GO - Sangramento Uterino Anormal, Amniorrexe Prematura, Trabalho de Parto Prematuro, Anticoncepção, Infecções Específicas e Inespecíficas

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
Conceito: Perda sanguínea > 80 ml por ciclo menstrual.
 22% das queixas em consultórios ginecológicos.
EUA: 600.000 histerectomias/ano sendo 20% devido ao SUA.
 SUD (sangramento uterino disfuncional) é uma das causas de SUA (todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é por SUD). No SUD algum problema ocorre no eixo hipotálamo-hipófise-ovário , sendo que a maioria ocorre por anovulação. 
SUA interfere na qualidade de vida da mulher. A melhora da qualidade de vida das mulheres ressalta a importância do tratamento da hemorragia.
O SUN (normal) ocorre no final do ciclo por ↓ de E e P, secundária à regressão do corpo lúteo.
O SUA pode ser causado por dçs locais, sistêmicas, medicamentos, gravidez, afecções intrauterinas, anovulação, dist. coagulação, neoplasia, trauma e infecções.
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD)
Característico dos ciclos anovulatórios.
Ausência de causas orgânicas e anatômicas.
Extremos da vida, devido a claudicação do eixo hormonal.
Menstruação normal se dá por: ↓ E e ↓P por regressão do corpo lúteo → alterações na dinâmica hormonal = SUD
Fisiopatologia: Adolescência: Insufuciencia Hipotálamo-hipófise-ovário. Menacme: Disfunção H.H.O. Climatério: Declínio função ovários.
Etiopatogenia:
SUD anovulatório (80% a 90%) 
SUD ovulatório (10%)
SUD Anovulatório pode ocorrer por 2 mecanismos:
Queda transitória dos níveis de E (por regressão folicular recente)
Constante estímulo estrogênico não estabilizado por P (leva a super crescimento e fragilidade endometrial com sangramentos irregulares em vários pontos da cavidade)
SUD por Privação Absoluta de Estrogênio 
 Queda súbita dos níveis de estrogênio: Interrupção de TH apenas com estrogênio, Ooforectomia bilateral na 1ª fase do ciclo menstrual, Suspensão de E em pacientes ooforectomizadas, Irradiação de folículos, Queda pré ovulatória de estrogênio .
SUD por Privação Relativa de Estrogênio ou Disrruptura Estrogênica
 Níveis de estrogênio mantidos por longo período, sem oposição de progesterona 
 Endométrio encontra-se proliferado com vascularização insuficiente.
 Pequenas áreas de necrose focais
 Baixos níveis de E = sg/o irregular (escape)
 Altos níveis de E por longo período = sg/o profuso
 Ex.: ciclos anovulatórios
SUD por Privação Absoluta de Progesterona 
Queda súbita de P
Precisa ter endométrio estimulado por E
Intensidade do sg/o vai ser proporcional ao grau de estímulo estrogênico sofrido pelo endométrio
Ex.: Interrupção de terapia progestínica 
SUD por Estímulo Contínuo de P ou Disrruptura Progestínica
Níveis mais altos de P do que de E, ocorrendo atrofia endometrial
Sg/os irregulares e intermitentes
Ex.: ACO c/ P, implantes de P, ACI c/ P
Ex.: ACO combinados ( apesar da presença de E, a ação da P é dominante)
 
Estrogênio faz a mulher ficar bem, porém estimula a produção de endométrio.
A progesterona é o principal agente que atua na anticoncepção 
 ALTERAÇÕES DO CICLO MENSTRUAL
Hipermenorréia: intervalos regulares/duração normal/fluxo excessivo;
Hipomenorréia: intervalos regulares/duração normal ou menor/fluxo reduzido ;
Menorragia: intervalos regulares/duração prolongada/fluxo excessivo;
Metrorragia: intervalos irregulares/duração+-prolongada/fluxo normal;
Menometrorragia: intervalos irregulares/duração prolongada/fluxo excessivo;
Oligomenorréia: intervalos regulares ou irregulares/duração variável/fluxo escasso;
Opsomenorréia: intervalo de 35 a 45 dias;
Espaniomenorréia: intervalo maior do que 45 dias;
Proiomenorréia: intervalo de 18 a 25 dias;
Polimenorréia: intervalo menor que 18 ( 2 x mês).
			
CICLO MENSTRUAL NORMAL
Duração: 21 a 35 dias / maioria 26 a 32 / média 28
Fluxo: 2 a 6 dias
Perda sanguínea: 20 a 60 ml
Fases do ciclo ovariano: folicular e lútea
Fases do ciclo uterino: Proliferativa e secretora 
Amenorréia ( falta de menstruação)
Dismenorréia ( dor menstrual)
Sangramento intermenstrual (14° dia)
 			 
CAUSAS DE SUA POR FAIXA ETÁRIA
 NEONATOS: Retirada do estrogênio. Neonatos podem menstruat 4-5 dias de vida, porque recebia muito estrogênio da mãe e após-parto houve queda de tal;
 INFÂNCIA: Corpo estranho, Trauma (incluindo sexual), Infecção, Prolapso uretral, Sarcoma botrióide (pré pub/cacho uva), Tumor ovariano, Puberdade precoce, Vulvovaginite. 
 ADOLESCENTES: Anovulação (imaturidade HHO), Alt. Hematológicas (Púrpura trombocitopênica idiopática e dç Von Willebrand, Alt.endórinas (tireóide,fígado,hiperprolactinemisa )ou sistêmicas SOMP (síndrome do ovário policístico), Estresse: psicogênico, exercícios, Gravidez, Infecção, Causas anatômicas: anomalias genitais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas.
ADULTAS / MENACME: Anovulação, Gravidez, Neo: colo, endométrio, vagina ( é mais na menopausa), Pólipo (hiperecogênico), mioma (hipoecogênico), adenomiose, Infecção: cervicite, endometrite, Alt. Endócrinas: SOMP, adenoma hipófise, tireóide, DM, Sistêmicas: renais, hepáticas, Discrasia sanguínea, Medicamentos: ACO, DIU ( o de cobre tem muita ação inflamatória),implante. 
PERIMENOPAUSA: Anovulação, Neoplasia, Pólipo, mioma, adenomiose, Distúrbio tireoide.
 PÓS MENOPAUSA: Atrofia (principal causa), Neoplasias: vulvares, vaginais, cervicais, endométrio, ovários, Pólipos, TH. (O endométrio fica com 4-5mm, mas em uso de Terapia hormonal 8mm.)
DIAGNÓSTICO
Anamnese: 
Caracterizar o distúrbio Menstrual: De onde vem? Qual idade? Sexualmente ativa? Grávida? Frequência? Duração? Volume? Pós coito? Menstrual? Dç sistêmica? Medicação? Peso? Alimentação? Exercícios? História pessoal ou familiar?	
Medicamento
Afastar causas orgânicas
Diagnóstico é clínico
Ultrassonografia:
Avalia espessura endométrio, miométrio, forma e volume do útero e anexos.
Sugere Miomas, pólipos, hiperplasia, neoplasia, adenomiose, endometriose 
Não invasivo e baixo custo 
Na pós menopausa: Endométrio < 4 a 5 mm s/ TH e até 8 mm c/ TH 
Histeroscopia (video histeroscopia diagnóstica):
Avaliação direta da cavidade uterina
Permite biópsia dirigida
Pode ser diagnóstica e terapêutica: Polipectomia / Miomectomia (submucosos) / lise de sinéquias / Ablação endometrial
Padrão ouro endométrio
Se não for possível, se faz curetagem, contudo 92% dos pólipos não saem na curetagem
Outros Exames: Hematológico e coagulograma, TIG ou ᵦHCG, Exame Físico, Citologia oncótica, RM.
PÓLIPO x MIOMA
Os pólipos são alterações glandulares, podem crescer no miométrio e na endocérvix. São hiperecogênicos.
Os mimas são alterações nas fibras musculares uterinas e tecido conjuntivo, sua base é mais séssil, a consistência é mais endurecida, e são mais vascularizados. Podem crescer no miométrio (intramural), para dentro da cavidade (submucoso, é o que mais dá hemorragia) ou fora do útero (subseroso).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
POnstan: diminui sangramento em 30-50% e a dor. Tomar 1 comprimido de 8/8h nos 3 primeiros dias da menstruação.
AINE ↓ prostaglandina - ↓sg/o 30 a 50%
 Antifibrinolíticos ↓ 50% 
 Progestagênios 10mg AMP ou 5mg Noretisterona por 10 a14 dias 
 ACO ↓60% (atrofia endometrial)
 Estrogênios EC 2,5mg 6/6hs, depois AMP a partir de 20 dias de EC, depois ACO. Eles estabilizam o endométrio, depois entra com o uso de progesterona. Usar estrógeno conjugado nos casos de muito sangramento até para de sangrar, depois 1 vez por dia até uns 20 dias, ai entra com progesterona por ___, e depois entra com anticoncepcional.
 Danazol Antiestrogênico
 Gestrinona / Análogo GnRH Antiprogest. (causa menopausa precoce se usar por mais que 6 meses)
Recomendação nível A:
 ACO é o TTO de escolha para sangramento uterino anovulatório.
Progestagênios cíclicos: também efetivos
Sangramento agudo: altas doses de estrogênio
Mulheres com fogachos e declínio da produção estrogênica: terapia hormonal cíclica
Contra-indicações ACO: HAC e DM, > 35 anos tabagistas, Historia TEP/TVP
Ácido tranexâmico e ácido mefenâmico são efetivos no TTO de sangramento uterino anormal (Rec A)
 ACO podemser utilizados para diminuição da perda menstrual (Rec A)
 SIU-LNG é um TTO efetivo de SUA em 96%(Rec A) 30 a 50% amenorréia (eficácia=histerectomia)
 Progestagênios de longa ação podem ser utilizados no TTO menorragia (Rec C)
CIRURGIA VERSUS TTO MEDICAMENTOSO
Mulheres submetidas à TTO medicamentoso em 2 anos 53% fizeram cirurgia.
Objetivos da técnica: Retirada da camada funcional e da basal (até 3 mm) e induzir amenorréia ou hipomenorréia.
1ª geração: Uso histeroscópio, Material biópsia, Custo < 2ª geração.
Seleção de pacientes: 
SUA não responsivo à tratamento clínico 
Mulheres que desejam manter seu útero
Prole definida
Volume uterino até 180 cm³
Cavidade uterina até 12 cm
Ausência de atipias endometriais, doenças cervicais, prolapso uterino
Recomendação nível A: Ablação de endométrio está indicada para mulheres com falência após tratamento medicamentoso e sem desejo de futuro reprodutivo. Melhor relação custo benefício que histerectomia. Pode não ser definitivo.
DIU-LNG (Mirena): Estrutura de polietileno em forma de T com 32mm, cilindro revestido por membrana de polidimetilsiloxano com Reservatório: 52 mg de LNG. Redução do fluxo em pacientes com SUA no 3º mês (82%) e no 12º mês (96%). É um sistema intra-uterino (SIU) é tão efetivo quanto a histerectomia.
Embolização e Ultrasssom+RM
Histerectomia:
 Total x subtotal: Não existe diferença na qualidade de vida das pacientes entre os estudos (ECRC), sem evidências de benefício a longo prazo nas funções intestinal, vesical e sexual. Sem diferença quanto ao custo.
Vaginal x abdominal: A histerectomia vaginal está associada a uma melhor qualidade de vida pós-operatória em comparação à histerectomia abdominal. 
Considerações finais:
Tratamento medicamentoso: redução sg/o 50%
DIU-LNG(Mirena): comparável à ablação de endométrio e histerectomia 
Histeroscopia cirúrgica: mulheres com contra-indicação ao DIU-LNG (pólipos e miomas)
Técnica de ablação é melhor opção antes de tto radical.
Número cada vez maior de mulheres desejam a preservação do útero Histerectomia: última alternativa
AMNIORREXE PREMATURA 
 Definição: 
Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional;
Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo (22 semanas e 1 dia até 37 semanas);
Período de Latência: intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto. Quanto maior, pior prognóstico.
Importância das membranas fetais:
Barreira física que separa o feto e o líquido amniótico estéreis do canal vaginal contaminado; 
No colo do útero durante a gravidez tem um tampão mucoso: Tampão de Schorder;
Importância para o desenvolvimento do feto: o líquido amniótico é necessário para o desenvolvimento dos sistemas respiratório, gastrintestinal e urinário, além de permitir a movimentação fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura (principalmente a torácica), e proteger o feto de lesões traumáticas e de lesões isquêmicas, por compressão do cordão umbilical;
Previne o prolapso de qualquer estrutura intra-amniótica pela cérvix, que frequentemente sofre dilatação antes da deflagração do trabalho de parto franco;
 Depósito de substratos para processos bioquímicos
Etiologia: 
Rotura Fisiológica: com a aproximação do termo, as membranas vão se tornando cada vez mais susceptíveis à rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contrações uterinas, além da diminuição do seu conteúdo de colágeno. A grande maioria ocorre durante o trabalho de parto.
 Rotura patológica:
Causa intrínseca: constituição defeituosa da própria membrana (relação com pacientes desnutridas possuem menos colágeno), polidrâmnio, incompetência istmo-cervical (colo uterino menor que 2,8cm, não conseguindo segurar a gravidez) e trabalho de parto prematuro. 
Causa extrínseca: ITU (PRINCIPAL CAUSA , devido a uretra mais curta e alargada, gravidez diminui peristalse do músculo liso, diminuição do ph vaginal) e infecção ascendente, sempre deve tratar (E.Coli gonococos, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis); após procedimento :circlagem (ao redor da 14 semana, porque com 12 semanas podemos ver no US se o feto tem alguma malformação, compensando ou não “segurar” essa gravidez); e também já se passou da fase da organogenese – se não der fazer raque, a anestesia geral é teratogênica) ou amniocentese
Fatores de risco: fumo, gestações múltiplas, polidramnio, macrossomia (maior que 4 Kg), descolamento prematuro da placenta, uso de cocaína e cigarros, antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos ou lacerações cervicais, fadiga e longas horas de trabalho, deficiência de vitamina C e E (vai diminuir colágeno), movimentação fetal excessiva (nesses casos sedar a mãe), mioma e pólipo intra-uterino, sinéquias e fibrose cavidade intra-uterina.
Avaliação da paciente:
Confirmação do diagnóstico: história clínica e exame especular ( (85%); teste do pH vaginal (pH vaginal de gestante é no máximo 4,5, se pH maior que 6 = amniorrexe, pH do LA é 7,2 – 7,4, o sangue, esperma, vaginose alteram pH, mas não chega a 7); células oranginófilas (pegar o LA e ver no microscópio, corar com Azul do Nilo, e ve celulas alaranjadas, que são da epiderme do feto); teste da samambaia (LA é rico em estrogênio, durante a gravidez não tem estrogênio na vagina, porque ele está presente na ovulação) USG (<4 é grava, 4-6 moderado, 6-8 é leve, 8-20 é normal). Líquido amniótico tem cheiro característico de sêmen.
 Determinação da idade gestacional: DUM, pré-natal, USG precoce, dosagem de fosfatidilglicerol (se + está acima de 34 semanas, em gestação a termo =1,8) e relação Lectina/Esfingomielina no líquido amniótico.
 Investigação de infecção materno-fetal: sintomas e sinais clínicos, hemograma, urina I + bac + cultura.
Excluir sofrimento fetal: dopplervelocimetria, somente após 26 semana (abaixo disso não é fidedigno)
Condutas: 
Conduta intervencionista – promoção do parto em todos os casos de rotura de membranas. Tem o risco de ter um prematuro extremo, mas qual é a qualidade de vida que ele terá?
 Conduta semiconservadora – manutenção da gestação em casos selecionados, com o prognóstico materno e perinatal, utilização de medicamentos que melhorem a maturidade pulmonar.
Conduta conservadora – considera inclusive o uso de uterolíticos (inibidores da contração uterina)
Gestação entre 34 - 37 semanas: Na gestação com duração superior a 34 semanas, a maturidade pulmonar está presente em mais de 90% dos fetos, e a manutenção da gravidez acarreta mais riscos materno- fetais relacionados a infecções, que benefícios perinatais. Não tem porque deixar a criança, grande maioria tem mais que 2,500g e maturidade pulmonar.
A conduta expectante acima de 34 semanas, aumenta o período de hospitalização, o uso de antibióticos no neonato e aumenta a incidência de corioamnionite (infecção na cavidade amniótica). 
Interrupção da gestação:
Nas gestações acima de 34 semanas
Na maturidade pulmonar fetal (L/E > 2) 
Na vigência de sofrimento fetal.
Corioamnionite: tem que interromper gravidez independente da IG, pois os níveis de antibióticos não vão penetrar na placenta. É caracterizada por febre materna > 37,8oC, e dois ou mais dos seguintes parâmetros: Taquicardia materna (> 100 bpm); Taquicardia fetal (> 160 bpm); Dor e/ou desconforto uterino persistente; Líquido amniótico de odor fétido; Leucocitose (> 15.000 leucócitos, toda gestante tem leucocitose, mas sem desvio). 
Antibióticos: Reduzem o risco de infecção materna e perinatal e também mostram-se eficazes em aumentar o período de latência provavelmente por tratar uma infecção que foi a causa da rotura.
IG de 22 a 34 semanas: não queremos que esse feto nasça nesse momento.
Corticoterapia: betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses), dexametasona (Decadron) 6mg IM 12/12h (4 doses). O ideal é fazer de 28-32 semanas ( IG que tem pneumócitos tipo II que vãoarmazenar corticoide e surfactante), mas pode prolongar até 26-34.
 O uso de corticóide não eleva os riscos de infecção materna ou neonatal (projeto diretrizes -FEBRASGO) 
Antibióticoprofilaxia/terapia: ampicilina 2g + eritromicina 250mg EV 6/6h p/ 48h, depois segue com amoxicilina 250mg + eritromicina 500mg VO 8/8h p/ 5 dias.
 IG > 34 semanas: 
≤ 12h: conduta expectante para parto espontâneo. O ideal seria PN, mas como a maioria dos fetos são prematuros eles costumam ter apresentação anômala, de modo que a maioria não terá boa evolução para PN.
>12h: indução – ocitocina 5 UI 1 amp. Não usar misoprostol, porque demora no mínimo 16h. Cesárea – indicações formais ou falha de indução
 Antibioticoterapia – penicilina G cristalina 5.000.000 UI + 2.500.000 UI 4/4h até o parto. Profilaxia de Streptococo β-hemolitico, que é a maior causa de sepsemia perinatal.
 Índice de Bishop:
Quanto maior, melhor para induzir. 
Complicações:
 Parto Prematuro:
É a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematura;
A duração do período de latência é inversamente proporcional à idade gestacional;
Complicações da prematuridade: SAR (principal, mais comum), hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante;
 Infecção materna, fetal ou neonatal:
Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infecção e esta tende a ser de maior gravidade
Materna: corioamnionite 
Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infecção do trato urinário, SAR, dano para o SNC.
 Hipoxia e asfixia secundárias à compressão ou prolapso de cordão umbilical
 Deformação fetal com restrição de crescimento, compressão de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Síndrome de Potter que é quando o bebe prematuro tem sua face pressionada contra a parede uterina, nascendo com hipertelorismo, nariz achatado, implantação baixa das orelhas, retroprogmatismo, tem 4 graus, podendo até ter agenesia renal) Maiores taxas de cesáreas.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Definição: Parto prematuro é o que ocorre em gestação maior que 22 semanas e menor que 37 semanas.
Diagnóstico: Presença de 2 ou mais contrações uterinas rítmicas e dolorosas a cada 10´ que produzam modificação do colo uterino.
Incidência: 12 a 15 % no Brasil.
Classificação:
Ameaça de TPP: Presença de contrações uterinas, dolorosas ou não, que não determinam modificações do colo uterino.
Trabalho de parto prematuro: Presença de 2 ou mais contrações uterinas em 10 minutos com duração de 30s ou mais, com modificação do colo ( apagamento e dilatação maior que 3cm).
Atendimento à paciente:
 Anamnese e exame físico;
 Exames laboratoriais: Hemograma, urina I, urocultura e glicemia de jejum. 
 Exames para avaliar vitalidade fetal: Cardiotocografia(CTB, fazer acima de 30 semana), Ultra-sonografia obstétrica .
Etiologia:	
 Fatores de risco: fumo, gestações múltiplas, poliidramnio, macrossomia, descolamento prematuro da placenta, uso de cocaína, antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos ou lacerações cervicais, fadiga e longas horas de trabalho, deficiência de vitamina C e E, movimentação fetal excessiva, mioma e pólipo intra-uterino, sinéquias e fibrose cavidade intra-uterina. 
TRATAMENTO DO TPP
Ameaça de TPP: 
 Observação por 6 horas;
 Hidratação rápida com ringer lactato;
 Repouso em decúbito lateral esquerdo;
 Melhora do quadro = Alta para o Pré Natal;
 Sem melhora TPP = INTERNAÇÃO.
Trabalho de parto prematuro:
Internação no pré-parto.
 Início da terapia com tocolíticos (parar com contrações).
 Drogas de escolha;
 Nifedipina (adalat): bloqueador do canal de cálcio, é a primeira escolha; 
Beta adrenérgicos ou beta-miméticos;
 Inibidores de prostaglandina; 
 Progesterona: ela não inibe o TP, o seu uso é profilático;
 Corticóide: maturação pulmonar;
Uterolíticos: O principal objetivo do uso do uterolítico é de prolongar a gestação por 48 a 72h, tempo suficiente para tomarmos as medidas necessárias afim de minimizar a morbimortalidade fetal: Transferir para centro mais avançado, propiciar ação da corticoterapia com o intuito de melhorar a maturação pulmonar.
Nifedipina: Ataque: 30mg VO (10 mg de 30 /30 min). Manutenção: 10 a 20mg vo de 4/ 4 h. Diminui PA, então tem que monitorar BCF.
Passa ou não para casa? As pacientes com Bishop baixo , não tem necessidade, mas se alto usa-se um uterolítico (porque se o colo abriu ele não vai fechar mais) sem ser a nifedipina
Beta adrenérgicos:
Fenoterol (berotec); terbutalina (bricanyl); salbutamol (aerolin); ritodrina (miodrina); isoxsuprina (inibina);
Efeitos colaterais: Taquicardia materna e fetal, hipotensão, hiperglicemia, arritmias, dispnéia, tremores, palpitação, náuseas e vômitos, 
Contra-indicações Materna: cardiopatia, hipertireoidismo, infecção grave, hipertensão grave e diabetes descompensa. 
Contra-indicações fetais para inibir o TP: malformação, sofrimento fetal, retardo de crescimento intra uterina, óbito fetal, sinais de infecção ovular, Placenta grau III, oligoâmnio, rpm. 
Modo de utilização:
 Terbutalina (Brycanil): 4 ampolas em 500ml de SG a 5%, iniciar com 12 a 20 gts./min, não excedendo 50 gts./min. por 24h. Normalmente a paciente fica taquicardica antes do bebe. Segunda droga de escolha.
Inibidores de protaglandinas
 Indometacina (Indocid)
Efeitos colaterais: irritação gástrica, diminuição do líquido aminiótico, diminuição do fluxo renal, fechamento do ducto arterioso (comunicação do tronco pulmonar a aorta, ele inicia o seu fechamento por volta de 31 semanas, se usar indometacina vai acelerar esse processo e o bebe vai morrer intra-útero por causa pulmonar), limitar seu uso até 31 semanas.
Contra-indicações:
Materna: Síndrome hipertensiva e gastrite
Fetal: Idade gestacional >31 semanas e as mesmas dos beta adrenérgicos 
TPP
Outros Uterolíticos: 
Atosiban: novo, caro, inibidor da ocitocina, não tem efeito colateral;
 Progesterona: como inibidor de TP, usa mais em casa para profilaxia;
Sulfato de Magnésio: é um inibidor de TPP. Ataque: 4g EV, Manutenção: 1 a 2g EV / hora (24h). Tem efeitos colaterais importante: aborda reflexo patelas, diminuição da diurese materna, diminuição da FC e até parada respiratória. Então não se usa para TPP.
Uterolíticos:
A maioria dos uterolíticos são capazes de reverter o trabalho de parto por 48 / 72 hs;
Assim que o útero entra em quiescencia a terapia parenteral é descontinuada;
A utilização prolongada de uterolíticos orais não demonstrou diminuição da incidência de prematuridade;
Assim o uso prolongado de uterolíticos não possui comprovação científica até o momento.
Corticosteróides:
Efetivo para prevenir a síndrome do desconforto respiratório (SDR) neonatal, entre 28 e 34 semanas;
Betametasona( celestone soluspan): 12 mg IM cada 24h – 2 doses;
Dexametasona( decadron): 6 mg IM de 12 h/12 hs – 4 doses.
Neuroprotetor:
Sulfato de Magnésio: inibe transmissão neuro-sinaptica. Também utilizada em eclampsia. Ataque: 4 gr ev lento, Manutenção: 1 gr ev / hora (24h). De 28 a 32 semanas. Sempre que usar tem em mãos o antídoto, que é o glucanato de cálcio.
Trabalho de parto prematuro franco:
Não inibir;
Higiene do canal de parto;
Evitar toques vaginais e manter membranas íntegras;
Analgesia de parto;
Episiotomia ampla, porque período de expulsão não pode ser demorado para evitar hipóxia;
Fórcipe de alívio em casos selecionados, somente usar acima de 2,5kg.
Via de Parto 
Antes de 34 semanas: A escolha da melhor via do parto tem como objetivo evitar asfixia, tocotraumatismo, hemorragia intraventricular, que é mais susceptível de ocorrer no concepto prematuro.
Após 34 semanas: Obedecer as indicações obstétricas.
Fatores que influenciam:
Idade gestacional;
Peso fetal estimado;
Passado obstétrico;
Presença de RCIU;
Presença de infecção intraminiótica;
Presença de intercorrências clínicas ( Diabetes,Hipertensão etc... ).
Assistência ao Parto
Evitar a má oxigenação fetal, identificando a mesma através da monitoração pela CTG intraparto (cuidado com osprematuros extremos);
Determinação do pH e Gasometria do sangue capilar fetal, procedimento invasivo;
Amniotomia somente na fase final da dilatação;
Não utilizar sedativos ou narcóticos devido a depressão respiratória fetal que acarretam;
Usar técnicas para alívio das dores: massagens, exercícios respiratórios, duchas mornas;
Antibioticoterapia: somente quando houver forte suspeita clínica ou comprovação de processo infeccioso;
Anestesia: bloqueio raquiano ou peridural;
Uso criterioso de Ocitocina;
Episiotomia: ampla;
Fórcipe de alívio quando indicado;
A vácuo extração é contra-indicada, não pode colocar nas fontanelas;
Cesariana: Nas gestações com IG inferiores a 34 semanas: Incisão mediana infra-umbilical. Histerotomia segmento corporal – avaliar a presença ou não do segmento. (normalmente quando está em TP tem segmento)
ANTICONCEPÇÃO
História:
Aristóteles(400 a.C)azeite de oliva;
Colo escorregadio= maior dificuldade;
Egípciosesponja com azeite ou suco de limão; 
Europa( XVI) cintos de castidade: Tamanho único; orifício para fezes e urina, impedia ato sexual e masturbação;
Europa(XVII)camisinhas(evitar sífilis);
Charles Goodyear (1844)vulcanização da borrachaprodução em massa de camisinhas;
Séc XX →1960 Dr.Gregory Pincus e Dr.John Rock: 1ªPílula/ENOVID (Norethinodrel e Mestranol), continha 10 mg de progesterona e causava muitos efeitos colaterias.
ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS
Seu maior efeito vem da progesterona. A maioria tem o etinilestradiol, que é o estrogênio sintético, mas um tem o estradiol (estrogênio humano) que é mais biológico = Dienogest® (valerato de estradiol).
Tipos: 
Anticoncepcionais hormonais orais:
Combinados (estrogênio + progestogênio);
Apenas de Progestogênio – Minipílula.
Anticoncepcionais hormonais injetáveis:
Mensais (estrogênio + progestogênio);
Trimestrais (apenas de progestogênio).
Implante sub-dérmico (progestogênio);
Anel vaginal (estrogênio e progestogênio);
Adesivo (estrogênio e progesterona) ;
DIU que libera progestágeno (levonorgestrel) Sistema Intra-uterino .
Tipos e composição:
Dependendo da quantidade de etinilestradiol (EE): 
De baixa dosagem: 30 microgramas (0,03 mg) ou menos de EE (20 mcg e agora 15mcg). Recomendável como primeira opção.	
De média dosagem: 35 microgramas (0,035 mg) de EE;
Progestogênios: 
Levonorgestrel: mais ação androgênica (Microvlar, Ciclo 21, Level);
Gestodeno e Desogestrel: ação intermediária androgênica, bom controle de peso e pele;
Gestodeno (Femiane, Harmonet, Diminut, Micropil, Allestra, Gestinol,Tâmisa, Ginesse, Gynera, Siblima…);
Desogestrel (Mercilon, Gracial, Femina, Primera, Minian…);
Ciproterona: mais ação antiandrogênica (Diane 35, Selene, Diclin, Artemidis,…)
Drospirenona: ação antiandrogênica e diurética (Yasmin, Yaz, Elani Ciclo, Elani 28, Iumi,…)
Clormadinona: ação antiandrogênica sem alterar libido (Belara). 
	Mestranol 0,1mg+noretindrona 0,5mg 
	Biofim/Megestran 
	21 ativas pílulas + 7 placebos 
	Etinil-estradiol 0,05mg+linestrenol 1,0mg 
	Anacyclin 
	21 ativas + 7 placebos 
	Etinil-estradiol 0,05mg+dl-norgestrel 0,5mg 
	Anfertil /Primovlar 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,05mg+levonorgestrel 0,25mg 
	Evanor /Neovlar 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,03mg + clormadinona 2 mg 
	Belara 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,03mg+levonorgestrel 0,15mg 
	Microvlar /Nordete 
Levordiol / Ciclo 21 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,03 mg+desogestrel 0,15mg 
	Microdiol 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,03mg+gestodeno 0,075mg 
	Gynera/Minulet /Tâmisa 30 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,03mg+gestodeno 0,075mg 
	Gestinol 28 
	28 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,035mg+Ac. de ciproterona2mg 
	Diane 35/Selene 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,02mg+gestodeno 0,075mg 
	Femiane/Harmonet 
Diminut/Gestrelan 
Micropil /Ginesse 
Tâmisa 20 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,02mg+desogestrel 0,15mg 
	Mercilon/Femina/Minin 
	21 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,015 mg + gestodeno 0,060 mg 
	Minesse/Mirelle/Siblim/Mínma/Tantin 
	24 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,02 mg + Drospirenona 3 mg 
	Yaz/ Yumi 
	24 pílulas ativas 
	Etinil-estradiol 0,03mg+ drospirenona 3mg 
	Yasmin/Elani 
	21 pílulas ativas 
O uso dos ATC em alta dose é para tratamentos.
Os comprimidos com 15mcg de etinilestradiol: descansa apenas 4 dias porque a dose é muito baixa para impedir que o FSH estimule os ovários;
Não tem alterações hormonais, a maioria não ovula;
Quem toma ATC não menstrua, sangra!
Valerato de Estradiol + Dienogeste (Qlaira®)
2 cmp /3 mg valerato de estradiol (VE);
5 cmp/2 mg VE+2 mg dienogeste (DNG);
17 cmp/2 mg VE+3 mg DNG;
2 cmp/1 mg VE;
2 cmp inativos;
Estrogênio natural (idêntico ao estrogênio produzido pelo organismo da mulher);
Dienogeste (muito próximo à progesterona produzida pela mulher.
Monofásicos: A dose dos esteróides é constante nos 21, ou 22, ou 24 comprimidos da cartela.
Trifásicos: Contêm 3 tipos de comprimidos ativos de diferentes cores, com os mesmos hormônios em proporções diferentes.
Mecanismo de ação:
Inibem a ovulação (inibição FSH);
Tornam o muco cervical espesso (↓ espermomigração);
Alteração endométrio;
Alteram movimento ciliar trompas.
Pontos-chaves
Muito eficazes quando em uso correto;
 Promovem ciclos menstruais regulares;
 Diminuem o fluxo menstrual;
 Melhoram a dismenorréia e a tensão pré-menstrual;
Não há necessidade de pausas para “descanso”;
 Podem ser usados desde a adolescência até a menopausa;
 A fertilidade retorna logo após a interrupção de seu uso;
 Não previnem contra DST/HIV.
Efeitos Secundários:
Náuseas, vômitos e mal-estar gástrico;
 Cefaléia;
 Tontura;
 Mastalgia; 
 Cefaléia leve;
Leve ganho de peso;
 Nervosismo;
 Cloasma;
 Alterações do ciclo menstrual: Manchas ou sangramento intermenstrual e amenorreia;
 Alteração do humor.
Complicações:
AVC;
 Infarto do Miocárdio;
 Trombose Venosa Profunda;
 Todas estas complicações acontecem com maior freqüência em fumantes de qualquer faixa etária;
Contra-indicações:
Neoplasia hormoniodepente;
Câncer de mama;
Doença tromboembólica;
Gravidez;
Hipertensão grave;
Diabetes grave;
Dças cardiovasculares; 
Lupus eritematoso sistêmico;
Hepatopatia aguda ou crônica.
Modo de uso:
No 1º mês de uso, ingerir o 1º comprimido no 1º dia do ciclo menstrual ou no máximo até o 5º dia.
Cartela de 21 pílulas: Ao final da cartela, fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela no 8º dia.
Cartela de 24 pílulas: ao final da cartela, fazer pausa de 4 dias e reiniciar nova cartela no 5º dia.
Contínuo: tomar 6 meses a 1 ano / descansar 4 ou 7 dias. 
Se esquecer de tomar 1 pílula: tomar a pílula esquecida imediatamente e a pílula regular no horário habitual;
Se esquecer de tomar 2 ou mais pílulas:
 Usar método de barreira ou evitar relações sexuais durante 7 dias;
 Tomar uma pílula imediatamente;
 Se restam 7 ou mais pílulas: tomar o restante como de costume;
Se restam menos que 7 pílulas: tomar o restante como de costume e iniciar uma nova cartela no dia seguinte após a última pílula da cartela.
Adesivo contraceptivo-EVRA
Libera mesmos hormônios como a pílula combinada(etinilestradiol 0,60 mg,norelgestromina 6 mg);
Troca semanal;
Usa 3 semanas; para 1 semana;
Eficácia de 99%;
Fácil aplicação. 
Anel Vaginal – NUVARING
Contém etonogestrel 11,7mg e etinilestradiol 2,7mg ( libera diariamente 0,120mg de eton. e 0,015mg de etinilestradiol);
É colocado na vagina no 5º dia da menstruação, permanecendo nessa posição durante três semanas;
Discreto, eficaz e não causa desconforto.
ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE PROGESTOGÊNIO
MINIPILULA
Dose muito baixa de progestogênio: 
Levonorgestrel 0,030mg - Nortrel, Minipil;
 Noretisterona 0,35 mg - Norestin, Microno;
 Desogestrel 75 mcg – Cerazette;
Linestrenol 0,5 mg – Exluton.
Mecanismo de ação: 
Espessamento do muco cervical;
 Inibem a ovulação.
Modode uso:
Nas não lactantes: A minipílula pode ser iniciada imediatamente após o parto;
Nas lactantes: O uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto;
Durante a menstruação normal: iniciar nos primeiros 5 dias da menstruação;
O uso é contínuo, sem interrupção entre uma cartela e outra;
Deve ser tomada sempre no mesmo horário.
 IMPLANTE SUBDÉRMICO-IMPLANON
Sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm de diâmetro;
Deve ser inserido entre os músculos bíceps e tríceps;
Hormônio Etonogestrel;
60-70mcg/dia durante a 5ª e 6ª semanas; 35-45mcg/dia ao fim do 1º ano;30-40mcg/dia ao fim do 2º ano e 25-35mcg/dia ao fim do 3º ano;
Inibe por 3 anos.
	ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MENSAL
Contém um éster de estrogênio natural, o estradiol, e um progestogênio sintético.
Formulações:
25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol – cyclofemina;
50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol – mesigyna ;
150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol – perlutan, ciclovular, unociclo.
Mecanismo de ação: Inibe a ovulação e espessamento do muco cervical;
Pontos-chaves: 
Alta eficácia;
Absorção independe do trato gastrointestinal;
Melhora dismenorréia e TPM;
Menor frequência de alterações menstruais quando comparado ao trimestral;
Fertilidade retorna em tempo mais curto do que com o injetável trimestral;
Não protege contra DST / HIV.
Modo de Uso:
Aplicações subseqüentes: a cada 30 dias mais ou menos 3 dias, independente da menstruação;
1ª injeção: até o 5º dia do início da menstruação;
Deve aplicar por via IM profunda, sem massagem ou aplicação de calor local.
Efeitos secundários:
Alterações menstruais;
Cefaléia;
Náuseas e/ou vômitos
Mastalgia;
Aumento de peso.
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL TRIMESTRAL
Contém apenas progestogênio – 150mg de acetato de medroxiprogesterona Depo-provera , Tricilon, Contracep.
Mecanismo de ação:
Inibe a ovulação;
 Aumenta a viscosidade do muco cervical.
Modo de Uso:
1ª injeção: nos primeiros 5 a 7 dias do ciclo menstrual;
Aplicações subseqüentes: a cada 3 meses, até no máximo 15 dias após a data estipulada.
MÉTODOS DE BARREIRA
	CONDON MASCULINO
Envoltório de látex que recobre o pênis durante o ato sexual. Alguns são lubrificados c/ silicone ou lubrificantes à base de água, e alguns são revestidos com espermicidas ,além do lubrificante. Evita gravidez e previne a contaminação por DST / HIV, quando usado corretamente em todas as relações sexuais 
Fatores de risco para ruptura ou escape:
Más condições de armazenamento;
 Não observação do prazo de validade;
 Lubrificação vaginal insuficiente;
 Sexo anal sem lubrificação adequada;
Uso de lubrificantes oleosos;
Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo;
Tamanho inadequado do preservativo em relação ao pênis;
Perda de ereção durante o ato sexual;
Retirar o pênis da vagina sem que se segure a base do preservativo;
Não retirar o pênis imediatamente após a ejaculação;
 Uso de dois preservativos.
Em caso de ruptura = Orientar quanto ao uso da anticoncepção de emergência.
	CONDON FEMININO
É um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e outra aberta, acoplado a dois anéis flexíveis também de poliuretano. Já é fabricado com lubrificante à base de água ou óleo, para melhorar o desconforto e o ruído.
Pontos-chaves:
Sob o controle da mulher;
Previne tanto a gravidez, quanto DST / HIV;
É mais resistente do que o látex;
Pode ser inserido antes da relação sexual; 
Não depende do pênis ereto para ser inserido;
Não precisa ser retirado imediatamente após a ejaculação;
É fácil de remover;
Muitos parceiros referem menor perda de sensibilidade;
Custo de R$ 2,50 a R$ 3,50 / unidade (em 2002).
	DIAFRAGMA
Consiste em um capuz macio de látex ou silicone côncavo com borda flexível, que cobre o colo uterino. 
Técnica de uso: 
Usar o diafragma preferencialmente com espermicida todas as vezes que mantiver relações sexuais;
Urinar e lavar as mãos antes de colocar o diafragma;
Antes de cada uso, examiná-lo cuidadosamente contra a luz, para assegurar-se da inexistência de defeitos ou furos.
	ESPERMICIDA
O produto espermaticida à base de nonoxinol – 9 a 2% (N – 9) é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo;
 O N-9 pode provocar lesões (fissuras / microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da freqüência de uso e do volume aplicado;
O espermicida é efetivo por um período de uma hora após a colocação. Portanto, a mulher deve ser orientada para que a relação sexual ocorra neste período de tempo.
	DIU
É um artefato de plástico flexível que mede aproximadamente 31 mm, freqüentemente revestido com fio de cobre ou medicado com levonorgestrel. 
Tipos e modelos disponíveis no Brasil:
TCu 200;
 MLCu 375; 
 TCu 380 A;
 Sistema Intra-uterino LNG – 20 (Mirena): DIU que libera levonorgestrel. 
Mecanismo de ação do DIU de cobre: 
Provoca reação inflamatória pela presença de corpo estranho na cavidade uterina Há aumento da concentração de vários tipos de leucócitos, prostaglandinas e enzimas nos fluidos uterino e tubário Estas mudanças interferem na motilidade e vitalidade dos espermatozóides e podem provocar alterações nos óvulos.
Mecanismo de ação do DIU-LVN
Diminui a produção e aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a migração espermática;
Inibição da ovulação, entretanto, aproximadamente 45% a 90% dos ciclos permanecem ovulatórios; 
Outros efeitos: efeitos útero-vasculares, atrofia endometrial, inibição da motilidade espermática, reação de corpo estranho, entre outros.
Momentos apropriados para inserção:
A qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida;
Até 48 horas após o parto, embora a taxa de expulsão seja em torno de 20%. A colocação do DIU não é recomendada entre 48 horas e 4 semanas após o parto;
Imediatamente após aborto espontâneo ou induzido, se não houver infecção, embora a taxa de expulsão seja em torno de 25% ;
Vantagens da inserção durante a menstruação:
Se o sangramento é menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada;
A inserção é mais fácil;
Qualquer sangramento causado pela inserção não incomodará tanto;
A inserção pode causar menos dor.
Instruções pós-inserção:
Pode ocorrer:
Um pouco de cólica durante 1 ou 2 dias após a inserção;
Um pouco de secreção vaginal durante algumas semanas;
Menstruação volumosa: possivelmente, sangramento nos intervalos entre as menstruações;
especialmente durante os primeiros meses após a inserção .
Motivos para remoção:
A mulher solicita a remoção;
 Dor;
 Gravidez;
 DIP aguda;
 Perfuração do útero;
 Expulsão parcial;
 Sangramento vaginal anormal e volumoso;
 Quando se atinge o prazo de validade do DIU;
 Após 1 ano da menopausa.
METÓDOS COMPORTAMENTAIS
São técnicas para obter ou evitar a gravidez pela identificação do período fértil da mulher, através da auto observação de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino
Tipos:
Calendário (tabelinha/ogino-knaus);
 Muco cervical (Billings);
 Temperatura corporal basal;
 Método sinto-térmico;
 Relação sexual sem penetração vaginal;
 Coito interrompido.
	TABELINHA
Este método baseia-se no fato de que a duração da 2ª fase do ciclo menstrual é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do início da próxima menstruação.
Técnicas de uso:
Verificar a duração (número de dias) de cada ciclo, contando desde o 1º dia da menstruação (1º dia do ciclo) até o dia que antecede a menstruação seguinte (último dia do ciclo);
Verificar o ciclo mais curto e o mais longo;
Calcular a diferença entre eles. Se a diferença for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar este método. 
	MUCO CERVICAL
Este método baseia-se na identificação do período fértil, através da auto-observaçãodas características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva.
	
	METODO SINTO-TÉRMICO: tabelinha + temperatura basal corporal+muco cervical+parâmetros subjetivos indicadores de possível ovulação.
ANTICONCEPÇÃO ORAL DE EMERGENCIA
Ajuda a prevenir uma gravidez indesejada, após uma relação sexual desprotegida ou em que ocorreu um acidente contraceptivo ou em casos de violência sexual;
Ajuda a diminuir o número de abortos provocado;
Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional;
Levonorgestrel em dose alta (1,5 mg).
Eficácia:
Está relacionada com o tempo de início do método: Primeiras 24 horas: 95%; Em 48 horas: 85%; Em 72 horas: 58%.
Mecanismo de ação: INTERROMPE O CICLO REPRODUTIVO DA MULHER
Antes da ovulação: inibe a ovulação;
Pós Ovulação: impede a fecundação;
Pós-fecundação: impossibilita a implantação do óvulo fecundado.
ATENÇÃO: Não interrompe uma gravidez em andamento.
ANTICONCEPÇÃO CIRURGICA 
Método contraceptivo cirúrgico definitivo no Homem: Vasectomia.
Método contraceptivo cirúrgico definitivo na mulher: ligadura das trompas.
Lei do Planejamento Familiar:
Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
As taxas de arrependimento são maiores em:
Entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade;
Solteiras ou em união conjugal recente;
Sem filhos do sexo masculino (para algumas culturas);
Quando o parceiro não apoia a decisão.
Papel do profissional de saúde:
Não tomar decisões pelas (os) clientes;
Não impor escolhas;
Não emitir juízo de valor;
Desenvolver atividades educativas e de aconselhamento;
Somente realizar prescrição após avaliação clínica;
Oferecer acompanhamento periódico.
Infecções Específicas 
Sífilis
Etiologia: Treponema pallidum 
Epidemiologia: corrência mundial
Fatores de risco: vida sexual promíscua e precoce, prostituição, uso de drogas e HIV (diminuem a imunidade) e baixo nível sócio-econômico
Transmissão: sexual (contato do epitélio genital), sanguínea (rara hoje em dia – triagem dos bancos de sangue) e vertical (atravessa a barreira placentária após a 16ª semana; causa prematuridade e hidropsia fetal, levando ao óbito, geralmente no 8º mês)
Classificação 
Sífilis Adquirida Recente (até 1 ano após a infecção): período de incubação – 10 a 90 dias (média: 21 dias)
Primária: cancro duro (lesão ulcerada, geralmente única e indolor, bordas bem delimitadas, base endurecida, fundo limpo, liso, brilhante, secreção serosa escassa) e linfonodomegalia regional
Secundária: 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro duro; lesões cutâneo-mucosas simétricas, localizadas e difusas (máculas, pápulas, alopécia); linfonodomegalia generalizada; febre, astenia, cefaléia, hepatite, glomerulopatia, meningite, uveíte, artrite – acometimento sanguíneo
Sífilis Adquirida Recente e Tardia:
Latente: ausência de sinais e sintomas; 3 a 20 anos; 1/3 dos casos evolui para cura espontânea; diagnóstico: testes sorológicos 
Sífilis Adquirida Tardia (mais de 1 ano de duração): 
Terciária: 3 a 12 anos após o início da infecção; lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas); neurossífilis (tabes dorsalis – lesão dos gânglios da coluna dorsal, levando a perda da sensibilidade fina pela diminuição da mielina –, paresia geral, meningite asséptica, atrofia do nervo óptico); cardiovasculares (aortite sifilítica, aneurisma aórtico, estenose do óstio coronário e insuficiência aórtica); articulares (artropatia de Charcot – torção dos dedos dos pés para a região lateral) – acometimento visceral
Sífilis Congênita: manifestações dependem do tempo de evolução da infecção materna, da idade gestacional e do tratamento materno (infecção materna recente não tratada implica em contaminação do feto em 80-90% dos casos)
Recente (até o 2o ano de vida): prematuridade, baixo peso, coriza serossanguinolenta, obstrução nasal, fissura peribucal, osteocondrite – a criança não se mexe, como uma defesa à dor – (Pseudoparalisia de Parrot – paralisia dos membros), hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia grave, edema, hidropsia (feto inchado), pênfigo palmoplantar (descamação da pele), condiloma plano (mácula)
Tardia (pós o 2o ano de vida): dentes de Hutchinson, que podem estar associados à ceratite e surdez, tríade de Hutchinson, nódulos de Parrot no crânio, nariz em sela, fronte olímpica, fundo de olho em “sal e pimenta”, tíbia em lâmina de sabre, surdez neurológica, ceratite intersticial, iridociclite, gomas em várias localizações, mandíbula curta e arco palatino elevado 
Diagnóstico Laboratorial: 
Pesquisa direta do Treponema (indicada na presença de cancro e lesões mucocutâneas secundárias): microscopia de campo escuro, impregnação pela prata, teste de imunofluorescência, PCR
Sorologia não treponêmica (VDRL: Veneral Disease Research Laboratory e RPR: Rapid Plasma Reagin): testes quantitativos; solicitados na suspeita de sífilis, portadores de DST e na rotina do pré-natal; diagnóstico e seguimento pós-terapêutico; 2 semanas após o aparecimento do cancro; pico na fase secundária; declinam após o primeiro ano de evolução; com tratamento correto tendem a se negativar após 6-12 semanas, porém podem permanecer em baixos títulos (cicatriz ou memória sorológica); títulos baixos também podem representar falso-positivo – sífilis muito recente (em ascensão) ou muito antiga, tratada ou não – reações falso-positivas: colagenoses (LES), mononucleose, malária, doença de Chagas, leptospirose, doenças febris, hanseníase, vacinação, gravidez. VDRL é feito como rotina no pré-natal (1º e último mês) e nos berçários
Sorologia treponêmica: FTA-Abs (Absorção de Ac. treponêmicos fluorescentes) e MHA-TP (Microhemaglutinação para T. pallidum): alta sensibilidade e especificidade (específica para treponema); tornam-se reativos por volta do 15o dia de infecção e tendem a permanecer positivos por muito tempo
Interpretação do perfil sorológico:
	VDRL 
	FTA-Abs 
	Interpretação 
	Não Reagente 
	Não Reagente 
	Negativo para sífilis, porém pode estar na “janela imunológica” 
	Não Reagente 
	Reagente 
	Sífilis primária precoce ou doença de longa evolução; possivelmente curada 
	Reagente 
	Não Reagente 
	Falso positivo 
	Reagente 
	Reagente 
	Doença não tratada ou tratada recentemente 
Tratamento:
Sífilis primária: Penicilina G benzatina: 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhões em cada glúteo)
Sífilis recente secundária e latente: Penicilina G benzatina: 2,4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana (dose total: 4,8 milhões UI)
Sífilis tardia terciária e latente: Penicilina G benzatina: 2,4 milhões UI, IM, semanal, por três semanas (dose total: 7,2 milhões UI)
Neurossífilis: Penicilina G cristalina (penetra melhor na barreira hemato-encefálica): 2,4 milhões UI, IV, 4/4 horas, 10-14 dias
Gestantes: Penicilina G benzatina (dose apropriada para cada estágio da doença) 
Reação de Jarisch-Herxheimer: ocorre em 50-75% dos pacientes com sífilis recente nas primeiras 24h do tratamento, devido à grande quantidade de espiroquetas; caracteriza-se por febre, mialgia, exantema e exacerbação das lesões cutâneas; involução espontânea em 12-48 horas; não justifica a interrupção do esquema terapêutico; na gravidez pode cursar com parto prematuro e sofrimento fetal
Sífilis Congênita: 
Líquor normal: Penicilina G procaína: 50.000 UI/Kg, IM, 1x dia, por 10-14 dias
Líquor anormal: Penicilina G procaína: 50.000 UI/Kg, IM, 2x dia, por 7 dias e, então, 3x dia até completar 10-14 dias
Recomenda-seseguimento quantitativo trimestral durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o acompanhamento semestral. Se título baixo e estável em dois testes após 1 ano pode ser dado alta. Em gestantes estão indicadas sorologias mensais. Elevação de duas diluições acima do último título do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas
Prevenção:
Doente: precaução com sangue e secreções; notificação compulsória para sífilis em gestante e congênita
Parceiro Sexual: Penicilina G benzatina: 2,4 milhões UI,IM, dose única
RN exposto: Penicilina G benzatina: 50.000 U/Kg, IM, dose única
Comunidade:
Transmissão sexual: prevenção de DST
Transmissão sanguinea: triagem de doadores de sangue
Transmissão vertical: investigação e tratamento das gestantes
Cancro Mole 
Etiologia: Haemophilus ducreyi 
Epidemiologia: predomínio no sexo masculino (20-30 : 1); regiões tropicais; comunidades com baixo nível de higiene; transmissão exclusivamente sexual; cancróide, cancro venéreo, úlcera de Ducreyi, cancro de Ducreyi, cavalo, cancrela
Quadro Clínico: período de incubação: 3-5 dias (até 2 semanas); úlceras múltiplas e dolorosas; apresentam base amolecida, bordo irregular, contorno eritematoso e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico amarelado (tem que ser drenado), com odor fétido, quando removido revela tecido de granulação altamente friável com sangramento. No homem, os locais mais acometidos são o frênulo e o sulco bálano-prepucial; na mulher, a fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. Adenopatia inguinal inflamatória (bubão) com tendência à supuração ocorre em 30 a 50%. Aparece 7-14 dias após a ulceração. Geralmente unilateral e quase exclusiva em homens. Infecção sistêmica não é comum. Cancro de Rollet: associação de cancro mole e cancro duro
Diagnóstico Diferencial: cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas
Aparentemente a doença não apresenta ameaça ao feto ou ao neonato 
Diagnóstico: exame físico, bacterioscopia com coloração de gram, cultura, amplificação do DNA, PCR (padrão ouro)
Tratamento:
Terapêutica local: compressas de permanganato de potássio nas lesões ulceradas
Adenite: gânglio linfático com flutuação (fazer aspiração)
Terapêutica sistêmica: Ciprofloxacino 500mg, VO, dose única / Eritromicina, 500mg,VO, 2x dia por 7 dias
Recomenda-se tratamento dos parceiros sexuais, mesmo que a doença clínica não seja demonstrada 
Tricomoníase 
Etiologia: Trichomonas vaginalis 
Quadro Clínico: período de incubação: 4-28 dias; pode acometer a vulva, a vagina e a cérvice uterina, causando cervicovaginite; corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com odor fétido e pH > 4,5; prurido e/ou irritação vulvar; hiperemia da mucosa, eritema cervical, placas avermelhadas e colpite macular (“colo em framboesa”); dor pélvica (ocasional), dispareunia, sintomas urinários; no homem geralmente é assintomática, mas pode cursar com uretrite, epididimite e prostatite
Diagnóstico: exame direto, a fresco, do conteúdo vaginal (S: 80-90%), citologia oncótica, cultura em meio de Diamond (muito sensível e específica, porém é indicada apenas em crianças ou em casos suspeitos com esfregaços repetidamente negativos), PCR (padrão ouro)
Tratamento: Metronidazol – 2g, VO, dose única ou 500 mg, VO, 2x dia, por 7 dias / Tinidazol – 2g, VO,dose única / Secnidazol – 2g, VO, dose única
Podem-se associar terapias locais e sistêmicas. A terapia sistêmica tem a vantagem de atingir níveis terapêuticos na uretra e glândulas parauretrais, as quais podem ser reservatórios. Evitar a ingestão de álcool 24-72h após o tratamento devido ao potencial efeito antabuse. O parceiro sexual sempre deve ser tratado, não há necessidade de confirmação diagnóstica
Infecções Inespecíficas 
Vaginites,vulvites e vulvovaginites (ectocervical / epitélio escamoso)
Candidíase 
Etiologia: Candida albicans (90%), C. glabrata e C.tropicalis
Epidemiologia: 20-25% das vulvovaginites; não é considerada DST; não tratamos os parceiros
Fatores predisponentes: gravidez, diabetes, obesidade (aumento da secreção), ACO (diminuição da secreção), uso de diafragma, esponja espermicida e DIU, uso de antimicrobianos, glicocorticóides e imunossupressores, hábitos de higiene, vestuário, imunodeficiência
Quadro clínico: prurido vaginal e vulvar, ardor, disúria, dispareunia, corrimento, hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da pele
Diagnóstico:
Exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal (presença de micélios birrefringentes ou de esporos)
Esfregaço corado do conteúdo vaginal (Papanicolau, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil)
Cultura no meio ágar de Nickerson
Tratamento:
Nitrato de Isoconazol, creme vaginal a 1%, 1 vez ao dia ao deitar-se, durante 7 dias, ou óvulo (aplicação única) ou 
Miconazol óvulos ou creme, via vaginal, 1 aplicação ao dia, durante 14 dias ou 
Tioconazol creme vaginal a 6,5%, ou óvulo de 300mg, aplicação única ao deitar-se ou 
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 vez ao dia ao deitar-se, durante 7 dias, ou óvulo (aplicação única) ou
Clotrimazol, óvulos ou creme, via vaginal, 1 aplicação ao dia, durante 7 dias
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias
Sistêmico: deverá ser feito somente nos casos de difícil controle (pensar em causa sistêmica predisponente)
Fluconazol (contra-indicado em caso de doença hepática) 150 mg, V.O., dose única ou
Itraconazol 200 mg, duas doses V.O. (12/12 horas) ou 
Cetoconazol 400 mg por dia, V.O., por 5 dias
Na gravidez: são usados somente as formulações tópicas por 7 dias; Isoconazol / Nistatina
 Vaginose Bacteriana 
Etiologia: Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis, Prevotella sp., Mobiluncus sp
Epidemiologia: comum em mulheres no menacme; decorrente do desequilíbrio na concentração de lactobacilos associado a uma alta concentração de bactérias anaeróbicas; tratar o parceiro somente em casos de recorrências
Fatores de risco: múltiplos parceiros sexuais, idade precoce da sexarca, duchas vaginais (diminuem os bacilos de Doderlein – defesa), tabagismo, uso de DIU
Quadro clínico: 75% são assintomáticas, corrimento em pequena quantidade, acinzentado, bolhoso, cremoso, odor fétido (campeão dos odores), dispareunia, disúria; características de cronicidade
Diagnóstico: clínico; baseado em critérios: Ph vaginal > 4,5; aspecto da leucorréia-cinzenta aderente às paredes vaginais; teste das aminas positivo (KOH+); exame a fresco demonstrando clue-cells (células-pista ou células-chaves) 
Tratamento: resolve espontaneamente cerca de um terço dos casos
Tinidazol 2 g, V.O., dose única ou 
Metronidazol 2 g, V.O., dose única, ou 500 mg, V.O., de 12/12 horas, por 7 dias ou 
Tianfenicol 2,5 g , V.O., por 2 dias ou 
Clindamicina 300mg,V.O., de 12/12 horas, durante 7 dias
Na gravidez: usado a partir do segundo trimestre da gestação; Metronidazol e Clindamicina são de escolha; aumenta risco de rotura prematura de membrana, trabalho de parto prematuro e endometrite pós parto
Cervicites (endocervical /epitélio glandular)
Etiologia: gonococo (Neisseria gonorrhoeae), clamídia (Chlamydia trachomatis), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Herpes simplex virus,Trichomonas vaginalis
Epidemiologia: as cervicites são o equivalente feminino das uretrites gonocócicas e não gonocócicas do homem; comuns em adolescentes (epitélio glandular/endocervical); podem evoluir para DIP em muitos casos; o parceiro é tratado
Fatores de risco: adolescente e adulto jovem, múltiplos parceiros sexuais ou novo parceiro sexual recente, uso irregular de métodos de barreira, ectopia cervical, história de DST prévia, má condição econômica
Quadro clínico: 60% assintomáticos; sangramento vaginal pós-coito, disúria, sangramento vaginal anormal, dor pélvica, corrimento endocervical purulento, dispareunia; a clamídia geralmente tem quadro mais brando; gonorréia pode acometer trato genital, orofaringe ou tornar-se disseminadaComplicações: síndrome uretral aguda, uretrites, bartolinite, DIP, infertilidade (clamídia), gravidezes ectópicas
Diagnóstico: 
Gonococo: bacterioscopia da secreção cervical (gram) – mostra diplococos gram negativos intracelulares; cultura em meio de Thayer-Martin (padrão ouro), PCR com amplificação de seqüência de DNA
Clamídia: bacterioscopia da secreção cervical (gram) é negativa, imunofluorescência direta (ELISA), PCR com amplificação de sequência de DNA (padrão ouro)
Tratamento: 
Gonorréia: Ciprofloxacina 500mg, VO, em dose única; Ceftriaxona 250mg, IM, dose única; outros: Cefixina, Ofloxacina, Espectinomicina 
Clamídia: Doxicilina 100mg VO, 2 vezes ao dia por 7 a 14 dias; Azitromicina 1g VO, dose única; outros: Eritromicina, Clindamicina, Tetraciclinas, Quinolonas e Sulfametoxazol
Vulvite 
Causas: dermatite crônica, eczema, alergias (particularmente ao sabão, banhos de espuma, tecidos, perfumes), ou infecções; em mulheres na menopausa, a vulvite atrófica, causada pela falta de hormônios sexuais, é uma importante causa de irritação
Sintomas: vermelhidão, ardor ou prurido, espessamento do tecido vulvar, pequenas rachaduras, corrimento 
Diagnóstico: exame ginecológico, vulvoscopia, biópsia de pele (para descartar a possibilidade de distrofia vulvar – lesão pré-cancerosa)
Tratamento: higiene pessoal, tratamento da infecção bacteriana
Prevenção: limpeza diária com sabonetes suaves, enxague adequado e secagem total da região genital; evitar o uso de calças ou shorts muito apertados e roupas de ginástica durante longos períodos; dormir sem calcinha também favorece a circulação do ar
Doença inflamatória pélvica (DIPA e DIPC) 
Síndrome clínica representada pelo acometimento dos órgãos genitais superiores, ou seja, acima do orifício interno do canal cervical, por processo inflamatório/infeccioso a partir da ascensão de germes do trato genital inferior
Apresentações clínicas: endometrite, salpingite, pelviperitonite, abscesso tubo-ovariano
Etiologia: Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Micoplasmas
Pode se manifestar de forma oligo-sintomática em alguns casos e em outros pode ocorrer de forma grave e com ameaça de vida
Tem inúmeras localizações, múltiplos agentes, muitas formas evolutivas
5- 10% das internações de urgência da Ginecologia
Sequelas graves: infertilidade, dor pélvica crônica, gestações ectópicas
Fatores de risco: idade (<25 anos), estado socioeconômico, multiplicidade de parceiros sexuais, coito no período menstrual, DST prévia, infecções do TGI, tabagismo, DIU, procedimentos ginecológicos invasivos
Classificação:
Estágio I (Leve) – salpingite aguda sem irritação peritoneal
Estágio II (Moderada sem abscesso) – salpingite com irritação peritoneal (pelviperitonite)
Estágio III (Moderada com abscesso) – salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano ou abscesso pélvico
Estágio IV (Grave) – abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico
Quadro clínico: 
Dor abdominal baixa, febre
Endocervicite: secreção vaginal purulenta ou mucopurulenta, pode em alguns casos ter odor fétido
Salpingite: dor abdominal inferior, pode ser bilateral, irradiação comum para a face interna dos MMII, febre, tontura, náusea, hipotensão
Endometrite: alterações do ciclo menstrual, discretos sangramentos
Peritonite: sinais de irritação peritoneal, febre, náuseas, vômitos
Perihepatite: dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito, comum ocorrer durante ou logo após uma salpingite
Uretrite: disúria, urgência miccional
Evolução habitual de uma DIP: corriento vaginal purulento, dor em abdome inferior ou sangramento vaginal discreto, sinais de irritação peritoneal, náuseas e vômitos
Exame físico: febre, dor, toque vaginal doloroso, exame especular com corrimento vaginal
Diagnóstico:
Critérios maiores: dor no abdome inferior, dor à palpação dos anexos, dor à mobilização do colo uterino
Critérios menores: temperatura axilar > 37,8˚C, secreção vaginal ou cervical anormal, massa pélvica, hemograma infeccioso, VHS e/ou PCR aumentados, comprovação laboratorial de infecção
Critérios elaborados: evidência histopatológica de endometrite, abscessos tubo-ovariano em estudo de imagem, achados videolaparoscópicos com evidência de DIP
Exames complementares: hemograma, VHS e PCR, sorologia para HIV e Sífilis, culdocentese (punção de fundo de saco posterior), avaliação microbiológica, US, TC, RNM, urografia excretora, Rx abdome, videolaparoscopia (padrão ouro)
Tratamento: precoce, muitas vezes empírico; ATB geralmente em associação; sempre cuidado com as sequelas; medidas gerais; dividido em ambulatorial e de internação
Ambulatorial: Penicilina procaína 4.000.000 UI, IM; Gentamicina 1mg/kg de peso, IM; Cloranfenicol 500mg, VO (todos usados por uma semana de 12/12 horas); Cefoxitina 500mg, IM a cada 8 horas; Doxiciclina 100mg, VO a cada 12 horas (usados por uma semana)
Hospitalar: Penicilina cristalina 15 a 20 milhões UI em dose de ataque e 4000000 UI a cada 4 horas; Cloranfenicol 500 mg a cada 6 horas; Gentamicina 1mg/kg peso IM a cada 8 horas; Cefoxitina 2g IV a cada 6 horas; Cefotetan 2g IV a cada 12 horas + doxiciclina 100mg a cada 12horas de 10 a 14 dias
Critérios de internação: suspeita de abscesso pélvico, grávidas, HIV+, impossibilidade de realizar tratamento ou retornar para controle, enfermidade severa, fracasso do tratamento ambulatorial
Tratamento cirúrgico: também é realizado em alguns casos como: ausência de resposta em 48-72 horas, massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento, sangramento intraperitoneal, ruptura de abscesso tubo-ovariano
DIPc: dor que ocorre abaixo do umbigo, na região pélvica, e que dura pelo menos seis meses, pode ou não estar associada com os ciclos menstruais, causada por diferentes condições, uma variedade de doenças ginecológicas, gastrointestinais e sistêmicas pode causar dor pélvica crônica
Diagnóstico e tratamento: como um grande número de condições diferentes pode causar dor pélvica crônica, às vezes é difícil se encontrar a causa; usamos de uma boa história e exame físico,ultra-som pélvico, laparoscopia; o tratamento geralmente é clínico.