Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus
Definiçao: É uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia, quer seja:
Devido a defeito na secreção de insulina, 
Na sua ação, 
Ou ambos. 
A hiperglicemia crônica está associada, em longo prazo, com dano, disfunção e falência de diversos órgãos, especialmente os olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.
Classificação Etiológica Dos Distúrbios Da Glicemia:
I. Diabetes mellitus tipo 1
Mediado por processo imune
Idiopático
II. Diabetes mellitus tipo 2
III. Outros tipos específicos
Defeitos genéticos na função da célula 
Defeitos genéticos na ação da insulina
Doenças do pâncreas exócrino 
Endocrinopatias
Induzido por drogas / produtos químicos 
Infecções 
Formas incomuns de diabetes auto-imune 
Síndromes genéticas associadas com diabetes
IV. Diabetes mellitus gestacional
Principais Características: 
	DM TIPO 1
	DM TIPO 2
	Predomínio em idade < 20 anos;
Deficiência absoluta de insulina (destruição auto-imune);
Indivíduo magro;
Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e emagrecimento;
Descompensação tipo cetoacidose;
Herança associada ao sist. HLA.
	Predomínio em idade > 40 anos;
Deficiência relativa + resistência à insulina;
Indivíduo geralmente obeso, sedentário e hipertenso;
Início insidioso, às vezes assintomático ou por complicações crônicas;
Descompensação tipo coma hiperosmolar.
Diabetes Mellitus Tipo 1
A autoimunidade, na maioria das vezes, pode ser detectada ao diagnóstico, pela presença de auto-anticorpos (anti-célula b, antiinsulina).
 Indivíduos sem anticorpos: forma “idiopática” 
80% dos casos ocorrem antes dos 30 anos de idade; caracteriza-se pela tendência à cetose
Segunda doença crônica mais frequente na infância
Corresponde a menos de 10% dos casos de diabetes
Diabetes Mellitus tipo 2
Tipo mais comum de DM
Distúrbios característicos: 
secreção deficiente de insulina 
e/ou resistência insulínica
 Fatores etiopatogênicos
Genéticos
Ambientais (obesidade)
Defeitos Metabólicos no DM2: 
*quando se tem uma resistência periférica à insulina não há captação de glicose pelas células, o com isso, o tecido adiposo, a musculatura e o fígado começa a produzir glicose por meio de fontes alternativas, o que leva a um quadro de hiperglicemia, somado a isso, o pâncreas pode não estar sendo capaz de produzi quantidade suficiente de insulina para reverter o processo, e a hiperglicemia aumenta cada vez mais.
Patogênese do DM2:
Epidemiologia: 
Distribuição universal
Prevalência variável nas populações e grupos étnicos
Relacionado à industrialização e ao estilo de vida ocidental
Incidência crescente especialmente em países em desenvolvimento 
Grande prevalência (epidemia)
Considerável morbidade
Frequentes complicações agudas e crônicas
Altos custos
Controle metabólico
Tratamento das complicações
Incapacitações e encurtamento de vida útil
Cegueira, amputações, IRC
Mortalidade prematura
Primeira causa de cegueira adquirida
Primeira causa de ingresso a programas de diálise no Primeiro Mundo e entre as 3 causas mais freqüentes na América Latina
Importante determinante de amputações de membros inferiores
Entre os principais fatores de risco cardiovascular 
Fatores de Risco: 
Investigar a cada 3 anos se:
Idade > 45 anos
Mais frequente e precocemente se:
Excesso de peso (IMC 27 kg/m2) 
Antecedente familiar de diabetes
Pertencente a grupos étnicos de alto risco
Hipertensão arterial ( 140 / 90 mmHg)
HDL 35 mg/dl e triglicérides 250 mg/dl
Macrossomia ou diabetes gestacional pregresso
TOTG anormal (valores “pré-diabéticos”).
*TOTG (teste oral de tolerância a glicose: o teste é dispensado se houverem sintomas sugestivos. Para realização do exame: Indicações
Indivíduos com glicemia de jejum entre 110-125 mg/dl
Indivíduos com glicemia normal mas com pelo menos 2 fatores de risco
Diabetes gestacional prévio
Dieta sem restrição por 3 dias;
Jejum mínimo de 8-10h na véspera do teste;
Ingestão de 75g de glicose em ~250 ml de água
Tempos: jejum e 2h
*NÃO É UM TESTE RECOMENDADO DE ROTINA
Critérios Diagnósticos: 
Sintomas sugestivos + glicemia ao acaso 200 mg/dl (“Casual”: glicemia a qualquer momento, independente de refeição prévia. Sintomas: poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada). OU
Glicemia de jejum 126 mg/dl (Jejum: ausência de consumo calórico há pelo menos 8 h) OU
Glicemia 2 h pós-sobrecarga (TOTG*) 200 mg/dl (Técnica do teste segundo recomendação da OMS).
*Na ausência de descompensação metabólica aguda, estes critérios devem ser confirmados noutra ocasião;
Categoria de Tolerância à Glicose:
	Categoria
	Jejum
	Ao Acaso
	2h (TOTG)
	Normal
	< 100
	-----
	< 140
	Glicemia Jejum Alterada 1
	 100 e < 126
	-----
	< 140
	Tolerância Diminuída1
	 100 e < 126
	-----
	 140 e < 200
	Diabetes (com sintomas)
	 1262
	 200
	> 2002
1 Em conjunto, denominadas Homeostase da Glicose Alterada 
2 necessita confirmação
Tratamento:
Objetivos:
Eliminar sinais e sintomas da doença
Evitar complicações agudas
Melhorar a qualidade de vida
Prevenir ou retardar complicações micro-vasculares e neuropáticas
Melhora do controle glicêmico e PA
Reduzir eventos cardiovasculares
Melhora do controle glicêmico, PA e perfil lipídico
Reduzir mortalidade
Sucesso Depende de: 
Motivação do médico;
Motivação do paciente;
Educação do paciente e familiar;
Acesso a automonitorização, insulina, antidiabéticos orais, etc.
Lições de UKPDS:
Controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c, sem redução significativa no risco de complicações macrovasculares;
Controle mais rígido da pressão arterial foi eficaz em reduzir a incidência de eventos cardiovasculares
Dislipidemia no DM: o paciente com diabetes tem risco cardiovascular equivalente à doença coronariana instalada devido aos múltiplos fatores de risco, risco aumentado de evento cardiovascular em 10 anos, 
Metas do Tratamento: 
	Glicose Plasmática (mg/dl)
 - Jejum
 - 2h pós Prandial
	Ideal
	Aceitável
	
	100
140
	126
160
	Glico-Hemoglobina
	Ate limite Superior do Método
	
	Colesterol (mg/dl)
 - Total <200
 - HDL >45
 - LDL <70
	Triglicérides (mg/dl)
	<150
	Pressão Arterial (mmHg)
 - Diastólica <135
 - Sistólica <80
	Índice de Massa Corporal (Kg/m²) 20-25
Algoritmo de Tratamento do DM2: 
Muita sintomatologia
Hiperglicemia severa
Cetose
Diabetes auto-imune latente
Gestação
Terapia não-farmacológica
Monoterapia
Sulfoniluréias/Glinidas
Biguanidas
Inibidores de alfa-glicosidase
Glitazonas
Insulina
Insulina
Terapia de combinação 
Classes De Agentes Farmacológicos No Tratamento Do Dm2:
	Classe
	Ação
	Glitazonas: rosiglitazona, pioglitazona 
	Agem no músculo, tecido adiposo e fígado para diminuir a resistência insulínica;
	Secretagogos da insulina: sulfoniluréias (gliburida, gliclazida, glimepirida); e Glinidas (repaglinida, nateglinida);
	Estimula as células-beta do pâncreas a aumentar a produção deinsulina;
	Biguanidas: metformina
	Atua no fígado, diminuindo a produção hepática de glicose;
	Inibidor da alfa-glicosidase: acarbose, miglitol
	Inibe as enzimas intestinais que digerem os carboidratos, retardando sua absorção;
	Insulina
	Atua sobre os tecidos insulino-sensíveis, aumentando a captação da glicose.
Locais de Ação dos Fármacos Orais:
Secretagogos de Insulina_____
Classificação: (glinida e sulfaniureias)Ajuste da dose diariamente se necessário
REPAGLINIDA: Derivado do ácido benzóico – (0,5mg; máximo 16mg; duração de ação : 3-4h)
NATEGLINIDA: Derivado da D-fenilalanina – (120mg; máximo 720mg; duração da ação 3-4h)
Mecanismo de Ação: 
Similar às SU através dos canais de K+
Absorção rápida: 15 min pós-administração
Pico de ação: 0,5-2,0 h 
Duração da ação: curta: 3 a 4 h
Restaura primeira fase de secreção de insulina
Via de Eliminação: 80% renal.
Efeitos Secundários: hipoglicemia, aumento de peso, raramente causa reações alérgicas e manifestações gastrintestinais, mais raramente pode-se observar transtornos hematológicos. Tem efeito antabuse-símile e hiponatremia (CLORPROPAMIDA).
Contraindicações: Gestação, alergia ou hipersensibilidade à droga, insuficiência hepática e insuficiência renal. 
Melhores Candidatos: doença com duração superior a 5 anos
Glitazonas_____
Mecanismo de Ação: Aumenta a resposta tissular à insulina (músculo e gordura). É dependente da presença de insulina e existir resistência à mesma. 
Potência: Diminui HbA1c 0,5% a 1,3%
Dose Inicial: Como monoterapia: rosiglitazona 2 mg 1x/dia, pioglitazona 30 mg 1x/dia, com alimento
Efeitos Adversos: Edema, aumento de peso, anemia, ICC
Risco Principal: Falência hepática. – deve-se monitorar por 8 meses depois bimensal por 4 meses. – PARAR O TRATAMENTO SE ALT ≥ 3x o limite superior da normalidade. 
Melhores Candidatos: Obesos, resistência à insulina;
Contraindicação: Se ALT > 1,5 x valor superior da normalidade; Se ICC presente
Biguanidas_____
Mecanismo de Ação: diminui a produção de glicose pelo fígado, é dependente da presença de insulina;
Potência: Diminui HbA1c 1% a 2%
Dose: metformina (500mg QD) 
Efeito Adverso: Náusea, epigastralgia, diarréia
Risco Principal: Acidose Láctica
Contraindicação: falência hepática, renal e hipóxia – creatinina sérica elevada, ICC. 
Melhores Candidatos: Todos os pacientes com hiperglicemia leve
Inibidores da alfa-glicosidase_____
Melhores Candidatos: hiperglicemia pós-prandial importante
Contraindicação: Doença hepática ou intestinal
Efeitos Adversos: Alterações gastrintestinais
Falência Secundária – Resposta Inadequada ao Tratamento Oral:
Sinais: 
Glicemia de jejum > 140 mg/dl
HbA1c > 8%
 Causas:
Diminuição da função da célula-beta
Não aderência ao tratamento
Obesidade
Exercício insuficiente
Doença intercorrente
Incidência: 5% a 10% anualmente
Algoritmo Para O Tratamento Do Dm2 Com Drogas Orais
Educação / nutrição / exercício / monitorização da HbA1c 
Objetivo: glicemia de jejum 126 mg/dl, HbA1c < 7,0%
Monoterapia adequada
Glicemia jejum < 126 mg/dl,
HbA1c < 7,0%, continuar
Monoterapia inadequada após 4-8 semanas
Glicemia jejum 126 mg/dl , HbA1c 7.0%
Adicionar segundo agente oral
Outras opções: adicionar insulina noturna
Outras opções de monoterapia: insulina, acarbose, glitazonas, glinidas
Monoterapia usual: se glicemia jejum 126 mg/dl HbA1c 7,0% após 4-8 semanas, começar terapia com sulfoniluréias ou metformina
Continuar se intervenção inicial é efetiva: seguimento cada 3 meses
Terapia combinada adequada
Glicemia jejum < 126 mg/dl,
 HbA1c < 7.0%, continuar
Terapia combinada inadequada
Glicemia jejum 126 mg/dl, HbA1c 7,0%
Adicione insulina noturna
Adicione terceiro agente oral
Mude para insulina
Considere encaminhar para um especialista
Orientações terapêuticas agentes orais + insulina no dm2: racional:
Simplificar esquema de insulina
Melhorar controle glicêmico
Aderência ao tratamento
Conveniência 
Doses menores de insulina exógena
Terapia combinada sulfoniluréia + insulina: racional
Pode melhorar a toxicidade glicêmica nas células- beta, aumentando a resposta às sulfoniluréias.
Pode melhorar o balanço entre as ações hepáticas e periféricas da insulina.
Diminui a produção noturna da glicose hepática (insulina).
Adequa-se às necessidades de insulina após as refeições (sulfoniluréias)
Novas Perspectivas:
Miméticos das incretinas: As incretinas são peptídeos secretados por células endócrinas do trato gastrointestinal, estimuladas pela presença de alimentos no intestino delgado. Agem:
Estimulando a secreção de insulina. 
Inibindo a secreção do glucagon
Atrasa o esvaziamento gástrico, com redução desta forma da sensação de fome e a ingestão de alimentos e ainda induzem a proliferação das células beta, diminui a apoptose. 
EXATINIDA é o primeiro de uma geração de antidiabéticos injetáveis com eficácia na homeostase glicemica estabilizador do peso. É um peptideo que mimetiza a ação das incretinas, sendo no entanto resistente a neutralização da DPP-4
Inibidores da DPP-4
A SITAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA e VIDAGLIPTINA, são os inibidores da enzima proteolítica (DPP-4). A sua ação induz o aumento dos níveis de GLP-1 com redução dos picos de glicemia pós-prandial, inibem o glucagon e a produção hepática de glicose. Da mesma forma, promovem o processo de regeneração celular, de diferenciação e a neogenese das células βpancreáticas.