Exposição tóxica a produtos cáusticos

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Exposições Tóxicas a 
Produtos Cáusticos 
Jornada de Toxicologia e 
Toxinologia Clínica 
CCI/FCM/UNICAMP 
Camila Carbone Prado 
 Cáusticos ou corrosivos são 
substâncias químicas que provocam 
profunda desorganização dos tecidos 
seja por desidratação (coagulantes), 
seja por dissolução das membranas 
(liquefacientes) 
Cáusticos 
Diluição Neutralização 
REAÇÃO 
EXOTÉRMICA 
Neutralização 
 
 
Ácido + Álcali H2O + Sal 
Calor 
Cáusticos 
• A gravidade das lesões depende: 
–pH da solução 
–Concentração 
–Viscosidade 
–Tempo de contato com os tecidos 
–Volume 
–Região afetada 
Cáusticos - Álcalis 
• Soda cáustica = hidróxido de sódio 
– Limpa forno, desentupidores, sapólio, 
desengraxantes 
– Produtos com pH14! 
• Amônia de uso doméstico 
– Limpeza de sanitários, polidores de metal e 
antiferrugem, tintas de cabelo 
– Uso doméstico concentração de 3-10% 
– Estenose esofágica com concentrações de 28% 
 
Cáusticos - Álcalis 
• Alvejantes = hipoclorito de sódio 
– Risco de lesões quando concentração > 10% 
– Preparações clandestinas com as mais 
variadas concentrações 
• Permanganato de potássio 
– Soluções antissépticas e secativas 
• Baterias em disco 
– Relógios e brinquedos 
Cáusticos - Álcalis 
• Dissociação libera íon hidroxila (OH-) 
–Necrose liquefativa 
–Saponificação de gorduras 
–Solubilização de proteínas 
–Perfuração profunda dos tecidos 
–Lesões com pH > 12 
 
Cáusticos - Álcalis 
• O epitélio esofágico é o mais 
acometido 
• Líquidos levam a estenoses ao 
longo do esôfago 
• Sólidos a lesões mais restritas, 
porém mais profundas 
Cáusticos - Álcalis 
• Alimento no estômago e o tônus 
no piloro podem influenciar a 
extensão da lesão nos tecidos 
 
• A reação persiste até a 
neutralização ou diminuição da 
concentração 
Fabricação de 
Sabão 
SODA CÁUSTICA X ÁGUA SANITÁRIA 
• Pequenas 
quantidades são 
capazes de gerar 
lesões graves 
 
• Maioria necessita de 
avaliação endoscópica 
 
• Jejum até definir o 
quadro 
 
• Apresentações 
comerciais são de 
baixo risco 
• Clandestinos tem 
concentração e pH 
desconhecidos 
• Endoscopia depende 
da clínica e indicações 
específicas 
• Alimentar lentamente 
se não há sinais de 
gravidade 
 
+ 
= 
Cáusticos - Ácidos 
• Ácido sulfúrico 
–Limpeza de sanitários, fluido de 
baterias 
• Ácidos fluorídrico, fosfórico, nítrico 
–Limpeza de metais e de pedras 
–Antiferrugem 
• Ácido clorídrico 
–Produtos de limpeza 
Cáusticos - Ácidos 
• Penetração do íon H+ nos tecidos 
–Necrose coagulativa 
–O coágulo formado limita a lesão 
–Efeito dessecante e escarificante 
–Ânios Cl- e SO4
2- são fortes agentes 
redutores que também lesam tecidos 
–Lesões com pH < 3 
 
Cáusticos - Ácidos 
• O epitélio do estômago é o mais 
acometido 
• Descamação tardia pode levar a 
sangramentos graves e perfuração 
• Esôfago e intestino delgado 
proximal também podem ser 
lesados 
Ácidos x Álcalis 
• Álcalis > incidência 
• Ácidos > mortalidade relativa 
• O efeito sistêmico do ácido e do 
seu ânion pode piorar o quadro 
clínico 
–Acidemia, hemólise, hematúria, 
falência renal 
Cáusticos 
Exposição Cutânea 
• Queimaduras 
• Lesões mutilantes e perda de função 
• Ácido fluorídrico 
– Penetra pele, subcutâneo e pode atingir 
ossos 
– Pode causar hipocalcemia, 
hipomagnesemia, hipercalemia, necrose 
celular e descalcificação/destruição óssea 
Cáusticos – Exposição Ocular 
• Lesões por álcalis são mais comuns 
• Superfície ocular, endotélio corneano, 
íris, cristalino e corpo ocular 
• Inflamação gera liberação de enzimas 
colagenolíticas que causam ulceração 
e perfuração 
• Sequelas visuais podem ser 
permanentes 
 
Ingestão de Cáusticos 
Manifestações Clínicas 
• Sugerem lesão: 
–Dor retroesternal e abdominal 
–Disfagia 
–Eritema/ulcerações de orofaringe 
–Salivação 
–Estridor/dispneia 
–Vômitos 
–Hematêmese 
Cáusticos - Exames 
• Endoscopia 
– Ingestões intencionais 
– Sinais sugestivos de lesão 
• Hemograma, gasometria e eletrólitos 
– Pacientes graves com sinais de choque 
• RX de tórax e abdome 
– Clínica de aspiração, peritonite ou suspeita 
de mediastinite 
– Sinais de perfuração: pneumomediastino, ar 
subdiafragmático 
 
Indicações de Endoscopia 
• Sinais sugestivos 
 de lesão 
• Produtos com pH 
<3 ou >12 
• Tentativas de 
suicidio? 
Endoscopia 
Realizar entre 12 e 
48 horas da 
exposição 
Exposição a Cáusticos 
• Grau 1 : edema e eritema da mucosa 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES (Chiu et al, 2004) 
Exposição a Cáusticos 
• Grau 2A : mucosa friável, bolhas, 
hemorragia, erosões, eritema intenso, 
exsudatos esbranquiçados ou ulceração 
superficial 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES (Chiu et al, 2004) 
Exposição a Cáusticos 
• Grau 2B: 2A + ulceração profunda ou 
circunferencial 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES (Chiu et al, 2004) 
Exposição a Cáusticos 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES (Chiu et al, 2004) 
• Grau 3A: áreas de necrose, descoloração 
marrom-enegrecida ou cinzenta, 
ulceração profunda 
 
Exposição a Cáusticos 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES (Chiu et al, 2004) 
• Grau 3B: áreas de necrose extensas 
 
 
Contra-indicações de 
Endoscopia 
• Obstrução de VAS 
• Sinais e sintomas de perfuração 
• Mais de 48 horas da exposição 
• Instabilidade respiratória 
–Assegurar a ventilação 
 
Caustic injury: can CT grading 
system enable prediction of 
esophageal stricture? 
Caustic injury and CT grading 
system 
Clinical Toxicology (2010) 48, 137–142 
Tomografia Computadorizada 
 (Ryu et al, 2010) 
Grau I: sem edema 
na parede do 
esôfago (<3 mm) 
Tomografia Computadorizada 
 (Ryu et al, 2010) 
Grau II: edema e 
espessamento da 
parede (> 3 mm) sem 
infiltração dos tecidos 
moles periesofageanos 
Tomografia Computadorizada 
 (Ryu et al, 2010) 
Grau III: edema e 
espessamento da 
parede do esôfago, 
infiltração dos tecidos 
moles adjacentes 
Tomografia Computadorizada 
 (Ryu et al, 2010) 
Grau IV: edema da 
parede do esôfago com 
infiltração dos tecidos 
moles adjacentes; 
também perda da 
interface entre os tecidos 
ou líquido livre ao redor 
esôfago ou aorta 
ascendente 
Clinical Toxicology (2010) 48, 137–142 
Clinical Toxicology (2010) 48, 137–142 
Clinical Toxicology (2010) 48, 137–142 
Cáusticos - Tratamento 
• Medidas de suporte vital 
• Descontaminação 
– Não indicada nos casos de ingestão 
– Lavagem copiosa da superfície de contato 
nas exposições cutâneas e oculares 
(preferir ringer lactato) 
• Analgesia/Suporte nutricional 
• Sinais de perfuração, abdome agudo 
e/ou instabilidade hemodinâmica: 
cirurgia de urgência 
 
Cáusticos - Complicações 
Aumento do risco de carcinoma de esôfago 
 (lesões moderadas/graves) 
Em até 1000X, com latência de até 40 anos 
• Complicações 
– Sangramento 
– Perfuração esofágica 
– Fístula traqueoesofágica 
– Estenose esofágica (grau 2b ou >) 
Masc, 2a7m 
Soda Cáustica 
Estenose 
com 6cm de 
extensão e 
0,6cm de 
diâmetro 
Cáusticos - Evolução 
• Estenose de esôfago é o resultado do 
processo natural de reparação 
– Produção de colágeno 
– Formação de cicatriz 
• Pode evoluir em semanas a meses 
• Prevenção 
– Corticóides? 
– Stents ? 
High Doses of Methylprednisolonein the Management of Caustic 
Esophageal Burns 
Usta M et al. Pediatrics 2014;133:e1518-e1524 
Survival rate (stricture formation as the end point) in both groups (Kaplan-Meier analysis). 
•Menor incidência de estenose na EDA (p=0,038) 
•Menor incidência de estenose no EED (p=0,004) 
•Menor tempo de nutrição parenteral (p=0,001) 
•Não houve efeitos colaterais 
Usta M et al. Pediatrics 2014;133:e1518-e1524 
Exposição a Discos de Baterias 
• Tipos mais comuns de 
baterias 
– Óxido de manganês 
– Mercúrio 
– Hidróxido de sódio 
– Óxido de zinco 
Severe esophageal damage do to button battery ingestion can it preveted? 
Yardeni et al. Pediatr Surg Int, 2004. 20: 496-501. 
National Capital Poison Control Center, Washington, USA 
• Baterias no esôfago – mais grave!!! 
– Queimaduras graves 
– Estenose cicatricial 
– Morte 
As manifestações apresentadas incluem 
vômitos, febre, recusa alimentar, 
disfagia, odinofagia, taquipneia, 
irritabilidade e hemorragia 
 
Exposição a Discos de Baterias 
Bateria com sinais de corrosão discreta; 
CR 2025, lítio, diâmetro= 20mm 
anodo 
catodo 
Exposição a Discos de Baterias 
• Mecanismo de lesão 
– Queimadura elétrica 
– Necrose por pressão direta (corpo 
estranho) 
– Lesão cáustica por vazamento 
Absorção das substâncias presentes nas 
baterias (ex., óxido de mercúrio) 
Uma corrente externa flui entre o catodo e o anodo da 
bateria, passando através do tecido adjacente 
causando hidrólise dos fluidos teciduais e geração 
local de hidróxidos, que atuam nos tecidos de 
maneira similar ao produto químico alcalino que 
pode vazar da bateria. 
O gás hidrogênio e o complexo de íons OH- + Na+ se 
acumulam na região anodo, se correlacionando 
com o dano tecidual mais freqüentemente 
observado 
no lado anodo da bateria 
MECANISMO DE LESÃO 
2H2O + 2e
- 2OH- + H+ 
Severe esophageal damage due to button battery ingestion: can it 
prevented? Yardeni et al. Pediatr Surg Int, 2004. 20:496-501 
Fig. 1 a: A 20 mm, 3 V bateria de lítio removida do esôfago de uma criança de 7 
anos cerca de 6 h após a ingestão. b Note os debris negros que já haviam se 
aderido ao lado aniônico da bateria. 
Exposição a Discos de Baterias 
• Conduta 
– Retirada endoscópica sempre que 
impactado em esôfago 
– Remoção por via endoscópica, quando 
em estômago > 48h 
– Quando em intestino, acompanhar 
radiologicamente o paciente até 
eliminação 
– Considerar laxativos em casos especiais 
– Solicitar a bateria para avaliação 
Exposição a Discos de Baterias 
• Complicações 
– Sangramento 
– Perfuração esofágica 
– Fístula traqueoesofágica 
– Estenose esofágica