoral , 
 linfócitos B anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb)
 ocupa e ativa o TSH-R, estimulando a tireóide.
Embora inicialmente consideradas como doenças distintas, em uma visão mais moderna e atual, DG e TH representariam lados opostos ou desfechos diferentes de um mesmo processo 
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FATORES PREDISPONENTES
GENÉTICOS:
Nítida predisposição familiar
Nenhum gene identificado
AMBIENTAIS
Gravidez, ingestão excessiva de iodo, infecções virais
Contrastes iodados
Yersinia enterocolítica
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DIAGNÓSTICO
Clínico
Tríade: 
Hipertiroidismo c/ bócio
Oftalmopatia
Dermopatia
Raros: 
Inflamação subperióstea em falanges de mãos e pés
Crise tireotóxica
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DIAGNÓSTICO
Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2013, vol.57, n.3, pp. 205-232
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DIAGNÓSTICO
OFTALMOPATIA DE GRAVES
Receptor tiroidiano tem
características antigênicas semelhante 
aos fibroblastos.
Infiltração linfocitária no tecido orbitário processo inflamatório no tecido conjuntivo e musc ocular extrínseca
Aumento de moléculas hidrofílicas na órbita (fibroblastos, cel adiposas, glicosaminoglicanos) proptose
50% dos pacientes com DG. 
O fumo é o maior fator de risco
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DIAGNÓSTICO
OFTALMOPATIA DE GRAVES
Quadro clínico:
Sensação de areia nos olhos, fotofobia, 
 visão borrada, lacrimejamento
Proptose uni ou bilateral, alteração na motilidade extrínseca ocular, atraso palpebral no olhar para baixo (lid-lag), retração palpebral, ceratite de exposição, hiperemia conjuntival
Exoftalmômetro de Hertel: anormal 20 mm em brancos e 22 mm negros
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DIAGNÓSTICO
OFTALMOPATIA DE GRAVES
Curso natural
Fase ativa ou inflamatório
Fase inativa
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DIAGNÓSTICO
Clinical activity score (CAS):
Edema palpebral.
Eritema palpebral 
Eritema conjuntival
Quemose
OG é considerada ativa : 3 de 7 itens
Edema de carúncula, 
Dor ocular espontânea e 
Dor ocular à movimentação. 
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DIAGNÓSTICO
OFTALMOPATIA DE GRAVES:
Avaliação:
RNM e USG
Ácido hialurônico sérico
Glicosaminoglicanos na urina
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DIAGNÓSTICO
DERMOPATIA DE GRAVES (MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL)
5-10 % dos pacientes
Associado OG e títulos elevados de TRAb
Quadro clínico:
Espessamento da pele por acúmulo
de glicosaminoglicanos
Casca de laranja
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DIAGNÓSTICO
DERMOPATIA DE GRAVES
Unhas de Plummer
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Hipertireoidismo apatético:
 - idoso
 - prostração
 - depressão
 - bócio pequeno
 - manifestações cardiovasculares ( FA/ IC )
 refratárias ao tratamento 
Diagnóstico clínico
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Hipertiroidismo: TSH suprimido e elevação de T3 e T4
T3 tireotoxicose: apenas T3 elevado
Hipertiroidismo subclínico: TSH < 0.4 mU/L, T4 L normal
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
TRAb
Diagnóstico de DG eutiróidea
Diagnóstico de hipertiroidismo apatético
Distinção entre DG x Tiroidites
Avaliar risco de reicidiva
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DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
Cintilografia de tireóide
Tecnésio ou I 131
Elevada em 100% dos casos
Achados:
Glândula difusamente aumentada
Hipercaptante
Distribuição uniforme do traçador
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TRATAMENTO DA DG
Clínico
Radioterápico
Cirúrgico
Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.6 São Paulo Dec. 2001
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TRATAMENTO CLÍNICO DA DG
Drogas anti-tiroidianas (DAT) derivadas de tiuréias
Metimazol (MMI) e Propiltiouracil (PTU)
MMI:
Bloqueio glandular por 24 h
Dose única
Inicia-se com 20-40 mg/ dia
Manutenção com 10 mg/ dia
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TRATAMENTO CLÍNICO DA DG
PTU:
200- 400 mg ( 2-3 tomadas/ dia)
Manutenção: 100 – 200 mg/dia
Compensação clínica: 4-8 semanas
Mecanismo de ação:
Inibem organificação e acoplamento, impedindo incorporação á tirosina
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TRATAMENTO CLÍNICO DA DG
Principais efeitos colaterais:
Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.6 São Paulo Dec. 2001
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TRATAMENTO CLÍNICO DA DG
Beta-bloqueadores 
Remissão ocorre com 18 a 24 meses (50%)
Remissão: eutiroidismo por 6 meses sem DAT
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TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO
Efeito terapêutico se deve a radiação beta
Meta terapêutica: tireoidite actínica com destruição do tecido
Prático e seguro.
Depende:
Dose
Massa glandular
Tempo de permanência do 131I
Sensibilidade do tecido tiroidiano
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TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO
Não existe consenso em relação a dose: 10, 15 e 20 mCi
Vantagem : resultado rápido (4- 6 semanas)
Principais indicações:
Idade > 50 anos
Dificuldade de controle com DAT
Ausência de remissão com DAT
Recorrência pós tiroidectomia
Co-morbidades
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TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO
Contra-indicações:
Gravidez
Amamentação
Amiodarona
Contrastes iodados
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TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO
Uso de DAT :
Sem intercorrências: sem necessidade de compensação prévia, uso de beta- bloqueadores
DAT suspensas 3- 5 dias antes
Se tireotoxicose prévia reiniciar após 1 semana
Tempo p/ efetividade: 6 meses
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TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO
Relação entre a dose terapêutica e piora da oftamopatia.
Fator importante é o hipotireoidismo
Níveis elevados de TSH podem estimular proliferação de fibroblastos na órbita
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
Total ou quase total
Necessidade de compensação prévia
Incovenientes:
Lesão do nervo recorrente
Hipoparatiroidismo
Indicações
Bócios muito grandes
Ausência de aderência a DAT
Recusa ao iodo radioativo
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TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES 
Fase inflamatória:
Corticóides via oral:
Prednisona 0,75-1 mg/kg/ dia
Efetividade: 60%
Pulsoterapia:
Metilprednisolona
Efetividade: 60 %
Resposta limitada na proptose e envolvimento muscular
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TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES 
Fase inflamatória:
Colchicina: 
Efeito anti-inflamatório
Radioterapia externa: dose cumulativa de 2000 cGy
Melhora subjetiva em 60 % dos casos
Outras opções:
Ciclosporina, ciclofosfamida, pentoxifilina, octreotide, plasmaférese, ablação tiroidiana, cirurgia
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TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES 
Fase crônica:
Cirurgia descompressiva:
Neuropatia óptica
Proptose com lesão de córnea
Diplopia
Retardo palpebral importante
Estética (blefaroplastia)
Pentoxifilina: 400 mg 3 x dia 3- 6 meses
Ação anti-citocina, anti-fibrose, ↓ produção de glicosaminoglicanos
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BÓCIO NODULAR TÓXICO
Descrito pela 1ª vez por Henri Plummer em 1913
Funcionamento autônomo em uma parte do tecido glandular 
 Mutações adquiridas no receptor
de TSH
 Ativação constante da proteína G, adenilciclase e AMPc
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BÓCIO NODULAR TÓXICO
Quadro Clínico:
Bócios de longa duração inicialmente atóxicos
Adenoma ou Hiperplasia folicular
Sintomas semelhantes a DG
Mais insidioso, pouco intenso
Manifestações cardiovasculares 
Ausência de oftalmopatia e mixedema pré-tibial
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BÓCIO NODULAR TÓXICO
Diagnóstico:
Laboratorial: TSH suprimido e T4 elevado
Cintilografia:
Captação da região autônoma
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BÓCIO NODULAR TÓXICO
Tratamento:
Fase inicial: DAT se necessário
Definitivo : cirurgia ou iodo radioativo
Cirurgia:
Bócios maiores
Iodo radioativo: 20 a 30 mCi
> 50 anos
Alto risco cirúrgico
Injeção percutânea com etanol
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HIPERTIROIDISMO NA GESTAÇÃO
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Hipertiroidismo e Gravidez
Prevalência de 0,2%
Hipertiroidismo clínico parece ocorrer em apenas 1% de neonatos de mães com Doença de Graves .
Outras causas: Bócio nodular, multinodular, tireoidite subaguda e mola hidatiforme.
Diagnóstico precoce para prevenir morte e injúria neurológica permanente.
Luton, 2005
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Hipertiroidismo e Gravidez- causas
Doença de Graves: 2/ 1000
Etiologia auto-imune
Ação estimuladora do TRAb
TGT: 2-4%
Não tem origem auto-imune
Níveis persistentemente elevados de hCg (> 100.000 U/L)
1º e parte do 2º trimestre
Abalovich e cols, 2005
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Perda peso, diarréia, FC> 110 bpm, mixedema DG
 Hiperêmese gravídica com perda de 5% do peso, desidratação, cetose, ausência auto-imunidade TGT
Correlação positiva entre intensidade dos vômitos e gravidade do hipertiroidismo, ambas relacionadas aos níveis de hCG.
Abalovich e cols, 2005
Hipertiroidismo e Gravidez – Manifestações clínicas
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Hipertiroidismo e Gravidez - Consequências
Maternas:
Hipertensão Arterial
Eclâmpsia
Crise tirotóxica
Abortamento
Prematuridade
Descolamento placentário
Fetais:
Baixo peso p/ idade gestacional.
RCIU.
Maior morbi-mortalidade peri-natal.
Malformações congênitas.
Hipertiroidismo neonatal
Glinoer, 2006
Abalovich e cols, 2005
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Hipertiroidismo e Gravidez - Diagnóstico
Elevação do T4L c/ supressão do TSH.
TRAb confirma DG
Positividade p/ TRAb implica maior risco de tirotoxicose fetal.
Abalovich e cols, 2005
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Hipertiroidismo e Gravidez - Tratamento
O mais aceito é o uso de drogas anti-tiroidianas.
Preferência: propiltiouracil – menor potencial teratogênico.
Metimazol (organogênese)– aplasia cutis, fístula traqueoesofágica e atresia de coanas.
Amamentação é permitida se doses não excederem 300 mg de PTU.
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Hipertiroidismo e Gravidez - Tratamento
Beta-bloqueadores reservados p/ hiper grave, enquanto se espera inicio de ação de drogas anti-tiroidianas.
Associação: RCIU, bradicardia fetal e > incidência de abortos espontâneos.
Cirurgia – tiroidectomia reservada para casos de insucesso com drogas (2º trimestre)
Radiodo é contra-indicado.