GO - Maturação Cervical e Indução do Parto, Desenvolvimento Fetal, Parto Humanizado, Puerpério Fisiológico

Prévia do material em texto

MATURAÇÃO CERVICAL E INDUÇÃO DO PARTO 
Indução do trabalho de parto é a estimulação e implementação artificial das contrações uterinas, com dilatação cervical progressiva. Se já chegou em trabalho de parto é condução.
A maturação cervical caracteriza-se pelo amolecimento e dilatação do colo decorrente da fragmentação e solubilização do colágeno e aumento do tecido conectivo do colo.
primeiro amadurece, depois induz
Decisão da indução ou Maturação: Avaliação dos riscos maternos fetais. Finalidade terapêutica.
Constituição do colo uterino: Musculatura lisa. Colágeno. Tecido conectivo
Condições favoráveis a indução
Feto: Tamanho. Peso. Bem estar (BCF, cardiotoco)
Analisar cuidadosamente: Colo útero (índice de Bishop). Pelve materna. Método de indução
Proporção Céfalo-Pélvica: Fundamental. Exame físico. Ultrassonografia. Radiologia
PELVIMETRIA CLÍNICA
Colo Uterino: Avaliação; Ultrassonografia; Índice de Bishop (Colo favorável para indução possui índice ≥ 9. A maturação está indicada em colos desfavoráveis com indice < 9 (alguns citam <6)) Mais que 10cm da sínfise ao promontório: pelve boa
Índice de Bishop
	 Parâmetro
	 Pontuação
	
	0
	1
	2
	3
	Dilatação cervical (cm)
	0
	1-2
	3-4
	Maior igual 5
	Apagamento cervical (%)
	25
	50
	75
	Maior igual 75
	Consistência cervical
	Firme 
	Média 
	Mole 
	
	Posição cervical
	Posterior 
	Centrada 
	Anterior 
	
	Altura 
	-3
	-2
	-1/0
	1 / 2
Trabalho de parto: 2 a 3 contrações de 30 a 40 seg com 2 cm de dilatação
Dilatação (multipara pode ter uma dilatacao do orificio externo do colo) a cabeça faz o colo apagar. Consistencia mede com a ponta do dedo, mas o apagamento mede com a lateral. Primípara: primeiro afina e depois dilata. Multipara: pode ser tudo junto.
Posição do colo (posterior, média e anterior)
PLANOS DE DE LEE (zero na espinha isquiática)
PONTOS DE REFERÊNCIA CABEÇA FETAL
Ossos: frontal, parietal, occipital.
Suturas: interfrontal, sagital, coronária, lambdóide
Fontanelas: bregmática e occipital
PONTOS DE REFERÊNCIA BACIA MATERNA
Sínfise púbica, eminência íleo pectínea, extremidade do diâmetro transverso, sinostose sacro ilíaca e sacro
VARIEDADES DE POSIÇÃO
Idade Gestacional: Analisar riscos e benefícios. Confirmar pela DUM, exame obstétrico e ultrassom início gestação
Condições Fetais
Avaliação do bem estar fetal: Perfil biofísico fetal. Dopplervelocimetria. Cardiotocografia
Equipe e Local: Equipe bem treinada. Aparelhos para monitorização Materno fetal. Instalações adequadas. Protocolo bem estabelecido e discutido
Indicações de indução
Síndromes hipertensivas
Isoimunização pelo fator Rh
Idade materna avançada
Pós datismo 
Amniorrexe prematura
CIUR
Corioamnionite 
Indicacoes - Indução Eletiva:
História de parto rápido
Residência longe
Conveniência médica e/ou materna
Contra indicacoes de inducao do TP
Gestação múltipla
Placenta prévia
DCP / Macrossomia 
Sofrimento fetal
Apresentações anômalas
Vício pélvico
Miomas
Cirurgia prévia
DPP
Insuf. Placentária
Septos de colo
HIV +
Carcinoma de colo
Herpes ativo
Equipe inadequada
Feto pélvico
Indicacoes maturacao cervical
Indução do parto
Bishop < 9 (ou 6)
Gestação única
IG > 34 semanas e > 1.500 g
Membranas íntegras
Apresentação cefálica
Sem vicio pélvico
Sem DCP
Sem cirurgia prévia
Paridade < 5
Placentária normal
Boa vitalidade fetal
Contra indicações maturação 
Febre
Asma grave
HELLP
Alergia ou hipersensibilidade ao medicamento
Glaucoma
Dç cardiovascular, hepática e renal
Sangramento vaginal
Trabalho de parto
Métodos e Técnicas de Indução do Trabalho de parto e para Maturação cervical 
Métodos mecânicos
Amniotomia (romper a bolsa) com saída de 2L de líquido, 
- Técnica fácil e rápida
- diminuindo o útero Encurtamento dos feixes musculares do miométrio mais forte, melhor contração
- Ocitocina
Laminaria ou dilatador higroscópico 
- Laminaria japonica (alga marinha)
- Lamicel (sintético hidrofílico, sulfato de magnésio)
- Dilapan (hidrogel de poliacrilato)
Cateter de balão
- Método de Krause ou técnica de apagamento cervical por cateter de balão extra amniótico. 
- Pressão direta, estimulação do segmento inferior do útero e aumento da secreção de prostaglandina no local.
- (infla balão no colo, não para dilatar a força, mas para aumentar a pressão, por 1 dia) em pct com óbito fetal
Descolamento das membranas
Manobra de Hamilton e Copermmann. Dilatação de pelo menos 1 polpa digital
Métodos farmacologicos
PGE2 intracervical (protaglandina E2) – Preptidil maturação
- Período crítico primeiras 2h (hiperestimulação uterina, rotura uterina e bradicardia fetal).
- Contra indicações: Febre, alergia a prostaglandina, sangramento vaginal ativo, glaucoma, insuf renal e hepática.
- Se associar ocitocina, 6 a 12h depois. (pode causar hiprsistolia muito grande)
- não fazer em mulher que já tem cesárea, cirurgia de mioma, pq pode levar a rotura uterina
Misoprostol (citotec)
- Análogo sintético da PGE1
- Usado para amadurecimento cervical e indução de trabalho de parto
- Oral, intracervical ou intravaginal 
- Dose: 25 a 50microg a cada 4 a 6h (máximo 3x dia)
- Evitar pacientes com cirurgia uterina prévia (alto risco de rotura)
- Cardiotocografia, reavaliação do Bishop. 
Estrógenos
- Aumenta a atividade uterina
- Diminui níveis de progesterona
- Estimula produção de prostaglandina
Ocitocina
- A Indução apenas com a ocitocina pode resultar em um trabalho de parto prolongado taxa de cesariana (>40%).
- Produzida na hipófise anterior.
- Estimula e coordena as contrações uterinas.
- Ocitocina tem meia vida de 1 a 6 minutos no início da gestação e de 1 a 3 minutos no final da gestação (3º trimestre) e amamentação.
- A sensibilidade e a resposta uterina à ocitocina aumentam com o evoluir da gestação (ou seja, utiliza-se a menor dose quanto maior for a idade gestacional).
- Diluição: 1 ampola de 5 UI em 500 ml de soro glicosado a 5%. Assim, cada 1 ml (20 gotas) da solução tem 10mUI de ocitocina).
- Administração em bomba de infusão
Dose inicial: 2 mUI/min (4 gotas/min).
Aumentar a dose 2 mUI/min a cada 15 min.
Não exceder 30 a 40 mUI/min (60 a 80 gotas/min).
Na prática: começa com 12 gotas
- A dilatação 1 cm/hora, na fase ativa do trabalho de parto = dose de ocitocina adequada.
- Dosagens de ocitocina
	Esquema 
	mUI/min
	Ml/hora
	Gotas/min
	Inicial
	1 a 2
	6 a 12
	2 a 4
	Acréscimo 
	1 a 6
	6 a 36
	2 a 12
	Dose máxima
	40
	240
	80
- Efeitos colaterais da ocitocina:
Materno: alergia, hipertonia uterina, rotura uterina, intoxicação hídrica.
Fetal: hiperbilirrubinemia, hipóxia, asfixia, morte, hipertensão ou hipotensão arterial.
Bradicardia fetal baixa perfusão útero placentária, por aumento do tônus e por hiperestimulação uterina.
Uso prolongado de ocitocina disfunção de dequitação e hemorragia no pós parto imediato.
- A ocitocina tem efeito antidiurético intoxicação hídrica em casos de uso prolongado e com infusão superior a 20 mUI/min.
- Pode ocorrer convulsões, coma e até mesmo morte.
- Cuidados: . administração rigorosa
 . BCF 
 . monitorização atividade uterina 
- Sofrimento fetal ou taquissistolia = suspender até o retorno das condições normais. Tocolítico pode ser necessário.
Outros métodos
Pouco utilizados e incertos:
Hormônio relaxina
Estimulação mamária para liberar ocitocina
Enema com óleo mineral
Corticosteróides
Homeopatia
Acupuntura
Observações
- Bishop menor que 9 = amolecimento e amadurecimento cervical com prostaglandina.
- Colos maduros (Bishop≥9)amniotomia e ocitocina = boa opção.
- Protocolo de serviço
- Esclarecer sobre temores e tabus.
Complicações
- Rotura uterina, prolapso de cordão, compressão do cordão umbilical, infecção intra uterina, prematuridade iatrogênica, sofrimento e morte fetal.
- Falha de indução é a complicação mais freqüente.
- Dificuldadede dequitação, hemorragia pós parto.
Indução do parto de feto morto
- Mesmos métodos utilizados para o feto vivo. Óbito fetal a partir de 20/22 semanas
- A indução a partir de 12 semanas. Antes disto a dilatação e a curetagem serão mais eficazes.
Misoprostol: 200mg via oral ou vaginal a cada 4h.
Estudos: gestações entre 13 e 24 semanas, com 200mg via vaginal=esvaziamento de 80 a 90% das gestações 24h.
Ocitocina em altas doses:
- ACOG altas doses abaixo de 24 semanas 
- Protocolo ACOG 200 unidades de ocitocina (40 ampolas) em 500 ml de SF ou ringer. Gotejamento de 50 ml/hora (20.000mUI/hora)
- Maior o risco de intoxicação hídrica, monitorizar tônus intermitentemente.
Desenvolvimento fetal
Estimativa da idade gestacional
- Desenvolvimento do produto conceptual:
. Ovo : produto de fecundação entre o óvulo e o espermatozóide, que ocorre na parte ampolar das trompas
. Mórula: 16 blastômeros; como o feto chega na cavidade uterina
. Blastocisto: modo como implanta, ao redor do 7º dia
. Embrião: a partir da implantação e se estende até 10ª semana
. Feto: da 10ª semana até o nascimento
. Aborto: da fecundação até a 22ª semana, pesando no máximo 500g (não precisa registrar, entregar à familia, não entra na estatística do município/estado)
. Trabalho de parto prematuro: de 22 semanas e 1 dia a 37 semanas. Maior que 500g: há atestado de óbito, enterro e entra nas estatísticas
 . prematuro viável: acima de 28 semanas com UTI neo. Sem UTI: acima de 32 semanas
 . prematuro inviável 
. a termo: de 37 semanas e 1 dia a 42 semanas
. Pós termo: acima de 42 semanas (bem raro)
Fisiologia Fetal 
Sistema cardiovascular fetal:
- Primeiro órgão a funcionar no feto
 . Artérias (do feto para a placenta, com sangue menos oxigenado) e veia umbilical (sangue da placenta para o bebê, masis oxigenado). O sangue fetal com concentração menor de oxigenio do que o do adulto, com mistura do sangue artial com o venoso
 . Três intercomunicações:
 Ducto venoso: continuação da veia umbilical, leva o sangue para a veia cava inferior e pro sistema porta hepático.(estudado na viabilidade do feto, um dos parametros). Ducto venoso: fecha com 6 horas 
 Forame oval: comunicacao entre o Atrio direito o Atrio esquerdo. Forame oval: fecha na 1 hora ( 50% tem persistencia. Desses 90% fecha até 5 anos - sopro)
 Ducto Arterioso : leva o sangue da Arteria Pulmonar para a Aorta (desvia o sangue do pulmão). Ducto arterioso: fecha com 24 horas 
*nao usar aine em gestante: a partir da 34ª semana (já começa o fechamento fisiológico), pois pode ter o fechamento precoce do ducto arterioso. Com isso o sangue vai para o pulmao da criança e ela morre de congestao pulmonar ainda intra utero.
Débito cardíaco: 20 semanas => 200ml/min 
 40 semanas => 1900ml/min 
*Feto com frequencia cardiaca de 120 a 160 bpm. Diretamente relacionado co sofrimento fetal: a principio taqui cardia e depois começa a cair. Quanto mais baixa, maior o sofrimento fetal.
Veia umbilical ducto venoso se divide em veia porta e veia cava inferior se junta com veia cava superior entra no AD passa pelo forame oval chega no AE sai pelo ducto arterioso chega na aorta onde se distribui para todo o corpo
Sangue recebe oxgênio na parte intervilosa da placenta, onde a veia umbilical vai ter 
saturacao de 80% (é a maior) 
Ducto venoso no adulto: 1 cm (se divide em veia porta e cava inferior) – saturação de 80%
Veia cava inferior: 35% a 45%
Veia cava superior: 45% 
Na aorta: saturacao de 55% a 65%
*mistura do sangue somente depois do forame oval
Nas veias pulmonares: saturação de 45%
Hematopoese 
Embrião ao redor da 3ª a 8ª semanas, há a formação da vesícula vitelina (estrutura anecoica, proxima do embriao, que lhe dá sustentacao, já que nao tem placenta ainda – 8/9ª semana). Tem pequena hematopoiese
Fetal: fígado e baço => 8ª a 40ª semanas e pela medula => 16ª a idade adulta
Hemoglobina => 20ª semanas => 12 g/dl
 => 40ª semanas => 18 g/dl
*adulto: até 11
Volume de sangue fetal => 80 ml/Kg ()portanto bebe de 3 kg: até 300ml de sangue
*anemia intra utero: incompatibilidade Rh, a medula nao consegue produzir muitas hemacia, e sobra pro figado e baço, causando uma hepatoesplenomegalia. Parvovirose também causa.
 Transporte de oxigênio 
Baixa concentração de oxigênio
Três aspectos: 
Hemoglobina fetal ( 20 a 30%)
Concentração de oxigênio (50%)
Efeito Bohr ( PCO2) 
Fatores de coagulação 
5ª semana: começa a produzir Fibrinogênio 
12ª semana: começa a ter Fatores pro – coagulação, Fibrinolíticos, Proteínas anticoagulantes
Vitamina K : porcetagem muito pequena. No berçario, faz 1 ampola de vitamina K
Sistema respiratório 
- sindrome da angustia respiratoria, é a maior causa de mortalidade
- maior causa de internacao é por imaturidade do sistema respiratorio
Funcional a partir da 24ª semanas até 35ª semanas (maioria está maduro na 35ª )
Cinco períodos: 
Período embrionário: 4ª semanas tem 2 brotos
Período Pseudoglandular da 6ª a 13ª semana onde tem os Lobos (2 no esquerdo e 3 no direito)
Período Canalicular : 13ª a 25ª semanas (começa a formação dos bronquios)
 Bronquíolos terminais => Pneumocitos I (sintetiza o surfactante) e II (armazena o surfactante)
Período sacular da 24ª a 40ª semanas (existe a possibilidade de haver troca gasosa)
Período alveolar: Nascimento a 8 anos (grande maturidade aos 2 anos, mas só completa aos 8 anos)
*expansao do pulmao: alteracao da pressao atmosferica, alteracao da temperatura e o choro da criança
Sistema surfactante pulmonar 
Composição: 80 a 90% => lípides 
 10 a 20% => proteínas (Pneumo II)
Lípides: 50% - Lecitina ( producao a partir 30ª semanas) – o mais importante (as vezes dosa no liquido amniotico)
 15% - Fosfatidilglicerol ( 35ª semanas) – teste mais fidedigno de maturidade fetal. Acima de 1.8 = maduro
 35% - Esfingomielina e fosfatidil (serina, colina e nositol)
*Lecitina/esfingomielina = 2/1 para estar maduro
Cortisol fetal é produzido supra renal fetal , aumenta o sistema surfactante. Por isso se faz corticoide para amadurecer o pulmao. Indicacao: gestacao de alto risco, feto com grande tendencia de nascer dentro de 7 dias. Ideal de ser feito: de (26)28 semanas a 32(34) semanas. Dexametasona (decadron) 6mg, IM, 12/12h, 4 doses. Betametasona (celestone) 12mg, IM, 24/24h, 2 doses. – menos incidencia da sd angustia respiratoria, menor incidncia de uso de surfactante.
*antigamente, fazia na 28ª, 29ª, 30ª, e assim por diante = enterocolite necrotisante
*descartar infeccao urinaria antes de fazer por diminuir a resistencia e pode evoluir pra pielonefrite
Movimentos respiratórios sem troca. Com a maturidade do eixo, ela engole o liquido amniotico e engurgita. 1 x a cada hora. 
Aparelho digestivo 
4ª semana: vesícula vitelina é incorporada pelo embrião.
Deglutição fetal na 10ª a 12ª semanas
 Na 20ª semana: 200 a 1000ml / dia (a termo)
Mecônio (fezes liquidas/pastosas, esverdeadas-biliverdina) : fosfolípides do pulmão, lanugem, cels descamativas e vernix caseoso 
Hipóxia fetal: atividade parasimpática evacua no útero = sofrimento fetal. Quanto mais esverdeado, mais ele evacuou = papa de ervilha.
*na apresentacao pelvica, pode liberar meconio em trabalho de parto. Se nao estiver em trabalho de parto=sofrimento. 
Fígado 
É originado da porção ventral da região caudal do intestino primitivo (4ª semanas). Tem Lóbulos iguais até 5 anos, depois o da direita se torna maior
8ª semanascomeça Hematopoese Hepática 
12ª semanas tem Bilirrubina não conjugada, todo Colesterol fetal é produzido pelo figado
Pâncreas 
Originado da camada do mesentério ventral .
12ª semanas => insulina fetal (pode dosar na 16ª) – O feto de 10 a 20 menos que a mãe, estimula o pancreas fetal a produzir insulina, qto maior a materna, maior a do feto, mais insulina (anabolisante, aumenta producao hormonio de crescimentoe aumenta adrenocorticoide = macrossomia fetal acima de 4kg)
15ª semanas => amilase e glucagon
*faz hipoglicemia qdo nasce: corta o cordao, o pancreas cntinua a produzir insulina e faz hipoglicemia
*gravida: glicemia ate 85
Aparelho urogenital 
Rins e ureteres => mesoderma intermediário 
Bexiga e uretra => seio urogenital 
12ª semanas => funcionamento 
20ª semanas => diurese (600 a 1200ml– termo) – absorcao de água pela pele
Angiotensina II tem papel fundamental na organogenese renal, por isso inibidores da ECA é totalmente contra indicado. Pode nascer com agenesia renal.
Tireóide 
Papel fundamental no desenvolvimento de vários órgãos, tecidos fetais e neonatais.
2ª a 3ª semanas : inicia-se a formação da tireoide
7ª semanas : forma e posição definida (1 a 2 mg)
10ª semanas : síntese hormonais
T4 => tireóide fetal 
T3 fetal => deiodação do T4 ( 3º trimestre)
TSH => 30 min após o nascimento diferença de temperatura intra utero/ambiente 
Tireóide no desenvolvimento neurológico fetal 
Três fases: 
1 - Fase I : até 12ª semanas é exposto pelo hormônio tireoidiano materno (hipo comum mulher ter infertilidade) mae que tem hper: bebe tem mais tendendcia a ter hipo
2 - Fase II : 12ª semanas até o nascimento, responsável pela diferenciação neuronal
3 - Fase III : nascimento até 03 anos mielinização contínua e hipotiroidismo congênito ( teste do pezinho) 
Diferenciação sexual 
Quatro critérios para definição dos gênero:
1 . Gênero cromossômico: masculino tipo XY, feminino tipo XX
2. Gênero gonadal: 
- macho: testículos; na 6ª semanas com o desenvolvimento nos cordões sexuais que darão origem aos túbulos seminíferos (cels de Sertoli ) e na 8ª semanas cels de Leydig 
- Fêmea : ovários ; na 6ª semanas os cordões sexuais se atrofiam e inicia-se a formação folicular do estroma e células tecais ( 20ª semanas de 6 a 7 milhões de oogonias). 30ª semana: ovario totalmente formado
3.Genêro psicológico: psique feminina tem impulso sexual pelo gênero masculino e vice versa .
4. Genêro fenotípico: As fêmeas possuem vulva, vagina, útero e trompas e os machos pênis, próstata, vesículas seminais, canais deferentes e epidídimo. É indiferenciado até 10ª semanas e os precursores dos órgãos reprodutores internos são os ductos de Wolff ( masculino ) e os de Muller (feminino) .E da genitália externa são os seios e os tubérculos urogenitais. A completa diferenciação ao redor da 13ª semanas. 
Sistema hipotálamo e hipófise 
São essenciais para homeostase fetal, diferenciação do sistema e órgãos vitais.
Hipotálamo na 14ª semanas já produzhormônios:GnRH ( hormônio liberador da gonadotrofina); TRH ( hormônio liberador da tireotrofina); ACTH ( hormônio adrenocortitrofico ); Noradrenalina e serotonina ; Dopamina; Somatostina 
Neurohipófise: completa na 20ª semanas: Arginina vasotocina,arginina vasopressina e ocitocina; 
Adenohipófise: completa com 14ª semanas: GH; LH; FSH; TSH; Prolactina 
Parto humanizado
Humanização do nascimento
Conjunto de práticas que visam: a promoção do parto natural; o nascimento saudável e; a prevenção da mortalidade materna e perinatal. 
Incluem o respeito ao processo fisiológico e a dinâmica de cada nascimento, nas quais as intervenções devem ser cuidadosas, evitando-se os excessos e utilizando-se criteriosamente os recursos tecnológicos disponíveis 
Acompanhante (Quem a usuária escolher; doula, durante todo o processo, nao requer treinamento prévio, inserir o acompanhante no context: acolher/orientar/informar/questionar; apoio continuo
Orientações : Informar e orientar sobre todos os passos do parto ao nascimento; Responder a todos os questionamentos da parturiente e/ou acompanhante; Negociar as intervenções e/ou procedimentos; Liquidos; Principalmente nos casos de TP prolongado; Oferecer chás e ou água; TP tem grande chance de evoluir para natural 
Liberdade de Movimentos: Deixar a usuária à vontade para se movimentar ou andar pelo pré-parto ; e/ou bloco obstétrico; Estimular a deambulação; Adequar os pré-partos para esta prática
Posição mais saudável: Desestimular permanecer deitada (DD); Estimular a posição mais confortável para a parturiente; Incentivar o uso: do banco obstétrico, da bola, da cadeira de balanço, das barras; Adequar os pré-partos p/ prática; 
Relaxamento para aliviar a dor: Posição mais confortável, Banhos mornos, Massagens, Deambulação, Acompanhante, Ambiente calmo e acolhedor, Música suave
Parto Seguro – Informações: Vantagens do parto natural; A presença do anestesista; A presença do neonatologista; Quando necessário faz-se cesarianas.
Enleamento: Estimular o contato mãe X filho o + precoce possível; Estimular o contato pele/pele ; Estimular o “olhos nos olhos”; Estimular a amamentação na primeira meia hora após o nascimento; Mãe e filho não se separam e são encaminhados juntos ao alojamento conjunto
Alojamento Conjunto: Banhos, cuidados com o RN e amamentação neste ambiente; Garantir a presença do pai (família); Alojamento para mãe c/ RN internado
Respeito a Privacidade: Garantir privacidade do casal durante todo o tempo de internação; Adequar os pré-partos para esta prática; Adequar as salas de parto
Os 8 passos para qualificar uma Maternidade Segura 
1° Passo: Garantir informação sobre a saúde reprodutiva e os direitos da mulher
2° Passo: Garantir assistência durante a gravidez, parto e puerpério; bem como ao planejamento familiar
3° Passo: Incentivar o parto normal e humanizado
4° Passo: Ter rotinas escritas para normatizar a assistência
5° Passo: Treinar toda a equipe de saúde para implementar as rotinas
6° Passo: Possuir estrutura adequada para o atendimento materno e perinatal
7° Passo: Possuir arquivo e sistema de informação
8° Passo: Avaliar periodicamente os indicadores de saúde materna e perinatal
Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no 3° período do TP
Curagem uterina de rotina após o parto
Revisão uterina (exploração manual) rotineira do útero após o parto
Puerpério Fisiológico
Conceito: após dequitação até 6 a 8 semanas (Média 40 dias) pós parto.
Classificação:
- Imediato (até 2ª hora pós parto)
- Mediato (da 2ª h até 10º dia após o parto)
- Tardio (10º dia até retorno Menstruação / 6 a 8 sem nas lactantes)
Alterações Anatômicas E Fisiológicas Do Puerpério
- Estado de exaustão e relaxamento (tremores)
- Sonolência
- Alimentação e hidratação
- Pós-cesárea
- Útero - involução gradativa
 . Cicatriz umbilical – 24 hs 
 . Cicatriz umbilical / sínfise púbica – 1 semana
 . Volta ao normal – 6 a 8 semanas
- Lóquios - pode vir de coágulos, restos placentários. Varia de mulher para outra
Sanguíneos (lóquia rubra 3 a 4 dias)
Sero sanguíneos ( l. fusca até o 10º dia) 
 Serosos ( l. flava – amarelada 10 ao 40ºdia)
- Leucocitose ( até 25.000 leuc. / ml) durante a gestação o normal é de até 15.000, e na não gestante até 10.000. a necessidade de pedir hemograma é para ver se não tem anemia após o parto 
- ↑ Hb e Ht – falso aumento, devido a hemoconcentração, por causa do sangramento durante o trabalho de parto 
- ↓ Plaquetas / ↑ nos primeiros dias pós parto
- Pele e anexos cutâneos (↓Cabelo, ↓ cloasma, ↑estrias) – tem renovação do cabelo, não é necessariamente um aumento das estrias, e sim um aparecimento maior. 
- Alterações de humor e labilidade emocional encontrado na grande maioria das mulheres, mudança de vida, e da taxa hormonal – Blues puerperal, melancolia puerperal 
- Perda ponderal ( Metade até 6 sem pós parto) amamentação é importante para a perda ponderal 
- Padrão Respiratório volta ao normal, é a grávida que tinha respiração intercortada devido dificuldade do relaxamento do diafragma 
- Aparelho Gastro intestinal constipação, volta ao normal, apesar que a hora que amamenta manda muito líquido para o bebe e o aparelho GI pode voltar a ter mais constipação – necessidade de reposição de líquidos 
- Aparelho Urinário (incontinência urinária – 3 a 26% entre 3 e 6 meses pós parto)a mulher que faz cesariana pode ter uma bexiga mais alta devo aos planos de sutura 
- Parede Abdominal (frouxa / tônus normal algumas semanas pós parto volta ao normal ou proximo dele.
- Sist.endócrino - ↓ ß-hCG / ↓esteróides sexuais nas 2 a 3 semanas de puerpério / menstruação 45 a 60 dias ( lactantes – prolactina ↓ GnRH) reduz a produção de hormonios estrogenio e progesterona – com isso começa a agir GnRH para produzir FSH e depois de 45 a 60 dias, a mulher que não amamenta costuma ter menstruação. Com a amamentação a taxa de prolactina é elevada, o que inibe o FSH o que impede a ovulação – pode ficar de 6 meses a 1 ano. È principalmente visto na mulher que amamenta EXCLUSIVAMENTE, pq quando se substitui a alimentação, reduz a quantidade de amamentação o que faz com que a taxa de prolactina diminua e permita a ovulação. 
Endométrio 
camada superficial = lóquios 
camada profunda = regeneração 
sítio placentário onde tem a implantação da placenta, fica uma ferida aberta, é responsável pelos lóquios 
1a semana- reepitelização 
3a semana- reestruturaçaõ completa
Colo do útero 
Consistência – espessa (reconstrução do canal) fica amolecido durante a gestação 
Dilatação – 2 a 3 cm - 1 cm em 1 semana após o parto já pode vim de 2 a 3 cm, dependendo da contração do colo uterino, pode dificultar a saída da placenta. 
Pequenas lacerações nas margens do OE / reparo total e reepitelização 6 a 12 semanas após parto. Colher o preventivo só 6 meses depois da gestação, mas pode colher, dependendo dos casos e história passada, antes. 
Vagina e Vulva 
Alargada e lisa / rugosidade 15 a 20 dias. Depois do parto tem alargamento e alisamento da vagina, devido a passagem do bebe. 
Carúnculas himenais com nódulos fibrosados juntar as duas carunculas, para ficar simétrico 
Relaxamento da musculatura pélvica tem frouxidão no assoalho pélvico, se não for reestruturado, tem déficit depois, a mulher mesma pode fazer fisioterapia para voltar ao normal. 
* Após a saída da placenta, caso necessário, pode usar os derivados da ergotamina (metergim), pode usar também a propria ocitocina, mas essa age dos cornos uterinos para baixo, o metergim age contraíndo o utero por inteiro, não pode usar metergim antes da placenta sair.
Aleitamento : Estímulo Precoce
Lactação durante a gestação não tem lactação, o leite só desce de 24 a 48h antes do parto. - colostro 
Colostro secreção mais amarelada, diferente do leite, tem mais minerais e proteírnas e menos aç~ucares e gorduras. 
> Minerais e proteínas(globulinas) < açúcar e gorduras
Duração
Ac (IgA), complementos, macrófagos, linfócitos, lactoferrinas, lactoperoxidase e lisozimas 
Aleitamento: incentivo à continuidade
Lactação
Leite humano
Suspensão de gordura e proteínas em solução de carboidratos e minerais
Volume depende da necessidade do bebe e da quantidade produzida, depende muito da sucção do bebe e do que ele solicita, deve-se orientar a mãe sobre a posição de amamentação. 
Composição: > alteração 30- 40 h pós- parto:
Lactose
Ausência de vit K e Fe complementação de vit k e ferro, suplementação para a mulher. 
Endocrinologia da lactação
Pos parto diminui estrogeno e progesterna prolactina que por um estimulo dominui a inibicao de alfa lactalbumina e aumenta a lactose do leite
Succao mamaria inibe hipotalamo aumento transitorio de prolactina
Succao mamaria aumenta ocitocina na neurohipofise que causa contracao das celulas mioepitelias nos alveolos e pequnos ductos
Leite Materno
Correta proporção de nutrientes principalmente durante os primeiros 6 meses 
Fatores imunológicos
Propriedades anti- bacterianas
Fatores que atuam como sinais biológicos para promover o crescimento e diferenciação celulares
Contra-indicações ao aleitamento materno
Usuárias de droga
Alcoólatras
RN com galactosemia bebe não consegue digerir o leite, é raro. 
Infecção HIV materna já no colostro a quantidade de vírus é muito grande, é contra indicado totalmente. 
TBC ativa, não tratada
Alguns medicamentos (bromocriptina inibidor da lactação – usado nas que não podem amamentar, cocaína, imunossupressores, ergotamina, anticoagulantes, anticonvulsivantes, amiodarona, lítio)
Paciente em tratamento Ca de mama não pode estimular a amamentação, durante a gravidez, o Ca pode evoluir muito devido a produção elevada de estrogenio, a maioria dos tumores são estogeniso dependentes, no período de menacme. 
Amamentação- Intercorrências
Febre do leite temperatura elevada (40º), a mama fica muito quente, assim como o abdome. 
Fissuras mamárias é normal, a mãe deve massagear o mamilo para preparação para a amamentação. Pesquisas mostram que uso de cremes pode não melhorar, por poder sensibilizar o mamilo. – as fissuras são porta de entrada de bactérias – manter bem cuidado para evitar mastite e abscesso mamário 
Galactocele 
Mastite
Abcesso mamário não pode drenar o abscesso no PS. Deve sedar a paciente, dor muito grande. 
Assistência ao Puerpério
Avaliação clínica o que fazer/ver na paciente no pós-parto 
Deambulação no p. normal, deve ser incentivado o quanto antes, e na cesaria 12h 
Higiene 
Mamas deve sempre examinar a mama, e mostrar como sai o leite, mostra a posição melhor para a amamentação – o leite é a melhor maneira de evitar as fissuras, sai o leite e passa um pouco no mamilo 
Abdome avaliar a altura uterina 
Genitália parto normal, principalmente para ver se tem abscesso ou deiscencia de episiotomia, se há hematomas 
Membros ver fenomenos tromboembólicos 
Medicação antiálgica avaliar a necessidade, dar preferencia aos analgésicos sem efeito antinflamatório, devendo sempre avaliar caso a caso. 
Alta Hospitalar
Classificação sanguínea materna 
Mãe Rh -, não sensibilizada 
RN Rh+ e coombs – ig anti D nas primeiras 72h
24hs parto normal / 48hs cesárea
A ig Anti D Faz complexo antigeno anticorpo com o Rh e estabiliza o anticorpo, para evitar problemas nas futuras gestações. 
Revisão Puerperal
Revisão Puerperal Precoce (entre 7 a 10 dias) principalmente na cesárea para avaliar pontos 
Anamnese e exame clínico
Rastreamento de processos infecciosos
Avaliação das mamas e estímulo ao aleitamento
Licença maternidade são de 4 meses, tem projeto de lei de 6 meses, algumas instituições dão 6 meses. Para escola são 3 meses. 
Revisão puerperal tardia (até 42 dias) – já no pós-puerpério 
Anamnese e exame clínico pode fazer um toque para ver se o utero voltou ao local 
Aleitamento
Exercícios físicos
Vacinação
Tétano, Hepatite B, Rubéola hoje em dia tem uma busca ativa no pré-natal, é principalmente se não houve prenatal 
Atividade sexual
Contracepção no Puerpério importante avaliar 
Lactação e Amenorréia como Método(LAM) caso necessite de maior necessidade usar minipílulas, DIU (mirena), ou qualquer outro que libere apenas progesterona, pois esse não passa para o feto pelo leite materno. 
Métodos de barreira
Preservativo masculino
Preservativo feminino
Diafragma
DIU
Endoceptivvo 
Métodos comportamentais
Coito interrompido
Abstinência sexual
Billings método do muco vaginal – não da pra fazer, pois a mulher não ta ovulando 
Tabela não da pra fazer por a mulher não está ovulando 
Anticoncepcional oral com progesterona as com estrogenio diminui o leite e passa pelo leite 
Métodos hormonais (progestogênios) -6 semanas pós-parto
Via oral: mini- pílula
Injetáveis:
 progesterona de depósito
Implante
Vasectomia / Laqueadura 
Esterelização Feminina
Lei do Planejamento Familiar ( 9263-12/01/1996)
Regulamenta o artigo 226 da Constituição e estabelece regras para a contracepção definitiva no Brasil
Esterelização feminina Principais Pontos da Lei
“Art. 10 – Somente é permitida a esterelização voluntária nas seguintes situações: 
 I- Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou e pelo menos com 2 filhos vivos, desde que observadoo prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico
Esterelização feminina 
Principais Pontos da Lei
Art. 10 II- Risco a vida, a saúde da mulher ou do futuro concepto em relatório escrito e assinado por 2 médicos 
Esterelização feminina 
Principais Pontos da Lei
Parágrafo 1o- é condição que se realize a esterelização, a assinatura do termo de consentimento pós-informado
Parágrafo 2o- é vedada a esterelização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por sucessivas cesarianas anteriores
Esterelização feminina 
Principais Pontos da Lei
Parágrafo 4o- A esterelização cirúrgica é vedada através de histerectomia e ooforectomia
Parágrafo 5o- Na vigência de sociedade conjugal, a esterelização depende de consentimento expresso de ambos os cônjuges
Esterelização feminina 
Principais Pontos da Lei
Parágrafo 6o- A esterelização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer, mediante autorização judicial, regulamentada na forma de lei.
Art. 11 – Toda esterelização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do SUS”