Osteoporose no Brasil

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Osteoporose
- No Brasil de 1950 para 2008 a taxa de crescimento caiu de 3,04% para 1,05%.
- 2039: estimativa para “crescimento zero”. 2050: crescimento negativo, -0,291%.
- IBGE: no ano 2010 existiam cerca de 20 milhões de idosos no Brasil (10 a 12%), 20% eram osteoporóticos (4 milhões), destes cerca de 5% tiveram fratura de colo de fêmur/ano (200 mil idosos) e foram para tto cirúrgico, a um custo de R$ 6 mil por cirurgia → 1,2 bilhões de reais/ano.*
Doenças Crônico-Degenerativas:
ENDÓCRINAS: diabetes melitus, doenças da tireóide, etc.
VASCULARES: arterioesclerose, hipertensão arterial, doenças cardiacas, acidentes vasculares encefalicos, etc.
NEUROLÓGICAS: demências, doença de Parkinson, etc.
OSTEOMUSCULARES: ostedegenerativas (osteoartrose) e osteometabólicas (osteoporose).*
Osteoporose
1- Apenas 10% da população tem acesso ao diagnóstico e tto.
2- O risco de fratura de colo de fêmur na mulher é ↑ ao risco de neoplasia do útero, ovário e mama juntos.
3- A probabilidade de ocorrer fratura osteoporótica após os 50 anos até o final da vida na mulher, é de 40%, e no homem de 13%.
4- Sem tto 1 em cada 2 mulheres com osteoporose, > 70 anos, terão fratura. E após os 80 anos 2 em cada 3.
5- Complicações das fraturas de fêmur em idosos:
50 % irão necessitar de ajuda para a marcha.
30% ficarão funcionalmente dependente para realização de trabalhos domésticos.
20% recuperam a funcionalidade.
30% morrem no primeiro ano.*
- A osteoporose é uma doença degenerativa crônica que pode evoluir sem nenhum sintoma por anos ou até mesmo ser confundida com dores musculares pelo esforço físico ou má postura. (Revista Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2005) 
- Doença esquelética sistêmica caracterizada por diminuição da massa óssea (quantitativa) e deterioração da microarquitetura óssea (qualitativa) , com aumento da fragilidade do osso e susceptibilidade aumentada para as fraturas (OMS, 1994).
DEFINIÇÃO DENSITOMÉTRICA : “ Osteoporóticos são todos os indivíduos em que o valor da densidade mineral óssea (BMD) esteja acima de –2,5 desvios-padrão (DP) em relação ao adulto jovem, na presença de fraturas por fragilidade óssea. Os valores compreendidos entre –1,0 a –2,5 DP em relação ao adulto jovem são considerados como osteopênicos.”*
Densidade Mineral Óssea:
REMODELAÇÃO ÓSSEA
OSTEOCLASTOS: REABSORÇÃO 
OSTEOBLASTOS: FORMAÇÃO
Atividade osteoclastica = Ativ. Osteoblastica → osso normal
Ativ. osteoclastica > ativ. Osteoblastica → OSTEOPOROSE*
ESTRUTURA ÓSSEA NORMAL:
Osso Trabecular (esponjoso) (20%): 
- Extremidades (porção epifisária) do radio, ulna e fêmur.
- Corpos vertebrais.
Osso Cortical (compacto) (80%): ossos do quadril, úmero e fêmur (porção diafisária).
Antes dos 50 anos: perda quase exclusiva de osso trabecular e isto se acentua após a menopausa.
Mulher perde 0,18% osso esponjoso dos 30-49 anos e 1-4% nos primeiros 5 anos na pós-menopausa.
Mulher de 80 anos: perda de 50% do osso trabecular e 30% cortical.
Homem 80 anos: perda de 30% do osso trabecular.*
FATORES DE RISCO:
IDADE > 50 ANOS.
SEXO FEMININO.
NULIPARIDADE.
RAÇA BRANCA E ASIATICA.
TABAGISMO.
ALCOOLISMO.
PERDA DA GRAVIDADE.
HIPOESTROGENISMO (MENOPAUSA).
HISTÓRIA FAMILIAR.
BAIXA ESTATURA.
INGESTÃO EXCESSIVA DE CAFÉ.
BAIXA EXPOSIÇÃO A LUZ SOLAR.
DEFICIÊNCIA DE VIT. D.
SEDENTARISMO.
IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA.
DESNUTRIÇÃO.
IATROGENISMO: CORTICOIDE, HEPARINA, CITOSTATICOS, ETC.*
CLASSIFICAÇÃO
1- Quanto ao Tipo de Perda Óssea:
Alta remodelação: grande atividade dos osteoclastos, com perda rápida de massa óssea. (pós-menopausa)
Baixa remodelação: ciclos de formação e reabsorção óssea são lentos, devido a baixa atividade dos osteoclasto, com perda lenta de massa óssea. (senil)
2- Quanto a Etiopatogênia:
Primaria.
Osteoporose Tipo I (pós-menopausa): ♀
Mais “precoce”.
Alta remodelação.
↓ estrogênios e calcitonina.
Perda rápida de massa óssea.
Acomete (+) ossos trabeculares.
Osteoporose Tipo II (senil): ♂
Mais “tardia”.
Baixa remodelação.
↓ calcitonina e Vit. D3.
Perda mais lenta de massa óssea.
Acomete osso cortical e trabecular.
Osteoporose Idiopatica Juvenil.
Osteoporose Idiopatica do adulto.*
	FATORES
	TIPO I
	TIPO II
	IDADE
	51 A 65 ANOS
	 > 70 ANOS
	♀ / ♂
	MULHER
	 2:1
	DÉFICTI MASSA ÓSSEA
	MAIS TRABECULAR
	TRABECULAR E CORTICAL
	VELOCIDADE DE PERDA ÓSSEA
	ACELERADA
	LENTA
	LOCAL PREVALENTE DE FRATURA
	VERTEBRAS E PUNHO
	COLO FÊMUR E VERTEBRAS
	FUNÇÃO PARATIREOIDIANA
	DIMINUIDA
	AUMENTADA
	ABSORÇÃO DE CALCIO
	DIMINUIDA
	DIMINUIDA
	CAUSA PRINCIPAL
	MENOPAUSA
	SENILIDADE
Secundaria.
Generalizada:
Genética: Osteogênese Imperfeita.
Doenças endócrinas: hipertireoidismo, hiperparatireodismo, Cushing, hipoganadismo, D. Mellitus, Acromegalia,etc.
Doenças Gastrointestinais: doença péptica, síndromes disabsortivas, doenças inflamatórias intestinais, hepatopatias crônicas, cirrose biliar primaria.
Doenças reumatológicas: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artropatia psoriasica, etc.
Doenças Renais: calculose renal, Sd nefrótica, IRC, hipercalcemia idiopatica.
Neoplasias: mieloma, metástases.
Doenças Vasculares.
Iatrogenica: corticosteróides, heparina, citostáticos, anticonvulsivantes, etc.
Hábitos de Vida: alcoolismo, tabagismo e desnutrição.
Localizada:
Algoneurodistrofia (Doença de Sudeck) – Sd dolorosa complexo regional
Imobilização Prolongada.
Osteoporose Transitória.*
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
DOR: Sintoma mais comum.“Doença silenciosa”.
Ocorre nas perdas ósseas acima de 30%.
Quando associada a trauma: aguda, localizada, ocorre no repouso e piora no exercício, sendo mais comum a nível de coluna vertebral, podendo ocorrer também no fêmur, tíbia, punho, quadril e costelas.
Pode durar dias ou semanas e ser recorrente. Pode ser continua.
Acarreta instabilidade (fragilidade esquelética).
Pode ser encoberta pela doença de base quando de origem secundaria.
FRATURAS:
Decorre do desarranjo da microestrutura óssea (micro e macrofaturas).
Predomina nos óssos trabeculares (vértebras).
Pode ocorrer também: extremidade do radio, colo de fêmur e costelas.
MODIFICAÇÕES POSTURAIS:
Geralmente associada a fraturas vertebrais (T12 a L2).
Acarreta cifose dorsal, retificação lombar / cervical e escoliose.
Os músculos, tendões e ligamentos com sobrecarga: limita as atividades físicas.
Ocorre diminuição da estatura: 10 a 20 cm.*
DIAGNÓSTICO
EXAMES BASICOS:
Sempre considerar osteoporose primaria (Tipo I e II) como diagnóstico de exclusão.
Principais exames:
Cálcio/fósforo séricos.
Fosfatase alcalina.
Provas de função renal.
Provas de função hepática.
Provas de função tireoidiana.
Hemograma.
Provas inflamatórias.
Cálcio urinário de 24 h.*
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Métodos Radiológicos Convencionais:
Radiografia de coluna vertebral.
Radiografia de colo de fêmur – padrão trabecular (Índice de Singh).
As alterações serão visíveis apenas com perdas de DMO acima de 30% (retarda o diagnóstico e a terapêutica).*
DENSITOMETRIA ÓSSEA
Padrão ouro para diagnóstico.
Baixa dose de radiação e de rápida execução.
Realizada a nível de coluna lombar e colo do fêmur.
A DMO é expressa em área de superfície (g/cm²).
Usada para diagnóstico e acompanhamento do tto.
O risco de fratura aumenta 1,5 a 2,5 vezes a cada -1 DP.
Perda de 10% a 12% da densidade óssea = -1 DP.
Valores acima de –2,5 DP é diagnóstico de osteoporose.
Os sequintes itens interferem no resultado:
Osteoartrite e osteoartrose. 
Escoliose.
Laminectomia.
Calcificação de partes moles (aorta). 
Fraturas na região analisada.*
INDICAÇÕES PARA A MEDIDA DE BMD (Internathional Society For Clinical Densitometry – ISCD)
Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos.
Mulheres pós menopáusicas abaixo dos 65 anos com fatores de risco.
Homens com idade igual ou superior a 70 anos.
Adultos com passado de fratura por fragilidade óssea.
Adultos comdoenças ou condições associadas à baixa massa óssea ou perdas ósseas.
Adultos em uso de medicações associadas com baixa massa óssea ou perdas ósseas.
Qualquer pessoa que esteja sendo considerada para intervenções farmacológicas. 
Qualquer pessoa em tratamento, para monitorar o efeito da intervenção.
Qualquer pessoa que não esteja recebendo tratamento, nas quais evidências de perda óssea possa conduzir ao tratamento.
	Mulheres descontinuando uso de estrógenos devem ser consideradas para exames de densidade óssea de acordo com as indicações listadas acima.*
TC QUANTITATIVA
Determina a densidade volumétrica (g/cm³).
Técnica de maior precisão (2 a 10%).
Só pode ser realizada para estudo das vértebras.
Permite o diagnóstico de microfraturas vertebrais.
O paciente recebe alta radiação.
Alto custo.*
avalia de T-12 a L-3 ou de L-1 a L-4
US DE CALCANEO: Usada para controle do risco de fratura. Baixo custo e inócuo.*
RNM: Usada nos casos problemas para diferenciação de fraturas.*
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Marcadores de Formação Óssea: relacionam-se com os osteoclasto. 
Material: sangue.
Fosfatase Alcalina: mais usada. 
Fosfatase Alcalina Osso-especifica (B-ALP): maior sensibilidade e especificidade para lesões ósseas.
Osteocalcina: é uma proteína especifica do osso. Alta sensibilidade e especificidade.
Marcadores de Reabsorção Óssea:
1-Material: urina.
Hidroxiprolina urinaria: baixa E e S pois pode ser encontrada em outros tecidos.
Calciúria de 24 h: baixa sensibilidade e especificidade.
Piridinolina e Desoxi-piridinolina (especifica do osso).
N-Telopeptideos: alta sensibilidade.
2-Material: sangue:
Fosfatase Acida Tartaro-resistente: pouca especificidade.*
TRATAMENTO
OBJETIVOS:
Reduzir o risco de fraturas
Diminuir a perda óssea
Restaurar o turnover ósseo a níveis pré-menopausa
Aumentar ou preservar a força óssea
Dieta:
↑ a ingestão de alimentos ricos em cálcio (leite e derivados ) e ↓ a ingestão de alimentos ricos em fósforo (carnes e alimentos industrializados).
Necessidade mínima de cálcio: Crianças e adultos: 800 mg/dia, mulher em pós-menopausa: 1 g/dia.
O cálcio é melhor absorvido em meio acido.
Vitamina D ↑ a absorção do cálcio: colecalciferol e calcitriol.
↓ ou abolir o álcool ( ↓ ação osteoblastica) e o fumo ( ↑ ação osteoclastica).
Exercícios: ↑o pico de massa óssea. Preferir atividades físicas globais e aeróbicas, 3 vezes por semana (caminhada).
Banho de Sol: 15 minutos/dia p/ síntese de toda a vitamina D necessária no dia (ativada no fígado em calcitriol).
- Alimentos ricos em Vit. D: óleo de fígado de peixe (bacalhau, sardinha, arenque, salmão e atum), ostras, peixes (cavalinha, salmão, atum, sardinha) e ovos.
ALIMENTOS PREJUDICIAIS À OSTEOPOROSE
Evitar alimentos como café, chás escuros, bebidas alcoólicas e dietas com grande quantidade de fibras, pois estas diminuem a absorção do cálcio.
Alimentos inibidores do cálcio:
Gorduras da dieta: formão sabões insolúveis com o cálcio da dieta, aumentado a sua eliminação pelas fezes.
Acido oxálico: presente em vegetais (beterraba, semente de tomate, aspargo) e no cacau, chocolate, gemem de trigo, nozes e feijão formam complexos com o cálcio aumentando sua eliminação pelas fezes.
Refrigerantes do tipo “cola” possuem o acido fosfórico que prejudicam a formação óssea.
Dieta rica em sal ↑ a excreção de cálcio pela urina.
QUEM TRATAR? II Consenso da N.O.F.(National Osteoporosis Fundation) – 1998.
Densitometria Óssea:
T-score abaixo de -2,0: tratar a todos.
T-score abaixo de -1,5: tratar os pacientes com fatores de risco.*
FATORES DE RISCO: idade, fratura prévia por fragilidade, corticosteróides, história familiar materna de fratura de quadril, baixo IMC, aumento do risco de quedas, aumento do turnover ósseo, tabagismo; sexo feminino, menopausa precoce, hipogonadismo não-tratado, brancos e asiáticos, imobilização, abuso de álcool, doenças gastrointestinais, doença hepática crônica, doença pulmonar crônica.*
PREVENÇÃO
1- Adequado aporte dietético de calcio (1.200mg/dia) e vitamina D (400-800 UI/dia).
2- Atividades fisicas regulares: contra resistência e fortalecimento muscular.
3- Evitar abuso alcoolico.
4- Abolir o tabagismo.*
Bifosfonatos - Mecanismo de ação: ⇓ a reabsorção óssea.
Alendronato (compr. 10mg/dia ou 70mg /semanal): ⇓ fraturas vertebrais. ⇓fraturas de quadril.
Risedronato(Actonel®)- compr. 5mg/dia ou 35mg /semanal ⇓ riscos de novas fraturas vertebrais em 31% e não vertebrais em 37%.
Pamidronato (Aredia®)- ampolas 15, 30, 60 e 90 mg em 250 ml SF0,9% em 2 horas a cada 4 semanas.
* Metastases liticas (mieloma multiplo) e Doença de Paget.
Ibandronato (Bonviva®): compr. 150 mg/mensal.
Zoledronato - Acido zoledrônico (Aclasta®): 5 mg/anual, endovenoso.
- Recomendação: prevenção e tratamento de osteoporose em coluna vertebral.
- Observação: Os bifosfatos são contra-indicados em portadores de estenose esofageana ou acalasia. Devera ser usado com cautela em portadores de refluxo gastroesofageano.*
Droga Anti-reabsortiva e Formadora de Massa Óssea 
Ranelato de Estrôncio (Protos®): inibe ação dos osteclastos (anti-catabólica) e estimula ação dos osteoblastos (anabólica). Recomendação: na dose de 2g/dia por via oral para prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausica. Efeito na DMO: 
↓ reabsorção e aumenta formação de massa óssea - redução do risco de fratura vertebral (Meunier, 2004)
 Redução do risco de fratura não vertebral (Reginster, 2003).
SERMs- Moduladores Seletivos dos Receptores de Estrogênio.
Raloxifeno (Evista®): MORE- Multiple Outcomes of Raloxifeno Evaluation-1999.
Maximiza os efeitos do estrogenio sobre os ossos (agonismo estrogenico).
Minimiza ou antagoniza os efeitos deletérios do estrogenio sobre as mamas e endometrio.
⇓76% os riscos de CA de mama após 3 anos de uso.
⇑riscos de trombose venosa (3x), TEP e trombose de retina.
⇑atividade coagulante dos fatores VIII e XI, ⇓ atividade anticoagulante da antitrombina e ⇓ a sensiblilidade à proteina C ativada.
36 meses de uso redução fratura: femur (2,1%) e vertebras (2,6%).
Calcitonina
Produzida pelas células C da tireóide.
Atua como um antagonista fisiologico do PTH controlando os niveis séricos e calcio.
Inibe a ação dos osteoclastos.
Efeito positivo na DMO lombar, mas não femural.
⇓ a dor aguda no local da fratura.
⇓ a incidência de fratura verterbral recorrente em 35%.
⇓ niveis plasmaticos de cálcio.
Recomendação: medicação de segunda linha para osteoporose . Util para pacientes com fratura vertebral.
Calcitonina de salmão: 20 a 40 vezes mais potente que a humana. Dose: 200 UI, spray nasal/dia.
Teriparatida (Fortéo®) - Dose: 20g/dia por via subcutânea por no máximo 2 anos
Possui sequência idêntica ao PTH sendo obtido por tecnologia do DNA recombinante.
Tem ação essencialmente anabolica.
Atua estimulando os osteoclastos na formação de osso novo, possibiltando a restauração da microarquitetura óssea e atenuação do processo osteoporotico grave.
Redus riscos de fraturas vertebrais e não vertebrais em pacientes com osteoporose.
Ganho de massa ossea na coluna lombar e colo do femur.
Estrogênio:
Ação direta sobre os ossos: ⇓ ação osteoclastos e ⇑ ação dos osteoblastos.
Ação indireta sobre os ossos:⇑calcitonina, ⇑PTH, ⇑ hidroxilação da vit.D, ⇑reabsorção de calcio, prolonga o intervalo de formação óssea e ⇓as interleucinas W-1 e IL-6.
⇓70% das fraturas não vertebrais em tto por mais de 5 anos.
⇑DMO: 3 a 5% em 3 anos na coluna e 2% em 3 anos no quadril.
Uso por 36 meses ganho de massa óssea: pelve 0,41% e coluna lombar 0,82%.
Efeitos adversos:
Ganho de peso.
TVP e embolias.
Hiperplasia de endométrio.
CA de mama.
Doença cardio-vasculares: IAM e AVC
Estudos HERS e ERA (prevenção secundaria) e estudo WHI-Women’s Health Iniciative (prevenção primaria).
Estudo WHI-1999: 17 mil mulheres (50% tomando estrogenio-progesterona e 50% placebo), programado para 8,5 anos, foi suspenso em 31 de maio de 2002 (5,2 anos). Aumento dos riscosde câncer de mama (↑26%) e DCV (↑22%), principalmente IAM (29%) e AVC (41%).*
Tratamento Combinado: Obs.: Terapia coadjuvante: calcio + vit. D.*
Quando não há ⇑de DMO à monoterapia. No aparecimento de fraturas em vigência de tratamento.
TRH + bifosfonatos.
Bifosfonatos + PTH ou SERMs ou Calcitonina.
Vitamina D
400 a 800 UI/dia (+ 1200 mg de calcio).
3 anos: ⇓29% fraturas vertebrais. ⇓24% fraturas não vertebrais.*
	Aderogil 
	Vit D3 + Vit A
	400 UI Vit D + 250 UI Vit A
	Rocaltrol 
	calcitriol 
	0,25 – 0,5 ug
	Alfad
	alfacalcidol 
	5 - 10 ug
Preparações:
Hipervitaminose D:
Aguda: Hipercalcemia. Anorexia, vômitos, cefaléia e obstipação intestinal.
Crônicas: distrofia. Distrubios sensoriais. Febre, sede e poliuria. Desidratação e apatia.*
AVALIAÇÃO DO TTO:
Densitometria óssea:
A cada 2 ou 4 anos: TRH, calcitonina ou SERMs.
Anual ou a cada 2 anos: bifosfonatos.
Por quanto tempo tratar?
Não estabelecido.
Depende do ganho de massa óssea, da melhora clinica, dos efeitos colaterais e da preferência de cada paciente.