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Diabetes Mellitus Definiçao: É uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia, quer seja: Devido a defeito na secreção de insulina, Na sua ação, Ou ambos. A hiperglicemia crônica está associada, em longo prazo, com dano, disfunção e falência de diversos órgãos, especialmente os olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos. Classificação Etiológica Dos Distúrbios Da Glicemia: I. Diabetes mellitus tipo 1 Mediado por processo imune Idiopático II. Diabetes mellitus tipo 2 III. Outros tipos específicos Defeitos genéticos na função da célula Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzido por drogas / produtos químicos Infecções Formas incomuns de diabetes auto-imune Síndromes genéticas associadas com diabetes IV. Diabetes mellitus gestacional Principais Características: DM TIPO 1 DM TIPO 2 Predomínio em idade < 20 anos; Deficiência absoluta de insulina (destruição auto-imune); Indivíduo magro; Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e emagrecimento; Descompensação tipo cetoacidose; Herança associada ao sist. HLA. Predomínio em idade > 40 anos; Deficiência relativa + resistência à insulina; Indivíduo geralmente obeso, sedentário e hipertenso; Início insidioso, às vezes assintomático ou por complicações crônicas; Descompensação tipo coma hiperosmolar. Diabetes Mellitus Tipo 1 A autoimunidade, na maioria das vezes, pode ser detectada ao diagnóstico, pela presença de auto-anticorpos (anti-célula b, antiinsulina). Indivíduos sem anticorpos: forma “idiopática” 80% dos casos ocorrem antes dos 30 anos de idade; caracteriza-se pela tendência à cetose Segunda doença crônica mais frequente na infância Corresponde a menos de 10% dos casos de diabetes Diabetes Mellitus tipo 2 Tipo mais comum de DM Distúrbios característicos: secreção deficiente de insulina e/ou resistência insulínica Fatores etiopatogênicos Genéticos Ambientais (obesidade) Defeitos Metabólicos no DM2: *quando se tem uma resistência periférica à insulina não há captação de glicose pelas células, o com isso, o tecido adiposo, a musculatura e o fígado começa a produzir glicose por meio de fontes alternativas, o que leva a um quadro de hiperglicemia, somado a isso, o pâncreas pode não estar sendo capaz de produzi quantidade suficiente de insulina para reverter o processo, e a hiperglicemia aumenta cada vez mais. Patogênese do DM2: Epidemiologia: Distribuição universal Prevalência variável nas populações e grupos étnicos Relacionado à industrialização e ao estilo de vida ocidental Incidência crescente especialmente em países em desenvolvimento Grande prevalência (epidemia) Considerável morbidade Frequentes complicações agudas e crônicas Altos custos Controle metabólico Tratamento das complicações Incapacitações e encurtamento de vida útil Cegueira, amputações, IRC Mortalidade prematura Primeira causa de cegueira adquirida Primeira causa de ingresso a programas de diálise no Primeiro Mundo e entre as 3 causas mais freqüentes na América Latina Importante determinante de amputações de membros inferiores Entre os principais fatores de risco cardiovascular Fatores de Risco: Investigar a cada 3 anos se: Idade > 45 anos Mais frequente e precocemente se: Excesso de peso (IMC 27 kg/m2) Antecedente familiar de diabetes Pertencente a grupos étnicos de alto risco Hipertensão arterial ( 140 / 90 mmHg) HDL 35 mg/dl e triglicérides 250 mg/dl Macrossomia ou diabetes gestacional pregresso TOTG anormal (valores “pré-diabéticos”). *TOTG (teste oral de tolerância a glicose: o teste é dispensado se houverem sintomas sugestivos. Para realização do exame: Indicações Indivíduos com glicemia de jejum entre 110-125 mg/dl Indivíduos com glicemia normal mas com pelo menos 2 fatores de risco Diabetes gestacional prévio Dieta sem restrição por 3 dias; Jejum mínimo de 8-10h na véspera do teste; Ingestão de 75g de glicose em ~250 ml de água Tempos: jejum e 2h *NÃO É UM TESTE RECOMENDADO DE ROTINA Critérios Diagnósticos: Sintomas sugestivos + glicemia ao acaso 200 mg/dl (“Casual”: glicemia a qualquer momento, independente de refeição prévia. Sintomas: poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada). OU Glicemia de jejum 126 mg/dl (Jejum: ausência de consumo calórico há pelo menos 8 h) OU Glicemia 2 h pós-sobrecarga (TOTG*) 200 mg/dl (Técnica do teste segundo recomendação da OMS). *Na ausência de descompensação metabólica aguda, estes critérios devem ser confirmados noutra ocasião; Categoria de Tolerância à Glicose: Categoria Jejum Ao Acaso 2h (TOTG) Normal < 100 ----- < 140 Glicemia Jejum Alterada 1 100 e < 126 ----- < 140 Tolerância Diminuída1 100 e < 126 ----- 140 e < 200 Diabetes (com sintomas) 1262 200 > 2002 1 Em conjunto, denominadas Homeostase da Glicose Alterada 2 necessita confirmação Tratamento: Objetivos: Eliminar sinais e sintomas da doença Evitar complicações agudas Melhorar a qualidade de vida Prevenir ou retardar complicações micro-vasculares e neuropáticas Melhora do controle glicêmico e PA Reduzir eventos cardiovasculares Melhora do controle glicêmico, PA e perfil lipídico Reduzir mortalidade Sucesso Depende de: Motivação do médico; Motivação do paciente; Educação do paciente e familiar; Acesso a automonitorização, insulina, antidiabéticos orais, etc. Lições de UKPDS: Controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c, sem redução significativa no risco de complicações macrovasculares; Controle mais rígido da pressão arterial foi eficaz em reduzir a incidência de eventos cardiovasculares Dislipidemia no DM: o paciente com diabetes tem risco cardiovascular equivalente à doença coronariana instalada devido aos múltiplos fatores de risco, risco aumentado de evento cardiovascular em 10 anos, Metas do Tratamento: Glicose Plasmática (mg/dl) - Jejum - 2h pós Prandial Ideal Aceitável 100 140 126 160 Glico-Hemoglobina Ate limite Superior do Método Colesterol (mg/dl) - Total <200 - HDL >45 - LDL <70 Triglicérides (mg/dl) <150 Pressão Arterial (mmHg) - Diastólica <135 - Sistólica <80 Índice de Massa Corporal (Kg/m²) 20-25 Algoritmo de Tratamento do DM2: Muita sintomatologia Hiperglicemia severa Cetose Diabetes auto-imune latente Gestação Terapia não-farmacológica Monoterapia Sulfoniluréias/Glinidas Biguanidas Inibidores de alfa-glicosidase Glitazonas Insulina Insulina Terapia de combinação Classes De Agentes Farmacológicos No Tratamento Do Dm2: Classe Ação Glitazonas: rosiglitazona, pioglitazona Agem no músculo, tecido adiposo e fígado para diminuir a resistência insulínica; Secretagogos da insulina: sulfoniluréias (gliburida, gliclazida, glimepirida); e Glinidas (repaglinida, nateglinida); Estimula as células-beta do pâncreas a aumentar a produção deinsulina; Biguanidas: metformina Atua no fígado, diminuindo a produção hepática de glicose; Inibidor da alfa-glicosidase: acarbose, miglitol Inibe as enzimas intestinais que digerem os carboidratos, retardando sua absorção; Insulina Atua sobre os tecidos insulino-sensíveis, aumentando a captação da glicose. Locais de Ação dos Fármacos Orais: Secretagogos de Insulina_____ Classificação: (glinida e sulfaniureias)Ajuste da dose diariamente se necessário REPAGLINIDA: Derivado do ácido benzóico – (0,5mg; máximo 16mg; duração de ação : 3-4h) NATEGLINIDA: Derivado da D-fenilalanina – (120mg; máximo 720mg; duração da ação 3-4h) Mecanismo de Ação: Similar às SU através dos canais de K+ Absorção rápida: 15 min pós-administração Pico de ação: 0,5-2,0 h Duração da ação: curta: 3 a 4 h Restaura primeira fase de secreção de insulina Via de Eliminação: 80% renal. Efeitos Secundários: hipoglicemia, aumento de peso, raramente causa reações alérgicas e manifestações gastrintestinais, mais raramente pode-se observar transtornos hematológicos. Tem efeito antabuse-símile e hiponatremia (CLORPROPAMIDA). Contraindicações: Gestação, alergia ou hipersensibilidade à droga, insuficiência hepática e insuficiência renal. Melhores Candidatos: doença com duração superior a 5 anos Glitazonas_____ Mecanismo de Ação: Aumenta a resposta tissular à insulina (músculo e gordura). É dependente da presença de insulina e existir resistência à mesma. Potência: Diminui HbA1c 0,5% a 1,3% Dose Inicial: Como monoterapia: rosiglitazona 2 mg 1x/dia, pioglitazona 30 mg 1x/dia, com alimento Efeitos Adversos: Edema, aumento de peso, anemia, ICC Risco Principal: Falência hepática. – deve-se monitorar por 8 meses depois bimensal por 4 meses. – PARAR O TRATAMENTO SE ALT ≥ 3x o limite superior da normalidade. Melhores Candidatos: Obesos, resistência à insulina; Contraindicação: Se ALT > 1,5 x valor superior da normalidade; Se ICC presente Biguanidas_____ Mecanismo de Ação: diminui a produção de glicose pelo fígado, é dependente da presença de insulina; Potência: Diminui HbA1c 1% a 2% Dose: metformina (500mg QD) Efeito Adverso: Náusea, epigastralgia, diarréia Risco Principal: Acidose Láctica Contraindicação: falência hepática, renal e hipóxia – creatinina sérica elevada, ICC. Melhores Candidatos: Todos os pacientes com hiperglicemia leve Inibidores da alfa-glicosidase_____ Melhores Candidatos: hiperglicemia pós-prandial importante Contraindicação: Doença hepática ou intestinal Efeitos Adversos: Alterações gastrintestinais Falência Secundária – Resposta Inadequada ao Tratamento Oral: Sinais: Glicemia de jejum > 140 mg/dl HbA1c > 8% Causas: Diminuição da função da célula-beta Não aderência ao tratamento Obesidade Exercício insuficiente Doença intercorrente Incidência: 5% a 10% anualmente Algoritmo Para O Tratamento Do Dm2 Com Drogas Orais Educação / nutrição / exercício / monitorização da HbA1c Objetivo: glicemia de jejum 126 mg/dl, HbA1c < 7,0% Monoterapia adequada Glicemia jejum < 126 mg/dl, HbA1c < 7,0%, continuar Monoterapia inadequada após 4-8 semanas Glicemia jejum 126 mg/dl , HbA1c 7.0% Adicionar segundo agente oral Outras opções: adicionar insulina noturna Outras opções de monoterapia: insulina, acarbose, glitazonas, glinidas Monoterapia usual: se glicemia jejum 126 mg/dl HbA1c 7,0% após 4-8 semanas, começar terapia com sulfoniluréias ou metformina Continuar se intervenção inicial é efetiva: seguimento cada 3 meses Terapia combinada adequada Glicemia jejum < 126 mg/dl, HbA1c < 7.0%, continuar Terapia combinada inadequada Glicemia jejum 126 mg/dl, HbA1c 7,0% Adicione insulina noturna Adicione terceiro agente oral Mude para insulina Considere encaminhar para um especialista Orientações terapêuticas agentes orais + insulina no dm2: racional: Simplificar esquema de insulina Melhorar controle glicêmico Aderência ao tratamento Conveniência Doses menores de insulina exógena Terapia combinada sulfoniluréia + insulina: racional Pode melhorar a toxicidade glicêmica nas células- beta, aumentando a resposta às sulfoniluréias. Pode melhorar o balanço entre as ações hepáticas e periféricas da insulina. Diminui a produção noturna da glicose hepática (insulina). Adequa-se às necessidades de insulina após as refeições (sulfoniluréias) Novas Perspectivas: Miméticos das incretinas: As incretinas são peptídeos secretados por células endócrinas do trato gastrointestinal, estimuladas pela presença de alimentos no intestino delgado. Agem: Estimulando a secreção de insulina. Inibindo a secreção do glucagon Atrasa o esvaziamento gástrico, com redução desta forma da sensação de fome e a ingestão de alimentos e ainda induzem a proliferação das células beta, diminui a apoptose. EXATINIDA é o primeiro de uma geração de antidiabéticos injetáveis com eficácia na homeostase glicemica estabilizador do peso. É um peptideo que mimetiza a ação das incretinas, sendo no entanto resistente a neutralização da DPP-4 Inibidores da DPP-4 A SITAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA e VIDAGLIPTINA, são os inibidores da enzima proteolítica (DPP-4). A sua ação induz o aumento dos níveis de GLP-1 com redução dos picos de glicemia pós-prandial, inibem o glucagon e a produção hepática de glicose. Da mesma forma, promovem o processo de regeneração celular, de diferenciação e a neogenese das células βpancreáticas.
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