pancreatite cronica

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PANCREATITE CRÔNICA
1. DEFINIÇÃO
- É uma inflamação do pâncreas de longa duração que altera sua estrutura normal e suas funções.
- Existe alteração estrutural e morfológica: parênquima heterogêneo, obstrução dos ductos, fibrose, calcificação.
- Litíase biliar n gera pancreatite crônica, apenas aguda.
2. ETIOLOGIA
- Principal etiologia é o ÁLCOOL - 70%
- Perfil: Inicio 18-20 anos de idade, historia crônica de etilismo por 20 anos, média de 20 anos de consumo de álcool (cachaça, 1 L de pinga por dia).O quadro clinico se inicia após 20 anos de consumo crônico.
- Pinga = barata, alto teor de álcool
- Alcoolismo n necessariamente evolui para pancreatite crônica, existem fatores geneticamente determinado, fatores genéticos relevantes.
- 80g de álcool por dia-dose critica
- Tabagismo é co-fator associado ao álcool na etiologia.
- No tratamento precisa parar de beber e fumar
- O cigarro associado ao álcool favorece a doenças
- Causa rara: pancreatite crônica hereditária
- 20% causa idiopática- n sei a causa
- 10% causas raras: pâncreas de vision(alteração anatômica, não tenho fusão dos dois ductos) e hereditária.
- DM secundaria a pancreatite (n é tipo 1 nem tipo 2)
3. CLASSIFICAÇÃO
- Calcificante = alcoólica - maior relevância clínica. Causa falência pancreática. Ocorre fibrose, calcificação e obstrução. Atinge toda a glândula ( homogênea), tenho, deficiência de lipase, deficiência das enzimas pancreáticas, falência exócrina e falência endócrina, o paciente desenvolve diabetes secundaria a pancreatite crônica. 
- Obstrutiva: existe obstrução da drenagem, n tem tanta repercussão clinica já que o acometimento é focal, paciente tem dor típica.
4. QUADRO CLÍNICO
- Surtos de dor: crises dolorosas, dor localizada na região epigástrica, em barra, irradiada para dorso, inapetência, associado a alimentação( alimentos muito gordurosos e álcool), quando ingere mais álcool sente mais dor. Como é crônico, os surtos são recorrentes.
- Comum perder peso, já que diminui a ingesta alimentar, para de comer porque se come sente dor.
- Paciente emagrecida ( perda de 10% do seu peso habitual), n recuperável devido a insuficiência exócrina.
- Diarreia com esteatorreia secundaria a deficiência exócrina por deficiência da lipase
- Começa com dor-> emagrecimento -> sinais de má absorção -> hipovitaminose -> falência exócrina -> falência endócrina -> no fim da doença vai diminuindo o quadro doloroso pois ocorre fibrose do parênquima ate evoluir para diabetes( deficiência endócrina).
- Fase mais avançada: evolução para diabetes com cessação dos episódios de dor. Parte dos pacientes já chegam no consultório nesta fase mais avançada e muitas vezes queixa-se de gastrite. O diabetes é de difícil controle, já que há também deficiência de insulina e glucagon, mas n tem as complicações típicas da diabetes (neuropatia, problemas oculares). 
- Mesmo com reposição das enzimas, a dor n cessa porque houve destruição ductal, com distensão, devido obstrução. 
5. EXAME FÍSICO
- Paciente emagrecido
- Sinais de má absorção, icterícia em surto agudo, taquicardia.
- Descorado, equimoses
- Sinais de hipovitaminose (deficiência de vit. A)
- Pode-se palpar massa epigástrica devido a pseudocisto( n é revestido por epitélio é formado, é formado por tecido necrótico)
- Abdome distendido, diminui RHA, palpação da massa- pseudocisto
- Complicações locais e sistêmicas (= pancreatite aguda)
- febre é menos frequente
6. EXAMES
 	- Laboratoriais
	- Imagem: USG, TC, RM, CRRE, US endoscopia (EDA)
- Amilase e lipase normais ou diminuídas, n servem de base para diagnostico. 
- Aguda: amilase, lipase são sensíveis. 
- Cronica: amilase e lipase n servem para diagnostico de pancreatite crônica, porque eles estão normais ou até mesmo diminuídos, podem se elevar nas crises de agudização.
- Na pratica clínica usa-se exames de imagem, diagnostico é exame de imagem: USG e TC
	- USG: presença de parênquima heterogênica, dilatação ductal, calcificação, vejo cabeça e corpo , a calda não consigo ver muito. 
	- TC: é exame de excelência, melhor exame para avaliar morfologia, pancreática. Importante no diagnóstico e prognostico. Estima gravidade de surtos agudos de acordo com a extensão de necrose ( não capta contraste).
	- RNM: muito sensível p quem n pode injetar iodo. É caro.
	- CPRE: importante para descobrir a causa , pode também oferecer a terapêutica. Pode ajudar no diagnostico de pâncreas de vesium, importante também para tratamento de estenose.
- Como diferenciar de gastrite , ulcera: a dor não é em queimação, a dor é tipo COLICA, dor muito intensa, leva o paciente mais ao medico.
- Exames laboratoriais:	N há grande variedade.
	- Teste da secretina: injeta o hormônio e capta suco duodenal. Mede-se níveis de bicarbonato. Padrão ouro para diagnostico de falência exócrina. 
- Exame para avaliar falência exócrina:
	Teste de serotonina- n usa na pratica clinica
- Na pratica vou atrás de alterações morfológicas no exame de imagem
7. TRATAMENTO
	- clinico e cirúrgico 
- Remover a causa
- Parar de beber
- Parar de fumar
-Surtos dolorosos: analgesia
- Repor enzimas pancreáticas = antes da alimentação ingere capsula com lipase, amilase. SUS fornece. Toda refeição tem que ingerir a capsula(1antes do café da manha, 3 antes do café e jantar).
- Coleta das fezes: esteatorréia é comprovada através da analise das fezes. 72 horas de fezes colhidas, é feito a dosagem de gordura fecal - + 7 g por dia = esteatorreia - inviável na pratica clinica
- Teste de SUDAN III: Uso pesquisa qualitativa de gordura das fezes = forma de avaliar a resposta do paciente ao tratamento. É mais grosseiro, mas mais disponível.
- Há pacientes que n melhoram, apesar da abstinência alcoólica e tratamento, há um exame endoscópico com USG que ajuda no tratamento, o US-EDA.
- US-EDA: exame mais sensível, pode resolver estenose. 
- Paciente fica bem entre as crises dolorosas
- Síndrome dispéptica. Paciente n sente dor tão intensa, dor contínua.
- Cirúrgico: 
- As vezes é necessário cirurgia, casos mais graves, como quando pseudoscistos n regridem, pseudoscistos que podem obstruir, ou quando a necrose infecta e faz abcesso, necessidade de drenagem cirúrgica. 
- Surtos de pancreatite aguda geralmente tem como causa a pancreatite crônica.
-Anastomose pancreática jejunal
- Crise aguda o tratamento é de suporte
- Diagnostico diferencial:	- Ulcera péptica perfurada: dor intensa como da pancreatite
				- Colecistite aguda 
				- Cólica biliar: pode começar em região biliar.
8. PROGNOSTICO
- Expectativa de vida em torno de 10 anos.
- Causa mais comum de óbito é o choque séptico.
VESICULA BILIAR
*Anatomia
- 
- A vesícula biliar é uma bolsa que armazena bile. É conectada ao fígado e ao duodeno através do trato biliar.
- Bile é produzida no hepatócito, no fígado. 
- Hepatócito tem relação estreita com canalículos biliares que se coalescem.
- A vesícula se comunica através do ducto cístico ao ducto hepático 
DOENÇAS DOS DUCTOS EXTRA HEPÁTICOS
*Calculo na vesícula: Colecistopatia crônica calculosa(litíase biliar, colelitiase)
* Calculo no ducto colédoco: Coledocolitíase
*Calculo na ampola de Váter: Pancreatite aguda biliar
 *No infundíbulo : Colecistite aguda: complicação dos cálculos maiores que se impactam no infundíbulo. Ducto cístico( > = 3cm). A vesícula se distende, inflama, espessa.
*Calculo no colédoco: Colangite aguda supurativa: pus na via biliar, é de causa obstrutiva, pois a obstrução compromete a via biliar. Mais comum coledocolitíase.
-Microlitiase = 3-4 cm
- DOEÇA DOS DUCTOS INTRA HEPÁTICOS
* Colangite esclerosante primaria- Inflamação dos ductos. Atinge ductos intra e extra hepáticos.
*Colestase/Síndrome colestática: lentificação do fluxo biliar devido dificuldade de drenagem da via biliar. Pode ser intra hepático ou de ductos maiores
Sinais e sintomas da colestase
	- Icterícia: As custas da bilirrubina direta aumentada. Inicia na esclerótica doolho, pode acometer todo o corpo. 
	- Prurido: problema intra hepatico
	- Hipocolia/acolia fecal= fezes brancas, n chega pigmento nas fezes.
	- Coluria
* Colangite = dor + icterícia+ febre com ou sem calafrios = TRIADE DE CHARCOT
 *Colangite aguda supurativa: hipotensão arterial+ Confusão mental + tríade de charcot = PENTADE DE REXNOLDS = Intervir rapidamente, cirurgia, UTI
-Inflamação da vesícula= coleperitoneo, ocorre extravasamento da secreção bliar. 
-íleo biliar: Calculo grande impactando intestino
- Colecistite aguda: tem leucocitose, TGO, TGP, ALFA GT pode ou n alterar. Posso ter formação de fistula.
- Sindrome de Mirrizzi: vesícula inflamada, toda aderida, caso complicado. Tem fistula entre vesícula e colédoco, vesícula e duodeno.O diagnostico é difícil, muitas vezes é intra operatório.
- Colecistite aguda perfuraiva = coleperitoneo
-Vesícula faz fistula com duodeno: Íleo biliar. Calculo grande, impactado na vesícula íleo cecal. 
DIAGNÓSTICO
- Colelitíase n tem alteração laboratorial
-Coledocolitíase e colecistite tem alteração laboratorial