PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - Hellen

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Hellen K. - UC21
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Definir a Pneumonia adquirida na comunidade (principais ag. etiológicos - faixas etárias), diagnóstico, critérios de gravidade, tratamento. 
Definição: Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h- 72h da admissão à unidade assistencial.
Os casos de pneumonia ocorridos em indivíduos que permaneceram no pronto-socorro por pelo menos 2 dias nos últimos 90 dias, ou provenientes de asilos ou casas de saúde, ou que receberam antibioticoterapia venosa, quimioterapia ou tratamento de escaras nos últimos 30 dias, ou dialisados são classificados como pneumonia hospitalar.
Epidemiologia: A incidência de pneumonia comunitária é de 5 a 11 casos por 1000 habitantes/ano. Esta incidência varia com a faixa etária, sendo maior nos extremos de idade.(Menor de 5 anos e maiores de 80 anos).
 Fisiopatologia: A infecção pulmonar ocorre após um microorganismo ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro. A primeira barreira, a filtração aerodinâmica, é promovida pelas mudanças no regime de fluxo das vias aéreas (turbilhoramento). A segunda barreira é constituída pela mucosa e epitélio da naso e orofaringe. Em conjunto, as duas barreiras favorecem, fazendo com que os microorganismos sejam precipitados, deglutidos, ou eliminados na expiração. Entretanto, se houver aderência do agente ao epitélio, pode haver colonização da via aérea, isto é, a presença do microorganismo no epitélio/mucosa, sem evidências de efeitos adversos ou de reações do hospedeiro, fato que predispõe à infecção. A depuração mucociliar, terceira barreira, promove o aprisionamento do agente no muco e a sua eliminação através da vibração ciliar. Quando a depuração mucociliar é insuficiente para eliminar o agente, desenvolve-se a tosse, que é a quarta barreira. Os componentes celulares (macrófagos e neutrófilos) e os componentes funcionais do ambiente alveolar (imunoglobulinas, complemento e surfactante) constituem a quinta barreira ao agente infeccioso.
A pneumonia pode se desenvolver por diminuição da eficiência dos mecanismos de defesa ou quando a quantidade do agente infectante satura os mecanismos de defesa
A aspiração de secreções das vias aéreas superiores é a via mais freqüente, e os agentes mais comumente envolvidos são o Diplococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. 
A via inalatória permite a instalação de pneumonias por agentes, que ultrapassam a filtração aerodinâmica; são agentes filtráveis como micobactérias, micoplasma sp, fungos e vírus.
Através da corrente sangüínea, via hematogênica, o agente se dissemina para o pulmão, a partir de um foco distante, em qualquer outro tecido; o agente mais freqüente, nessa via de infecção, é o Staphilococcus sp.
A infecção pulmonar por via de contigüidade ocorre devido à presença de foco infeccioso em órgão próximo ao pulmão. 
A infecção, via translocação, ocorre quando há passagem de agentes a partir da luz do tubo digestivo, esta via de infecção pode ser observada em indivíduos com co-morbidades, como hemorragia digestiva, choque ou sepse.
Quadro clínico: 
A pneumonia é, tipicamente, um quadro de apresentação aguda. Geralmente o paciente procura a assistência médica após poucos dias do início dos sintomas. Esses sintomas se caracterizam pela presença de:
Tosse: na fase inicial ela pode ser seca ou apresentar expectoração em pequena quantidade e de aspecto mucóide, mas que evolui, freqüentemente, para aspecto purulento. Pode haver hemoptise, geralmente de pequeno volume e associada à purulência do escarro.
Dor torácica pleurítica: é localizada, em pontada e piora com a tosse e inspiração profunda. Embora muito relatada, pode estar ausente em um número significativo dos casos. Nas pneumonias de base pulmonar, a dor pode ser referida no abdome ou na região escapular. 
Dispnéia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave, seja pela extensão da pneumonia, seja pela presença de doenças subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por exemplo). 
Febre: está presente na maioria dos casos, a exceção de idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos. 
Adinamia: sintoma muito freqüente na pneumonia, às vezes com prostração acentuada. 
	Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, alterações de sensório são observados com freqüência variável. 
	É importante frisar que, em alguns pacientes, sobretudo idosos, as únicas manifestações da pneumonia podem ser febre e alteração de sensório, sem sintomas respiratórios. Em outros casos surgem quedas ao chão, incontinência urinária, descompensação da doença de base ou insuficiência cardíaca clinicamente manifesta. Isso faz com que sempre complementemos a investigação dessas situações com radiografia do tórax.
Observar que, em idosos, alterações do nível de consciência associados ou não à febre ou à descompensação de patologia prévia (insuficiência cardíaca, diabetes) podem ser as únicas manifestações.
Exame físico: O achado clássico ao exame é o da síndrome de condensação, na qual temos, em uma área localizada: 
• à palpação, frêmito tóraco-vocal aumentado; 
• à percussão, macicez ou sub-macicez; 
• à ausculta, murmúrio reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário; 
• à ausculta da voz (manobra pouco realizada por sua menor relevância clínica), broncofonia, egofonia e pectorilóquia 
Etiologia:
 S.Pneumoniae
M.pneumoniae
C. pneumoniae
Vírus respiratórios
H.influenza (bact)
Diagnóstico: 
Exames complementares nos pacientes com suspeita de pneumonia: 
Radiografia de tórax: Na incidência PA e Perfil deve ser realizada em todo indivíduo com suspeita clínica de pneumonia.
Mostra opacidade e broncograma aéreo formando uma área formando uma área de consolidação. 
É possível diferenciar condições que se assemelhem à pneumonia, como as infecções traqueobrônquicas, e evidenciar outras causas, como abscessos pulmonares, lesões cavitárias, obstrução brônquica ou derrames pleurais.
Usada como critério de gravidade: o número de segmentos ou lobos comprometidos se correlaciona com a gravidade da doença, ou seja, quanto maior o velamento pulmonar, maior a intensidade do acometimento clínico.
Microbiologia da pneumonia: A detecção do agente causal da pneumonia pode ser feita através de exame das secreções ou do próprio tecido pulmonar. O exame do escarro é útil na avaliação inicial. 
Exames laboratoriais: 
Hemocultura 
Leucocitose, neutrofilia com desvio á Esq. 
Cultura de escarro 
H
iponatremia 
PCR E VHS (aumentado)- + utilizada 
Gasometria 
Critérios de gravidade: 
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de tratamento, a intensidade da investigação etiológica e a escolha do antibiótico. 
Tratamento: 
Tratamento: 
A terapêutica empírica, para pneumonias adquiridas na comunidade, é orientada segundo a faixa etária, a presença de co-morbidade e o grau do comprometimento clínico.
A duração do tratamento é de dez (10) dias, nas formas leve à moderada, podendo atingir os vinte e um (21) dias, nas formas moderada à grave e muito grave. Nos indivíduos que necessitam de internação, a terapêutica deve ser instituída por via parenteral. Nesses casos, após quatro (4) dias, havendo evidência de melhora clínica e hematológica, podemos fazer a troca da via parenteral para a via oral.
Admitidos em UTI :
Sem risco de Pseudonomas: B-lactâmicos + quinolona ou macrolídeo 
Com risco de pseudonomas: B-lactâmico + quinolona
Ex: B-lactâmico: piperaciclina, meropenem;
Ex: Quinolona: Levofloxacina 750 mg ou ciprofloxacinaAjuvantes: 
Reposição volêmica
Ventilação não invasiva 
Tto
: 
Ambulatorial: 
Hígidos: Macrolídeos + B-lactâmicos
Ex:Amoxicilina 500mg 8/8h/7dias
Ex: Azitromicina 500mg dose única por 5 dias
Doenças associadas: Quinolonas ou B-lactâmicos + macrolídeos
Ex: Levofloxacina 500mg/dia, amoxicilina + clavulanato 875/125 mg1212h 
Internados não grave (EV)
Quinoloma ou B-lactâmico + macrolídeo 
Levofloxacino 500mg/dia EV
Moxfloxacina 400m/dia
Ceftriaxone 2g/dia + claritromicina 500 mg 12/12h 
Definir Derrame Pleural,epidemiologia, etiologia (transudato, exsudato), FR, QC, métodos Dx para confirmar e suas possíveis alterações, procedimentos cirúrgicos utilizados 
Pleura parietal:
 reveste a cavidade torácica (parede torácica, diafragma, mediastino). Contém fibras nervosas sensitivas (nervos frênico, intercostais e ramos do plexo braquial). 
 
Pleura visceral:
 envolve toda a superfície de ambos os pulmões. Não contém fibras com sensibilidade dolorosa.
Definição: Acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural; que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina película de líquido.
	Mecanismos que podem levar ao acumulo de liquido Pleural: 
Aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguineos ou linfáticos 
Diminuição da pressão oncótica do plasma 
Aumento da permeabilidade capilar 
Aumento da pressão negativa no espaço Pleural 
Movimento de liquido do abdomem para o espaço Pleural 
Redução da drenagem linfática Pleural ou Mediastinal
Tipos: 
Derrame pleural parapneumônico: Ocorre durante o curso clínico de uma pneumonia ou abcesso pulmonar.
Derrame neoplásico: Decorrente da disseminação vascular das células tumorais.
Derrame de origem indeterminado; 
Etiologia: 
Transudato: Derrame de origem não inflamatório que ocorre por aumento da pressão hisrostática ou por diminuição da pressão coloidosmótica.Causa: ICC cirrose, S.nefrótica, hipotireoidismo; 
Exsudato: Se desenvolve como consequência de doença infecciosa inflamatória ou neoplasia, aumentando a permeabilidade dos capilares, permitindo a entrada de moléculas de alto peso.Causa;Embolia colagnosa, IAM, abestose, derrame parapneumônico. 
Fatores de risco: Idade (criança ou idoso), imunocomprometidos, DM, Lúpus, doenças pulmonares, hipotireoidismo; 
Quadro clínico: 
O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura associados àqueles decorrentes da doença de base que o determinou, os quais muitas vezes predominam no quadro clínico. As manifestações da doença de base são extremamente variadas, em função do grande número de doenças que podem cursar com derrame pleural;
Dor, Dispnéia e Tosse seca;
A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios, como nas pneumonias e na tuberculose pleural; é caracteristicamente do tipo ventilatoriodependente;
A dispnéia está presente sempre que há dor, por causa da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural, volumoso, por perda de área pulmonar, ventilatória.
A tosse que ocorre por conta do derrame pleural é seca; geralmente está relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico das mesmas;
Exame físico: 
Redução ou abolição do frêmito toracovocal e do murmú- rio vesicular e macicez à percussão.
Podem estar presentes também: assimetria do tórax; redução da expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos intercostais expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli); sopro respiratório e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, ou da voz “caprina”, percebida no limite superior do derrame;
Diagnóstico: 
Exames de Imagem: 
Radiografia: 
elevação e alteração da conformação do diafragma, com retificação de sua porção medial; 
obliteração do seio costofrênico - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos;
opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada para cima. O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em perfil, com a obliteração do seio costofrênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática correspondente ao hemitórax em que há o derrame.
Ecografia torácica: 
1- Localização do derrame pleural (DP); 
2- Identificação de DP loculados; 
3- Identificação da localização apropriada para toracocentese, biópsia pleural ou colocação de dreno torácico; 
4- Permite semi-quantificação de líquido pleural 
5- Distinção de atelectasia / derrame pleural num pulmão branco na radiografia de tórax 
6- Verificar se já foi sujeito a pleurodese.
Toracocentese: (Exame invasivo) Quando volume > 10 mm
Material necessário: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30 x 7 mm e 25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool iodado, campos e luvas estéreis. 
Procedimento: com o paciente na posição sentada, procura-se, no tórax, o ponto de intersecção da linha axilar posterior, com uma linha que circunde o hemitórax, na altura do apêndice xifóide. O ponto deve estar sobre um espaço intercostal (geralmente o sexto espaço) e, nele, serão introduzidos 5 a 8 ml de xilocaína 0,5%, utilizando-se agulha 30 x 7, em seringa de dez (10) mililitros. A fim de prevenir acidentes com o feixe vasculonervoso, procura-se fazer essa punção próximo à borda superior da costela inferior. Depois, o espaço deve ser puncionado com agulha mais calibrosa, se necessário, em seringa maior (20 ou 50 ml) e colhidos 50 ml de líquido para exames.
Dependendo do volume do derrame pleural, deve ser feita uma drenagem de alívio, nesse mesmo evento. Em tal caso, após a retirada dos 50 ml para exame, substitui-se a seringa por um equipo de soro adaptado em frasco fechado, por onde se deixam fluir até um mil (1000) ou um mil e quinhentos (1500) mililitros.
Resultado: Utilizam-se as dosagens das proteínas totais e da desidrogenase lática (DHL) principalmente para classificar os derrames em exsudatos ou transudatos./ Glicose/ Triglicerideos/ Amilase/ Neutrófilo/ Linfócito/ Ph/ Cultura.
Tratamento: 
Transudato: TTO direcionado a doença de base
Toracocentese terapêutica
Pleurodese 
Exsudato (Derrame pleural parapneumônico)
Cefalosporina 3geração + metronidazol ou quinolona + metronidazol 
Toracocentese
Drenagem pleural
Pleuroscopia
Decorticação
Pleurostomia