Nódulo tireóide

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Nódulo de tireóide
Ana Carolina Souza
2014
Nódulo Tireoideano
Achado frequente na prática clínica
EF: 5%  1% 
USG: 19-67%  e idosos 
Importância clínica: excluir CA de tireóide (5%)
Discreta lesão na tiróide, radiologicamente distinta do parênquima circunjacente
Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
ATA, 2009
Nódulo tireoidiano
3
A maioria dos pacientes com nódulos únicos palpáveis e carcinoma da tireóide são eutireoidianos
Dosagem de TSH
TSH
Baixo
Elevado
Normal
 Anti-TPO (Tireoidite de Hashimoto?)
 TH + nódulo de tireóide  PAAF 
 Afastar coexistência de CDT ou linfoma (frequentemente associados a tireoidites)
Dosagem de TSH
TSH
Baixo
Elevado
Normal
 T4 e T3 livres (hipertireoidismo?)
 Cintilografia com Iodo radioativo (I131 ou I123) ou pertecnetato de Tecnécio (99mTc)
 Nódulo hiperfuncionante (quente): não é necessário PAAF (raramente malignos)
 Nódulo hipofuncionante (frio): 90%  10% malignos
Dosagem de TSH
TSH
Baixo
Elevado
Normal
USG de tireóide
Excelente método para a detecção de nódulos 
S ~ 95%
Nódulos de até 1-2mm
Avaliar tamanho e características do nódulo
Monitorar crescimento do nódulo
Guiar procedimentos 
Diagnósticos (PAAF dirigida)
Terapêuticos (aspiração e injeção de etanol)
USG Tireóide: recomendado em TODOS os nódulos
USG Tireóide
O quê avaliar?
Posição do nódulo na tiróide
Tamanho (3 dimensões)
Textura (sólido, cístico, misto)
Presença de calcificações
Ecogenicidade
Características das bordas
Presença de halo periférico
Linfadenopatia cervical
Vascularização do nódulo
Sugerem malignidade:
Hipoecóicos
Sólidos
Irregulares
Presentes
Diâmetro AP
Ausente
Presente
Vascularizado
Punção aspirativa por agulha fina 
Método de maior custo-benefício na avaliação de nódulos tireoidianos
Fácil, seguro, de alta acurácia diagnóstica, baixo custo, sem riscos de complicações sérias
Punção aspirativa por agulha fina 
Dependente da habilidade de quem realiza o procedimento e de quem interpreta o material aspirado (citopatologista)
PAAF guiada por USG 
Menor taxa de FN ou citologia “não-diagnóstica”
Nódulo > 1cm 
ou 
Nódulo < 1cm, com características malignas
PAAF - Insatisfatória
Aspirado com número insuficiente de células
Pelo menos 6 grupos celulares, contendo de 10-15 células, derivados de 2 aspirados do nódulo
Contribuem para amostras inadequadas 
Pouca experiência do operador
Grande vascularização
Componente cístico do nódulo 
PAAF - Insatisfatória
Nova PAAF guiado por USG
Se persistir como citologia insatisfatória (10-15%)
Excisão cirúrgica 
Lesão sólida
> 4 cm
Alto risco de malignidade
Seguimento
Nódulos císticos
Baixo risco de malignidade
PAAF – Benigna
Nenhum outro estudo diagnóstico é recomendado, exceto USG, caso se opte pelo acompanhamento
Consenso Brasileiro de Nódulos de Tireóide e CDT
SBEM, 2007
Se o nódulo tem citologia benigna, estudo diagnóstico adicional ou tratamento imediato não são necessários
Todo nódulo benigno deve ser seguido com novo USG 6-18 meses após PAAF inicial
Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
ATA, 2009
PAAF – Benigna
ATA, 2009
Risco pequeno, mas não negligenciável, de falso-negativos (5%)
Novo US 6-18meses após PAAF inicial
Se estável: novo US após 3-5anos
< 50% de mudança de volume
 <20% de aumento em 2 dimensões 
Se crescimento: repetir PAAF (guiada por USG)
Nódulos císticos
Remoção cirúrgica (hemitireoidectomia)
Injeção percutânea de etanol
 Sintomas compressivos/estética
PAAF - Indeterminada
Dilema para endocrinologistas
Inclui achados citológicos referidos como “lesão folicular”
Adenoma folicular, carcinoma folicular, nódulos hiperplásicos, carcinoma papilífero variante folicular...
Tumor folicular benigno x maligno 
Não é possível por citologia
Excisão cirúrgica do tumor
PAAF - Indeterminada
Cintilografia, especialmente se TSH baixo
Nódulo hiperfuncionante: seguimento
Nódulo não-funcionante: lobectomia ou tireoidectomia total
SBEM, 2007
Lobectomia  nódulos < 4 cm
Tireoidectomia total  nódulos > 4 cm, bilaterais ou com alto risco de malignidade
PAAF – Maligna ou suspeita de
carcinoma papilífero
SBEM, 2007
ATA, 2009
Conduta cirúrgica: tireoidectomia total
Opções de tratamento
Iodo radioativo
Alternativa à cirurgia
Idosos
Comorbidades que contra-indiquem cirurgia
Eficácia
40-60%: BMNT
80-90%: BMT
90%: adenoma tóxico único
Opções de tratamento
Injeção percutânea de etanol
Alternativa ao tto cirúrgico de cistos tireoidianos benignos
Taxa de sucesso: 72-95%
Desaparecimento quase total ou redução >50% do volume
Desvantagens
Dor local
Dano ao nervo laringeo recorrente
Necessidade de ttos repetidos
Opções de tratamento
Terapia supressiva com levotiroxina
Estudos
Efeito supressor no crescimento do nódulo (áreas com deficiência ou baixa ingesta de iodo)
Prevenir aparecimento de novos nódulos
Efeitos adversos  restrições ao seu uso
Sistema cardiovascular: aumento da incidência de FA
Sistema ósseo: osteoporose
SBEM, 2007 e ATA, 2009
Não recomendam tto supressivo com levotiroxina
Múltiplos nódulos tireoidianos
Risco de malignidade: similar entre nódulos únicos
Características USG sugestivas de malignidade guiam PAAF	
Sem nódulo com aspecto suspeito na USG  risco de malignidade baixo 
PAAF do nódulo dominante 
Nódulo tireoidiano em grávidas
Dosagem de TSH
Suprimido: cintilografia  contra-indicada na gravidez
Aguardar até o final da gestação
PAAF (+) para malignidade: aguardar término da gestação para a intervenção cirúrgica
Dados retrospectivos: atraso no tratamento (< 1 ano) não interferem no prognóstico
Terapia com hormônio tireoidiano  TSH 0,1–1mU/L
Nódulo de crescimento rápido: cirurgia (2º. Trimestre) 
USG DE TIREÓIDE
HETEROGENEIDADE
HIPOECOGENICIDADE
ISTMO
NÓDULO DE TIREÓIDE
NÓDULO DE TIREÓIDE
NÓDULO DE TIREÓIDE
DOENÇA DE GRAVES
TIROIDITE DE HASHIMOTO CRÔNICA
PSEUDONÓDULOS
ALCOOLIZAÇÃO
LINFONODO