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Hérnias da Parede Abdominal

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Hérnias da Parede Abdominal							Rafael Bócoli XLIII
Introdução: São defeitos da parede abdominal na região inguinal ou femoral que permitem a saída do peritônio com conteúdo abdominal, geralmente omento e eventualmente íleo terminal, ceco, apêndice cecal e sigmoide, formando abaulamentos e protrusões recidivante ou permanente, facilmente visíveis ao exame da região inguinal ou femoral.
Hérnia Encarcerada: com o tempo o anel herniário se dilata e o saco herniário aumenta progressivamente de volume. Podem se formar aderências entre o conteúdo herniário e a parede inguinal, fazendo com que a hérnia se torne permanente, irredutível e encarcerada.
Hernia Estrangulada: causada pelo encarceramento agudo através de um anel herniário estreito, que dificulta o retorno do conteúdo herniado. O estrangulamento provoca obstrução intestinal e pode evoluir para isquemia. Se não tratada imediatamente, evolui para necrose e gangrena do conteúdo herniário.
Hérnia Direta: a protrusão do saco herniário começa com um ponto vulnerável da fáscia transversal, no assoalho do triângulo inguinal (triângulo de Hasselbach) e medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Representam 40-60% dos casos em adultos, sendo 90% no sexo masculino, principalmente em idosos e pacientes debilitados.
Hérnia Indireta: é a mais comum em crianças, jovens de ambos os sexos e em mulheres de qualquer idade. No homem, tende a ser mais volumosa que a direta. A protrusão ocorre pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e progride através do cordão espermático entre as fibras do cremaster. Além das alças intestinais, o saco herniário pode conter partes do cólon, da bexiga ou um divertículo de Meckel (hérnia de Littré)
Hérnia Mista: são hérnias nas quais existem tanto o componente direto, através de defeito do assoalho inguinal, quanto indireta, através do anel inguinal profundo alargado. Pode ocorrer da evolução de uma hérnia indireta que leva à destruição do assoalho da região inguinal.
Definição: Hérnia é a protrusão de uma estrutura, víscera ou órgão da cavidade à qual pertence. E’ a saída de uma víscera através de uma cavidade abdominal por um orifício neoformado ou pré-formado. Trígono de Hasselbach
Anatomia da região inguino-femoral 
Pele
Tecido adiposo subcutâneo
Fáscia de Camper 
Fáscia de Scarpa
Aponeurose do músculo oblíquo externo
*Se a hérnia passar por cima do ligamento inguinal é hérnia direta ou indireta, se passar por trás é hérnia femural.
Canal inguinal: Passagem entre a musculatura da parede abdominal apresentando aproximadamente 4cm de extensão no adulto.
[Manobra de Landivar: diagnostico diferencial para hérnia direta e indireta. O examinador coloca o índex na meia distancia entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca anterossuperior onde vai detectar o anel inguinal profundo como uma pequena depressão na pele, ele pede ao paciente que faça a Manobra de Valsalva: nas hérnias indiretas o examinador sentirá a protrusão herniária na polpa digital, e nas hérnias indiretas a protrusão ocorrera ao lado da polpa digita].
Conteúdo do canal inguinal:
Homem: funículo espermático: músculo cremaster, ducto deferente com sua artéria e veia espermática externa, conduto peritônio vaginal, plexo pampiniforme e ramo genital do nervo gênito-femoral.
Mulher: ligamento redondo do útero.
Hérnias Inguinais
Epidemiologia: 75% das hérnias da parede abdominal; Indiretas – mais comum; Diretas – mais frequentes no homem à direita.
*A forma pela qual o conteúdo herniário passa através da parede, classificam as hérnias inguinais em direta e indireta. 
Indireta 
Homem: saco herniário se situa no funículo espermático. Essas hérnias podem, ou não, se continuarem até a bolsa testicular, sendo então chamadas de inguinio-escrotais. A parte peritoneal do saco herniário é formada pela persistência do processo vaginal.
Mulher: persistência de uma bolsa peritoneal que pode se estender até o lábio maior do pudendo (Canal de Nuck)
Direta: protrusão do conteúdo herniário acontece no assoalho do canal inguinal
HÉRNIAS INDIRETAS:
Secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritônio-vaginal;
Maior taxa de prevalência
Frequente em crianças e adultos jovens
Sintomática e associada a complicações
Com mais facilidade complica-se para estrangulamento
Mais frequente no sexo masculino
Diagnósticos Diferenciais:
 .Hidrocele 
 .Varicocele
 .Linfonodomegalias inguinais
 .Lipomas
 .Tumores do testículo e do epidídimo
HÉRNIAS DIRETAS:
Menos comum
Prevalência em idosos
Menos sintomática
Frequente no sexo feminino.
Resultado do enfraquecimento da musculatura da região inguinal, alteração adquirida
Triângulo de Hasselbach – região de maior fragilidade na parede posterior. E’ limitado pelo ligamento inguinal inferiormente, a borda lateral do reto abdominal medialmente e os vasos epigástricos inferiores lateralmente
Fatores bioquímicos e celulares
Fatores ambientais
*Hérnia inguinal em crianças se complicam com maior facilidade. Diagnostico diferencial entre hérnia e hidrocele: Incidir luz no escroto para constatação de liquido; manobras de valssalva (se for hidrocele não há alteração do tamanho, se for hérnia abdominal aumenta o tamanho)
*Hidrocele e’ irredutível;
 *Hernia sé não é irredutível se estrangulada ou encarcerada, dor forte nesses casos.
Avaliação das hernias
Exame clínico: Manobra de Valsalva; fatores que levam ao aumento da pressão intra-abdominal (Hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica, tumorações abdominais volumosas ( tem que se corrigir tudo isso antes da operação porque pode ocorrer recidiva da hérnia))
Exames complementares: o diagnostico é exclusivamente clinico, na duvida: Ultrassonografia ou Tomografia computadorizada.
Classificação de Nyhus 
Tipo I: Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm)
Tipo II: Hérnia indireta com anel inguinal interno alargada, porem com parede posterior preservado
Tipo III: Defeito da parede posterior 
Hérnia direta
Hérnia indireta com alargamento importante do anel interno e destruição da parede posterior (hérnia mista) 
Hérnia femoral
Tipo IV: Hérnia recidivada
Direta;
Indireta;
Femoral; 
Mista
Tratamento
Sempre cirúrgico
Hérnias redutíveis (espontâneas) x Encarceradas (auxilio manual) x Estranguladas (irredutíveis)
Técnicas
Bassini – sutura dos arcos músculo-aponeuróticos do músculo transverso e do músculo obliquo interno.
Shouldice - reforço da parede posterior do canal inguinal usando 4 camadas de sutura continua. Utiliza anestésico local.
Lichtenstein – Reparação livre de tensão: uso de tela para hérnias inguinais;
Tension free ;
Tela de polipropileno (Marlex)
Stoppa – uso de tela para hérnias bilaterais.
Complicações em cirurgicas
9% evoluem para complicações;
Ferida operatória
Hematoma
Seroma 
Infecção
Complicações isquêmicas: plexo pampiniforme 
Complicações neurológicas
Hérnias Femorais
	São 4 a 5% das hérnias no adulto. A protrusão do peritônio e conteúdo herniário ocorre pelo canal femoral em direção à base da coxa entre o ligamento lacunar (medial), a veia femoral (lateral), o trato ileopúbico ou ligamento de Thompson (anterior) e o ligamento pectíneo conhecido como ligamento de Cooper (posterior). O diagnóstico é difícil, tem predomínio nas mulheres (80%) e o tipo encarcerado é o mais comum (25%).
	Costuma ser assintomática, sobretudo nos idosos. O paciente pode queixar de abaulamento intermitente e sensibilidade ou dor na coxa próximo à virilha. 
Tratamento cirúrgico: Técnica de McVay – aproximação e sutura do arco aponeurótico do músculo transverso ao ligamento de Cooper com pontos separados.
Hérnias Umbilicais
Hérnia Umbilical Infantil: protrusão congênita ou adquirida na região umbilical por defeito de estruturas ligamentares ou da fascia umbilical que mantém aberto o canal umbilical após a evoluçãonormal do umbigo, que se segue à queda do coto umbilical. A persistência de um anel umbilical aberto que permita a protrusão ocorre em cerca de 20% dos recém-nascidos a termo e 80% dos pré-maturos, mas a maioria tende a regredir e desaparecer espontaneamente nos primeiros anos de vida. Podem ser secundárias a aumento da pressão intra-abdominal por diálise peritoneal ou ascite volumosa. 
Hérnia Umbilical do Adulto: é mais frequente no sexo feminino (10:1) e está relacionada a gravidez, obesidade, doença pulmonar crônica, cirrose, esquistossomose, tumores intra-abdominais, entre outras. É secundária a um defeito adquirido. Chamada de para-umbilicais, na maior parte do saco herniário é recoberto pela pele do abdome e apenas parte do saco herniario e’ coberto pela cicatriz umbilical
Sintomatologia: o paciente queixa-se de uma protrusão na região umbilical eu aumenta com o esforço e pode ser reduzida com pressão local. Ao contrário das crianças, não há melhora espontânea e a tendência é o aumento progressivo do volume da hérnia. A ocorrência de dor aguda contínua indica estrangulamento agudo e pode ser a primeira manifestação de hérnia umbilical em adulto.
Tratamento cirúrgico – sempre defeito da linha alba
Hérnias Epigástricas
	É a protrusão discreta da gordura pré-peritonial por pequeno orifício herniário na linha alba, entre o umbigo e o apêndice xifoide em pontos de fraqueza onde penetram nervos e vasos. São mais frequentes em atletas ou operários. É mais comum no sexo masculino.
Sintomatologia: são geralmente oligossintomática, mas podem provocar intensa dor e simular dor coronariana, esofagite, ulcera péptica, etc. A dor desaparece com a redução do lipoma que herniou.
Tratamento: fechamento simples do defeito da linha Alba.
Hérnias Incisionais ou Ventrais
Hérnia incisional ou eventração é o abaulamento ou protrusão provocada pela saída de vísceras abdominais, geralmente omento, alças intestinais ou cólon, através de pontos de fraqueza da parede em linhas de sutura de cirurgias anteriores. Ocorrem em pontos previamente hígidos que foram enfraquecidos por cirurgia ou trauma. Entre 2 a 11% dos pacientes submetidos à laparotomia podem desenvolver esse tipo de hérnia.
 .40% surgem no primeiro mês após a cirurgia.
 .60% surgem nos dois primeiros meses de pós-operatório.
 .70% acontecem até o primeiro ano de cirurgia.
 Etiologia
Infecção da ferida cirúrgica
Obesidade
Idade avançada
Anemia
Ascite
Uso de corticosteróides e quimioterapia
Hipoalbuminemia 
Diabetes
 Tratamento 
 .cirúrgico
Tipos Incomuns de Hérnia
Hérnia Spiegel: Apresenta-se como dor ou protrusão em ponto do cruzamento da linha semilunar de Spieghel, que é uma zona de transição entre a fáscia do reto anterior e as bainhas dos músculos laterais do abdome e a linha semilunar de Douglas. Pode ser indetectável, sendo suspeitada pela queixa de dor bem localizada referida.
Hérnias lombares – raras, na parede abdominal posterior
Trígono lombar superior de Grynefelt : o Trígono lompar superior é o local mais comum das hérnias lombares; é delimitado superiormente pela 12ª costela, lateralmente pelo músculo oblíquo interno, medialmente pela musculatura da goteira vertebral e inferiormente pelo músculo serrátil póstero-inferior. 
Trígono lombar inferior de Petit: o Trígono lombar é delimitado inferiormente pela crista ilíaca, lateralmente pelo oblíquo externo e medialmente pelo músculo grande dorsal, e como assoalho os músculos: oblíquo interno e transverso.
Hérnia obturadora – Sinal de Howship – Romberg : dor na face medial da coxa com irradiação para joelho. É mais frequente no sexo feminino e em pessoas delimitadas. O diagnóstico pré-operatório é difícil. Os sinais e sintomas são devido à compressão do nervo obturador.
Hérnia de Richter: Pinçamento lateral da borda anti-mesentérica de víscera abdominal (tubo digestivo)- não apresenta alteração de transito intestinal. 
Hénia de Littré: o conteúdo é o Divertículo de Meckel no saco herniário – Tratamento: reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo.