Projeto de Monitoria

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE BIOLOGIA - 
DEPARTAMENTO DE BIOLOGIA CELULAR E MOLECULAR
DISCIPLINA: BIOLOGIA CELULAR E MOLECULAR
APOSTILA DE CASOS CLÍNICOS PARA CURSOS DA ÁREA DA SAÚDE
Coordenação: 
Lidia Maria da Fonte de Amorim 
Patricia Burth
Monitor:
Caio Passos Cordeiro
CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico 1-A
Uma jovem de 25 anos estava em uma entrevista para um cargo em um banco. Durante a entrevista, ela subitamente se encontrou incapaz de falar e saiu da sala rapidamente em prantos, debaixo do olhar de descrédito de seus entrevistadores. A secretária do escritório, simpatizando-se com a jovem, chamou para ela um táxi que a levou para o hospital. Seus exames clínicos mostraram freqüência cardíaca de 180 batimentos por minuto (normal = 60 a 100 batimentos por minuto) e permaneceu incapaz de falar (disfasia). Através da escrita, ela foi capaz de informar a equipe médica de que estava tomando o medicamento amiodarona (75 mg em um comprimido de 200 mg, sendo que 10 % da molécula é desiodada por dia) para uma doença cardíaca comum na família de seu pai e relatou que, recentemente, estava com ansiedade, pouco sono, intolerância ao clima quente e uma perda de 3 kg devido a preocupação com uma entrevista de emprego. Um eletrocardiograma confirmou a taquicardia irregular e também foi diagnosticado um AVE do hemisfério esquerdo do cérebro, secundário a uma fibrilação atrial. A fibrilação atrial foi tratada. Um exame clínico revelou que a glândula tireóide estava aumentada.
OBS.: Ingestão diária de iodo recomendada pela ANVISA: 150 μg/dia para adultos.
Pergunta-se:
Após a descrição do caso que diagnóstico você faria?
Quais sintomas confirmam o diagnóstico dado por você?
Como o médico poderia confirmar o diagnóstico? E que resultado seria esperado?
 Que ocasionou a doença e qual seria o tratamento?
Caso Clínico 2-A 
Uma menina de 1 semana de idade, foi levada ao pronto socorro por sua mãe após esta notar que a menina possuía espasmos intermitentes dos seus membros do lado esquerdo do corpo durante os últimos 4 dias. A menina nasceu de parto normal, após uma gestação de 39 semanas e recebia amamentação materna. O exame físico não revelou nada de anormal. A mãe apenas queixava-se de fadiga, fraqueza e dores ósseas. Uma radiografia revelou que a mãe apresentava osteopenia. Foram feitos, então, mais exames tanto na mãe quanto na filha em busca da causa destes sintomas. Através destes foi observado que a menina apresentava uma baixa concentração sérica de cálcio (1,39 mmol/l; Normal = 2,2–2,75 mmol/l) uma alta concentração sérica de fosfato (2,87 mmol/l; Normal = 1,55–2,0 mmol/l) e um nível normal de albumina 38 g/l (Normal 38–48 g/l). O nível sérico de cálcio da mãe também foi medido e foi encontrado alto (2,9 mmol/l, Normal = 2,2–2,6 mmol/l), o nível sérico de albumina estava normal (39 g/l; Normal = 38–48 g/l) e o de fosfato foi baixo (1,11 mmol/l; Normal = 1,55–2,0 mmol/l). O paratormônio sérico da mãe estava alto (23,9 pmol/l; Normal = 1–6 pmol/l), enquanto o do bebê estava baixo. Os níveis séricos de cálcio da filha se corrigiram espontaneamente após algumas semanas.
Pergunta-se:
Após a descrição do caso, que diagnóstico você faria?
Sugira a causa da doença e cite exames que poderiam ser feitos para confirmar sua hipótese.
Quais sintomas confirmam o diagnóstico dado por você?
Que ocasionou a doença e qual seria o tratamento?
Caso Clínico 3-A
Uma mulher de 26 anos foi encaminhada à clínica de Endocrinologia devido a um aumento em seus pêlos faciais. A paciente era uma professora de uma escola primária e com pais gregos, teve sua menarca aos 11 anos de idade, mas sempre notou que seus ciclos menstruais eram irregulares e ao ser examinada, sua pressão sanguínea estava normal. Ela tinha, no entanto, excesso de pêlos faciais, pêlos em volta das auréolas dos seios, um padrão masculino de pêlos pubianos, com uma extensão destes pela linha Alba (linha mediana da parte inferior do abdome). Havia pêlos na sua coxa, mas não nas costas. Não havia hipertrofia do clitóris, nem atrofia dos seios, nem nenhum outro sinal de masculinização tais como voz grossa e desenvolvimento muscular. Havia sido dito para ela que esse excesso de pêlos era uma conseqüência de sua ascendência mediterrânea, mas ela sempre se ressentiu de sua irmã não possuir as mesmas características. Seus níveis de andrógenos e de pregnenolona estavam anormalmente altos. A testosterona sérica estava alta (6,3 nmol/l; Normal <2,5 nmol/L); a androstenediona estava alta (39,2 nmol/L; Normal = 4–10,6 nmol/L); a 17-hidroxiprogesterona estava muito alta (150 nmol/L; Normal <18 nmol/L); o ACTH estava alto (71 pg/mL; Normal = 9 a 52 pg/mL). A paciente foi diagnosticada com uma mutação causadora de hipofunção na enzima 21 – hidroxilase, uma enzima da família citocromo P450 essencial para a síntese de glico e mineralocorticóides.
Pergunta-se:
Quais sintomas levaram ao diagnóstico?
Explique bioquimicamente a causa do quadro clínico apresentado pela paciente.
Qual seria o tratamento?
Caso Clínico 4-A
Uma mulher caucasiana de 23 anos chegou à Emergência com poliúria, polidipsia e 6 kg de emagrecimento. A análise bioquímica de uma amostra de seu sangue mostrou que sua concentração sérica de glicose estava em 15 mmol/L (Normal em jejum = 3–6 mmol/L), a de uréia 6,2 mmol/L (Normal = 2,5–8,0 mmol/L), a de potássio 6,2 mmol/L (Normal = 2,5–8,0 mmol/L), a de sódio 131 mmol/L (Normal = 135–145 mmol/L) e a de bicarbonato em 24 mmol/L (Normal 22–28 = mmol/L). A análise de urina mostrou suave cetonúria. A paciente estava hipotensa e com acidose.
Pergunta-se:
Após a descrição do caso que diagnóstico explicaria o observado? 
Explique bioquimicamente a causa do quadro clínico apresentado pela paciente.
Explique o emagrecimento observado.
Qual seria o tratamento?
Caso Clínico 5-A
Um carpinteiro de 58 anos de idade consultou um cirurgião ortopédico porque estava com dificuldade de segurar suas ferramentas de trabalho. Durante os 12 anos anteriores, ele procurava seu médico generalista reclamando de “agulhadas” e de dormência nas mãos. O cirurgião ortopédico confirmou o diagnóstico clínico de síndrome do túnel do carpo bilateral e realizou uma descompressão bilateral do nervo mediano na altura do pulso. Através de exame clínico, averiguou-se que as mãos estavam largas e longas. O cirurgião o encaminhou para a clínica de Endocrinologia.
Pergunta-se:
Após a descrição do caso, que diagnóstico explicaria o observado? 
Explique bioquimicamente o quadro clínico apresentado pelo paciente.
Qual a relação da glicemia com os níveis de GH, insulina e glicose?
Caso Clínico 6-A
Uma mulher de 24 anos de anos apresentou um histórico de 2 anos de oligomenorréia (menstruação infreqüente) e infertilidade. Ela era obesa, com acne e hirsutismo moderado. Os estudos hormonais basais mostraram FSH, LH, prolactina e estradiol normais, mas ela tinha um nível sérico de testosterona de 4,5 nmol/L (Normal = 0,9 – 3,2 nmol/L). Um ultra-som dos ovários mostrou um aumento com cistos característicos.
Pergunta-se:
Após a descrição do caso, que diagnóstico explicaria o observado?
Explique a causa do hirsutismo, da oligomenorréia e da infertilidade.
Qual seria o tratamento?
Caso Clínico 1-B
Um homem de 28 anos chegou ao hospital acompanhado de sua esposa. Ele reclamou de sentir cansaço muito facilmente, tornando difícil manter seu trabalho. Ele havia ganhado peso, aproximadamente 3kg recentemente, e sua esposa notou que ele usou mais agasalhos do que de costume durante os meses de inverno. Seu pé estava gelado na cama e sua pele e cabelos estavam secos. Sua esposa teve de faltar ao trabalho para levá-lo ao hospital porque o carro dele estava no mecânico após eleter batido ambos os retrovisores. Os exames de sangue mostraram que o nível sérico de T4 estava baixo (1,9 µg/dL. Normal= 4,5 a 12,0 µg/dL) e que o de TSH estava normal (1,3 µg/ml. Normal = 0,4 a 2,5 µg/ml). Auto-anticorpos anti-tireóide foram negativos.
Pergunta-se:
Após a descrição do caso que diagnóstico você faria?
Quais sintomas confirmam o diagnóstico dado por você?
Que ocasionou a doença e qual seria o tratamento?
Caso Clínico 2-B
Um estudante universitário de 22 anos de idade foi levado ao pronto-socorro com fortes dores. Ele vinha sentindo-se bem, mas após acordar esta manhã, tendo caído da cama, passou a sofrer fortes dores no meio das costas. Ele nega qualquer traumatismo anterior. A sua história medica revela que sofre de ataques epilépticos há 10 anos, e por isso toma fenobarbital (que ativa hidroxilases de função mista - Os citocromos P450 requerem NADPH e O2 para funcionar). O exame físico mostra um amolecimento intenso na região da dor. Uma radiografia da coluna vertebral mostra uma fratura na primeira vértebra lombar. Há uma perda difusa da calcificação em todos os ossos visíveis na chapa dos raios-X. Uma tomografia computadorizada mostra que a densidade óssea da coluna vertebral é de apenas 55 % do normal para a idade do paciente. A avaliação laboratorial mostra que a concentração sérica de cálcio é 8,4 mg/dL (Normal = de 8,5 a 10,6 mg/dL), a concentração de fosfato é 5,5 mg/dL (Normal = 3,5 a 5,0 mg/dL). O nível sérico de PTH estava normal, mas a concentração de 25-hidroxicolecalciferol estava baixa (3 ng/mL; Normal = 8,0 a 55,0 ng/mL).
Pergunta-se:
Após a descrição do caso que diagnóstico você faria?
Quais sintomas confirmam o diagnóstico dado por você?
Que ocasionou a doença e qual seria o tratamento?
Caso Clínico 3-B
Uma mulher de 43 anos, casada, chegou a um Hospital Escola com um aumento da pigmentação da pele e perda de peso. Não foi possível conseguir um histórico familiar de nenhuma doença e, além de letargia, ela negou qualquer outro problema. Ela tinha 2 crianças saudáveis. Não tomava nenhum medicamento. Sendo uma senhora muito sincera, ela confessou detestar médicos. Ela possuía uma pressão sanguínea sistólica de 50 mmHg (que não podia ser detectada quando estava de pé), mas recusou fortemente ser internada. Os exames laboratoriais indicaram que o ACTH sérico estava alto (130 ng/L; Normal < 80 ng/L), enquanto os níveis de cortisol e aldosterona se apresentaram muito baixos.
Pergunta-se:
O diagnóstico dado foi de doença de Addison, a qual se caracteriza por falência adrenal primária. Explique os sintomas que sustentam esse diagnóstico.
Por que a paciente apresentou escurecimento da pele?
Qual seria o tratamento?
OBS: MSH = Hormônio melanócito-estimulante.
Caso Clínico 4-B
Um homem jamaicano de 63 anos foi levado de ambulância para a Emergência. Um histórico médico pôde ser obtido através de sua esposa, que o encontrou caído em casa quando retornou do trabalho. Até quatro dias atrás, o paciente estava bem, e apenas se tratava para pressão alta. Não se sabia se ele possuía diabetes, mas ambos os seus pais desenvolveram a doença com idade avançada. O paciente possuía uma infecção no tórax e, apesar de ter tirado folga de seu emprego, sua saúde piorou gradualmente. Na sua chegada, a equipe médica verificou sua altura (1,65m) e seu peso (81 kg) e estimou que o paciente possuía cerca de 20 kg de sobrepeso. Não havia sinal de doença além de sinais físicos de hipovolemia e a infecção de tórax. O paciente estava num estado próximo da inconsciência e apenas respondia a estímulos dolorosos movendo os membros. Os resultados do exame de sangue foram muito anormais. O nível sérico venoso de sódio estava em 121 mmol/L (Normal = 135–145 mmol/L), o de potássio em 4,0 mmol/l (Normal = 3,5–4,7 mmol/L), o de Cl- em 98 mmol/L (Normal 98–109 mmol/L), o de HCO3- em 24 mmol/L (Normal = 22–28 mmol/L), o de uréia em 38 mmol/L (Normal = 2,5–8,0 mmol/l), o de creatinina em 250 mmol/l (NR 60–110 mmol/L), o de glicose em 84 mmol/L (Normal em jejum = 3,0–6,0 mmol/L). A análise de urina foi negativa para corpos cetônicos.
Pergunta-se:
Após a descrição do caso que diagnóstico explicaria o observado? 
Explique bioquimicamente a causa do quadro clínico apresentado pela paciente.
Qual seria o tratamento?
Caso Clínico 5-B
Um garoto de 5 anos de idade foi conduzido ao seu clínico geral por sua mãe, que estava preocupada, pois ele era o menor em sua classe e apresentava mesmo tamanho que o seu irmão de 3 anos de idade. Os pais apresentavam a mesma média de altura, e possuíam estatura normal. Ele foi encaminhado ao hospital. Foi, então, submetido a um teste de tolerância à insulina para avaliar sua reserva de GH e altos níveis foram encontrados (GH 14 ng/mL; Normal = 0 – 7 ng/mL). O endocrinologista solicitou a dosagem do fator de crescimento semelhante à insulina I (IGF-I). A concentração de IGF-I estava muito baixa (20ng/mL; normal, 35-293). O paciente foi diagnosticado com uma mutação autossômica recessiva causadora da chamada Síndrome de Laron.
Pergunta-se:
Sugira os mecanismos bioquímicos envolvidos na patogenia dessa síndrome.
Por que utilizar insulina na dosagem do GH?
Qual seria o tratamento?
Caso Clínico 6-B
Um homem de 65 anos de idade se apresentou com uma história de ganho rápido de peso, obesidade central, face pletórica (em forma de lua cheia) e equimoses abdominais. Ele estava moderadamente hipertenso. O nível de cortisol urinário estava em 1000 nmol/24h (Normal < 250 nmol/24h); o cortisol sérico era de 500 nmol/L às 24h (Normal < 50 nmol/L) e seu cortisol às 8 horas era de 550 nmol/L após 1 mg de dexametasona (um potente glicocorticóide sintético) (Normal < 50 nmol/L). O ACTH plasmático era de 100 ng/L (Normal < 80 ng/L).
Pergunta-se:
Após a descrição do caso, qual diagnóstico você daria?
Explique bioquimicamente o quadro clínico apresentado pelo paciente.
A partir dos resultados dos exames laboratoriais, qual é a provável causa dessa doença e como você confirmaria essa hipótese?
Qual seria o tratamento?
GABARITO
Caso Clínico 1-A
a) Hipertireoidismo. 
b) O hipertireoidismo causa taquicardia, perda de peso, insônia, intolerância ao calor. A taquicardia levou a fibrilação atrial, que causou o AVE, levando ao quadro de disfasia. O exame clínico, que mostrou um aumento da tireóide.
c) Fazendo uma dosagem dos hormônios tireoidianos. T3 e T4 estariam altos e TSH baixo.
d) O medicamento que a paciente estava utilizando, pois este contém grandes quantidades de iodo, o que pode levar ao Hipertireoidismo quando a ingestão é prolongada. 
OBS.: No Brasil, o sal de cozinha é iodado para prevenir Hipotireoidismo na população, mas o teor de iodo colocado foi alto e a ingestão de sal começou a ser relacionada com casos de Hipertireoidismo, sendo recomendada uma redução na faixa de iodo no sal de 40 a 100 mg/kg para 20 a 60 mg/kg. [Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 130, de 26 de maio de 2003, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)/MS; Decreto no 75.697, de 6 de maio de 1975].
Caso Clínico 2-A
a) Mãe = Hiperparatireoidismo e Filha = Hipoparatireoidismo congênito.
b) Adenoma de Paratireóide. Uma ultra-sonografia da região cervical da mãe revelaria cistos na região das paratireóides e uma exploração cirúrgica (processo chamado de cervicotomia exploradora) revelaria o adenoma.
c) Hipoparatireoidismo é a causa mais comum de hipocalcemia. Devido à idade da filha, a causa do hipoparatireoidismo se restringe à congênita. A hipercalcemia e os altos níveis de paratormônio encontrados na mãe levaram à suspeita de hiperparatireoidismo, causado pela hipersecreção do hormônio pelo adenoma de paratireóide.
d) O adenoma de paratireóide levou ao quadro de hiperparatireoidismo. O hiperparatireoidismo materno,e a conseqüente hipercalcemia, levaram, via placenta, à hipercalcemia fetal. Isto suprimiu a secreção de paratormônio pelas glândulas paratireóides fetais. No ambiente extra-uterino, o sistema do neonato (essencialmente os rins) limpam a hipercalcemia, mas as glândulas paratireóides, suprimidas na fase fetal, levam tempo para se recuperar. Assim, um neonato sujeito, durante sua vida fetal, a um ambiente hipercalcêmico pode apresentar sintomas e sinais de hipocalcemia. Vale notar que os níveis séricos de fosfato neste neonato são altos, porque o hipoparatireoidismo diminui o efeito de excreção de fosfato pelos rins que o paratormônio possui. Para a criança, o tratamento consiste apenas na hidratação para que o seu nível sérico de cálcio se corrija mais rapidamente através da excreção renal. O tratamento para a mãe consiste na retirada do tumor e, no caso, não há necessidade de reposição hormonal, já que apenas uma das glândulas foi afetada. Na hiperplasia das 4 glândulas, retira-se 3 glândulas e metade da que mais parecer normal (paratireoidectomia subtotal). Em alguns casos, realiza-se paratireoidectomia total com auto-transplante no antebraço, devido à alta incidência de recorrência.
Caso Clínico 3-A
a) Padrão masculino de pêlos e exames laboratoriais que indicaram altas taxas de testosterona, androstenediona e 17 - hidroxiprogesterona. A confirmação foi dada pelo achado de uma mutação causadora de hipofunção na enzima 21 – hidroxilase uma citocromo P450.
b) A mutação da enzima 21 - hidroxilase não anula sua ação, mas causa apenas hipofunção. Sendo assim, a produção de mineralocorticóides não é tão prejudicada (a 21 - hidroxilase transforma progesterona em 11 - desoxicorticosterona, que levará à formação de aldosterona), o que faz com que a perda de sal seja pequena e não suficiente para causar hipotensão. Essa hipofunção da 21-hidroxilase (que também transforma a 17 - hidroxipregnenolona em 11 - desoxicortisol, o qual é transformado em cortisol), leva a uma diminuição da produção de cortisol que, por perda do feedback negativo na hipófise, leva a um aumento dos níveis de ACTH. Este hormônio estimula a enzima 17 - hidroxilase, o que, associado à hipofunção da 21 - hidroxilase, faz com que se acumule 17 - hidroxiprogesterona e 17 - hidroxipregnenolona. A 17 -hidroxiprogesterona é precursora da androstenediona, e esta, por sua vez, é precursora da testosterona, portanto, o nível destes hormônios aumentou.
c) O tratamento consiste na administração de cortisol (forma sintética é a dexametasona), levando à normalização dos níveis de ACTH e, assim, também dos níveis de 17 - hidroxiprogesterona e andrógenos.
Caso Clínico 4-A
a) Diabetes Mellitus Tipo 1. 
OBS:Os exames da paciente são compatíveis com os efeitos osmóticos da hiperglicemia. O Diabetes Mellitus Tipo 1 é causado por destruição da massa de células β pancreáticas por causa auto-imune ou não. O diagnóstico pode ser confirmado por marcadores sorológicos auto-imunes, cujos principais representantes são os auto-anticorpos: antiinsulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e antitirosina fosfatases (IA2 e IA2β), ou por marcadores genéticos, havendo forte associação com genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA), no braço curto do cromossomo 6, mais especificamente genes da região classe II do HLA.
b) Como a escassez de insulina também faz com que a glicose seja menos captada pelos tecidos, os ácidos graxos passam a ser utilizados como fonte energética, enquanto a glicose se acumula no sangue levando à hiperglicemia. A alta degradação de lipídios associada à gliconeogênese leva a formação de corpos cetônicos devido a grande quantidade de acetil-CoA, que se acumula e é então transformada pelo fígado em corpos cetônicos, levando à acidose e à cetonúria. A hipotensão é causada pela desidratação devido à intensa poliúria causada pelos efeitos osmóticos da hiperglicemia, que diminui a concentração sérica de sódio, causando desidratação das células.
c) O emagrecimento é conseqüência da perda dos efeitos metabólicos da insulina sobre os adipócitos, os músculos esqueléticos e o fígado. A insulina age no tecido adiposo estimulando a síntese de triglicerídeos. Com a escassez de insulina, essas reservas são mobilizadas, liberando ácidos graxos livres. As pessoas com DM Tipo 1 perdem peso mesmo tendo apetite normal ou aumentado, devido à essa mobilização das reservas do tecido adiposo, e também daquelas do fígado e do músculo esquelético, os níveis de glucagon sempre estão maiores que o de insulina levando a esta intensa mobilização.
d) Classicamente, o tratamento insulínico no DM 1 pode ser dividido nos seguintes tipos:
Convencional: Pacientes que utilizam uma ou duas doses fixas de insulina NPH (insulina de ação intermediária) ao dia, associada ou não a insulina regular, antes do café da manhã e do jantar. Esse esquema associa-se a taxas mais altas de hemoglobina glicada, a maior risco de complicações micro e macrovasculares e a uma baixa flexibilidade tanto dos horários alimentares quanto para a prática de exercícios físicos. A fim de se evitar hipoglicemias durante a madrugada, a insulina NPH pré-jantar pode ser dissociada da regular e aplicada no horário de dormir (bedtime) 
Múltiplas doses de insulina (MDI) ou intensivo: Inclui uma dose de insulina basal e outra de insulina em bolo (aproximadamente 50% da dose diária total são necessárias para o basal e os 50% restantes para os bolos, estes divididos antes de cada refeição). O modelo procura mimetizar o padrão de secreção fisiológica da insulina pancreática em resposta à ingestão alimentar por meio da aplicação de insulina de ação curta (regular) ou análogos de ação rápida (lispro ou aspart), antes de cada refeição, e da secreção de insulina basal por meio da NPH (dividida em três ou mais doses/dia), ou por meio dos análogos de ação longa (glargina ou detemir). O esquema, também chamado de regime de múltiplas doses de insulina (MDI), inclui aplicações extras de insulina para eventuais correções glicêmicas. A dose inicial preconizada da insulina glargina ou detemir deve ser de 2/3 do total das doses de NPH utilizadas no esquema MDI, objetivando um alvo para a glicemia de jejum entre 80 mg/dl e 120 mg/dl.
OBS.: Definição dos tipos de insulina:
Nos anos 50, pesquisadores europeus desenvolveram dois novos preparados de insulina que reduziram as quatro ou seis injeções necessárias por dia para duas. O primeiro desses novos preparados de insulina foi a insulina NPH, que acrescentou uma proteína de peixe, a protamina, à insulina comum para retardar sua absorção. A NPH é uma insulina de ação intermediária que geralmente começa a funcionar em 2 a 4 horas, chega ao pico em 6 a 10 horas e sai do sistema em 16 a 24 horas. O outro novo preparado produziu dois tipos de insulina, a insulina Lenta e Ultralenta. Essas insulinas foram produzidas cristalizando-se a insulina comum em diferentes graus.
Com a cristalização da insulina, leva mais tempo para ela ser absorvida, prolongando, assim, sua ação no corpo. A insulina Lenta, uma insulina de ação intermediária, como a NPH, geralmente começa a funcionar em 3 a 4 horas, chega ao pico em 6 a 12 horas e dura de 20 a 26 horas. Em comparação, a Ultralente é cristalizada a um grau maior e é considerada uma insulina de ação prolongada. Geralmente, começa a funcionar em 4 a 6 horas, chega ao pico em 10 a 20 horas e costuma sair do corpo 24 a 36 horas depois da injeção. Devido a sua ação prolongada, geralmente é chamada de insulina "sem pico", com uma liberação aparentemente contínua durante um longo período de tempo. 
Entretanto, estudos mostraram que a insulina Ultralenta é absorvida em graus em diferentes pessoas diferentes. Para algumas pessoas, a Ultralenta funciona como uma insulina de ação intermediária, enquanto para outras, tem ação longa. Há insulinas mais recentes: a Lantus, também conhecida como glargina e a Lispro. a glargina é a verdadeira insulina "sem pico". Ela é aplicada uma vez por dia e, funcionaigualmente por 24 horas. A Lantus pode substituir a NPH, mas, em virtude de ter uma ação direta e sem pico, ela não faz nada para diminuir o aumento da glicose quando se come. Além disso, por ter um pH menor do que o de outras insulinas (tornando-a mais ácida), ela pode arder quando injetada e não pode ser misturada com outras insulinas na mesma seringa.
Um quarto tipo de insulina consiste nas insulinas de ação rápida como a insulina lispro e a insulina aspart. Esse tipo de insulina começa a fazer efeito 5 a 10 minutos depois de injetada, chega ao pico cerca de 1 a 2 horas e sai em aproximadamente 3 a 5 horas. Essa insulina mais recente age muito mais rápido do que a insulina comum e pode ser injetada pouco antes da refeição, em vez de 30 minutos antes, tempo recomendado para a insulina comum. Já que funciona tão rápido, o ideal é manter os níveis de glicose no sangue baixos logo após a refeição. Além disso, em virtude de ser removida do corpo rapidamente, há menos risco de hipoglicemia.
Devido à ação rápida dessas insulinas, há mais flexibilidade no planejamento das refeições, um benefício real de estilo de vida para as pessoas que devem usar insulina. Outro tipo de insulina é insulina pré-misturada. As insulinas pré-misturadas consistem de diferentes insulinas que são combinadas em porcentagens estabelecidas. Essas insulinas são adequadas para algumas pessoas que combinam duas insulinas diferentes juntas, como a NPH e a comum. A mistura mais típica é 70% de NPH e 30% de comum, chamada de insulina 70/30.
Fonte: http://saude.hsw.uol.com.br/insulina-e-diabetes2.htm
Caso Clínico 5-A
a) Acromegalia.
b) O paciente possuía adenoma de hipófise, que levou a uma secreção aumentada de somatotropina (GH). O excesso de somatotropina leva a um aumento característico dos ossos, cartilagens, tecidos moles e de outros órgãos produzindo os sintomas clássicos de acromegalia. Isso ocorre porque, no adulto, as cartilagens epifisiais já não estão presentes; se o excesso somatotropina ocorre em crianças, desenvolve-se o gigantismo. A síndrome do túnel do carpo é comumente associada à acromegalia, e foi importante no diagnóstico. A somatotropina também tem muitos efeitos metabólicos, como estimular a lipólise e aumentar a captação de aminoácidos pelo tecido muscular (aumentando a massa corporal magra).
c) A deficiência deste hormônio leva a uma diminuição da secreção de insulina e o excesso leva a uma diminuição da captação de glicose insulino-dependente, levando a uma secreção aumentada de insulina para compensar a resistência induzida por GH. Ou seja, GH é um hormônio diabetogênico por aumentar a glicemia e induzir resistência à glicose.
Caso Clínico 6-A
a) Síndrome do Ovário Policístico. A causa dessa síndrome ainda não está bem definida, mas uma hiperinsulinemia secundária à resistência insulínica periférica tem sido implicada. A insulina e o fator de crescimento semelhante à insulina estimulam as células da teca dos folículos ovarianos a secretarem androgênios. Os cistos são estruturas secretoras de testosterona e outros androgênios.
b) Os androgênios são a causa do hirsutismo, além de causarem inibição da expressão de receptores para o estrógeno nos folículos em desenvolvimento, levando a anovulação, que é causa da infertilidade. Também faz com que a influência do estrógeno no endométrio continue sem oposição da progesterona, pois o corpo lúteo não é formado, levando à oligomenorréia. Isso também leva à hiperplasia do endométrio, constituindo-se em fator de risco para câncer de endométrio. 
c) Para mulheres que não querem engravidar, podem-se usar drogas com ação progestínica, por 10 a 14 dias por mês, para contrabalançar a ação estrogênica no endométrio (Medroxyprogesterona ou Noretindrona). Podem ser usadas drgoas antiandrogênicas. Outra opção para essas pacientes é a pílula anticoncepcional de doses baixas. As vantagens dessa terapia são: contracepção, prevenção de crescimento e câncer endometrial, normalização dos ciclos menstruais e tratamento da acne e hirsutismo. Para as pacientes que desejam engravidar, devem-se utilizar indutores de ovulação (Citrato de Clomifeno). Uma nova forma de tratamento tem sido o uso de Metformina, uma droga que aumenta a sensibilidade da insulina, utilizada no tratamento da diabetes mellitus tipo 2.
OBS.: Existem estudos que apresentam outras explicações para a Síndrome do Ovário Policístico, tais como a secreção aumentada de andrógenos nas adrenais, pois pacientes que apresentam esta síndrome e recebem tetracosactrina (um análogo sintético do ACTH) ou metirapona (um inibidor da 11β-hidroxilase, inibindo o passo final da síntese de cortisol e gerando, portanto, um aumento secundário da secreção de ACTH) apresentam uma síntese aumentada de andrógenos das adrenais. Há também estudos que mostram uma hiperplasia das células da teca, indicando uma capacidade aumentada destas células na produção de andrógenos e apontando o ovário como a causa primária da síndrome. Há ainda pacientes com esta síndrome que apresentam altos níveis de LH, e que produzem uma resposta secretora exagerada de LH quando injetados com GnRH, indicando que a síndrome pode estar associada à uma sensibilidade aumentada dos gonadotrofos da hipófise a este neurohormônio, embora esta provavelmente não seja a causa primária da síndrome, mas um fator associado.
Caso Clínico 1-B
a) Hipotireoidismo Secundário. 
b) Os sintomas são típicos de hipotireoidismo. O hipotireoidismo primário é caracterizado por baixo nível sérico de T4 e o de TSH aumentado, além disso, sua principal causa é auto-imune. Portanto, os exames de sangue eliminaram essa possibilidade diagnóstica já que os auto-anticorpos anti-tireóide foram negativos. Sendo assim, a causa pode estar no hipotálamo ou na hipófise. O fato de o paciente ter danificado ambos os retrovisores de seu carro também é uma indicação clínica. Sua perda de visão periférica foi resultado de um grande tumor benigno da hipófise, que cresceu além da sela túrcica e pressionou o quiasma óptico. 
c) O hipotireoidismo foi um quadro secundário de hipofunção da hipófise devido ao tumor. Sendo assim, o tratamento consiste na retirada do tumor e na reposição hormonal adequada. Os hormônios a serem repostos dependem da extensão de tecido hipofisário que foi retirado durante o processo cirúrgico.
Caso Clínico 2-B
a) Osteomalácia - falta de mineralização do osso, com formação normal de matriz.
b) Exame de raios-X e a tomografia computadorizada mostrando perda difusa da calcificação. Os exames laboratoriais que mostraram concentração sérica de cálcio no limite inferior, com nível de PTH normal (o que exclui hipoparatireoidismo), associada a um baixo nível de 25-hidroxicolecalciferol, leva ao diagnóstico de osteomalácia.
c) O medicamento tomado pelo paciente está relacionado a uma menor hidroxilação para formação de 25-hidroxicolecalciferol alem de ativar outras hidroxilases que metabolizam a vitamina D mais rapidamente a metabólitos muito polares e inativos. A falta de vitamina D em adultos causa a osteomalácia, devido à diminuição da absorção de cálcio no intestino e a excreção aumentada desse íon na urina. O nível baixo de cálcio ainda pode levar a um aumento dos níveis de PTH, o que aumenta a reabsorção óssea e agrava ainda mais o quadro do paciente. O tratamento seria a administração de vitamina D vitamina D2 (ergocalciferol) (1200 a 2000 UI/dia) e 25 OH- vitamina D3 (colecalciferol) diariamente, certificando-se também que a ingestão diária de cálcio pela paciente é suficiente, para remineralização dos ossos até adquirirem a densidade normal 
Ref de metabolismo da vit D.Yang Xu, Takanori Hashizume, Margaret C. Shuhart, Connie L. Davis, Wendel L. Nelson, Toshiyuki Sakaki, Thomas F. Kalhorn, Paul B. Watkins, Erin G. Schuetz and Kenneth E. Thummel, Intestinal and Hepatic CYP3A4 Catalyze Hydroxylation of 1α,25-Dihydroxyvitamin D3: Implications for Drug-Induced Osteomalacia, Molecular Pharmacology, October 5, 2005.
Caso Clínico 3-Ba) Os baixos níveis de cortisol e de aldosterona indicam um problema nas adrenais. Como o nível de ACTH elevado exclui a possibilidade de deficiência hipofisária, resta o diagnóstico de falência adrenal primária (doença de Addison). O cortisol gera resistência à insulina, sendo assim, sua deficiência faz com que a glicose seja muito utilizada, pois os tecidos tornam-se muito responsivos à insulina, levando a mobilização das reservas lipídicas e à hipoglicemia. Além disso, o cortisol estimula o apetite. Portanto, sua carência gera emagrecimento. Além disso, o cortisol aumenta o tônus vascular, assim, sua deficiência associada à carência de aldosterona (a qual é importante na reabsorção de sódio e, conseqüentemente, de água, levando ao aumento do volume de sangue) causa a baixa pressão sistólica e a hipotensão postural.
b) A perda do feedback negativo dos glicocorticóides na hipófise leva ao aumento da produção de ACTH. Como mostrado na figura abaixo, o ACTH e o MSH (Hormônio melanócito-estimulante) possuem um precursor comum e são semelhantes. A pigmentação da pele é causada por excesso de ACTH, pois este é eqüipotente com o MSH no receptor metabotrópico melanocortina-1, estimulando, assim, a produção de melanina.
c) Atualmente, os pacientes com doença de Addison são tratados com 15 a 25 mg/dia de hidrocortisona, divididos em duas (2/3 pela manhã e 1/3 no início da tarde) ou três doses (três frações iguais). No Brasil, como não há disponibilidade comercial de hidrocortisona oral, em situações de dificuldade de manipulação desta droga, pode-se utilizar prednisona (5-10 mg/dia em dose única ou fracionada). A reposição mineralocorticóide disponível é a 9 a fluorohidrocortisona. A dose de fluorohidrocortisona, em geral, é de 0,05 a 0,15 mg/dia. A administração de preparados androgênicos pode ser indicada, particularmente em mulheres jovens.
Caso Clínico 4-B
a) Diabetes Mellitus Tipo 2. 
b) Esse tipo de diabetes não consiste em deficiência na produção de insulina e sim em resistência à insulina. Sendo assim, há insulina suficiente para suprimir a produção de corpos cetônicos e, mesmo o paciente encontrando-se hiperglicêmico, ele não apresenta cetonúria. A hiperglicemia extrema diminui a concentração sérica de sódio pela sua ação osmótica, que causa desidratação das células. Houve falência renal (o que é evidenciado pela elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina) devido à extrema poliúria produzida pelos efeitos osmóticos da hiperglicemia associada à febre e à diminuição da ingestão de líquidos devido à prostração geral (causada pela infecção no tórax). O nível de consciência foi afetado devido à desidratação dos neurônios.
c) Existem no momento diversas opções terapêuticas, que podem ser utilizadas isoladamente ou em associações: sensibilizadores da ação de insulina, anti-hiperglicemiantes (diminuem a absorção intestinal da glicose), secretagogos (indutores da secreção de insulina), drogas anti-obesidade (agem no controle do apetite e na indução de saciedade) e/ou insulina.
Caso Clínico 5-B
a) Essa mutação autossômica recessiva produz um defeito nos receptores de GH no fígado, fazendo com que a produção de IGF-I seja diminuída e causando a baixa estatura. A falta de feedback negativo do IGF-I no hipotálamo e na hipófise faz com que os níveis séricos de GH estejam altos.
b) A insulina induz a hipoglicemia, a qual estimula a liberação das reservas de GH.
c) Um tratamento com a administração de GH seria ineficaz. O tratamento específico com IGF-I se faz necessário, suprindo a falta desse fator, levando à regressão dos sintomas do paciente e induzindo o feedback negativo no hipotálamo e na hipófise, fazendo com que os níveis de GH retornem ao normal.
Referência: Genética molecular do eixo GH-IGF1; Cézar Luiz Boguszewski; Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2001.
Caso Clínico 6-B
a) Hipercortisolismo, conhecido como Síndrome de Cushing.
b) O cortisol é um fator hiperglicemiante e de resistência à insulina. Apesar de estimular a lipólise, estimula também a diferenciação de adipócitos em regiões específicas (abdome, tronco e face – maior quantidade de receptores de glicocorticóides) e aumenta o apetite, assim, o excesso de cortisol causa obesidade em regiões específicas (obesidade centrípeta). O cortisol tem a capacidade de se ligar ao receptor de mineralocorticóides, devido à sua estrutura semelhante e a estar presente em altos níveis, levando à retenção de líquidos e à hipertensão, e, associada à obesidade centrípeta, leva à face pletórica. A equimose ocorre devido à fragilização do tecido conjuntivo, conseqüente a uma síntese diminuída de fibras colágenas do tipo I.
c) O cortisol elevado na urina e o cortisol sérico elevado pela noite permitem o diagnóstico da síndrome. Os altos níveis de ACTH podem ser devido a um tumor de hipófise, ou um carcinoma oculto, secretor ectópico de ACTH. Um tumor na hipófise não é responsivo ao feedback negativo dos glicocorticóides, assim como carcinoma secretor ectópico de ACTH, portanto, a impossibilidade de reduzir o ACTH pela administração de dexametasona permite concluir que o diagnóstico resida em uma destas possibilidades. Um exame de ressonância magnética é capaz de mostrar a localização de um tumor.
d) O tratamento para o tumor, seja na hipófise ou um tumor secretor de ACTH ectópico, é a retirada cirúrgica deste.