Cirrose: Causas, Fisiopatologia e Complicações

Prévia do material em texto

A cirrose, que pode ser o estágio final de qualquer doença hepática crônica, é um processo difuso 
caracterizado por fibrose e pela conversão do parênquima normal em nódulos estruturalmente 
anormais. 
Esses nódulos “regenerativos” perdem a organização lobular normal e são circundados por tecido 
fibroso. O processo envolve o fígado e, de uma forma geral, é considerado irreversível. Embora a 
cirrose seja histopatologicamente um diagnóstico de “tudo ou nada”, ironicamente ela pode ser 
classificada como compensada ou descompensada. 
A cirrose descompensada é definida pela presença de ascite, sangramento/hemorragia varicosa, 
encefalopatia hepática ou icterícia, que são complicações resultantes das principais consequências da 
cirrose: HIPERTENSÃO PORTAL E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA. 
Causas da cirrose 
Principais 
Hepatite C crônica 
Doença hepática alcoólica 
Doença hepática gordurosa não alcoólica 
Hepatite B crônica. 
 
Qualquer doença hepática crônica pode evoluir para cirrose. A hepatite viral tipo C e a doença hepática 
alcoólica são as causas mais comuns de cirrose, seguidas pela doença hepática gordurosa não 
alcoólica (em particular, esteato-hepatite não alcoólica) e pela hepatite B. 
No entanto, existem outras causas de cirrose, que incluem doenças hepáticas autoimunes e 
colestáticas, como cirrose biliar, colangite esclerosante primária, hepatites autoimunes e doenças 
metabólicas como a hemocromatose, doença de Wilson e deficiência de α1-antitripsina. 
Quando todas as causas de cirrose foram investigadas e descartadas, a cirrose é considerada como 
“criptogênica” – acredita-se que muitos desses casos se devem à doença hepática gordurosa não 
alcoólica. 
Fisiopatologia 
A característica patogênica-chave subjacente à fibrose hepática e à cirrose é a ativação das células 
estreladas hepáticas. As células estreladas hepáticas, conhecidas como células de Ito ou células 
perissinusoidais, estão localizadas no espaço de Disse, entre os hepatócitos e as células endoteliais 
sinusoidais. 
Normalmente, as células estreladas hepáticas são quiescentes e servem como principal local de 
armazenamento de retinoides (vitamina A). Em resposta a uma lesão, as células estreladas hepáticas 
se tornam ativadas, como resultado da perda dos seus depósitos de vitamina A, proliferam, 
desenvolvem um retículo endoplasmático granular proeminente e secretam matriz extracelular 
(colágeno tipo 1 e 3, proteoglicanos sulfatados e glicoproteínas). Além disso, elas se tornam 
miofibroblastos hepáticos contráteis. 
Diferentemente de outros capilares, os sinusoides hepáticos normais necessitam de uma membrana 
basal. As células endoteliais sinusoidais possuem extensas fenestrações que permitem a passagem 
de grandes moléculas, com massa molecular maior do que 250.000 Dáltons. A deposição de colágeno 
no espaço de Disse, como ocorre na cirrose, leva à perda da defenestração das células endoteliais 
sinusoidais (“capilarização” dos sinusoides). Dessa maneira, há alteração nas trocas entre o plasma e 
os hepatócitos, resultando na diminuição do diâmetro do sinusoide, o que é ainda mais exacerbado 
pela contração das células estreladas. Como é demonstrado na imagem abaixo. 
 
Complicações da Cirrose 
As duas consequências principais da cirrose são a hipertensão portal, acompanhada de um estado 
circulatório hiperdinâmico, e a insuficiência hepática (Fig. 153-2). O desenvolvimento de varizes e 
ascite é uma decorrência direta da hipertensão portal e do estado circulatório hiperdinâmico, enquanto 
a icterícia resulta da incapacidade do fígado de excretar a bilirrubina (p. ex., insuficiência hepática). A 
encefalopatia se origina tanto da hipertensão portal como da insuficiência hepática. A ascite, por sua 
vez, pode tornar-se complicada por infecção, quando então é denominada peritonite bacteriana 
espontânea e pela insuficiência renal funcional, que é chamada síndrome hepatorrenal. 
 
As varizes e a hemorragia varicosa são consequências diretas da hipertensão portal. A ascite é 
resultante da hipertensão portal e pode estar complicada por uma infecção (peritonite bacteriana 
espontânea [PBE] ou disfunção renal (síndrome hepatorrenal [SHR]). A encefalopatia hepática é 
resultante do desvio portossistêmico (p. ex., hipertensão portal) e da insuficiência hepática. Icterícia 
resulta unicamente da insuficiência hepática. 
Hipertensão portal 
Na cirrose, a hipertensão portal resulta tanto do aumento da resistência do fluxo portal quanto da 
elevação do influxo venoso portal. O mecanismo inicial é o aumento da resistência vascular 
sinusoidal secundária para (1) deposição de tecido fibroso e subsequente compressão pelos 
nódulos regenerativos (componente fixo) que poderia, teoricamente, ser elegível para tratamento 
com agentes antifibróticos e, eventualmente, ser melhorada com a resolução do processo 
etiológico subjacente; e (2) vasoconstrição ativa (componente funcional), que responde à ação de 
drogas vasodilatadoras como o nitroprussiato, e é causada pela deficiência de óxido nítrico (NO), 
bem como pela atividade aumentada dos vasoconstritores. 
No fígado normal, a vascularização intra-hepática é complacente e o gradiente de pressão venosa 
hepática é 5mmHg ou menos (medida de pressão sinusoidal). No fígado cirrótico, a arquitetura 
sinusoidal está distorcida pelos nódulos degenerativos e pela fibrose, que levam a um aumento da 
resistência intra-hepática, hipertensão portal, esplenomegalia e vasos colaterais portossistêmicos; 
o gradiente de pressão venosa hepática é superior a 5mmHg. Complicações da cirrose 
desenvolvem-se quando o gradiente aumenta acima de 10 a 12 mmHg. 
Inicialmente, no processo hipertensivo portal, o baço cresce e sequestra plaquetas e outras células 
sanguíneas, o que leva ao desenvolvimento de hiperesplenismo. Além disso, os vasos que 
normalmente drenam para o sistema porta, como a veia gástrica esquerda revertem seu fluxo e, 
assim, ocorre um desvio do sangue do sistema porta para a circulação sistêmica. Essas vias 
colaterais portossistêmicas são insuficientes para descomprimir o sistema venoso portal e 
oferecem resistência adicional ao fluxo portal. À medida que os colaterais se desenvolvem, um 
aumento no fluxo sanguíneo portal mantém o estado hipertensivo, como resultado da vasodilatação 
esplâncnica que, por sua vez, é secundária ao aumento na produção de NO. Assim, o paradoxo 
na hipertcns.1o portal é que a deficiência de NO na vasculatura intra-hepática desencadeia 
vasoconstrição e resistência aumentada, enquanto a superprodução de NO na circulação extra-
hepática leva à vasodilatação e fluxo aumentado. 
Além da vasodilatação esplâncnica, existe a vasodilatação sistêmica, que, por causar um volume 
arterial efetivo, desencadeia a ativação do sistema neuro-humoral, retenção de sódio, expansão 
do volume de plasma e o desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico. Este estado 
circulatório hiperdinâmico mantém a hipertensão portal, levando à formação e crescimento de 
varizes, e desempenha um papel importante no desenvolvimento de todas as complicações da 
cirrose. 
Varizes e Hemorragia Varicosa 
A complicação da cirrose que resulta mais diretamente da hipertensão portal é o desenvolvimento 
dos colaterais portossistêmicos, dos quais os mais relevantes são aqueles que se formam a partir 
da dilatação das veias coronárias e gástricas e constituem varizes gastroesofágicas. A formação 
inicial dos colaterais esofagianos depende da pressão portal, que é um gradiente limiar de pressão 
venosa hepática de 10 a 12 mmHg, abaixo do qual as varizes não se desenvolvem. 
O desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico provoca uma dilatação ainda maior e 
o crescimento de varizes e, eventualmente, a sua ruptura e hemorragia varicosa, uma das 
complicações mais temidas da hipertensão portal. A tensão cm uma variz determinaa ruptura 
varicosa e é diretamente proporcional ao diâmetro da varize e à pressão intravaricosa e 
inversamente proporcional à espessura da parede da varize. 
Ascite e Síndrome Hepatorrenal 
A ascite, na cirrose, é secundária à hipertensão sinusoidal e à retenção de sódio. A cirrose leva à 
hipertensão sinusoidal pelo bloqueio do fluxo venoso hepático, anatomicamente, pela fibrose e 
pelos nódulos regenerativos e funcionalmente pelo tônus vascular pós-sinusoidal aumentado. De 
forma similar à formação das varizes esofágicas, o gradiente limiar da pressão venosa hepática 
necessário para a formação de ascite é de 12 mmHg. Além disso, a retenção de sódio aumenta o 
volume intravascular e permite a formação continuada de ascite. A retenção de sódio é resultado 
da vasodilatação que, provavelmente, deve-se a um aumento na produção de NO; a inibição do 
NO cm animais experimentais aumenta a excreção de sódio urinário e os níveis de aldosterona 
plasmáticos diminuem. Com a progressão da cirrose e a hipertensão portal, a vasodilatação é mais 
pronunciada e, assim, há a ativação adicional do sistema nervoso simpático e do sistema renina-
angiotensina-aldosterona, o que resulta na retenção adicional de sódio (ascite refratária), retenção 
de água (hiponatremia) e vasoconstrição renal (síndrome hepatorrenal). 
Peritonite Bacteriana espontânea 
A peritonite bacteriana espontânea, que é uma infecção do fluido ascítico, ocorre na ausência de 
perfuração de um órgão oco ou um foco de inflamatório intra-abdominal, tal como um abscesso, 
pancreatite aguda ou colecistite. A translocação bacteriana, ou migração de bactérias do intestino 
para os linfonodos mesentéricos e outros locais extraintestinais, é o principal mecanismo envolvido 
na peritonite bacteriana espontânea. O local atingido e as defesas imunes sistêmicas são os 
elementos principais na promoção da translocação bacteriana e, juntamente com o desvio dos 
vasos sanguíneos das células de Kupffer pela circulação colateral portossistêmica, propicia à 
bacteremia transitória tornar-se mais prolongada, colonizando, dessa forma, o liquido ascítico. A 
peritonite bacteriana espontânea ocorre cm pacientes com mecanismos de defesa reduzidos para 
ascite, como o baixo nível de complemento no líquido ascítico. Outro fator que promove a 
translocação bacteriana na cirrose é o crescimento bacteriano excessivo atribuído à diminuição na 
motilidade intestinal e tempo de trânsito intestinal. As infecções, particularmente de bactérias gram-
negativas, podem precipitar a disfunção renal em função da piora do estado circulatório 
hiperdinâmico. 
Encefalopatia 
A amônia, uma toxina normalmente removida pelo fígado, desempenha um papel essencial na 
patogênese da encefalopatia hepática. Na cirrose, a amónia acumula-se na circulação sistêmica 
por causa do desvio de sangue realizado pelos colaterais portossistêmicos e do metabolismo 
hepático diminuído (p. ex., insuficiência hepática). A presença de grandes quantidades de amônia 
no cérebro danifica as células cerebrais de suporte (ou astrócitos) e desencadeia alterações 
estruturais características da encefalopatia hepática (astrocitose tipo II de Alzheimer). A amônia 
resulta na suprarregulação de receptores benzodiazepínicos do tipo astrocíticos periféricos, os 
estimulantes mais potentes da produção de neuroesteroides. Os neuroesteroides são os principais 
moduladores do ácido y-aminobutírico, o que resulta na depressão cortical e encefalopatia 
hepática. Outras toxinas, como o manganês, também se acumulam no cérebro, particularmente no 
globo pálido, onde pode levar à perda da função motora. 
 
 
Icterícia 
A icterícia na cirrose é um reflexo da incapacidade do fígado de secretar a bilirrubina e, 
consequentemente, resulta em insuficiência hepática. No entanto, nas doenças colestáticas que 
levam à cirrose (p. ex., cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, síndrome do 
desaparecimento do ducto biliar), a icterícia deve-se mais provavelmente à lesão biliar do que à 
insuficiência hepática. Outros indicadores de insuficiência hepática, como o tempo de protrombina 
ou a presença de encefalopatia, ajudam a determinar os fatores contribuintes mais prováveis para 
a hiperbilirrubinemia. 
Complicações Cardiopulmonares 
O estado circulatório hiperdinâmico eventualmente resulta na insuficiência cardíaca de alto débito 
com utilização periférica de oxigênio diminuída, uma complicação que tem sido descrita como 
cardiomiopatia cirrótica. A vasodilatação no nível da circulação pulmonar desencadeia hipoxemia 
arterial, a marca registrada da síndrome hepatopulmonar. Os capilares pulmonares normais 
possuem cerca de 8µm de diâmetro e os eritrócitos (pouco menores do que 8 µm) passam através 
deles, uma célula de cada vez, facilitando, assim, a oxigenação. Na síndrome hepatopulmonar, os 
capilares pulmonares estão dilatados até cerca de 500 µm, de modo que a passagem dos eritrócitos 
pelos capilares pulmonares pode ter muitas células de diâmetro. Como resultado, um grande 
número de eritrócitos não está oxigenado, o que causa o equivalente a um desvio (shunt) direita-
esquerda. 
De maneira contrária, a hipertensão portopulmonar ocorre quando o leito pulmonar é exposto a 
substâncias vasoconstritoras que podem ser produzidas na circulação esplâncnica e passar pelo 
metabolismo hepático; o resultado inicial é uma hipertensão pulmonar reversível. No entanto, como 
estes fatores resultam na proliferação endotelial, vasoconstrição, trombose in situ e obliteração dos 
vasos, segue-se uma hipertensão pulmonar irreversível. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas da cirrose variam amplamente, dependendo do estágio da mesma - de 
um paciente assintomático sem sinais de doença hepática crônica a um paciente que se apresenta 
confuso e ictérico com emaciação muscular grave e ascite. 
A história natural da cirrose é caracterizada por uma fase inicial, denominada cirrose 
"compensada”, seguida por uma fase progressiva rápida marcada pelo desenvolvimento de 
complicações da hipertensão portal ou disfunção e hepática (ou ambas), denominada cirrose 
"descompensada". Na fase descompensada, a pressão portal pode estar normal ou abaixo do nível 
limiar identificado para o desenvolvimento de varizes ou ascite. À medida que a doença progride, 
a pressão portal aumenta e a função hepática diminui, o que resulta, consequentemente, no 
desenvolvimento da ascite, sangramento gastrointestinal (GI), encefalopatia e icterícia. O 
desenvolvimento de qualquer uma dessas complicações caracteriza a transição da fase 
compensada para a fase descompensada. 
A progressão para a morte pode ser acelerada cm decorrência do desenvolvimento de outras 
complicações, como sangramento GI recorrente, insuficiência renal (ascite refratária, síndrome 
hepatorrenal), síndrome hepatopulmonar e sepse (peritonite bacteriana espontânea). O 
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular pode acelerar o curso da doença em qualquer 
estágio. A média de tempo para a descompensação, o tempo no qual metade dos pacientes com 
cirrose compensada torna-se descompensada, é de cerca de 6 anos. 
Neste estágio, na maior parte das vezes, a cirrose é assintomática e é diagnosticada ou 
(1) quando uma biópsia hepática é realizada durante a avaliação da doença hepática crónica ou 
(2) casualmente durante um exame médico de rotina, testes laboratoriais, exames por imagem por 
outras razões ou cirurgia abdominal. 
Fadiga inespecífica, libido diminuída ou distúrbios do sono podem ser as únicas queixas. 
Cerca de 40% dos pacientes com cirrose compensada possui varizes esofágicas. Varizes 
gastrroesofágicas não hemorrágicas são assintomáticas e sua presença (sem sangramento) não 
denota descompensação. 
Qualquer doença hepática crônica desencadeará cirrose. Inicialmente, a cirrose será compensada 
(média de sobrevida de9 anos), mas uma vez que as complicações se desenvolvem, torna-se 
descompensada (média de sobrevida de 1,6 anos). O Carcinoma hepatocelular pode desenvolver-
se em qualquer fase e precipitar a descompensação e morte. 
Nesse estágio, há sinais complicação: ascite, varizes hemorrágicas, icterícia, encefalopatia hepática 
ou qualquer combinação desses achados. 
A ascite, que é o sinal mais frequente de descompensação, está presente em 80% dos casos de 
cirrose descompensada. 
Hemorragia varicosa 
As varizes gastroesofágicas estão presentes em aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose 
diagnosticada recentemente. A prevalência das varizes correlaciona-se à gravidade da doença 
hepática e varia de 40% em pacientes cirróticos Child A a 85% em pacientes Child C. 
O sangramento das varizes gastroesofágicas pode manifestar-se como uma hematêmese evidente, 
melena ou ambos. 
Síndrome Hepatorrenal 
A síndrome hepatorrenal é dividida em dois tipos, de acordo com as características clínicas e o 
prognóstico. A síndrome hepatorrenal tipo 1 é a insuficiência renal de progressão rápida, na qual ocorre 
uma duplicação da creatinina sérica (ou redução do clearance de creatinina pela metade) em um 
período de 2 semanas. A síndrome hepatorrenal tipo 2 progride mais lentamente e está associada à 
ascite, que é refratária a diuréticos. Os pacientes com a síndrome hepatorrenal geralmente possuem 
ascite tensa que responde pouco aos diuréticos, mas nenhum sintoma ou sinal típico dessa entidade. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da cirrose deve ser considerado em qualquer paciente com doença hepática crônica. 
Em pacientes assintomáticos com cirrose compensada, os sinais típicos da cirrose podem não 
estar presentes e, para realização do diagnóstico, geralmente pode ser necessária uma 
confirmação histopatológica por meio da biópsia hepática, que é o "padrão-ouro" para o 
diagnóstico da cirrose. No entanto, em pacientes com sintomas e sinais de doença hepática 
crônica, a presença da cirrose pode, muitas vezes, ser confirmada com exames por imagem não 
invasivos, sem a necessidade da biópsia hepática. 
Exame físico 
Como consequência da hipertensão portal, haverá: 
à circulação colateral, fígado aumentado, endurecido ou diminuído, baço aumentado, com 
ocupação do espaço de Traube. 
A esplenomegalia pode estar presente e é indicativa de hipertensão portal. A circulação colateral 
na parede abdominal (caput medusae ou cabeça de medusa) também pode desenvolver-se como 
consequência da hipertensão portal. 
Sinal de cirrose consiste em: 
Þ atrofia muscular envolvendo principalmente regiões musculares bitemporais e as 
eminências tenar e hipotenar; 
Þ angiomas aracnoideos (telangiectasias), mais habitualmente no tronco, face e 
membros superiores; 
Þ eritema palmar envolvendo as eminências tenar e hipotenar e as pontas dos dedos. 
Þ Hálito hepático. 
Embora a atrofia muscular seja uma marca de insuficiência hepática, angiomas aracnoideos e 
eritema palmar são marcas de vasodilatação e circulação hiperdinânima. 
Os homens podem ter perda de cabelo no peito e abdome, ginecomastia e atrofia testicular. 
Petéquias e equimoses podem estar presentes como resultado da trombocitopenia ou tempo de 
protrombina prolongado. 
A contratura de Dupuytren, que é um espessamento da fáscia palmar, ocorre mais comumente na 
cirrose alcoólica. Uma característica patognomônica da cirrose é o achado no exame físico 
de um lobo hepático direito menor, com extensão de menos de 7 cm na percussão, e o lobo 
esquerdo palpável, nodular, com consistência mais densa. 
A ausência de qualquer achado físico anteriormente mencionado não exclui a cirrose. 
Testes Laboratoriais 
Os resultados de testes laboratoriais sugestivos de cirrose abrangem desde níveis séricos de 
albumina ou bilirrubina anormais, bem como elevação do “índice de normalização 
internacional" (INR). 
O achado laboratorial mais sensível e específico sugestivo de cirrose no conjunto das doenças 
hepáticas crônicas é a contagem baixa de plaquetas (menor do que 150.000 /mm3), que ocorre 
como resultado da hipertensão portal e hiperesplenismo. Outros marcadores séricos que, muitas 
vezesm estão anormais são os níveis de aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, 
fosfatase alcalina, y-glutamil transpeptidase, ácido hialurônico, a-2 macroglobulina, haptoglobina e 
aplipoproteina A. Embora muitas tentativas tenham sido realizadas para o uso de tais marcadores 
para predizer a presença de cirrose, nenhum mostrou suficiente sensibilidade ou especificidade 
para ser clinicamente útil. 
Exames por Imagem 
Os exames por imagem confirmatórios incluem a tomografia computadorizada, o ultrassom e a 
ressonância magnética. Os achados compatíveis com cirrose consistem em contorno hepático 
nodular, fígado diminuído com ou sem hipertrofia do lobo caudado/esquerdo, esplenomegalia e, 
em particular, a identificação de vasos colaterais intra-abdominais indicativos de hipertensão portal. 
Na imagem do baço e do fígado por cintilografia, achados consistentes com cirrose constituem a 
captação de coloide heterogêneo pelo fígado menor, esplenomegalia e deslocamento coloide para 
medula óssea. Os achados típicos em qualquer um desses exames por imagem juntamente com 
um quadro clínico compatível são indicativos da presença de cirrose; uma biópsia hepática não é 
necessária a menos que o grau de inflamação ou outras características exijam investigação. 
Na cirrose descompensada, a detecção de ascite, sangramento varicoso ou encefalopatia em um 
quadro de doença hepática crônica essencialmente estabelece o diagnóstico de cirrose; uma 
biópsia hepática não é necessária para estabelecer o diagnóstico. Os pacientes com cirrose 
descompensada frequentemente exibem desnutrição, emaciação muscular grave, numerosas 
"aranhas vasculares”, hipotensão e taquicardia resultantes do estado circulatório hiperdinâmico. 
TRATAMENTO 
O tratamento da cirrose idealmente deve visar a interrupção ou à reversão da fibrose. No entanto, 
fármacos antifibróticos não mostraram reverter a fibrose consistentemente ou melhorar resultados 
em pacientes cirróticos. 
 Atualmente, o tratamento da cirrose compensada está direcionado para a prevenção do 
desenvolvimento da descompensação por: 
(1) tratar a doença hepática subjacente (p. ex.. terapia antivirai para hepatite e ou B) para reduzir 
a fibrose e evitar a descompensação; 
(2) evitar fatores que possam piorar a doença hepática, como o álcool e fármacos hepatotóxicos; e 
(3) fazer um rastreamento para detectar varizes (para prevenir hemorragia varicosa) e carcinoma 
hepatocelular (para que o tratamento seja realizado no estádio Inicial). 
O tratamento da cirrose descompensada está direcionado para os eventos da descompensação. 
 Varizes e sangramento varicoso 
Reduzindo a pressão portal há a diminuição do risco do desenvolvimento de varizes e hemorragia 
varicosa, bem como do risco de ascite e óbito. Os β-bloqueadores adrenérgicos não seletivos 
(propanolol, nadolol) reduzem a pressão portal produzindo vasoconstrição esplâncnica e 
diminuindo o fluxo venoso portal. Nos pacientes com cirrose e varizes médias/grandes que nunca 
sangraram, os β-bloqueadores adrenérgicos não seletivos reduzem significativamente o risco da 
primeira hemorragia, e seu uso nesse quadro clínico é considerado o cuidado-padrão. 
O propranolol deve ser iniciado com doses orais de 20 mg, duas vezes ao dia, enquanto o nadolol 
deve ser iniciado com uma dose oral de 20 mg por dia. A dose deve ser titulada para produzir uma 
taxa de frequência cardíaca de cerca de 55 a 60 batimentos por minuto. 
A ligadura elástica de varizes esofágica é indicada para os pacientes que não toleram ou que têm 
contraindicações para o uso de β-bloqueadores, particularmente aqueles com varizes com vergões 
vermelhos. A ligadura é umtratamento local que tem como objetivo obliterar as varizes pela 
colocação de anéis de borracha nelas. Em pacientes sem varizes, os β-bloqueadores não seletivos 
não evitam o seu desenvolvimento de varizes e estão associados a muitos efeitos colaterais. Em 
pacientes com varizes finas, os dados são insuficientes para recomendar o tratamento com β-
bloqueadores não seletivos. 
A endoscopia deve ser repetida a cada 2 ou 3 anos nos pacientes sem varizes e a cada 1 ou 2 
anos nos pacientes com varizes finas e o quanto antes em pacientes com doença descompensada, 
para que uma terapia efetiva possa ser instituída antes das varizes aumentarem de tamanho e 
sangrarem. 
Pacientes com cirrose e hemorragia varicosa necessitam de ressuscitação em uma unidade de 
tratamento intensivo. No entanto, a transfusão e a expansão excessivas de volume devem ser 
evitadas porque podem provocar um ressangramento. Antibióticos profiláticos devem ser usados 
nesse quadro clinico, não somente para prevenir infecções bacterianas como também para diminuir 
a chance de um ressangramento e óbito. O antibiótico recomendado é a norfloxacina em doses de 
400 mg, diariamente, duas vezes ao dia, por 5 a 7 dias, embora a ciprofloxacina (em doses orais 
de SOO mg, duas vezes ao dia, ou doses intravenosas de 400 mg, duas vezes ao dia) seja uma 
alternativa aceitável. 
A terapia especifica mais eficiente para o controle da hemorragia varicosa é a combinação de um 
vasoconstritor com a terapia endoscópica. Os vasoconstritores seguros são a terlipressina, a 
somatostatina e os análogos da somatostatina - octreotídeo e vapreotídeo; eles podem ser 
iniciados durante a internação do paciente no hospital e continuados por 2 a 5 dias. 
Após o controle da hemorragia, a recorrência da hemorragia sem tratamento em 1 ano é muito alta, 
cerca de 60%. Além disso, o tratamento para prevenir um ressangramento deve ser instituído antes 
de o paciente receber alta. Taxas de ressangramento mais baixas (cerca de 10%) são observadas 
em pacientes que conseguem uma redução significativa no gradiente de pressão venosa hepática 
com tratamento farmacológico (β-bloqueadores na mesma dosagem recomendada para a 
prevenção da primeira hemorragia, com ou sem mononitrato de isossorbida em doses graduais, 
iniciando com 20 mg/dia e aumentando conforme o tolerado até 40 mg, duas vezes ao dia); no 
entanto, como as medidas do gradiente de pressão venosa hepática não são amplamente 
utilizadas, o segundo protocolo com melhor resultado (taxas de ressangramento de 14% a 23%) é 
obtido com a combinação de β-bloqueadores não seletivos (propanolol ou nadolol) e a ligadura 
elástica de varizes esofágicas. A dose dos β-bloqueadores deve ser a dose máxima tolerada e a 
ligação varicosa endoscópica deve ser repetida a cada 2 ou 4 semanas, a menos que as varizes 
sejam obliteradas. 
 
 
REFERÊNCIAS 
GOLDMAN-CECIL. Medicina. 25a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.