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APOSTILA DE EPIDEMIOLOGIA 1 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Unidade I – Epidemiologia Histórico da Epidemiologia no Brasil e no Mundo • Grécia antiga: tensão entre medicina individual e coletiva duas filhas do Deus Asclépios: - Panacéia: padroeira da medicina curativa (intervenções em indivíduos doentes) - Higéia: adorada pelos adeptos da saúde como resultado da harmonia homem-ambiente, com ações preventivas derivação dos conceitos de higiene e higiênico. - Hipócrates: descrição de epidemias e distribuição de enfermidades nos ambientes; adesão à tradição higéica. • Era Romana: - censos periódicos; registro compulsório de nascimentos e óbitos. • Idade Média: - prática da saúde mágico-religiosa. - árabes: informações demográficas e sanitárias e sistemas de vigilância epidemiológica. • Séc. XVII e XVIII: - Thomas Sydenham (1624-1689): precursor da ciência epidemiológica e da clínica moderna. - elaboração do conceito de “história natural das enfermidades” - Sir Edmund Halley (1656-1742): desenvolvimento de técnicas para análises de dados. - Daniel Bernouilli (1700-1782): - um dos criadores das teorias de probabilidade (fórmulas para estimar anos de vida ganhos pela vacinação contra a varíola). - Pierre-Simon Laplace (1749-1827): antecipou os conceitos de eficácia, aleatorização e desenho caso-controle. - Lambert Adolph Quetelet (1796-1874): - índice de superfície corporal; estatística como descrição de fenômenos biológicos e sociais. - Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872): publicação de um estudo estatístico com 1960 casos de tuberculose (inaugurando a epidemiologia). • Séc. XIX: Claude Bernard, Rudolph Virchow, Louis Pasteur, Robert Koch - descoberta de microorganismos causadores de doenças: fortalecimento de uma medicina organicista (com abordagem curativa individual). • Séc. XX: - redescobre-se o caráter social e cultural das doenças e da medicina, assim como a estrutura da sociedade. - a epidemiologia buscava a retomada da tradição médico-social de privilegiar o coletivo (resgatar Higéia) e ampliar sua intervenção para além das enfermidades transmissíveis. • 1950-60: - aperfeiçoamento de novos desenhos de estudos investigativos. - estabelecimento de regras básicas para análise epidemiológica (incidência, prevalência). - revolução: introdução da computação (análises multivariadas, regressões e estratificações de variáveis). • 1970-80: - desenvolvimento das técnicas de coleta e análises de dados e softwares específicos. • Atual: - epidemiologia molecular, etnoepidemiologia, farmacoepidemiologia. 2 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Medidas da Saúde Coletiva: Coeficientes • Converter números fracionários para inteiros (0,35 óbitos/habitante 35 óbitos/100 habitantes). • Epidemiologia comparativa: utilizar mesma potência de 10. (18/1000 e 15/10 18/1000 e 1500/1000) 1) Coeficiente de Mortalidade - pode ser categorizado: sexo, idade, estado civil, etc. - utilizado para avaliação do estado sanitário de áreas determinadas e aconselhamento de medidas de caráter abrangente morrerderiscoaoostos óbitosdeabsolutafrequência CM exp 2) Coeficiente de Mortalidade Infantil totaisóbitos vivosnascidosanodecriançasdeóbitosde CMI 10# 3) Coeficiente de Mortalidade por Causas totaisóbitos estudadacausapelaóbitosde CMC # 4) Coeficiente de Letalidade - pode ser categorizado: sexo, idade, estado civil, etc. doençapelaacometidosde doençaumaporóbitosde CL # # , % 5) Coeficiente de Morbidade - apóia o coeficiente de mortalidade - pode ser categorizado: sexo, idade, estado civil, etc. população doençaumadecasosde CMo # 6) Prevalência - Força com a qual subsistem as doenças nas coletividades - Casos conhecidos anteriormente e que ainda existem mais os casos novos computados população doençaumadeconhecidoscasosde P # , ou casosdenúmero óbitosemigramquedoentescurasimigramquedoentesnovosdoentes P 7) Incidência - Intensidade da morbidade períodoreferidonodoençaaaadquirirostosde períodocertoemcomunidadedadaumaemdoençaumadecasosde P exp# # a) coeficiente de incidência alto, e “defecção” igual ou próximo: prevalência constante b) coeficiente de incidência menor que a “defecção”: prevalência diminui c) coeficiente de incidência maior que a velocidade de “defecção”: prevalência aumenta 3 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Conceito de Epidemiologia • Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde. • Objetivos: 1) Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações humanas. 2) Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer prioridades. 3) Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades. Epidemiologia Descritiva Perguntas da Epidemiologia Descritiva: a) Onde, quando e sobre quem ocorre determinada doença? b) Há grupos especiais mais vulneráveis? c) Existe alguma época do ano em que aumenta o número de casos? d) Em que área da região é mais freqüente? Há disparidades locais ou regionais? e) Idosos são mais atingidos que crianças? f) Pertencer a uma dada classe social determina diferença nos riscos? Variáveis relacionadas ao tempo: - Intervalo de tempo: tempo entre eventos consecutivos. - Intervalo cronológico: tempo datado do calendário oficial. - Período: tempo delimitado, marcado cronologicamente e especificado (Ex.: janeiro período do ano) - Distribuição cronológica: - exibir a ação da doença, da atualidade ao passado; - mostrar o tipo de variação (cíclica, sazonal, etc.); - manifestar caráter endêmico ou epidêmico. - Funções das variáveis temporais: 1a) Avaliação das medidas de controle: efeito das medidas de prevenção ou cura na evolução da incidência e prevalência. 2a) Detecção de epidemias. - Tipos de Variação: 4 Profa. Maria Lúcia Benevenuto 1o) Cíclica 2o) Atípica 3o) Sazonal 4o) Tendência constante 4o) Tendência constante 4o) Diferentes Tendências Variáveis relacionadas ao espaço: - Geopolíticas: - países da América - países em desenvolvimento - países da ONU - Político-administrativas: - separação de áreas sob o ponto de vista ecológico, social ou de estrutura produtiva. - Geográficas: - fatores ambientais naturais (localização, relevo, hidrografia, solo, clima, vegetação, fauna) - fatores ambientais artificiais (destruição da paisagem natural, poluição, contaminação, de alimentos, tipo de habitação) - fatores populacionais demográficos (composição da população) - fatores populacionais sociais (cultura/religião) Variáveis relacionadas à pessoa: - Características gerais: - idade, gênero - Características familiares: - estado civil, privação dos pais, morbidade familiar por causas específicas - Características étnicas: - raça, cultura, religião - Nível sócio-econômico: - ocupação, renda, nível de instrução - História fisiológica: - idade materna ao nascer, ocorrências no parto, hábitos da mãe durante a gestação - Característicasendógenas: - constituição física, resistência individual, estado de nutrição, doenças intercorrentes - Hábitos e atividades: - atividades ocupacionais, medicamentos de uso freqüente, comportamento alimentar, atividade física, repouso 5 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Unidade II – Endemias, Epidemias e Pandemias Possíveis caracterizações de uma doença: a) presente em nível endêmico; b) presente em nível epidêmico; c) presente em casos esporádicos; d) inexistente. Endemia: ocorrência de uma determinada doença que, no decorrer de um largo período histórico acometendo sistematicamente grupos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, mantém sua incidência constante (ou seja: habitualmente presente em um grupo). Período 1980 1981 ... 2002 X DP J-F ... M-A ... M-J ... J-A ... S-O ... N-D ... X freqüência média; DP desvio-padrão. • Freqüência máxima esperada: Fmax = Fmédia + ZS • Freqüência mínima esperada: Fmin = Fmédia - ZS • Intervalo de freqüências esperado: [Fmin, Fmax] (=5% Z=1,96) Epidemia: aumento do coeficiente de incidência de uma determinada doença, ultrapassando os valores limítrofes endêmicos. - Abrangências das epidemias: - Surto epidêmico: área delimitada (escola, quartel, edifício, bairro) - Pandemia: várias nações com epidemia. 6 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Unidade III - ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudos cuja a finalidade é descrever ou analisar o processo saúde-doença. SAUDÁVEL DOENTE CLASSIFICAÇÃO: Existem três tipos de classificações de forma geral para os estudos epidemiológicos. 1) Quando a unidade de estudo: um indivíduo ou uma população. INDIVIDUAL ECOLÓGICO 2) Quanto a intervenção do investigador: o investigador determina quem são os indivíduos doentes ou expostos a um fármaco por exemplo, ou apenas observa. EXPERIMENTAIS OBSERVACIONAIS 3) Propósito geral: Descritivos: O estudo visa descrever o processo saúde doença, ex: quando uma doença, é muito nova como os primeiros casos da zika a um tempo atrás o pesquisador ainda está no processo de conhecer a doença. Analíticos: É quando o pesquisador pega dois ou mais grupos e visa comparar algo que já é estudado de forma mais elaboradas. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 1) Relato de Caso: Pega um caso específico e relata o caso tudo desde o começo semiologia, exames, evolução. 2) Série de Casos: A mesma coisa só que pega um número maior de indivíduos para descrever. 7 Profa. Maria Lúcia Benevenuto 3) Correlação (ecológico): Estuda uma população de forma indireta usando uma fonte secundária tipo DATASUS. 4) Transversal: também chamado de estudo seccional é aquele em que o pesquisador observa a sua população alvo em uma única oportunidade em outras palavras e aquele que em uma única oportunidade o pesquisador coleta a variável dependente e a variável independente, Variável dependente – É a doença propriamente dita, é a variável que depende do fator causal. Exemplo. CA de pulmão. Variável independente – É a variável que independe. Exemplo. Tabagismo para o CA de pulmão. 5) Coorte: O pesquisador escolhe a população com base na variável independente no caso o tabagismo, ou seja, escolhe a população de fumantes e acompanha até o desfecho do caso do CA de pulmão. 6) Caso Controle: O pesquisador pega a população com base na variável dependente no caso CA de pulmão, exemplo: escolhe pacientes com CA de pulmão e pacientes sem CA de pulmão, volta no tempo e interroga via anamnese quem foi fumante ou não. 8) Ensaio Clínico: É um estudo tipicamente experimental ou de intervenção, o pesquisador que vai determinar quem vai ser exposto ou não. Esses o pesquisador aplica o fármaco Esses o pesquisador não aplica o fármaco 8 Profa. Maria Lúcia Benevenuto 8) Metanálise: Vai na literatura PUBMED, SCIELO e analisa os estudos, faz uma vista por cima, e talvez realize uma conclusão que ninguém conseguiu chegar. Unidade IV – Vigilância Epidemiológica e Sanitária Vigilância Sanitária: controle de produtos como medicamentos, soros, vacinas, sangue e hemoderivados, visando à promoção da saúde da população do Brasil. Vigilância Epidemiológica: conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes das condições de saúde, com finalidade de recomendar medidas de prevenção e controle das doenças. 1. É função da vigilância epidemiológica: reunir informações sobre doenças, processá-las e interpretá-las. 2. Todo cidadão tem o dever de comunicar à autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doença transmissível. 3. Caso índice: é o primeiro a se comunicar as autoridades sanitárias. 4. A poliomielite constitui objeto de programa de erradicação em nível mundial. Neste sentido, as notificações de paralisia flácida aguda devem ser feitas em até 48h. A Secretaria Municipal de Saúde do RJ instituiu a notificação (-) semanal para paralisia flácida aguda. Este conjunto de ações constitui uma prática de saúde pública denominada: vigilância sanitária. 5. Em uma região endêmica de cólera, onde o Vibrio cholerae foi isolado, a utilidade de confirmação laboratorial é: monitorização da circulação do vibrião e detecção de novos sorotipos em casos autóctones ou importados. 6. Em uma área onde a presença do Anopheles é conhecida, não há relato de casos de malária há 10 anos. Neste período não se evidenciou contaminação dos vetores. Recentemente ocorreram 2 casos em moradores de um mesmo domicílio. A investigação epidemiológica dos casos concluiu que o 1° foi importado, e o 2°, autóctone em conseqüência do 1°. As medidas de controle mais adequadas, que devem ser tomadas com o objetivo de impedir que a malária se torne endêmica na região são: intensificar o controle do vetor na área (focos naturais e domiciliares) e intensificar a vigilância epidemiológica específica. 7. Na implementação da medicina preventiva, o princípio da educação rege que o médico deve: educar para a saúde e assim praticar a prevenção primária das doenças. Unidade V – Saúde x Doença • História Natural da Doença: inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte. Período Epidemiológico Relação suscetível-ambiente Período Patológico Modificações no organismo vivo - Período Pré-patogênese: 9 Profa. Maria Lúcia Benevenuto - Evoluçãodas inter-relações dinâmicas (configuração favorável à instalação da doença) - Descrição da evolução - Inter-relações entre os agentes etiológicos, o suscetível e fatores ambientais. - Situações que variam de risco mínimo a máximo, dependendo dos fatores presentes e da forma como se apresentam. - Fatores condicionantes: - Sociais: - Socioeconômicos (capacidade econômica inversamente proporcional à probabilidade de adoecer). - Sociopolíticas (transparência das ações e acesso às informações) - Socioculturais (hábitos culturais, comportamentos). - Psicossociais (marginalidade, ausência de relações parentais estáveis, competição desenfreada). - Ambientais: - genéticos (predisposição genotípica) - multifatorialidade - Período Patogênese: - Implantação e evolução da doença no homem. - Início com o surgimento dos sinais e sintomas. - Níveis de evolução: - Interação estímulo-suscetível: doença não desenvolvida, porém com presença dos fatores necessários. - Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas: doença implantada, sem manifestações clínicas, somente alterações subclínicas (exames laboratoriais). - Horizonte Clínico - Sinais e sintomas: presença dos sintomas, encaminhamento para o desenlace. - Cronicidade ou incapacidade por tempo variável: - Produção de lesões que serão “porta de entrada” para outras. - Evolução para invalidez permanente, morte ou cura. PREVENÇÃO Saúde Pública Medicina Preventiva Individualizada Objetivos da Saúde Pública: evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental. A) Prevenção Primária: 1. promoção da saúde: - moradia adequada - escolas - áreas de lazer - alimentação adequada - educação em todos os níveis 2. Proteção específica: - imunização - saúde ocupacional - higiene pessoal e do lar - proteção contra acidentes - aconselhamento genético - controle dos vetores 10 Profa. Maria Lúcia Benevenuto B) Prevenção Secundária: 1. Diagnóstico precoce: - inquéritos para descoberta de casos na comunidade - exames periódicos, individuais, para detecção precoce de casos - isolamento para evitar a propagação de doenças - tratamento para evitar a propagação de doenças 2. Limitação da incapacidade: evitar futuras complicações e seqüelas C) Prevenção Terciária: 1. Reabilitação 2. Fisioterapia 3. Terapia ocupacional 4. Emprego para o reabilitado História Natural e Prevenção de Doenças Inter-relação entre agente, suscetível e ambiente que produzem estímulo à doença Defeito, invalidez morte Alterações dos tecidos Horizonte Clínico Interação Recuperação Período de Pré-Patogênese Período de Patogênese Promoção de Saúde Proteção Específica Diagnóstico precoce e tratamento imediato Limitação da incapacidade Reabilitação Prevenção Primária Prevenção Secundária Prevenção Terciária Unidade VI -Doenças emergentes/Doenças reemergentes Aquelas que só recentemente foram identificadas ou já existentes, mas que rapidamente aumentaram sua incidência e ampliaram sua distribuição geográfica” Doenças emergentes estão associadas ao surgimento ou à identificação de um novo problema de saúde como a febre hemorrágica pelo vírus Ebola, a AIDS, a hepatite C, a hantavirose e a influenza aviária. No caso da influenza aviária, desde os primeiros registros de infecção humana por esse vírus de aves, a comunidade internacional está em alerta para o risco potencial de uma nova pandemia de gripe em populações humanas. As doenças reemergentes indicam mudança no comportamento epidemiológico de doenças já conhecidas, que haviam sido controladas, mas que voltaram a apresentar ameaça à saúde humana. Na história do Brasil, por exemplo, registra-se o retorno da dengue e da cólera e a expansão da leishmaniose visceral. “Reaparecem após declínio significativo” 11 Profa. Maria Lúcia Benevenuto São doenças novas desconhecidas da população. São causadas por vírus e bactérias nunca antes descritos ou por mutação de um vírus. Podem ainda se causadas por um agente que só atingir animais, e que agora afeta também seres humanos. Este termo pode ainda ser utilizado para descrever quando uma doença atinge uma região onde até então nunca tinha sedo detectada. DOENÇAS REEMERGENTES São doenças já conhecidas e que foram controladas, mas voltaram a apresentar ameaça para saúde humana. Causas comuns de emergência e reemergência de doenças infecciosas: Crescente número de pessoas vivendo e deslocando pelo mundo. Rápidas e intensas viagens internacionais. Superpopulação em cidades com precárias condições sanitárias. Aumento da exposição humana e vetores e reservas naturais. Alterações ambientais e mudanças climáticas. Determinantes Processo urbanização Alterações ambientais Migrações Tecnologia (industrializados, seleção cepas) Adaptação microrganismo e co-evolução Comportamento Número susceptíveis – teorema do limiar (cobertura vacinal 80%) Unidade VII – Microorganismos e Doenças • Fatores de virulência dos microorganismos - virulência: associada às propriedades bioquímicas do agente (produção de toxinas, capacidade de multiplicação no hospedeiro, etc.) - Virulência = (casos graves ou fatais / total de casos da doença) x 100 - Fatores de virulência: a) Dose infectante: quantidade de agente etiológico necessária para iniciar uma infecção. - Varia com a virulência do infectante e com a resistência do acometido b) Poder invasivo: capacidade que tem o parasita de se difundir, através dos tecidos, órgãos e sistemas anatomofisiológicos do hospedeiro. - disseminação hematogênica, linfática, etc. c) Imunogenicidade: capacidade que tem o bioagente para induzir imunidade ao hospedeiro (ex.: rubéola, sarampo, caxumba, etc.) • Defesas do hospedeiro - Hospedeiro: homem ou outro animal vivo, que ofereça em condições naturais, subsistência ou alojamento a um agente infeccioso. - Defesas do hospedeiro: 12 Profa. Maria Lúcia Benevenuto a) Resistência: sistema de defesa com o qual o organismo impede a difusão ou multiplicação de agentes infecciosos que o invadiram, ou os efeitos nocivos dos seus produtos tóxicos. Está associada ao estado nutricional, capacidade de reação e adaptação aos estímulos do meio, fatores genéticos, integridade da pele e mucosas, estresse ou imunidade específica. b) Susceptibilidade: indivíduo não possui resistência a determinado agente patogênico e pode contrair a doença se posto em contato com ela. c) Resistência Natural: capacidade de resistir à doença independentemente de anticorpos ou reações específicas do organismo. Resulta de fatores intrínsecos do hospedeiro, anatômicos ou fisiológicos; pode ser genética ou adquirida, permanente ou temporária. d) Imunidade: estado de resistência, geralmente associado à presença de anticorpos que possuem ação específica sobre o microorganismo responsável por determinada doença infecciosa ou sobre suas toxinas. • Classificação dos microorganismos de importância clínica - Vírus: de RNA (HIV, poliovírus, etc.) - Vírus: de DNA (herpes labial) - Bactérias: Cocos Gram Positivos (infecções de pele, pneumonia) - Bactérias: Cocos Gram Negativos (meningite, otite média) - Bactérias: Bacilos Gram Positivos (tuberculose, tétano) - Bactérias: Bacilos Gram Negativos (osteomielite,gastrenterite) - Bactérias: Diversas (sífilis) - Fungos (histoplasmose, pneumonia) - Protozoários: intestinais e genitais (diarréia) - Protozoários: de sangue e tecidos (doença de Chagas) - Vermes: nematódeos (filariose) - Vermes: trematódeos (esquistossomose) - Vermes: cestóides (assintomática ou diarréias ocasionais) • Infecção Hospitalar Os estudos sobre a infecção hospitalar tiveram início no século XIX, na Áustria. Mulheres morriam após o parto por terem contraído um mal desconhecido. Na época pesquisas mostraram que os estudantes de medicina depois de fazerem autópsias examinavam as parturientes sem lavar as mãos ou usarem qualquer tipo de proteção, o que levava à infecção. Uma simples medida preconizada, a lavagem das mãos, reduziu significativamente o índice de infecção. Com a descoberta dos antibióticos, os médicos achavam que as infecções estariam extintas, porém o abuso na sua utilização, selecionou germes resistentes, tornando mais grave o problema. A única maneira de amenizar esse mal é através do controle e da prevenção coordenados por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que embora seja uma exigência legal, é encontrada em menos da metade dos hospitais brasileiros e ainda assim, a minoria das Comissões existentes exerce atividades básicas de controle, de acordo com levantamento realizado pelo próprio Ministério da Saúde. Resumidamente, conceituamos infecção hospitalar como qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar. É diagnosticado principalmente em pacientes durante sua internação, mas pode ser detectado após alta e atingir também qualquer outra pessoa presente no hospital. As infecções hospitalares são aquelas relacionadas a hospitalização de um paciente ou aos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos praticados. Ao contrário das infecções comunitárias, que são devidas aos patógenos primários, adquiridos de fontes exógenas, elas ocorrem fundamentalmente devido ao desequilíbrio da microbiota, que habita o corpo humano, com os mecanismos de defesa do paciente. O corpo humano é composto por cerca de 30 bilhões de células 13 Profa. Maria Lúcia Benevenuto e alberga mais de 300 bilhões de microrganismos, que formam a microbiota humana normal, superando em 10 vezes as nossas próprias células. Estes microrganismos estão integrados ecologicamente, assumindo papel importante, colaborando em várias funções vitais e até mesmo na defesa antiinfecciosa, desde que este equilíbrio seja mantido. Particularmente, no ambiente hospitalar vários fatores contribuem na ruptura deste equilíbrio. Muitas patologias apresentadas pelo paciente interferem com seus mecanismos de defesa predispondo-o às infecções. Os procedimentos invasivos podem representar uma porta de entrada de microrganismos e o uso de antimicrobianos faz pressão seletiva em favor dos germes resistentes, favorecendo sua superpopulação. A interação destes fatores colabora para perturbar a convivência pacífica do homem com sua flora, desencadeando o processo infeccioso. A transmissão cruzada de infecções pode ocorrer principalmente pelas mãos da equipe ou por artigos recentemente contaminados pelo paciente, principalmente pelo contato com sangue, secreção ou excretas eliminados. O meio ambiente tem importância secundária na cadeia epidemiológica destas infecções, exceto: para as doenças contagiosas por via aérea, como é o caso da tuberculose, que devem ser devidamente isoladas; para patógenos que sobrevivem em ambientes especiais como a Legionella em ar condicionado ou reservatórios de água quente; reformas feitas sem a devida proteção da área, permitindo a disseminação ambiental de fungos como a Aspergillus; e finalmente para casos em que os preceitos básicos de higiene não são seguidos. Mais raramente ainda, a presença de um profissional disseminador de um microrganismo ou a utilização de um medicamento contaminado podem levar a um surto de infecção.* Portanto, cada cuidado prestado direta ou indiretamente ao paciente deve ser avaliado quanto ao potencial de transmissão de infecções, devendo-se no planejamento desta atividade levar-se em conta este risco, elaborando-se uma padronização adequada. Todos os funcionários devem ser continuamente reciclados nas medidas de controle, contribuindo para que cada um perceba seu papel no processo de cura de um paciente. As principais infecções hospitalares Como destacamos anteriormente, a maioria das infecções hospitalares manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrente de um desequilíbrio entre sua flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa. Esse desequilíbrio é provocado por determinadas doenças responsáveis pela hospitalização e procedimentos invasivos ou imunossupressivos a que o doente, correta ou incorretamente, foi submetido. Conseqüentemente, algumas infecções hospitalares são evitáveis outras não. As infecções hospitalares resultam de interações complexas e múltiplos fatores causais, que interagem diferentemente predispondo infecções de diversos tipos. Dentre as principais infecções hospitalares endêmicas, a infecção do trato urinário (ITU) é na maioria das vezes a mais comum. A instrumentação do trato urinário representa o fator de risco mais importante na aquisição de ITU, especialmente a sondagem vesical precedendo-a em mais de 80% dos casos, e outras manipulações em 5 a 10%. Nos pacientes mantidos sob sondagem vesical, onde a urina é drenada para reservatórios abertos (sistema aberto), o risco de infecção pode atingir 100% após 4 dias. Quando utiliza-se o sistema de drenagem fechado, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem ITU após 10 a 14 dias, sendo possível prevenção de 70 a 85% destes episódios em relação ao sistema aberto. Os fatores associados ao hospedeiro, que resultam em maior incidência de infecção relacionada ao catéter vesical são: idade avançada, sexo feminino, gravidez, puerpério, colonização do meato uretral, urina vesical residual, doenças subjacentes graves e uso indiscriminado de antimicrobianos. O agente predominante das infecções do trato urinário é a Escherichia Coli, seguida de outras enterobactérias, Pseudomonas e Candida, embora a prevalência destes agentes seja modificada em diferentes instituições. A segunda topografia de infecção hospitalar em muitas instituições é a ferida cirúrgica. O principal fator predisponente é o potencial de contaminação da 14 Profa. Maria Lúcia Benevenuto cirurgia, mas a duração do procedimento e as condições pré-operatória do paciente também têm grande importância, tanto que estes 3 fatores determinam o índice de risco de infecção cirúrgica de acordo com a metodologia NNISS. Outros fatores podem influir na ocorrência de infecção, como a permanência pré-operatória do paciente, predispondo-o a infecção por cepas hospitalares mais virulentas e resistentes aos antibióticos, a presença de infecção concomitante, a utilização de corpos estranhos, como drenos e próteses, o estado nutricional dos tecidos operados e principalmente a técnica cirúrgica. A técnica de preparo da pele do paciente é outro fator destacado, onde a tricotomia realizada com lâmina há mais de duas horas do início da cirurgia destaca-se, aumentando significativamente o risco de infecção. A infecção do trato respiratório é geralmente a terceira principal topografia de infecção hospitalar. Fatores como idade, patologia de base, instrumentação do trato respiratório, colonização da orofaringe com flora intestinal favorecida pela neutralização do pH do estômago e pelo uso de sondas, endoscopia, equipamentos de terapia respiratória, broncoaspiração e biópsia transbrônquica predispõem aoaparecimento dessas infecções. Unidade VIII – Doenças Infecciosas e Parasitárias Epidemiologia e controle de doenças parasitárias. Descrição: Estudar aspectos das doenças parasitárias relacionados aos parasitos, vetores e reservatórios visando conhecer a dinâmica de transmissão contribuindo para a implementação de medidas de controle; Doenças infecciosas • Febre reumática 1) Definição: doença inflamatória aguda do tecido conjuntivo que é seqüela da infecção por estreptococos 2) Sinais e sintomas: eritema marginado e nódulos subcutâneos; febre. 3) Complicações: pode afetar o coração (miocardite, pericardite), pele, SNC (coréia de Sydenham) e articulações (poliartrite). • Pneumonias 1) Definição: infecção pulmonar, geralmente causada por bactérias, vírus ou protozoários. 2) Sinais e sintomas: mal estas, febre, calafrios, tosse com expectoração, dor pleurítica, taquicardia e taquipnéia. • Meningites 1) Definição: inflamação da pia-máter e aracnóide, geralmente causada por bactérias ou vírus. 2) Sinais e sintomas: início agudo ou gradual de vômitos, cefaléia, letargia, perturbação da consciência e convulsões; pescoço rígido, hemiparesia, disfasia. • Tétano 1) Definição: infecção por Clostridium tetani que produz uma toxina que impede a inibição por retroalimentação. 2) Sinais e sintomas: incubação por dias-semanas; rigidez de queixo, opistótono, rigidez muscular generalizada. • Tuberculose 15 Profa. Maria Lúcia Benevenuto 1) Definição: infecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis. 2) Complicações: tuberculose miliar (disseminação hematogênica), pulmonar, gastrintestinal, geniturinária, meningite tuberculosa, artrite tuberculosa. • Hanseníase 1) Definição: infecção causada por Mycobacterium leprae transmitida por gotículas a partir da mucosa nasal infectada (porém é necessário contato estreito prolongado). 2) Sinais e sintomas: incubação entre 3-15 anos; comprometimento da mucosa nasal, pele, tecido testicular e posteriormente nervos; lesões destrutivas no palato e face, e atrofia neurotrófica (que pode causar a perda de membros) • Doenças sexualmente transmissíveis - doenças transmitidas por contato direto sexual imediato. - Exemplos: a) gonorréia (Coco Gram-Negativo) b) sífilis (Bactérias) c) herpes genital (Vírus DNA) d) SIDA (Vírus RNA) • Viroses - Rubéola: infecção por togavírus via trato respiratório; incubação por 18-19 dias. - Sarampo: infecção por vírus via trato respiratório; incubação por 10-11 dias. - Poliomielite: infecção por enterovírus via fecal-oral; incubação por até 14 dias. Unidade IX - Doenças Crônicas Não-Transmissíveis Nas últimas décadas as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) passaram a liderar as causas de óbito no país, ultrapassando as taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (DIP) Na década de 80. Como decorrência da queda da mortalidade e da fecundidade no país, aumentou o número de idosos, particularmente, o grupo com mais 80 anos. A Vigilância em DCNT reúne o conjunto de ações que possibilitam conhecer a distribuição, magnitude e tendência dessas doenças e de seus fatores de risco na população, identificando seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento, execução e avaliação da prevenção e controle das mesmas. A prevenção e controle das DCNT e seus fatores de risco são fundamentais para evitar um crescimento epidêmico dessas doenças e suas consequências nefastas para a qualidade de vida e o sistema de saúde no país. Doenças crônicas custam caro para o Sistema Único de Saúde, se não adequadamente prevenidas e gerenciadas. O enfretamento dessas “novas epidemias” de doenças crônicas não transmissíveis necessita muito investimento em pesquisa, vigilância, prevenção, promoção da saúde e defesa da vida saudável. 16 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Histórico 2003 - criação da Secretaria de Vigilância à Saúde, responsável pelo gerenciamento, em âmbito nacional, dos projetos de promoção à Saúde. Coordenação Nacional para Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde - CGDANT. Coordenar a implantação das ações de promoção da saúde, de vigilância e prevenção de DANT no país. No Brasil, a área técnica de doenças e agravos não transmissíveis (DANT) abrange também as doenças decorrentes dos acidentes e violências – injuries. 17 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Mortalidade A Carga das DCNT 18 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Custos Por serem doenças em geral de longa duração, as DCNT estão entre as doenças que mais demandam ações, procedimentos e serviços de saúde. Os gastos decorrentes dessa demanda são denominados custos diretos. Dos chamados custos indiretos, decorrentes do absenteísmo, aposentadorias precoces e perda de produtividade, o Brasil não dispõem de estudos que possam quantifica-los. Fatores de Risco Excesso de Peso Sedentarismo Fumo Dieta Controle de doenças de Bases Vigilância O Sistema Nacional de Vigilância de DCNT está sendo estruturado, por meio de um processo de capacitação das equipes de estados e municípios, com o estabelecimento de atividades, de problemas, definição de indicadores para monitoramento e de metodologias apropriadas às realidades regionais e locais. Estratégia para Vigilância 19 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Sistemas de Informação Estratégias Monitoramento das Doenças Vigilância dos Fatores de Risco Indução de ações de promoção da saúde, prevenção e controle das DCNT Monitoramento e avaliação das intervenções 20 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Unidade X– Noções de Saneamento Básico – Água, Esgoto e Lixo Saneamento Básico Saneamento é o conjunto de medidas, visando a preservar ou modificar as condições do meio ambiente com a finalidade de prevenir doenças e promover a saúde. Saneamento básico se restringe ao abastecimento de água e disposição de esgotos, mas há quem inclua o lixo nesta categoria. Outras atividades de saneamento são: controle de animais e insetos, saneamento de alimentos, escolas, locais de trabalho e de lazer e habitações. Normalmente qualquer atividade de saneamento tem os seguintes objetivos: controle e prevenção de doenças, melhoria da qualidade de vida da população, melhorar a produtividade do indivíduo e facilitar a atividade econômica. Abastecimento de água A água própria para o consumo humano chama-se água potável. Para ser considerada como tal ela deve obedecer a padrões de potabilidade. Se ela tem substâncias que modificam estes padrões ela é considerada poluída. As substâncias que indicam poluição por matéria orgânica são: compostos nitrogenados, oxigênio consumido e cloretos. Para o abastecimento de água, a melhor saída é a solução coletiva, excetuando-se comunidades rurais muito afastadas. As partes do Sistema Público de Água são: • Manancial • Captação • Adução 21 Profa. Maria Lúcia Benevenuto • Tratamento • Reservação • Reservatório de montante ou de jusante • Distribuição As redes de abastecimento funcionam sob o princípio dos vasos comunicantes. A água necessita de tratamento para se adequar ao consumo. Mas todos os métodostêm suas limitações, por isso não é possível tratar água de esgoto para torná-la potável. Os métodos vão desde a simples fervura até correção de dureza e corrosão. As estações de tratamento se utilizam de várias fases de decantação e filtração, além de cloração. Sistema de esgotos Despejos são compostos de materiais rejeitados ou eliminados devido à atividade normal de uma comunidade. O sistema de esgotos existe para afastar a possibilidade de contato de despejos, esgoto e dejetos humanos com a população, águas de abastecimento, vetores de doenças e alimentos. O sistema de esgotos ajuda a reduzir despesas com o tratamento tanto da água de abastecimento quanto das doenças provocadas pelo contato humano com os dejetos, além de controlar a poluição das praias. O esgoto (também chamado de águas servidas) pode ser de vários tipos: sanitário (água usada para fins higiênicos e industriais), sépticos (em fase de putrefação), pluviais (águas pluviais), combinado (sanitário + pluvial), cru (sem tratamento), fresco (recente, ainda com oxigênio livre). Existem soluções para a retirada do esgoto e dos dejetos, havendo ou não água encanada. Existem três tipos de sistemas de esgotos : • sistema unitário: é a coleta do esgotos pluviais, domésticos e industriais em um único coletor. Tem custo de implantação elevado, assim como o tratamento também é caro. • sistema separador: o esgoto doméstico e industrial ficam separados do esgoto pluvial. É o usado no Brasil. O custo de implantação é menor, pois as águas pluviais não são tão prejudiciais quanto o esgoto doméstico, que tem prioridade por necessitar tratamento. Assim como o esgoto industrial nem sempre pode se juntar ao esgoto sanitário sem tratamento especial prévio. • sistema misto: a rede recebe o esgoto sanitário e uma parte de águas pluviais. A contribuição domiciliar para o esgoto está diretamente relacionada com o consumo de água. As diferenças entre água e esgoto é a quantidade de microorganismos no último, que é tremendamente maior. O esgoto não precisa ser tratado, depende das condições locais, desde que estas permitam a oxidação. Quando isso não é possível, ele é tratado em uma Estação de Tratamento. Também existe o processo das lagoas de oxidação. Disposição do Lixo O lixo é o conjunto de resíduos sólidos resultantes da atividade humana. Ele é constituído de substâncias putrescíveis, combustíveis e incombustíveis. O problema do lixo tem objetivo comum a outras medidas, mais uma de ordem psicológica: o efeito da limpeza da comunidade sobre o povo. O lixo tem que ser bem acondicionado para facilitar sua remoção. Às vezes, a parte orgânica do lixo é triturada e jogada na rede de esgoto. Se isso facilita a remoção do lixo e sua possível coleta seletiva, também representa mais uma carga para o sistema de esgotos. Enquanto a parte inorgânica do lixo vai para a possível reciclagem, a orgânica pode ir para a alimentação dos porcos. O sistema de coleta tem que ter periodicidade regular, intervalos curtos, e a coleta noturna ainda é a melhor, apesar dos ruídos. O lixo pode ser lançado em rios, mares ou a céu aberto, enterrado, ir para um aterro sanitário (o mais indicado) ou incinerado. Também pode ter suas graxas e gorduras recuperadas, ser fermentado ou passar pelo processo Indore. Doenças causadas pela falta de saneamento básico 22 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Existem mais de 100 doenças, entre as quais cólera, amebíase, vários tipos de diarréia, peste bubônica, lepra, meningite, pólio, herpes, sarampo, hepatite, febre amarela, gripe, malária, leptospirose, Ebola, etc. Alguns exemplos dos efeitos das ações de saneamento na saúde: • Água de boa qualidade para o consumo humano e seu fornecimento contínuo assegura a redução e controle de: diarréias, cólera, dengue, febre amarela, tracoma, hepatite, conjuntivites, poliomielite, escabioses, leptospirose, febre tifóide, esquistossomose e malária. • Coleta regular, acondicionamento e destino final bem equacionado do lixo diminuem a incidência de casos de: peste, febre amarela, dengue, toxoplasmose, leishmaniose, cisticercose, salmonelose, teníase, leptospirose, cólera e febre tifóide. • Drenagem e esgotamento sanitário são fatores que contribuem para a eliminação de vetores da: malária, diarréias, verminoses, esquistossomose, cisticercose e teníase. • Melhorias sanitárias domiciliares e de Habitação Rural estão diretamente relacionadas com a redução de: doença de Chagas, esquistossomose, diarréias, verminoses, escabioses, tracoma e conjuntivites. Unidade XI– História da Assistência de Saúde no Brasil A preocupação em proteger a saúde acompanha os homens através dos tempos. Nos períodos históricos, eram os patriarcas que legislavam sobre aspectos gerais e estabeleciam preceitos visando à higiene dos seus povos. A observação popular, por seu lado, embora sem bases científicas de que dispomos hoje para interpretar os fenômenos, participou igualmente com sua contribuição empírica na proteção da saúde coletiva. 1808 - Criação da primeira organização nacional de Saúde Pública no Brasil e em 27 de fevereiro foi criado o cargo de Provedor-Mor de Saúde da Corte e do Estado do Brasil, embrião do atual Serviço de Saúde dos Portos, com delegados nos estados. 1828 - Após a Independência, foi promulgada em 30 de agosto a Lei de Municipalização dos Serviços de Saúde, que conferiu às Juntas Municipais, então criadas, as funções exercidas anteriormente pelo Físico-Mor, Cirurgião-Mor e seus Delegados. No mesmo ano, acontece a criação da Inspeção de Saúde Pública do Porto do Rio de Janeiro, subordinada ao Senado da Câmara, sendo duplicado em 1833 o número dos seus integrantes. 1846 - Obedecendo ao mesmo critério de luta contra as epidemias, organizava-se o Instituto Vacínico do Império. Segunda metade do século XVIII - A Revolução Industrial determina uma profunda repercussão na estrutura social da humanidade e sobre a saúde pública. Além disso, a revolução trouxe conseqüências graves, pois as populações foram deslocadas das pequenas comunidades rurais e trazidas em massa para os centros urbanos em formação, o que criou condições propícias aos graves surtos de doenças epidêmicas. 1850 - Até este período as atividades de Saúde Pública estavam limitadas a: Delegação das atribuições sanitárias às Juntas Municipais, Controle de navios e Saúde dos Portos e Autoridades Vacinadoras contra a varíola. 1851 - Regulamentação da Lei que cria a Junta Central de Higiene Pública, subordinada ao Ministro do Império. 1878 - Torna-se obrigatória a desinfecção terminal dos casos de morte por doenças contagiosas, a critério da autoridade sanitária. 1897 - Neste período, os serviços relacionados com a saúde pública estavam na jurisdição do Ministério da Justiça e Negócios Interiores, compreendidos na Diretoria Geral de Saúde Pública. 23 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Primeiras décadas do século XIX – Surge a implantação da administração científica, por meio da utilização da estatística como instrumento de mensuração dos fenômenos sociais. 1902 - Inicia-se o governo de Rodrigues Alves e, com ele, a Saúde Pública federal foi entregue à lucidez e capacidade de Oswaldo Cruz, que iria inaugurar a nova era para a higiene nacional. 1904 - Na reforma de Oswaldo Cruz foi criada a Diretoria Geral de Saúde Pública, a qual se destinava a atender aos problemas de saúde da capital do país e prosseguir na defesa sanitária dos portos brasileiros. 1914 - A Inspetoria de Isolamento e Desinfecção foi transformada em Inspetoria dos Serviços de Profilaxia. Tendo início em 1918, subordinadas a esse serviço, as atividades de ProfilaxiaRural do então Distrito Federal. 1920 - Novo marco importante da evolução sanitária brasileira com a reforma de Carlos Chagas que, reorganizando os Serviços de Saúde Pública, criou o Departamento Nacional de Saúde Pública. A regulamentação desse diploma legal sofreu substituição e modificações até a publicação do decreto em 1923, que vigorou como Regulamento Sanitário Federal por muitos anos. 1930 - Os serviços relacionados com a saúde pública são transferidos para o novo Ministério da Educação e Saúde Pública. 1932 - No Brasil surge o ensino e a pesquisa científica no campo da administração com a criação do Instituto de Organização Racional do Trabalho – IDORT. Na década de 30, outro passo importante na racionalização da Administração Pública que foi a criação do Departamento Administrativo do Serviço Público – DASP. 1940 - As atividades relativas à proteção da maternidade, da infância e da adolescência, anteriormente englobadas no Departamento Nacional de Saúde Pública, passaram a constituir o Departamento Nacional da Criança, com a transformação da Divisão de Amparo à Maternidade e à Infância daquele Departamento (em 1948 o DNCr foi reorganizado). 1941 - Nesse período foi processada nova reforma da Saúde Pública Federal, orientada por Barros Barreto. A estrutura criada manteve suas linhas gerais estabelecidas àquela época durante vários anos, apesar das amputações sofridas em várias oportunidades. 1948 – Criação do primeiro Conselho de Saúde, considerado por William Wech o marco inicial da Saúde Pública moderna. A saúde do povo era integralmente reconhecida como importante função administrativa de governo. Quanto melhores as condições de saúde da população, tanto maiores serão as possibilidades econômicas de um país. 1953 - Criação do Ministério da Saúde, regulamentado pelo Decreto n.º 4.596, em 16 de novembro. 1956 - Surge o Departamento Nacional de Endemias Rurais, que tinha como finalidade organizar e executar os serviços de investigação e de combate à malária, leishmaniose, doença de Chagas, peste, brucelose, febre amarela e outras endemias existentes no país, de acordo com as conveniências técnicas e administrativas. O Instituto Oswaldo Cruz preservava sua condição de órgão de investigação, pesquisa e produção de vacinas. A Escola Nacional de Saúde Pública incumbia-se da formação e aperfeiçoamento de pessoal e o antigo Serviço Especial de Saúde Pública atuava no campo da demonstração de técnicas sanitárias e serviços de emergência a necessitarem de pronta mobilização, sem prejuízo de sua ação executiva direta, no campo do saneamento e da assistência médico- sanitária aos estados. 1963 - realização da III Conferência Nacional da Saúde (CNS), propondo a reordenação dos serviços de assistência médico-sanitária e alinhamentos gerais para determinar uma nova divisão das atribuições e responsabilidades entre os níveis político-administrativos da Federação visando, sobretudo, a municipalização. 1967 - implantação da Reforma Administrativa Federal, em 25 de fevereiro, estabelecendo que o Ministério da Saúde fosse o responsável pela formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde, que até então não havia saído do papel. Ficaram as seguintes áreas de competência: política 24 Profa. Maria Lúcia Benevenuto nacional de saúde; atividades médicas e paramédicas; ação preventiva em geral, vigilância sanitária de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos; controle de drogas, medicamentos e alimentos e pesquisa médico-sanitária. 1974 - reforma nas quais as Secretarias de Saúde e de Assistência Médica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Saúde, para reforçar o conceito de que não existia dicotomia entre Saúde Pública e Assistência Médica. No mesmo ano, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública - SUCAM - passa à subordinação direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade técnica e administrativa, elevando-se a órgão de primeira linha. Do final da década de 80 em diante, destaca-se a Constituição Federal de 1988, que determinou ser dever do Estado garantir saúde a toda a população e, para tanto, criou o Sistema Único de Saúde. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde que detalha o funcionamento do Sistema. UnidadeXII– Política Nacional de Saúde ❖ Política de Saúde no Brasil desde o século XVIII até a institucionalização do Sistema Único de Saúde No Brasil, a intervenção do Estado na saúde da população vai se dar de forma mais sistematizada a partir do século XX, mais efetivamente na década de 30. Antes disso, no século XVIII, havia no Brasil, a predominância das doenças pestilenciais, entre elas a varíola e a febre amarela. Os serviços de saúde eram escassos e ficavam concentrados em sua maioria, no Rio de Janeiro e a prática médica era baseada em conhecimentos tradicionais, não científicos. A prática médica se resumia em assistência particular (prática liberal) às camadas mais favorecidas economicamente da população ou à assistência médica filantrópica, dirigida aos pobres. É o caso das Santas Casas de Misericórdia, que eram criadas a partir de donativos de pessoas ilustres e ricas e geridas por religiosas sem finalidade lucrativa. Nessa época, nossos médicos ou iam estudar no exterior, pois não havia educação superior no país ou médicos portugueses vinham para exercer a atividade profissional e pesquisa. Contudo, tais profissionais eram raros. A maioria da população servia-se mesmo de curandeiro, sangradores, parteiras, curiosas, pessoas enfim, que exerciam a transmissão de um saber não científico destinado a cura dos males da época. Na metade do século XIX, vão surgir na realidade brasileira modificações políticas e econômicas que serão o berço da nascente burguesia agro-exportadora. Apesar de esse capitalismo ser embrionário e incipiente, a partir de 1850, surgirão grandes empreendimentos no comércio e na agricultura. Crescem as cidades, faz-se necessário a incorporação de uma força de trabalho mais eficiente (surgem incentivos à imigração estrangeira) e as atividades portuárias expandem- se consideravelmente. No entanto, a situação da saúde nessa mesma época apresentava-se em péssimas condições, com mortalidade elevada e a presença de diversas doenças infecto- contagiosas. A mortalidade era extremamente elevada por tuberculose, febre amarela, malária e varíola. As condições de saneamento eram muito precárias, as doenças se alastravam com facilidade por conta disso e não havia sistema de esgoto na capital do país. Como tais 25 Profa. Maria Lúcia Benevenuto condições prejudicavam as atividades dos portos e afastavam os interessados em estabelecer-se no país, faz-se necessária a ação do Estado no sentido de dificultar a incidência dessa situação insatisfatória de saneamento básico e saúde pública. É assim que a partir do final do século XIX e início do XX, a saúde emerge como “questão social” no bojo da economia capitalista exportadora cafeeira, “refletindo o avanço da divisão do trabalho, ou seja, a emergência do trabalho assalariado e assumindo de forma embrionária a característica de política social”. Portanto, ocorre na saúde, no final do século XIX e início do XX, a importação e desenvolvimento de novas técnicas de combate às doenças e a incorporação de descobertas nas atividades médico-sanitárias. Isso tudo tem como resultante a queda dos coeficientes de mortalidade de algumas doenças, a expansão de atividades sanitárias, a criação de institutos de pesquisa e o estabelecimento de novas escolas médicas. Há no Brasil, em 1923, a criação das CAPs (Caixasde Aposentadoria e Pensão) medida criada pela Lei Elói Chaves que se constitui no embrião do sistema previdenciário no Brasil. As CAPs tinham por objetivo prestar assistência médico-curativa, o fornecimento de medicamentos, proporcionar aposentadoria por tempo de serviço, invalidez ou velhice, pensão para os dependentes e auxílio funeral. As CAPs eram financiadas pelos empregados, pelas empresas e pela União e estava restrita aos trabalhadores das grandes empresas. Assim os demais trabalhadores se sujeitavam aos serviços médicos de filantropia ou serviços públicos que eram bastante precários. Ou ainda aos profissionais liberais ou às formas de medicina popular. Em 1930, foi criado o Ministério da Educação e Saúde que possuía dois departamentos: o de Educação e o de Saúde, sendo este o “Departamento Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social”. Com isso, consolida-se politicamente o sistema de saúde no Brasil, nas décadas de 20 e 30. Há nesse período, ênfase nas campanhas sanitárias com seu aspecto de vigilância, combate, assemelhando-se às estratégias militares. Há com isso a criação de serviços de combate às endemias, inclusive endemias rurais e a reorganização do Departamento Nacional de Saúde, em 1941, que incorporou esses serviços de combate às endemias e assumiu o controle da formação de técnicos em saúde pública. A partir da década de 30, são criados os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) substituindo as CAPs. A característica principal dos IAPS está em que tais fundos eram agora organizados por categorias profissionais e não mais por empresas. Além disso, os IAPs eram constituídos como autarquias, com maior controle do Estado. Os benefícios são igualados em todo o país. Enquanto nas CAPs a eleição dos representantes era direta, nos institutos, o presidente é escolhido pelo Presidente da República. E a contribuição do Estado para financiamento dos IAPs é apenas formal pois este é sustentado apenas pelos empregados e empregadores. Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, pois, como vimos anteriormente, este ministério estava conjugado com a Educação (Ministério da Educação e Saúde). O então Ministério da Saúde amplia o quadro de controle das doenças, mas fica com uma fração menor do orçamento - 1/3 da verba correspondida ao Ministério da Educação e Saúde. O SESP amplia suas atividades através do controle de doenças e a prestação de assistência médica. Contudo, neste órgão havia uma contradição fundamental visto que atuava segundo o modelo norte- americano que exigia recursos técnicos e financeiros elevados em relação à realidade econômico- social brasileira. Na década de 60 continua havendo a dicotomia entre saúde pública e medicina previdenciária. Esta vai sobrepujar-se sobre aquela a partir de 1966, quando se torna indispensável à massa trabalhadora que possuía baixa remuneração e precárias condições de trabalho. Assim, a previdência se torna um complemento salarial. Apesar dessas modificações apontadas anteriormente, no período de 45 a 64, a saúde pública pouco evoluiu no trato da situação de saúde da população. Haja vista que não conseguiu eliminar o quadro de doenças infecciosas e parasitárias e as elevadas taxas de 26 Profa. Maria Lúcia Benevenuto morbidade e mortalidade infantil e geral. Enfim, a melhoria da qualidade de saúde da população não obteve alterações substanciais. Uma das principais medidas de política assistencial empreendidas por este Estado foi a unificação das instituições previdenciárias com a criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS). Essa unificação dos IAPs atendeu duas características fundamentais: a necessidade crescente do intervencionismo do Estado e o alijamento dos trabalhadores na gestão da previdência, ficando a estes somente o papel de financiadores. Este modelo então intitulado de Previdência Social tem como pedra angular o privilegiamento do setor privado, ou seja, o financiamento do capital, tendência da então política econômica. Permanece a histórica dicotomia entre Ministério da Saúde, destinado ao controle de doenças que afetavam os grandes segmentos da população e a Previdência, responsável pelo atendimento médico individual. O Ministério da Saúde assiste a um declínio de suas atividades em detrimento de um aumento do setor previdenciário. Não houve melhoria na saúde da população. Ao contrário, a mortalidade por mil habitantes que era, em 1964, 8,5 passou para 9,7 em 1970. A “mortalidade infantil por mil nascidos vivos indicava 67,8 em 1964, 84,4 em 1969 e 89,5 em 1970”. Assim, tais dados mostram que houve uma redução dos gastos em saúde pública e uma ênfase na medicina previdenciária. Em 1967 ocorre a IV Conferência Nacional de Saúde que estabelece o discurso estatal privatista, ou seja, expande-se a assistência médica previdenciária e enfatiza-se a prática médica curativa, individual e especializada, sendo o Estado o grande financiador dos interesses capitalistas do setor de medicamentos e equipamentos médicos. “Um novo padrão de organização de serviços médicos previdenciários foi implantado, com propriedade na contratação de serviços de terceiros, em detrimento dos serviços próprios da Previdência, cabendo ao Estado propiciar o crescimento e a expansão da iniciativa privada, o que tornou altamente lucrativa a prática médica”. Portanto, esse modelo instaurado enfatizou em grande medida a expansão privatista do setor de saúde através do financiamento de hospitais particulares e credenciamento para compra de serviços e convênios com empresas. O resultado do “milagre econômico” no setor de saúde: crescimento da mortalidade infantil e da morbidade por doenças infecciosas. São dados concretos que identificam a despreocupação do governo pós-64 com as políticas de atenção à saúde da população. Em 1974 foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) como uma estratégia do governo de priorizar a “questão social” já, que se fazia necessário canalizar as reivindicações e pressões populares. Assim, o MPAS foi criado para mostrar o interesse do governo pela Previdência Social. Permanece o Ministério da Saúde, demonstrando mais uma vez a dicotomia existente entre saúde coletiva e assistência médica individual. Em 1978 foi criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social - SINPAS, que entre outros órgãos, institui o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) para prestação de assistência médica e o INPS (Instituto Nacional de Previdência Social) para a prestação de aposentadorias, seguridade profissional. O SINPAS é um passo adiante no processo de universalização e de adoção do modelo de seguridade ao invés de seguro social, pois o INAMPS acaba por desvincular o atendimento médico dos demais benefícios. Contudo, o SINPAS não foi capaz de resolver a crise financeira que a Previdência vinha sofrendo. Durante esse período de 1974 a 1979, “a elaboração da política nacional de saúde enfrentou permanente tensão entre a ampliação dos serviços, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses advindos das conexões burocráticas entre os setores estatal e empresarial médico e a emergência do movimento sanitário”. Assim, a política de saúde passa por uma profunda crise, pois as reformas implantadas como o Sistema Nacional de Saúde e a criação do SINPAS não resultaram em respostas às 27 Profa. Maria Lúcia Benevenuto questões de unificação dos aspectos de saúde coletiva e assistencial individual, ficando o Ministério da Saúde à margem de uma proposta de coordenação efetiva. Em 1981, decreta-se publicamente a falência da Previdência Social. Essa falência é resultante do modelo de atençãomédica implantado que se orientava pela lucratividade e não pela ética que a saúde exige e pelas reais necessidades da população. Além disso, a crise da Previdência Social teve como principais problemas a questão financeira, ou seja, a forma de arrecadação de recursos pois o Estado, a partir de 80 diminui sua contribuição e reduz-se também a contribuição das empresas. As Ações Integradas de Saúde (AIS) foram a estratégia básica elaborada em 1982 pelo CONASP - Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária - criado com o objetivo de recomendar política de assistência à saúde da Previdência Social. As AIS consubstanciavam-se em avanços no setor de saúde pois através da reunião de recursos federais, estaduais e municipais, permitiram o acesso a assistência à saúde a toda a população brasileira, previdenciária ou não. Além disso, as AIS enfatizaram os serviços de atenção primária à saúde, priorizando a prevenção, descentralização e democratização das decisões administrativas, técnicas e políticas referentes à política de saúde. Também tinham como princípios a regionalização e hierarquização dos serviços da rede de saúde. As AIS foram como que uma estratégia embrionária da Reforma Sanitária a ser implantada posteriormente com a “Nova República”. Assim, a criação do Sistema Unificado de Saúde foi o corolário dessas mudanças. Este sistema visava unificar, racionalizar, democratizar e descentralizar os recursos federais, estaduais e municipais. Dessa forma, enfatizava-se a universalização do atendimento, tendo como prerrogativa a saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Esse novo Sistema Nacional de Saúde foi programado pelo governo da “Nova República”, como estratégia de ação no sentido de aprofundar e dinamizar as Ações Integradas de Saúde (AIS). A VIII Conferência Nacional de Saúde foi considerada como pré-constituinte da área de saúde, definindo as principais modificações a serem realizadas no setor. Tornava-se preciso, agora, garantir essas reformas no texto constitucional. Assim, a Assembléia Nacional Constituinte elaborou um texto, após várias discussões polarizadas por interesses divergentes e também a partir da pressão popular, cujo teor foi: - A saúde como direito universal e dever do Estado; - As ações de saúde e seus serviços passaram a ter relevância pública, cabendo ao poder público regular, fiscalizar e controlar tais atividades; - Constituição do Sistema Único de Saúde através de princípios de hierarquização, regionalização, descentralização e de atendimento integral, com a participação da comunidade; - A complementaridade do setor privado no sistema de saúde, dando-se preferência por entidades filantrópicas, sendo vedada a destinação de recursos públicos para subvenção às instituições com fins lucrativos; - Proibição da venda e comercialização de sangue e seus derivados. E finalmente, em 1990, o Congresso Nacional aprovou a lei que regulamentava o SUS (Sistema Único de Saúde) Contudo, apesar da garantia do texto constitucional, o projeto de Reforma Sanitária ainda é frágil e se constitui em dúvidas e incertezas quanto a sua continuidade e possui um agravante: a ineficácia do setor público que compromete o projeto. Aspectos Históricos do SUS A “Lei Orgânica da Saúde é formada pelas Leis 8.080 e 8.142” Lei 8.080 A organização e a gestão; As competências e atribuições das 3 esferas de governo 28 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Funcionamento e participação complementar do setor privado Política de recursos humanos Recursos financeiros, planejamento e orçamentos Lei 8.142 Define a participação social Transferências intergovernamentais de recursos de financiamento Objetivos do SUS – Definidos na lei 8.080 Identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde Formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, o acesso universal e igualitário Assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e preventivas; Execução de ações: a) de vigilância sanitária; b) de vigilância epidemiológica; c) de saúde do trabalhador; d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica; Formulação da política e na execução de ações de saneamento básico Ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde Vigilância nutricional e a orientação alimentar Colaboração na proteção do meio ambiente (trabalho) Formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção Princípios éticos/doutrinários Universalidade Integralidade Equidade Descentralização Resolubilidade Regionalização e Hierarquização Participação complementar do Setor Privado Controle Social Universalidade - A saúde é direito de cidadania e dever do Estado; Todas as pessoas têm direito ao atendimento independente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda, etc. Integralidade - “...entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.” A visão do indivíduo como um todo As ações de promoção, de prevenção e de recuperação Necessidade da hierarquização do sistema de saúde Equidade - O SUS deve tratar desigualmente os desiguais Os serviços de saúde devem identificar as diferenças da população e trabalhar para cada necessidade, oferecendo mais a quem mais precisa Reduzir disparidades regionais e sociais. 29 Profa. Maria Lúcia Benevenuto Resolubilidade - É a exigência de que quando indivíduo buscar o atendimento ou quando surgir um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível de sua complexidade. Descentralização - Redistribuição das responsabilidades quanto as ações e os serviços de saúde entre os vários níveis de governo. Municipalização A Lei 8.080 e as NOBs (Norma Operacional Básica do Ministério da Saúde) que se seguiram definem precisamente o que é obrigação de cada esfera de governo Regionalização e Hierarquização - Este principio está ligado aos gestores municipais e estaduais. Hierarquização em níveis crescentes de complexidade. Regulação adequada entre os níveis do sistema (fluxo de referências e contra-referencias) Controle Social - É dever das instituições oferecerem informações e conhecimentos necessários para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde. O desenvolvimento da Cidadania; A construção de espaços democráticos; O reconhecimento de interesses diferentes e contraditórios na sociedade; A construção de políticas e o desenvolvimento de programas e ações que beneficiem o conjunto da população; A ação permanente; A Vigilância, pelo cidadão, da ação do Estado objetivando o Bem Comum e contra a prevalência dos Interesses Privados. Unidade XIII – Noções de Saneamento Básico – Água, Esgoto e Lixo Saneamento Básico Saneamento é o conjunto de medidas, visando a preservar ou modificar as condições do meio ambiente com a finalidade de prevenir doenças e promover a saúde. Saneamento básico se restringe ao abastecimento de água e disposição de esgotos, mas há quem inclua o lixo nesta categoria. Outras atividades de saneamento são: controle de animais e insetos, saneamento de alimentos, escolas, locais de trabalho e delazer e habitações. Normalmente qualquer atividade de saneamento tem os seguintes objetivos: controle e prevenção de doenças, melhoria da qualidade de vida da população, melhorar a produtividade do indivíduo e facilitar a atividade econômica. Abastecimento de água A água própria para o consumo humano chama-se água potável. Para ser considerada como tal ela deve obedecer a padrões de potabilidade. Se ela tem substâncias que modificam estes padrões ela é considerada poluída. As substâncias que indicam poluição por matéria orgânica são: compostos nitrogenados, oxigênio consumido e cloretos. Para o abastecimento de água, a melhor saída é a solução coletiva, excetuando-se comunidades rurais muito afastadas. As partes do Sistema Público de Água são: • Manancial 30 Profa. Maria Lúcia Benevenuto • Captação • Adução • Tratamento • Reservação • Reservatório de montante ou de jusante • Distribuição As redes de abastecimento funcionam sob o princípio dos vasos comunicantes. A água necessita de tratamento para se adequar ao consumo. Mas todos os métodos têm suas limitações, por isso não é possível tratar água de esgoto para torná-la potável. Os métodos vão desde a simples fervura até correção de dureza e corrosão. As estações de tratamento se utilizam de várias fases de decantação e filtração, além de cloração. Sistema de esgotos Despejos são compostos de materiais rejeitados ou eliminados devido à atividade normal de uma comunidade. O sistema de esgotos existe para afastar a possibilidade de contato de despejos, esgoto e dejetos humanos com a população, águas de abastecimento, vetores de doenças e alimentos. O sistema de esgotos ajuda a reduzir despesas com o tratamento tanto da água de abastecimento quanto das doenças provocadas pelo contato humano com os dejetos, além de controlar a poluição das praias. O esgoto (também chamado de águas servidas) pode ser de vários tipos: sanitário (água usada para fins higiênicos e industriais), sépticos (em fase de putrefação), pluviais (águas pluviais), combinado (sanitário + pluvial), cru (sem tratamento), fresco (recente, ainda com oxigênio livre). Existem soluções para a retirada do esgoto e dos dejetos, havendo ou não água encanada. Existem três tipos de sistemas de esgotos : • sistema unitário: é a coleta do esgotos pluviais, domésticos e industriais em um único coletor. Tem custo de implantação elevado, assim como o tratamento também é caro. • sistema separador: o esgoto doméstico e industrial ficam separados do esgoto pluvial. É o usado no Brasil. O custo de implantação é menor, pois as águas pluviais não são tão prejudiciais quanto o esgoto doméstico, que tem prioridade por necessitar tratamento. Assim como o esgoto industrial nem sempre pode se juntar ao esgoto sanitário sem tratamento especial prévio. • sistema misto: a rede recebe o esgoto sanitário e uma parte de águas pluviais. A contribuição domiciliar para o esgoto está diretamente relacionada com o consumo de água. As diferenças entre água e esgoto é a quantidade de microorganismos no último, que é tremendamente maior. O esgoto não precisa ser tratado, depende das condições locais, desde que estas permitam a oxidação. Quando isso não é possível, ele é tratado em uma Estação de Tratamento. Também existe o processo das lagoas de oxidação. Disposição do Lixo O lixo é o conjunto de resíduos sólidos resultantes da atividade humana. Ele é constituído de substâncias putrescíveis, combustíveis e incombustíveis. O problema do lixo tem objetivo comum a outras medidas, mais uma de ordem psicológica: o efeito da limpeza da comunidade sobre o povo. O lixo tem que ser bem acondicionado para facilitar sua remoção. Às vezes, a parte orgânica do lixo é triturada e jogada na rede de esgoto. Se isso facilita a remoção do lixo e sua possível coleta seletiva, também representa mais uma carga para o sistema de esgotos. Enquanto a parte inorgânica do lixo vai para a possível reciclagem, a orgânica pode ir para a alimentação dos porcos. O sistema de coleta tem que ter periodicidade regular, intervalos curtos, e a coleta noturna ainda é a melhor, apesar dos ruídos. 31 Profa. Maria Lúcia Benevenuto O lixo pode ser lançado em rios, mares ou a céu aberto, enterrado, ir para um aterro sanitário (o mais indicado) ou incinerado. Também pode ter suas graxas e gorduras recuperadas, ser fermentado ou passar pelo processo Indore. Doenças causadas pela falta de saneamento básico Existem mais de 100 doenças, entre as quais cólera, amebíase, vários tipos de diarréia, peste bubônica, lepra, meningite, pólio, herpes, sarampo, hepatite, febre amarela, gripe, malária, leptospirose, Ebola, etc. Alguns exemplos dos efeitos das ações de saneamento na saúde: • Água de boa qualidade para o consumo humano e seu fornecimento contínuo assegura a redução e controle de: diarréias, cólera, dengue, febre amarela, tracoma, hepatite, conjuntivites, poliomielite, escabioses, leptospirose, febre tifóide, esquistossomose e malária. • Coleta regular, acondicionamento e destino final bem equacionado do lixo diminuem a incidência de casos de: peste, febre amarela, dengue, toxoplasmose, leishmaniose, cisticercose, salmonelose, teníase, leptospirose, cólera e febre tifóide. • Drenagem e esgotamento sanitário são fatores que contribuem para a eliminação de vetores da: malária, diarréias, verminoses, esquistossomose, cisticercose e teníase. • Melhorias sanitárias domiciliares e de Habitação Rural estão diretamente relacionadas com a redução de: doença de Chagas, esquistossomose, diarréias, verminoses, escabioses, tracoma e conjuntivites.
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