GO - Puerpério Patológico, Abortamento, Gravidez Ectópica, Operação Cesariana, Doença Trofoblástica Gestacional, Rotura Uterina

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Puerpério Patológico
Trata-se de:
- Infecção puerperal
- Hemorragias 
- Mastites
- Depressão puerperal
Infecção puerperal
Conceito 
Infecção decorrente das alterações gravídicas e do processo de parturição, que ocorre no período puerperal, ocasionado por bactérias. Pode ocorre após parto ou abortamento.
Febre puerperal 
Temperatura de 380C ou mais, em dois dias consecutivos, dentro dos 10 primeiros dias de pós-parto, excetuando -se as primeiras 24 horas por que é comum a mulher ter hipertemia.
Incidência: 1 a 8% . Está entre as principais causas de morte materna (junto com hemorragias e hipertensão)
Fisiopatologia
Geralmente é uma infecção polimicrobiana ascendente, causada por bactérias que colonizam a vagina e o colo uterino ( mais prevalente a flora anaeróbia vaginal)
Aeróbicas Gram-positivas: 
Estreptococo dos grupos A, B e D
Staphylococcus aureus
Enterococo (14 % das endometrites)
Aeróbicas Gram- negativas:
Escherichia coli , Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Neisseria gonorrheae
Anaeróbios 
Clostridium perfringens, welchii – fasceite necrotizante 
Espécies de Fusobacterium, Bacteróides 
Peptococcus, Peptostreptococcus 
Outros
Mycoplasma hominis
Chlamydia trachomatis (endometrite puerperal tardia – após 10o dia) – silenciosa. Dor pélvica inespecífica, sem corrimento, sem sinal de vaginose
*Quando for tardio pensar em clamidia 
Fatores predisponentes na gestação
- Anemia 
- Debilidade imunológica
- Desnutrição ou obesidade
- Intercurso sexual na gestação tardia (evitar no 9 mes)
- Hemorragia anteparto (placenta previa, descolamento)
- Placenta de inserção baixa
- Nível sócio-econômico baixo= ausência de pré-natal, anemia, desnutrição, vulvovaginites
- Vaginoses bacterianas
Fatores predisponentes em partos vaginais (em conjunto com os da gestação)
- Rotura de membranas superior a 12 horas
- Bacteriúria intraparto
- Múltiplos toques (evitar qdo a pct tem rotura de membrana com luva nao esteril)
- Monitorização interna (nao usa. Ve oxigenacao bebe)
- Corioamnionite (infeccao de membrana, facilita)
- Traumatismo intraparto 
Fatores predisponentes em cesarianas 
Trabalho de parto prolongado
Rotura das membranas superior a 12 horas
Múltiplos toques
Monitorização intra-útero
Qualidade dos cuidados assistenciais
Técnicas de antissepsia
Qualidade da técnica cirúrgica e da assistência no trabalho de parto 
Disseminação
Localizada propagada generalizada
*Via de disseminacao é ascendente, entao começa localizada (perineal, na episio, na entrada da vulva, na vagina, colo ou endometrio), propaga (endo + miometrio + trompa + anexo ou pelve) e generaliza. 
Formas Clínicas
Localizada: Vulvoperineal, Vaginite, Cervicite, Endometrite
Nesse estágio há Dor, edema, tumefaçao, calor, dor ao evacuar ou andar, sensacao de abrir a episio, nao aguenta exame gineco, dor ao toque retal, com corrimento sero-purulenta que se exterioriza pela vagina.
*Normal, muito pouca infeccao 
Cesaria pode chegar a 10-15%, dependendo do local, da equipe, do tempo de parto. 
1.Endometrite- forma clínica mais freqüente
+/- 2% das pacientes após parto normal 
+/- 10 a 15% após cesariana.
um ou dois dias após o parto = causada por Streptococcus do grupo A. 
terceiro ou quarto dia após o parto = Escherichia coli ou organismos anaeróbios. 
início tardio (após 7 dias) = Chlamydia trachomatis. 
Sintomas: dor, febre, calafrios, dor abdominal baixa, anorexia, mal estar, corrimento vaginal fétido. – as vezes precisa internar
Sinais: febre, dor à palpação abdominal, corrimento vaginal mucopurulento, útero subinvoluído (doloroso e amolecido), dor à palpação uterina e parametrial ao toque bimanual, colo uterino pérvio.
Atenção para os lóquios: fétidos e purulentos (enterococos, E. coli, bacteróides) ou inodoros (estreptococos)
Propagada: Endomiometrite, Salpingite, Anexite, Parametrite, Pelviperitonite, Tromboflebite pélvica
1. Endomiometrite
ocorre invasão microbiana no miométrio (microabscessos)
Uso antibiotico com associacao oucom amplo espectro 
Pode chegar a perder utero 
Maior comprometimento do estado geral que pode levar a sepses
2. Anexite/Salpingite 
salpingites e anexites não são freqüentes (demora pra infeccao chegar, trata antes)
geralmente ocorrem após abortamentos
podem evoluir para abscessos pélvicos (dor à mobilização do uterina e ao tocar o fundo de saco de Douglas - Sinal de Proust)
3.Tromboflebite pélvica 
trombose das veias pélvicas com contaminação microbiana dos trombos, podendo ocorrer a embolização dos trombos infectados para os pulmões, cérebro e rins
Raro 
suspeitar na vigência de febre persistente que não cede com antibióticos apropriados
se melhorar a febre após o uso de heparina, confirma o diagnóstico
Generalizada: Peritonite, Choque séptico
Peritonite pélvica/generalizada 
maior comprometimento do estado geral
hipertermia, hipotensão, taquicardia, náuseas, vômitos, sudorese, desidratação, alterações metabólicas - hipopotassemia, acidose
abdome distendido, doloroso
subinvolução uterina, íleo paralítico
abdome agudo infeccioso(descompressão brusca dolorosa- sinal de Blumberg +)
Tromboflebite pélvica 
trombose das veias pélvicas com contaminação microbiana dos trombos, podendo ocorrer a embolização dos trombos infectados para os pulmões, cérebro e rins
Raro 
suspeitar na vigência de febre persistente que não cede com antibióticos apropriados
se melhorar a febre após o uso de heparina, confirma o diagnóstico
Diagnóstico 
Clínico: verificação da síndrome uterina ( dor utero involuido e corrimento)da infecção puerperal e da história relatada pela paciente ( cesárea, amniorrexe prematura, parto prolongado)
Exame Físico
febre, taquicardia, hipotensão, dor abdominal, lóquios purulentos e fétidos, tremores, distensão abdominal, íleo paralítico.
hiperestesia uterina
massas pélvicas sugestivas de abscessos
exame especular: colo amolecido e dilatado; lóquios purulentos.
Exames laboratoriais - complementar 
exame bacterioscópio direto e culturas (punções, swabs) dos lóquios, sangue e/ou urina, dos sítios de abscessos, em meio aeróbio e anaeróbio .
hemograma ( leucopenia ou leucocitose); anemia (virulência do germe ou hemólise). Desvio a esq
US 
subinvolução uterina, 
presença de restos placentários, 
pesquisas de massas pélvicas ou na parede abdominal (abscessos)
Rx de tórax
Se no US:
Parto normal há 10 dias.
Sangramento crônico.
Imagem ecorrefringente correspondente a restos placentarios. 
*Imagem hiperecogenica endometrial, geralmente pode pensar em restos como placentario. Fora do periodo puerperal, pode pensar em polipo,
Hipo: mioma 
Fazer curetagem para retirar 
Abscesso tubo-ovariano = Hipoecogenico com septo 
Tratamento - Ver primeiro o grau que a infeccao ja atingiu 
Antibioticoterapia e identificação das complicações se tiver
Avaliar a sensibilidade bacteriana aos antibióticos (cultura e antibiograma- nao esperar pra tratar)
Avaliar a forma clínica da infecção
Necessidade de tratamento cirúrgico
Identificar as complicações
abscesso
tromboflebite pélvica séptica
distúrbio hidroeletrolíticos
embolia séptica
obstrução intestinal
insuficiência renal
insuficiência hepática
insuficiência respiratória
distúrbios de coagulação
Formas Localizadas
infecção vulvoperineal, vaginite e cervicite
raras as alterações do estado geral
dispensa a internação hospitalar (pouca dor, sem febre)
se resume ao emprego de:
assepsia correta
antibioticoterapia
analgésicos
As vezes usa crème vaginal 
Dificilmente episio complicar
Endometrite - Comprometimento estado geral, dor, utero subinvoluido 
Internação “obrigatoria”
analgésicos
hidratação
hemotranfusões quando necessárias
correção dos distúrbio hidroeletrolíticos
antibioticoterapia
Antibioticoterapia
iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídio (gentamicina ou amicacina)se não houver resposta após 24 horas, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos.
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS 
REGIME 1 
Ampicilina – sulbactam + Aminoglicosídeo (Gentamicina ou Amicacina) 
1a) Ampicilina-sulbactam ( 3g EV cada 6 horas) 7 a 10 dias + Gentamicina ( 1,5 mg/Kg/ dose cada 8 horas ou 60-80 mg , 3 vezes ao dia) ou (3 a 5 mg/kg/1xdia ou 180-240mg IM ou EV) 7 a 10 dias
*Aminoglicosideo: evitar em pct nefropata. Nefrotoxicidade e ototoxicidade 
REGIME 2
Clindamicina ou Metronidazol associado a Gentamicina ou Amicacina 
2a) Clindamicina (600mg EV cada 6hs) 7 a 10 dias + Gentamicina ( 1,5 mg/Kg/ dose cada 8 horas ou 60-80 mg , 3 vezes ao dia) ou (3 a 5 mg/kg/1xdia ou 180-240mg IM ou EV) 7 a 10 dias
REGIME 3 
3a) Metronidazol ( 500 mg EV cada 6 horas ) 7 a 10 dias + Gentamicina (1,5 mg/Kg/ dose cada 8 horas ou 60-80 mg , 3 vezes ao dia) ou (3 a 5 mg/kg/1xdia ou 180-240mg IM ou EV) 7 a 10 dias
Tratamento cirúrgico da infecção puerperal
curetagem de restos placentários
drenagem de abscessos (onde estiver: perineais, da incisão de cesariana)
debridamento de fasceite necrotizante perineal ou abdominal (em geral por Clostridium welchii, pode levar a obito)
colpotomia: ( cortar o fundisaco. abscesso de fundo de saco de Douglas)
histerectomia total: miometrite e infecção pelo Clostridium welchii
laparotomia: abscessos entre alças, de espaço parietocólico e subfrênico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de tromboflebite pélvica séptica que não responde ao tratamento de antibiótico + heparina.
Uso de ocitócicos
melhor contratilidade uterina e maior segurança para os procedimentos (curagem, curetagem):
OCITOCINA 20 UI (4 amp), EV, em 500 ml de soro glicosado a 5% ou fisiológico, gotejamento de 20 a 30 gotas/minuto por 24 horas.
Metilergonovina (Metergin) - 1 cp. VO de 8/8 horas, na alta hospitar. – continuar a contracao por alguns dias
*Utero encontra-se involuido, amolecido, melhora entao a contratilidade dele. Pricipalmente se for fazer curagem ou curetagem. Quando utero gravidico: precisa de pouco ocitocito para contrair. Quando utero em pequeno volume: precisa de mais ocitocito para contrair.
Profilaxia da Infecção Puerperal 
no pré-natal: diagnóstico e tratamento das infecções vulvovaginais; controle do estado nutricional (correção da anemia), fazer exame especular
evitar o aumento de bactérias no canal de parto (evitar toques repetidos)
paramentação da equipe 
revisão do canal de parto (se suspeitar de algo, se tiver mais sgto) e suturar lacerações
higiene perineal
*Se tiver vaginose no parto: atb ou creme 
* estimular a amamentação (melhora contracao uterina por producao de ocitocina)
* Antibioticoprofilaxia (cesariana) - Qualquer cirurgia ginecologica tem que fazer antibioticoprofilaxia… inclusive cesariana. Pq a vagina tem o canal aberto com abdomen. Com 2g de cefazolina de meia hora a 1 hora antes do procedimento 
HEMORRAGIA PUERPERAL
Conceito
Precoce = primeiras 24 horas
Tardia = após 24 hs
Perdas sanguíneas fisiológicas = 300 a 500 ml. Acima de 500 ml são consideradas patológicas (5% dos casos).
*Dificil quantificar a perda de sg. 500ml em parto normal e 1 l na cesarea 
Hemorragias precoces
Causas
hipotonia uterina: anestesia geral (nao conseguiu fazer raqui), parto prolongado, sobredistensão uterina (polidramnio, gemelar, macrossomico), infecção uterina anteparto, choque hipovolêmico. Eclampsia, 
lacerações do trajeto: vulva, vagina, colo, incisão de episiotomia.
incisão de episiotomia: Medio lateral direita… mais feita . Mediana: laceracao de reto, esfincter anus * Anestesia local, bloqueio nao muito profundo * Faz no momento em que a cabeça encaixada e saindo. No periodo expulsivo. O bebe força o perineo mas nao sai 
Hematoma na episiotomia
*Logo apos o parto . Neopsina????????? 
* retenção de placenta (normalmente sai no 3º período do parto, no secundamento) na saída, checar todos os cotilédones
placentação anômala (prévia)
ruptura uterina
inversão uterina
Placenta acreta (Placenta penetrada no endometrio. Se ficar resto de placenta, pode haver calcificação e faz metaplasia óssea.)
Hemorragias Tardias
Causas
restos ovulares: útero encontra-se aumentado de volume em relação à época do puerpério e canal cervical dilatado. A curetagem uterina deve ser feita. Cuidado com perfuração.
infecção puerperal
sobredistensão uterina: ocorre o retardamento da involução uterina normal determinando perdas sanguíneas acentuadas e lóquios hemorrágicos.
Antes de fazer curetagem, fazer uma histerometria (medir o útero por toque) 
subinvolução uterina
hemorragias disfuncionais: no puerpério tardio (disfunção hormonal)
Hematoma (em geral é precoce – primeiras 24h): vulvoperineal, vaginal, pós-episiotomia, subperitonias 
Gestantes de risco para hemorragias puerperais 
sobredistensão uterina (polidramnio, gestações múltiplas, fetos macrossômicos, miomatose,...)
grande multípara
trabalho de parto prolongado
gestante com hipovolemia, anemia ou pré-eclâmpsia prévia
infiltração miometrial por sangue (útero de Couvelaire)
história de discrasia ou hemorragia puerperal prévia
presença de doença obstétrica que leve a plaquetopenia ou hipofibrinogenemia (síndrome HELLP, fígado gorduroso, DPP, embolia de líquido amniótico, feto morto retido)
*sitio placentário vira uma ferida após a dequitação, deve haver a miotamponagem para ocluir os vasos. Se o local ficou infiltrado e foi infiltrado, pode formar o útero de Couvelaire = útero atônico. Fica com aspecto marmóreo
Atonia Uterina = Conduta 
esvaziamento vesical - a distensão vesical dificulta a involução uterina.
sonda vesical de demora - débito urinário adequado de 30 a 50 ml/hora (com bexiga distendida pode prejudicar as manobras)
massageamento uterino (primeiro)
revisão da cavidade vaginal e colo uterino ( diagnosticar e tratar lacerações, se necessário)
 OCITOCINA
20 UI em 500ml de soro glicosado a 5% ou fisiológico, gotejamento de 20-30 gotas/min. ou
METILERGONOVINA 
0,2 mg IM ou 
MISOPROSTOL
400 mcg Vretal 
*com o sgto ele não fica na vaginal
reposição de solução salina isotônica (soro fisiológico, ringer simples, ringer lactato) e sangue, conforme a necessidade
Se o sangramento persistir examinar a cavidade uterina em busca de restos placentários, perfurações, ruptura ou inversão uterina parcial. 
Se a causa for Retenção placentária e placentação anômala 
período superior a 30 minutos para ocorrer a dequitação deve ser considerado patológico (* Placenta tem até 1 hora pra sair )
a exploração da cavidade uterina deve ser feita com a paciente anestesiada ou pelo menos sedada
após a extração placentária fazer à CURAGEM E/OU CURETAGEM UTERINA.
se a placenta não puder ser extraída manualmente, estará indicada a LAPAROTOMIA.
Rotura uterina 
Rotura completa ou incompleta da parede uterina 
Precedida por um quadro clínico de iminência de rotura uterina
Geralmente a rotura uterina se dá no segmento inferior, onde faz a incisão da cesaria, onde o útero é mas fino. 
Causas mais freqüentes
hipercontratilidade uterina (iatrogênica - ocitócicos, misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas prévias (cesariana, miomectomias);
cicatrizes de cesárea corporal anterior;
insistência do parto via baixa nos casos de desproporção cefalo-pélvica não diagnosticada;
traumas externos;
manobras de versão interna/externa 
Sinais de iminência de rotura uterina 
Pacientes com contrações subintrantes intensas e dolorosas.
Síndrome de distensão segmentar (Sinal de Bandl-Frommel)
Rotura Uterina Instalada 
Dor abrupta e lancinante no hipogástrio, seguida de acalmia 
Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos
Choque
Sinais de irritação peritoneal
Paralisação do trabalho de parto
Deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade-rotura completa), feto “superficial” , conseguindo palpar o bebê e com ausculta em geral negativa.
Tratamentoda rotura uterina: 
tratamento é cirúrgico, variando desde à sutura uterina à histerectomia.
em casos de parto vaginal com roturas sem manifestação clínica ( muitas vezes deiscências e não rotura) a conduta dependerá da estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível.
Inversão Uterina: 
pode ser parcial ou completa e acomete mais multíparas (útero flácido) e mulheres com acretismo placentário.
a correção pode ser feita sob anestesia, com manobra de Taxe (empurrar o útero para sua posição original com a mão fechada) , que se não resolver, deverá ser seguida pela laparotomia.
MASTITES
Fatores predisponentes 
pele frágil favorecendo a instalação de rachaduras e fissuras perimamilares e periareolares;
aumento excessivo do volume mamário(“apojadura”) : estase láctea causando dor e dificuldade de esvaziamento;
mamilos umbilicados ou invertidos, planos ou pequenos: má apreensão bucal pelo RN; 
Etiologia
Staphylococcus aureus : mais freqüente.
estreptococos beta-hemolíticos; E. coli; Klebsiella; Bacteróides fragilis .
penetração dos germes pelas fissuras e rachaduras da pele periareolar, dos mamilos e dos canais galactóforos provocando: linfangite, galactoforite (leite com pus e raias de sangue) e propagação do processo para os ácinos glandulares levando a mastite parenquimatosa. 
Diagnóstico 
dor espontânea, agravada pela sucção;
palpação e mobilização dolorosa da mama; 
edema
calor e eritema local
febre elevada (39 a 400 C). Tenperarura local ainda maior
Mama turgida, hiperemiada, dolorida 
Drenar abscesso sob anestesia 
Varias lojas 
Tratamento
analgésicos.
antitérmicos
antibioticoterapia :
dicloxacilina 
amoxicilina (500 mg/VO/ cada 8 horas)
cefalexina ( 500 mg/VO/ cada 6 horas)
Profilaxia
isolar RN’s com infecção
afastar pessoal do berçário com infecções de nasofaringe (estafilocócicas)
uso de máscara buconasal e lavagem cuidadosa das mãos no manuseio com RN
esvaziamento lácteo periareolar antes das mamadas (desprezar primeiro jato)
uso de sutiãs que mantenham as mamas elevadas
prevenção das fissuras mamilares
contra-indicar o uso de cremes sobre o mamilo e a região perimamilar.
amamentação precoce e freqüente 
*Depois das mamadas, passar o proprio leita para evitar as fissuras 
Depressão Pós Parto
Blues puerperal
Alt. Leve e rápida de comportamento (tristeza, irritabilidade, ansiedade, ↓ concentração, insônia, choro fácil) 
40 a 80% puérperas 
2 a 3 dias após o parto
Acentuam 5º dia pós parto
Desaparecem 2 semanas
Tto: tranquilizar, benzodiazepínicos baixa dose, antes de dormir.
*Emotiva, altera o humor, insonia, labilidade emocional 
Depressão pós parto
Incidência semelhante não grávidas ( 7 a 17% adultas, 26% adolescentes)
5 primeiras semanas puerpério (intensidade máxima – 6 meses) – duração variável.
Fator de risco – depressão anterior
Não há associação com tipo de parto
Sintomas
Irritabilidade,ansiedade,cansaço,raiva, culpa, incapacidade de cuidar do RN, desânimo, idéias suicidas, temor de machucar o filho, ↓ funcionamento mental, idéias obsessivas.
Distúrbios do sono, da energia, do apetite, do peso, da função gastro intestinal e do libido
Tratamento
Casos leves: terapia psicossocial
Casos graves: medicamentos + t.p.
Antidepressivos (inibição da recaptação de serotonina): fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopran – 6 meses.
Psicose puerperal
Desordem psiquiátrica + grave
1 a 2 : 1000 gestações
2 primeiras semanas pós parto
Desajuste bipolar ou depressão maior com traços psicóticos (confusão mental, desorientação, alucinações, distorção da realidade, pensamentos anormais e obsessivos sobre o filho, fantasias, autoagressão e agressão ao filho).
Desordem psiquiátrica + grave
1 a 2 : 1000 gestações
2 primeiras semanas pós parto
Desajuste bipolar ou depressão maior com traços psicóticos (confusão mental, desorientação, alucinações, distorção da realidade, pensamentos anormais e obsessivos sobre o filho, fantasias, autoagressão e agressão ao filho).
5% suicídio / 4% infanticídio
Risco: psicose prévia 
Internação 
medicamentos (lítio, carbamazepina, valproato) 
Eletroconvulsoterapia ( gde auxílio) – ppte riscos de suicídio e infanticídio.
Psiquiatra.
Tirar o bebe de perto da mulher 
Encaminhar ao psiquiatra 
Abortamento
Conceito
É a interrupção da gravidez por qualquer meio (lícito ou ilícito), antes 22 semanas E peso inferior a 500 grs.
*Menor que 500gr precisa emitir atestado de óbito, registrar e enterrar.
16,5cm
O que mais se leva em consideração é o peso, pois nem sempre se sabe a IG com certeza. Caso haja certeza, considerar ambos. 
Classificação
Precoce ou embrionário: até 12ª semanas
Tardio ou fetal: entre a 12ª e 22ª semanas - com formação óssea
Etiologia
Alterações cromossômicas (principal causa dos precoces)
Defeitos da fase lútea (diminuição da progesterona – pct com cisto ovariano, ovário micropolicistico, tem dificuldade de engravidar e ameaçam a abortar)
Infecções – é a mais comuns no tardio (Sífilis, Chlamydia , Gonococcia e citomegalovirus)
Doenças endocrinológicas (Diabetes descompensado e tireoidopatias – prindicpalmente o hipertireoidismo)
Causas uterinas 	
Sinéquias intra-uterinas (Síndrome de Asherman – pct é submetida a curetam, existe colabamento da parede anterior com a posterior, formando sinéquias, pcts podem ter amenorréia, dificuldade de engravidar e se engravidam abortam. Mto dificil engravidar)
Miomas e pólipos (principalmente se dentro da cavidade intra-uteirna. Intra mural ou subseroso, nao há tanta ameaça de abortar)
Malformações uterinas (bicorno, delfo – 2 cavidadeendometriais, bisseptado parcial ou total)
Incompetência istmo cervical – pensar se: dor discrtea no trabalho de parto, rapida dilatacao( diagnosticada por perdas fetais recorrentes, largura istmo cervical maior que 8mm à histerossalpingografia ou passagem de vela de Hegar 8 (=8mm) sem resistência fora da menstruação)
*Caso tenha abortamentos de repetição, considerar fazer o estudo cromossômico do casal 
Progesterona em excesso é teratogênico, pode provocar sindactilia ou polidactilia 
A DM compensada não é uma causa de abortamento, a pct tem a mesma chance do que as outras 
Hipotireoidismo é uma causa de infertilidade, mas nao de aborto 
Colo mede em média 4 cm, entre orificio interno e externo, algumas pacientes tem o colo menor anatomico; ou pcts com NIC que já fizeram CAF, diminuindo o colo 
Fatores imunológicos (normalmente se psquisa quando se tem aborto de repeticão, que são 3 abortos)
Causas auto-imunes( anticorpos antifosfolípides: anticoagulante lúpico e anticardiolipina)
Causas aloimunes
Trombofilias hereditárias
Tabagismo : consumo de mais de 10 cigarros/dia está relacionado ao aumento da taxa de aborto
Álcool
ITU 
Cafeína: pelo menos 500 mg/dia
Trauma (mais comum no tardio, já que no precoce o feto tá protegido pela bacia) e o psicológico
*A infecção de trato urinário é a maior causa de abortamento de consierar o precoce e o tardio juntos. 
Pq as gestantes tem tanta tendencia a ter ITU?
Uretra curta (normal é 4 cm, na gestacao há alargamento e encurtamento)
Nao consegue esvaziar a bexiga totalmente, maior volume residual
Motilidade da musculatura lisa da bexiga por ação da progesterona 
Alteracao do ph vaginal. Se torna mais ácido durante a gravidez, chegando a 3,5
*progesterona favorece: constipação, litíase renal, fragilidade da musculatura vesical
Formas Clinicas
1. Ameaça de Aborto 
Sintomas: sangramento vaginal discreto que pode ou não estar acompanhado por dor na região do hipogástrio, em cólica e leve. 
Exame Ginecológico: sangramento discreto, útero com volume compatível com a idade gestacional e colo fechado. 
Conduta: Repouso relativo e uso de analgésicos, quando necessário (buscopan simples). Aconselha-se abstinência sexual até duas semanas após término do sangramento. O acompanhamento ultrassonográfico pode estar indicado.
Obs:40 a 50% das ameaças de aborto terminarão em aborto, as outras terão trabalho de partoprematuro. 2 a 3 serão a termo
*Evita-se usar buscopan composto por relaxar a musculatura 
2.Abortamento Inevitável 
Sintomas: sangramento vaginal variável e dor no hipogástrio persistente.
Exame ginecológico: sangramento vaginal moderado podendo ou não apresentar coágulos; o útero apresenta-se em tamanho compatível com a idade gestacional e presença do saco gestacional no orifício externo do colo. (amolecido e entreaberto=já perdeu o tampão mucoso)
Conduta: esvaziamento da cavidade uterina.
*Tampão mucoso: função de evitar infecção ascendente. Já houve contaminaçao da cavidade amniótica 
3. Aborto Incompleto
Comum após 10ª semana de gestação
Sintomas: sangramento persistente e intermitente, com freqüência aumentada, associado a cólicas. 
Exame ginecológico: sangramento proveniente da cavidade uterina de intensidade variável, canal cervical geralmente dilatado (podendo estar fechado) e útero amolecido com volume geralmente menor que a idade gestacional. 
US evidenciando restos ou endométrio maior que 15mm = curetagem
Conduta: esvaziamento da cavidade uterina + antibioticoprofilaxia conforme protocolo.
*Evolução do inevitável. Saiu o feto ou embriao e a placente e mambranas ficaram Antibioticoprofilaxia
ABORTAMENTO: Se a dilatação e curetagem são realizadas antes do 3º mês (12 semanas) de gestação ou quando presente história prévia de DIP (doença inflamatória pélvica), usar DOXICICLINA, 200 mg, VO, antes do procedimento e 100 mg, VO, 12 horas após. Caso o procedimento seja realizado durante o 2º trimestre de gestação deve ser utilizada a CEFAZOLINA ou CEFALOTINA, 1 grama, EV, iniciada 30 minutos a 2 horas antes do procedimento e 1 grama, EV, 6 horas após.
Abortamento Incompleto Infectado
Intimamente ligado à ilegalidade
Bactérias envolvidas: Estreptococcus beta-hemolíticos, Enterococcus, E coli, Peptostreptococcus, Bacterioides fragilis e Clostridium Welchi (o mais grave)
Sintomas: febre, dor pélvica, secreção vaginal purulenta e fétida com sangramento vaginal variável.Útero doloroso à palpação. Toque V colo pérvio e doloroso à mobilização. Em casos graves sinais de septicemia.
Conduta: esvaziamento da cavidade uterina + antibioticoterapia conforme protocolo.
*Pode ter um endometrite ou salpingite. Começa com vaginite, evolui para endometrite, salpingite e então uma pelviperitonite. Destroem o epitelio ciliar intratubário levando a infertilidade. Como no DIP
*Normalmente nao chegam com hemorragia e sim com a secreção purulenta. 
1 - Propedêutica 
Hemograma completo;
Hemoculturas;
Cultura das secreções para aeróbios e anaeróbios.
2 – Tratamento:
1ª escolha: 
CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 6/6 horas +
GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose única diária 
2ª escolha: 
AMPICILINA 1 a 2 g EV 6/6h ou PENICILINA Cristalina 4 milhões U 4/4h +
GENTAMICINA 1,5mg/kg IM 8/8h +
METRONIDAZOL 500mg EV 8/8h
	Após 48 horas afebril, suspender esquema e iniciar DOXICICLINA 100 mg, VO de 12/12 horas, por sete dias. Alta Hospitalar se mantiver afebril por mais 24 horas após a mudança do esquema antimicrobiano para oral. 
OBS.: Nos casos de persistência de febre após 72 horas de iniciado antimicrobiano, está indicado a reinvestigação diagnóstica.
Em pacientes com insuficiência renal, substituir gentamicina por ceftriaxona 1g EV 12/12h
*Após estar afebril por 12h e nao usou nenhum antitermico, ai esvazia a cavidade por curetagem ou indução. Normalmente na 2 ou 3 dose de antibiótico ela já não tem mais febre.
Obrigatorio notiicar se por em risco a vida da paciente 
Abortamento Completo
Mais comum nas primeiras 10 semanas
Sintomas: episódio de sangramento abundante acompanhado de cólicas e eliminação de produtos da gravidez seguido de diminuição acentuada ou interrupção do sangramento e dor. Ocorre principalmente antes de oito semanas de gestação. 
Exame ginecológico: sangramento discreto ou ausente, útero involuído, colo uterino fechado.
Ultra-som: confirma ausência de restos embrionários intra-cavitários( endométrio menor que 15mm) – caso seja gemelar para confirma se expulsou ambos
Conduta: observação e orientação.
*Mandar o produto do aborto para o anatomopato.
Se for gemelar e somente 1 abortar, deixar o outro.
Endometrio menor que 15, nao precisa curetar 
6.Abortamento de Repetição 
Conceito: três ou mais abortos espontâneos consecutivos. 
Conduta: a gestante com diagnóstico de abortamento de repetição deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concepção. Pesquisar alterações cromossômicas no casal e presença de anticorpos antifosfolípide. Pesquisar competencia istmo cervical. Casos de insuficiência ístmo-cervical serão tratados pelo método de circlagem (faz uma bolsa de tabaco. Mais proximo possivel do orificio interno – técnica de Mc Donald), sob anestesia geral ou raqui e após esvaziamento da bexiga, de preferência entre 12 a 14 semanas. (ja fez o 1 US e sabe se o feto está bem formado. Nao faz caso a cça tenho uma má formação)
*Melhor metodo de avaliacao é uma histerossalpingografia 
7.Abortamento Retido 
Sintomas: remissão dos sintomas subjetivos da gravidez (náuseas, vômitos, mastalgia). Pode haver relato de sangramento prévio com remissão espontânea ou persistência de sangramento tipo “borra de café”.(escuro e persistente)
Exame ginecológico: sangramento ausente ou discreto (escuro), útero pequeno para a idade gestacional e colo fechado. 
Ultra-som: confirma o diagnóstico.
Conduta: esvaziamento da cavidade uterina. 
Tratamento
Cirurgias:CURETAGEM
Dilatação cervical (com velas de Hegar até o numero 10)+ esvaziamento do útero: Indicada no caso de colo uterino fechado, a dilatação deverá ser feita de forma lenta e menos traumática possível. O esvaziamento uterino poderá ser feito por curetagem uterina.
Laparotomia: histerotomia (cesaria do aborto) ou histerectomia estará indicada em algumas circunstâncias, carcinoma do colo, lacerações e perfurações do útero, processo infeccioso extenso ou na falha de indução clínica durante o segundo trimestre.
*Curetar as 5 paredes do utero. Cuidado para nao curetar em excesso para nao haver sd asherman e nao deixar restos. 
Idade gestacional inferior ou igual a 12 semanas de gestação:
Esvaziamento uterino através de curetagem uterina, precedida nos casos de colo imaturo de dilatação com velas de Hegar.
Expectante - aguardar o início espontâneo de expulsão, seguida de curetagem uterina para completar o esvaziamento. Caso pct nao esteja sangrando. Mais em casos de retido. Imcompleto nao pode esperar
Idade gestacional >12semanas:
Expectante: deve-se proceder a dosagem de fibrinogênio materno semanalmente, com o objetivo de monitorizar defeitos de coagulação materna; (no óbito fetal também pode, porem controlar o fibrinogenio pq o óbito o consome)
PRIMEIRA ESCOLHA: Indução com MISOPROSTOL: 
Até 12 semanas:	comprimido vaginal de 200mcg, até de 6/6 hs por até dois dias. (normalmente no 2 comp já aborta)
13 a 16 semanas: comprimido vaginal de 200mcg de 12/12h por até dois dias
17 a 22 semanas: comprimido vaginal de 100mcg de 12/12h por até dois dias
SEGUNDA ESCOLHA: Indução com ocitocina
Esquema alternativo para gestações com menos de 22 semanas:
- Iniciar com esquema de altas doses para testar sensibilidade uterina à ocitocina;
- Preparar solução com 250 ml de Ringer lactato e 20 U de ocitocina: infundir 50 ml/hora.
Observações 
Gestantes Rh negativo não sensibilizadas (teste de Coombs indireto negativo) deverão receber imunoglobulina humana anti-Rh em caso de aborto ou ameaça de aborto com sangramento. Nos casos de sangramento intermitente, vacinar a cada 12 semanas.
O material obtido por curetagem deverá ser enviado para estudo anátomo-patológico.
No Brasil
Aborto após estupro: Não é necessária autorização judicial (art.128 cód. Penal brasileiro).Exige apenas o consentimento informado da gestante.
Aborto em situação de risco de vida: É o aborto terapêutico. Não precisa comunicar ao CRM; apenas na Comissão de Ética do Hospital (2 Obstetrase 1 Clinico da dç de base).
Aborto por malformação grave, incompatível com a vida: por enquanto, somente anencefalia. 3 laudos de US diferentes, ao redor de 12 semans
Construindo a qualidade da atenção ao aborto
Acolhimento ( Como acolher? Com que olhar? Com que atitude? Qual melhor maneira pra não repetir? Evitar abortos em condições inseguras? ....)
Informações e aconselhamentos
Acesso aos serviços
Integração na rede assistencial
Competência profissional
Técnicas apropriadas.
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
- A que ocorre fora do local normal 
Epidemiologia
Aumento na incidência pela pelviperitonite por DIP por aumento dos parceiros sexuais
Tubária (95%), cornual (2,5%), abdominal (1,4%), ovariana (0,7%) e cervical (0,4%).
>35 anos e raça negra
*cervical: comum em útero hiperativo???
Intramural: pode ser resultado de uma cicatriz grande de uma cesária previa 
A mais comum é ampolar, pois é aí que ocorre a nidação 
Se tem uma endometriose ovariana, tem um terrno parecido com a cavidade intrauterina levando a nidacao nesse foco, fora do útero 
CAUSAS
Anormalidade na trompa (anomalias congênitas, cirurgia prévia como laquadura e exposição ao dietilbestrol)
Anormalidades do ovo (alteraçoes cromossômicas, amadurecimento precoce...)
Disfunção hormonal 
*Dietilbestrol: Usa bastante no climatério para melhorar a sintomatologia e aumenta a libido pa paciente.
*Diminuia todos os sintoma em 2 dias. 
*Quando fica gravida usando progesterona, diminui a motilidade das trompas, aumntando o risco de ter
prenhez ectópica
FATORES DE ALTO RISCO
Cirurgia prévia sobre a tuba;
Exposição intra-útero ao dietilbestrol;
DIU;
Gravidez ectópica prévia;
Doença inflamatória pélvica. 
*DIP e cirurgia previa de trompas sao os mais importantes 
Germe mais comum para destruir o epitelio cicliar tubário: gonococcia, seguido de clamidia 
Há 3 posicoes que o utero pode ter 
- anteroverso flexao – grande maioria. Ótimo ciclo, sem colica 
- Medializado – pouca cólica 
- Retroflexão – muita cólica pois o útero nao consegue eliminar todo o endométrio que descolou, por isso a cólica. O DIU fica mal colocado
FATORES DE MODERADO RISCO
Técnicas de fertilização assistida;
Tabagismo;
Endometriose pélvica;
Múltiplos parceiros sexuais. 
DIAGNÓSTICO
Dor no baixo-ventre, unilateral e progressiva;
Amenorréia;
Sangramento vaginal;
Náusea, vômitos e dor mamária;
Dor abdominal irradiando aos ombros; (sinal de lafont – presença de sangue na cavidade abdominal, sangue na cavidade abdominal irritando o nervo frenico)
Palpação abdominal dolorosa; 
Dor à mobilização do colo uterino;
Massa anexial palpável (50%);
Dosagem de beta-HCG (aumento de 66% a cada 48h na gravidez normal);
Ultrassonografia transvaginal para diagnóstico. No pelvico tem dificuldade, nao recomendável 
*TEM que ter beta HCG positivo 
Sinal de proust: dor ao toque 
ULTRA-SOM
Beta-HCG >1800 mUI\ml ( 5 sem) saco gestacional deve ser visualizado ao ultra-som transvaginal;
Beta-HCG > 6500 mUI\ml (7 sem) deve-se visualizar gravidez eutópica ao ultra-som pélvico. Visualizar o BCF
ULTRA-SOM COM DOPPLER
- Aumento do fluxo sanguíneo na artéria tubária.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Laparotomia:Gravidez ectópica rota 
Videolaparoscopia: Gravidez ectópica integra 
Técnicas:
Salpingectomia independe se for rota ou nao;
Salpingostomia – abre a trompa e tira o saco gestacional (dosagem de beta-HCG semanalmente);
Ordenha da trompa (fímbrias).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
INDICAÇÕES:
-Após salpingostomia
-Tratamento de gravidez ectópica persistente; qdo hcg nao -
- Gravidez tubária em pacientes hemodinamicamente estáveis, com saco gestacional < 3,5 cm, beta-HCG <10.000
*Menor que 3.5 é de 6 semana 
Diagnostico se faz ao redor de 8 semnas, por isso é dificil fazer o medicamentoso 
Metotrexato dose única: 50 mg/metro quadrado IM
Repetir dosagem do beta-HCG em intervalos de 7 dias.
Metotrexato múltiplas doses: caso beta nao negativa
1mg\kg de metotrexato IM + 0,1mg\kg de leucovorin IM em 24h. 
*Metotrexate é uma quimio, entao tem os mesmo efeitos. Mtas pacientes nao querem fazer 
Tem indicacao por exemplo em prenhez ectopica hepática. 
- A dosagem de beta-HCG é realizada diariamente até que ocorra um decréscimo de 15% em 48h. 
- Caso isso não ocorra, administram-se até 4 doses seguidas de um intervalo de 7 dias sem medicamento.
CONTRA-INDICAÇOES:
-Amamentacão;
-imunodeficiência;
-discrasia sanguínea;
-doença pulmonar em atividade;
-hepatopatia, 
-úlcera péptica;
-disfunção renal. 
TRATAMENTO EXPECTANTE
Beta-HCG < 200 mUI/ml
Assintomáticas
Dosagem seriada 
*Pct com beta muito baixo ou assintomatica pode fazer o metotrexate fazendo a dosagem seriada do beta
*Em resumo o metotrexate só tem indicacao em pct muito precocemente ou pct de dificil acesso?????? 
OPERAÇÃO CESARIANA
Esquema das áreas superficiais da parede abdominal
*Incisão longitudinal é feita em cesária post-mortem, sem distinsão de plano.
Normalmente o campo da incisão é hipogástrico ou umbilcal.
*Pele, tecido gorduroso, aponeurose dos retos abdominais (região que dá resistencia ao abdomen. Quando pessoa fica gorda, a gordura epiplóica empurra a barriga pra frente e 
não a gordura externa a aponeurose) e Musculo sempre que possivel deve ser divulsionado e nao incisionado, na rconstituiao, quanto mens ponto em musculo melhor, pode se movimentar a vontade e nao sente dor. 
Existe um segmento de GOs que optam em fazer o ponto só no musculo e nao nas estruturs mais profundas.
Pelvimetria interna
*Para indicar a cesariana precisa ter alguns parametros, precisa saber se o diametro antero posterior permita a passagem da cabeça do bebe (11cm), um dos exames é a pelvimetria interna: se faz o toque e encosta a ponta do dedo indicador no promontorio, o espaço é pequeno para a passagem do bebe. 
*Aponeurose é uma faixa dupla. Veste todo o abdomen. Tem que ser bem reconstiruida 
Uma no reto adominal e outra no oblíquo 
*Arteria uterina entra no útero na altura do istmo e exatamente nessa altura que irá fazer a histerotomia (incisão do útero). Ao final da gravidez a arteria encontra-se dilatada, já que seu fluxo cresceu no mínimo 20%. Deve-se ter cuidado na hora de fazer a incisão quanto na hora de reconstruir o útero. Ela também cruza por cima do ureter, cuidado para não pinçar junto. Um dos acidentes da cesariana é a lesão do ureter 
*Ramos cervico vaginal e outro corporal, usa-se pinça de Faure para pinçar caso esteja sangrando. 
Operação	
Definição:Ato Operatório que visa a extração do feto,de preferência vivo da maneira mais saudável possível
Origem do termo:Lex Regis de Inferendo Mortis de ‘Numa Pompílio’ (715-673 a.C) Plínio (70-28 a.C) nascimento de Júlio Cesar.
 Operação de Ritgen (1821)
*Ate que se chegasse na tecnica que se é praticada hoje, foram praticadas técnicas bizarras, como uma incisão lateral, do flanco até o hipogástrio. Na época não se tinha instrumental suficiente para se isolar a bexiga
 
O procedimento de Physick (1824)
*ainda era Longe do pubis 
Os procedimentos modernos da cesárea
*Incisao a 3 cm acima do pubis: incisao de Pfaennenstiel 
é a mais aceita 
Em casos de urgencia pode-se fazer uma incisão um pouco mais alta. 
A reta nao se pratica mais 
Incisão Pfaennenstiel
Tempos cirúrgicos
Abertura da aponeurose,no mesmo sentido da cutânea,mas em nível ligeiramente superior e prolongada,em ambos os lados,1 a 2 cm por debaixo da pele,
*Anestesia mais praticada é a raqui. 
Abrir pele e subcutâneo com o bisturi, abrir o tecido gorduroso cuidadosamente com o bisturi até chegar na aponeurose. Separar a gordura da aponeurose com o dedo e prolongar por baixo da pele 1 a 2 cm a abertura da aponeurose. O que pode segurar o bebê na hora do parto é a aponeurose, mas nao a pele; se a pele estiver justa ela abre na hora da saída, mas a aponeurose não
Deslocamento da aponeurose,
*Após a abertura da aponeurose, descolar os retos da aponeurose no sentido craniocaudal com o dedo. No meiohá uma dificuldade para dissecar, na linha mediana deve-se usar metzembaum (a curva). 
O obstetra opera sempre do lado esquerdo da paciente, mas pode fica do lado direito, caso seja necessário
Deslocamento do retalho aponeurótico inferior,incisado o septo mediano até a sínfise,
*Para abir o músculo pode usar a tesoura para abrir a juncao entre um musculo e outro, sempre no sentido transversal. Achou um espaço suficiente para introduzir o dedo, divulsionar o musculo com o dedo. Quanto menos tesoura, melhor 
Incisão do peritônio parietal no sentido longitudinal,segundo Pfannenstiel,
*Agora deve-se abrir o peritôneo com uma tesoura, pode-se usar uma pinça para tensionar o peritôneo 
(pct obesa ou com mto edema durante a gravidez tem muita gordura peritoneal, muito epiplon, entao as vezes nao consegue distinguir o peritoneo, entao traciona-se para diminuir a alça intestinal) 
A incisão transversal do peritônio parietal,no mesmo sentido da diérese dos demais planos,e pouco acima da bexiga,e preferida por alguns cirurgiões,
*Pode ser aberto lateralmente, mas não tem necessidade 
 
Abertura do peritônio visceral,
*O peritoneo visceral está grudado no útero, revestindo o útero, a serosa do útero. Tem uma dobra chamada vesico uterina.
Usa-se um equipamento chamado valva supra púbica para a proteção da bexigal encaixado no pubis que nao deixa lesar a bexiga. Esse é o tempo cirúrgico mais importante. Lesão de bexiga sao complicada, tem que fucar 1 semana com sonda, reconstituir a bexiga. 
Deslocamento do peritônio visceral,
*Usa-se uma kocher com uma gase na ponta ou uma compressa para ajudar a dissecar o peritôneo. 
 É a direção da abertura do útero traçada a bisturi,que lhe desenha a forma desejada,curvilínea,elevada nos ângulos para impedir o extravio na direção dos grossos vasos,
*Esse tempo cirúrgico chama-se histerotomia ou abertura uterina. Faz uma linha arqueada mostrando a incisao que vai fazer com o proprio bisturi. Joga sempre a extremidade da incisão para cima com o objetico de fugir do pedículo vascular da artéria uterina. Ou seja, incisão em arco com a concavidade para cima, sem transfixar o útero inteiro, percorre metade da espessura da parede uterina. Pega uma pinça delicada como uma kelly curva, intoduz no meio da incisão até pefurar a bolsa das águas. Abre o suficiente para passar 2 dedos, após puxa a parede do útero completando a histeretomia já que a tendencia é que a divulsao acompanhe a incisao que se fez na parede do útero. 
Histerotomia,no segmento inferior,por punção prévia do órgão com pinça de Kelly,de Kocher ou bisturi,e subsequente divulsão bidigital,
*Se a bolsa tiver integra, romper com uma dente de rato 
É a extração do concepto feita manualmente,de preferência pela manobra de Geppert,
*Mão esquerda para pegar o polo da apresentação, fazer um movimento de alavanca e jogar o polo para a incisão da cesariana (cabeça do bebê ou pelve) e com a mão direita faz um movimento de empurrar o fundo do útero. (efeito kristeller)
É considerada a manobra essecialmente obstétrica da cesariana.
Nessa figura a cabeça não está insinuada, entao quanto mais empurrar o bebê pra baixo mais facil fazer a manobra de Geppert 
Após a retirada da criança, pinça o cordão com 2 pinças e a pinça que ficar na parte fetal deve ser tracionada levemente para tirar a placenta e todas as suas membranas. Administra um ocitócito para contrair o útero e contrair o sangramento 
Histerorrafia,é feita em plano singular,dispensada,por inútil,talvez prejudicial,a sutura dupla
* a tecnica clássica manda fazer pontos separados. Porém hoje em dia, com o avanço dos fios absorvíveis pode fazer ponto contínuo.
Agulha curva de 3 a 5 cm. antes de iniciar a sutura, deve-se fixar o sangramento caso exista, prendendo com o Faure
Aproximação dos músculos retos com pontos separados e não muito apertados,em ‘U’,com fio de categute simples,
*Fechar o peritoneo visceral e fazer uma aproximação do músculo. 
Alta em 24h 
Sutura das aponeuroses,
*Pode ser por ponto separado ou chuleio 
Síntese dos planos superficiais:pontos separados de categute simples,
Dificuldades,complicações,acidentes.
Patologia da Cesárea
- Hemorragia: Extração fetal difícil e as aderências são os principais estorvos encontrados durante a realização da cesariana.
*Principal e mais frequente: é a hemorragia 
Pode ser gerada por 
lesão de pediculo vascular
Placenta prévia: placenta de implantacao baixa e/ou de implantação anterior fazendo com que se tenha que cortar a placenta ou descolar parte dela para chegar a cavidade uterina. Quando cortada ela sangra muito. 
Extração fetal difícil (se nao descolar bem a aponeurose do musculo, quase que até o umbigo para nao criar resistencia)
Aderencia por cirurgia anterior com alca e bexiga na frente do utero 
Varizes pélvicas 
*Normalmente a cesaria é uma cirurgia cruenta (bastante sangramento), mas se tiver que descolar brida o tempo cirurgico vai ser maior, sendo mais propicio ao sangramento 
A –Varicocele uterina,hemorragia temível B –Veias retrovesicais,que podem ser lesadas ao se proceder ao descolamento da bexiga e do peritônio visceral,
A-ligadura do ramo ascendente da artéria uterina,B- ligadura dupla,aconselhada por Clark,
*Arteria uterina tem 1 a 2 mm de espessura, com sangramento ativo em lesão.
É o quarto ramo da arteria hipogástrica 
A mão do operador começa a voltear a face do feto para a incisão,
A extração do concepto pela manobra clássica,
*Manobras se o feto estiver em posição occipto-sacra:
Pode fazer mauriceau para ajudar a tirar o bebê tracionando pela mandíbula. Normalmente, tenta primeiro geppert, para tentar fazê-lo rodar para o occipte ficar em cima.
Ultimado o volteio da face,que se iniciou como representado na figura anterior,
Aplicação do fórcipe,para o desprendimento cefálico,
*Em casos excepcionais ou usar somente uma colher do fórcep para colocar embaixo da cabeça do bebê para fazer a alavanca.
Pode haver casos em que uma pessoa faz o kristeller e o outro faz o geppert.
Acidente trivial na prática da cesárea ,
*Cuidado para não suturar a o bordo inferior da parede anterior com a parede posterior do útero e 
deixar o bordo superior aberto. Leva a um sangramento dentro da cavidade uterina.
Quando rotura ocorre ne parte fundica do útero: rafia com 2 planos.
Rotura no ponto da incisao da cesaria corre principalmente pelo fato de repetir cesriana: indicacao nao se faz mais que 3 cesarias 
O tecido pericicatricial de torna mais proprício pois o tecido cicatricial nao tem a mesma capacidade elastica da fibra muscular, rompendo justaposto a sutura 
Descaminho da incisão,lesando os grandes pedículos vasculares laterais,
Hematoma,iniciado no ângulo direito da incisão histerotômica,
*Todo hematoma que formar entre o abdomen e o útero, pode influenciar no PO por falta de contratilidade, principalmente se ele se infiltar na parede do útero. 
O utero contrai pela ocitocina, que é o mesmo hormonio responsável pela ejeção do leite. O leite pode demorar até 5 dias após o parto, logo ela pode ter risco de hemorragia por falta de contração até 5 dias após a cesaria. 
* Considerado o hormônio da felicidade. 
Degola parcial do útero, passível de recuperação
*A sutura será feita por fora (entra no plano mais superficial e sai no meio da musculatura sem transfixar a parede). Tudo isso porque o endométrio deve ficar dentro da cavidade uterina senao, ela produz uma doença chamada Adenomiose, ou seja tecido endometrial na parede uterina. Leva a dor forte na menstruação. 
Começa entao suturando por dentro, até ter condição de passar a sutura para fora. 
Na degola total: caso nao tenha condição de re-implantar, exige histerectomia 
Pós operatório imediato e tárdio
Sub involução uterina (*Caso ocorra pode usar: soro com ocitocina,metergin. Ver se a amamentação está sendo feita de forma correta, pois influencia na contração uterina)
Galactocele (Em geral no quadrante superior externo da mama. Dor e hiperemia, entrar com ATB rapido para nao perder a oportunidade de amamentar)
Mastite (Sinais flogisticos)
Infecção puerteral – antibióticos profiláticos (orientado pelo CCIH. 2g de cefazolina depois de clampear o cordão)
Infecção de parede (Aproximações mal feitas, falta de assepsia)
Hemorragias tardias do pós parto (Principal causa é o resto placentário, sutura mal feita no pediculo )
Perfuração espontanêa do cecum (PO com muita complicação é fator predispodente para ulcera de estress que leva a perfuração)
Embolia 16 vezes maior que no parto (Quando o liquido amniótico penetra na corrente circulatória a embolia. É uma das principais causas de morte na obstetrícia)
Indicações e incidências
Técnica cirúrgica / segurança
Incidência - EUA 5 a 7%,20%
- Reino Unido 10 a 12%
- Brasil 20 a 30%
Indicações:absolutas/relativas/prevalentes
Desproporção céfalo pélvica
Discinesias (falta de contração)
Apresentação pélvica em primípara (prev) - Estreia funcional, para nao ter risco de cabeça derradeira 
Placenta prévia (Total = absoluta. Marginal = relativa pois a propria cabeça pode comrpimir a placenta e para o sangramento)
Descolamento prematuro da placenta (absoluta)
Apresentação anômala:córnicas – face –fronte – naso posterior – mento posterior (Absoluta)
Toxemia gravídica (Pre eclampsia pod ate permitir o parto normal se ja estiver iniciado. Na eclampsia absoluta (edema, HAS e convulsão))
Distocias de partes moles (Varizes de vulva, infeccoes vulvo vaginais, hpv avaliar a necessidade de cesária e o tratamento)
Diabete (PIG ou macrossomico) 
Antecedentes de operações ginecológicas (Como cirurgia de incontinencia urinária, se for normal, vai perder a cirurgia. Correcao de fístula retal, evitar o normal)
Câncer genital (Principalmente o de colo)
Sofrimento fetal (Depressões intra parto, batimento cardiofetal começa a varias. A media é 140 começa a bater rapido para compensar falha de oxigenacao e em segundo tempo cai o batimento. É considerado normal de 120 a 160, outros valores já é sofrimento agudo)
Prematuridade (Para proteger o feto. É prevalente. Se estiver saindo, deixa sair. O feto pequeno é mais suscetivel ao trauma do parto, na cesaria poupa o feto, com incisão maior do que o normal pois não dá pra forçar o feto na saída.)
Doença hemolítica perinatal (Contaminacao da mae rh- pelo fator rh+do feto, produzindo hidropsia fetal)
gemelidade (vezes os trabalhos de parto sao separados por algumas horas, entao optar pela cesária é proteger a mãe e os filhos. Quando o primeiro é pélvico)
Prolapsos/procidência de cordão (Prolapso quando o cordão sai pela vagina passando na frente do feto. procidencia quando tá na frente da cabeça mas a bolsa ainda da integra)
Primíparas idosas (Idade ideal dos 18 aos 28.)
História de parto distocico (Usou fórceps, trabalho de parto demorado)
Condilomatose genital (Vesiculas tipo couve flor na vulva, colo, glande)
Atos tocúrgicos frustados (Tentou um fórceps e nao coneguiu (o mais comum))
Óbito materno:26 semanas (Tem que ser maior que 26 semanas para ser viável)
Cesárea a pedido
Infecção por HIV (Parece que piora a infecção)
Infecção por Herpes vírus
*Relativa: medo da dor 
Absoluta: post-mortem, desproporção cefalo-pélvica 
prevalente: feto em sofrimento (as vezes o feto já tá quase nascendo), 
Discinesias (falta de contração, pode usar medicamento ou indicar a cesária)
- PROGNÓSTICO para ambos é excelente
- MORTALIDADE MATERNA é reduzida, inferior a 3%
- MORBILIDADE MATERNA de 3 a 5%
- ANTIBIÓTICO PROFILAXIA permite a mobimortalidade
- MORTALIDADE PERINATAL se comparada com o normal é maior, pq a cesaria já é em situação de risco fetal. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Conceito 
Termo generico que engloba todas as alterações que surgem a partir do trofoblasto humano e apresenta como caracteristica comum um antecedente de gestação anterior 
Neoplasia do trofoblasto podendo ser benigna ou maligna 
Degeneração hidrópica e hiperplasia ou anaplasia do trofoblasto
Geralmente curável mesmo em estágios avançados, com baixas morbidade e mortalidade
Prognóstico bom mesmo com metástase à distância – pulmão
Prognóstico depende tipo histológico, extensão doença, nível BHCG, duração, sítios metastáticos e do tipo gravidez precedente 
Incidência
Varia amplamente:
- Brasil = 1/200 gestações
- EUA = 1/1500 gestações	
- Indonésia 1/85 gestações
- Israel 1/300 gestações
- Japão 1/522 gestações
- Suécia 1/1560 gestações
Etiopatogenia
- Pouco elucidada
- Defeitos genéticos
- Aneuploidia do óvulo – triploidia do Sptz
- Agressão trofoblástica aumentada (no momento que ocorre a nidação )
- Sistema imunológico materno deprimido (HIV, LES)
Fatores de risco:
- Idade: comum nos 2 extremos, sendo mais comum nas jovens 
- Paridade: mais comum no primeiro filho 
- Antecedentes de mola: se ja teve tem 40% de chance de ter de novo
- Estado nutricional: mais comum nas desnutridas 
- raça negra 
- Relacao com infeccao viral, principalmente se a infecção dá uma diminuição da imunidade da pessoa
- Influencia do meio ambiente. Ex: maria da fé teve 11 casos em um certo ano, devido ao uso abusivo de organofosforados nas plantações 
Classificação
Mola hidatiforme completa (MHC)
Mola hidatiforme parcial (MHP)
Mola invasora (MI)
Coriocarcinoma (CC) – forma maligna
Tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP) - raríssimo 
Definição
Mola hidatiforme - Não é neoplasia de fato - benigna - curada com esvaziamento do conteúdo uterino
Mola hidatiforme completa – mais comum
ovo anômalo – s/carga gênica
1 ou 2 espermatozóides - carga gênica só do pai
23X 46XX ou 46XX/XY
vilos hidrópicos (vesículas-sagu) - sem vasos sangüíneos
sem embrião
hiperplasia do trofoblasto 
Mola hidatiforme parcial – mais rara
fecundação de um óvulo + dois espermatozóides
triploidia - 69XXX/XXY
99% evoluem p/ aborto expontâneo = achado AnatomoPato 
1% feto inviável
com elementos embrionários (só placenta, ou só amnio e corion)
vilos normais
degeneração hidrópica/hiperplasia - focais 
Mola invasora
invade o miométrio, ou dá metástases, ou ambos
pode evoluir com certa gravidade
na maioria da vezes regride espontaneamente
Só pode dar o diagnóstico de mola invasora, quando manda o útero para o anatomopato 
Local mais comum de metástase é o pulmão 
Coriocarcinoma
DTG maligna de fato, é um câncer
derivada do trofoblasto (CT/ST)
ausência de vilos
metástases freqüentes – pulmão, vagina e cérebro
óbito se não for tratada agressivamente
HCG alto
3-4% das pacientes com mola hidatiforme benigna
50% tiveram mola prévia (recidiva)
25% tiveram abortamento prévio
22,5% gestação termo
2,5% ectópica
DTG permanece após manejo mola – forte suspeita de Coriocarcinoma
* Toda mulher que engravida tem a possibilidade de ter um coriocarcinoma posterior
Pcts com gestação a termo, com saagramento excessiva no puerpério. Ex: deu a luz a 30 dias e está com hemorragia, sem nenhuma anormalidade no US, pede HCG para fazer o diagnóstico. HCG na urina e betaHCG no sangue.
Tumor trofoblástico do sítio placentário
raro
alto potencial de malignidade como o CC
sítio de implantação do trofoblasto/placenta
origem de gestação a termo
difere do CC por ter células do trofoblasto intermediário (TI) – vista por biópsia
HCG baixo (porque o tumor não produz muito)
HLP é alto (diagnóstico diferencial c/ CC)
não há vesículas (=CC)
refratário à quimio
tto = histerectomia/cirurgia das metástases 	
HLP: hormônio lactogênico placentário. É o principal hormonio contra-insulinico da gestante. 
Quadro clínico
sangramento vaginal abundante e irregular
1º trimestre/início do 2º - até 18, 20 semanas
pouca dor ou indolor
elimina vesículas (mola completa)
hiperemese gravídica
pré-eclâmpsia antes 1/2 gestação UNICA patologia
hiperfunção tireoidiana
aumento uterino superior ao esperadopela IG 
ausência de BCF
* Hiperemese é causada pelo HCG. Atinge o pico máximo de 80 a 100mil na 12 semana. Depois começa a cair e os simtomas melhoras. 
*Em algumas patologias pode chegar a 1.000.000, tendo hiperemese, mais linha nigra e milha alba, escurecimento da areola.
*HCG estimula o TSH, comum ter crise de hipertiroidismo. 
*Utero em sanfona: alteracao da altura uterina rapidamente. Toda vez que sangra ele diminui de tamanho e depois aumenta de novo
cistos teca-luteínicos (ovarianos) - às vezes volumosos (Nao tem indicação de tirar os ovarios. Faz a menopausa precoce da paciente)
abdômen agudo ruptura uterina, cisto ovariano	
CC e mais raramente no TTSP - sinais/sintomas metastáticos:
 vagina = sangramento, massa endurecida
 pulmão = dispnéia, tosse, hemoptise
 gastrointestinal (raro) = sangramento retal
 cérebro = cefaléia, sintomas neurológicos
Diagnóstico 
BHCG quantitativo
 reflete massa tumoral funcionante - exceto TTSP
 gestação normal vai a 80.000 (máx. 100.000) – não sobe muito nem em gemelar
 > 200.000 mUI/ml = altamente suspeito DTG
 BHCG dosável até 3 semanas pós parto/aborto
 gestação molar pode persistir até 8 semanas 
 BHCG importante p/ diagnóstico e controle pós-tto (O MAIS IMPORTANTE)
 BHCG platô de 2-3 dosagens semanais ou >20.000 por + 4 semanas = reintervir! Metastase? MI?CC?	
* Fecha diagnóstico: Dosagem quantitativa do betaHCG e US 
US
 visualizar vesículas
 diferenciar Mola completa e parcial
 avaliar invasão uterina pelo trofoblasto
 monitorar a resposta tumoral a quimioterapia
 pesquisar metástases
 Doppler - aumento do padrão vascular endometrial na MI ou CC	
Fatores de risco para persistência de DTG na ocorrência de Mola completa
 útero aumentado
 cistos teca-luteínicos volumosos
 idade materna avançada (>/= 40 anos)
 BHCG pré-tto em níveis elevados (>100.000) 
 Exames laboratoriais 
Tipagem sanguínea: para ver incompatibilidade ao fator Rh, nao tem como fazer da mola, entao tem que usar Imunoglobulina pós parto 
Hemograma: para ver anemia
Prova de coagulação (há uma plaquetopenia fisiológica na gravidez que vai até 100mil)
Prova de funcao hepática 
Prova de função renal 
Prova de função tireoidea 
Rx Tx para ver se nao tem metástase 
ECG nas pct acima de 40 anos ou com HAS previa 
US pélvico e abdominal 
Estadiamento - FIGO/SBNTG (1993) 
Estádio I - Doença limitada ao útero
Estádio II - Além útero, confinado a estruturas genitais(anexos, vagina, lig. Largo)
EstádioIII - Pulmões, com ou sem comprometimento genital conhecido
Estádio IV - Metástases qquer local, principalmente cérebro e fígado 
A - S/ fator de risco
B - C/ 1 fator de risco
C - C/ 2 fatores de risco 
Fatores de risco:
HCG > 100.000 mUI/ml
Doença > 6 meses 
Tratamento
esvaziar útero por vacuoaspiração (<perfuração/embolização) - Coloca uma sonda dentro do útero e aspira o seu conteúdo
complementar c/ cureta
usar ocitocina sgto na hora da curetagem – não se usa no trabalho de parto pq tem risco de fazer embolia pulmonar
Misoprostol alternativa quando não temos aspirador, cuidado para nao entra em trabalho de parto – amadurece o colo - Ele amadurece o colo, porem pacientes com esse nível de HCG já tem o colo bem maduro com sinal de Hegar acentuado (amolecimento do istmo e dilatação)
	controle pós-tto c/ BHCG semanal até negativar(<10) - em geral negativa em 3 semanas (Fazer beta até negativar, quando tiver 2 negativos seguidos, fazer o acompanhamento 
	Antigamente se induzia a paciente a entrar em trabalho de parto, com ocitocina 
	Se deixar 1 vesicula, ela consegue produzir HCG)
após, BHCG mensal por 6 meses e bimensal 6 meses
repetir US 1 semana pós esvaziamento
repetir Rx Tx em 30 dias, 2 em 2 meses nos primeiros 6 meses e 3/3 nos outros 6
controle c/ US se haviam cistos teca-luteínicos
NÃO ENGRAVIDAR POR 1 ANO! Dar ACO! Pois o risco de ter outra gestação é 40% a mais (O mais eficaz que existe é o hormonal oral bifásico, com estrógeno e progesterona. Nao pode por DIU nem tomar ACO só de progesterona. Indice de falha das pílulas (de Pearl). Relacao sexual após 40 dias ) 
* Quando cureta muito pode causar Sd de Asherman.
histerectomia - > 40 anos, prole completa, fatores de risco
tratamento seqüelas (metástases/resíduos) - em geral quimio - eficiência quase 100%
histerectomia associada em casos extremos
radio simultânea c/ quimio em metástases cerebrais
Histerotomia (cesárea de mola) 
* Começar com quimio, se não responder, radio 
Tratamento Quimioterápico
 Metrotexate 50 mg IM (4 doses em dias alternados)
Acido folínico 7,5 mg ao dia
Falha quimio no Alto risco
mau prognóstico, considerar cirurgia e radio (boa resposta nas meta cerebrais)
Seguimento pós-quimio
BHCG tem que >25%, se não = falha esquema - trocar!
BHCG semanal até (-), 2/2 semanas , mensal (6 meses) e bimensal (6 meses)
ROTURA UTERINA
Fatores predisponentes 
1- Má qualidade do Miométrio
 
 Multiparidade 
 Acretismo placentário
 Cirurgias uterinas anteriores
 Cesáreas anteriores
 Endometriose
 Anomalias congênitas (bicorno, delfo, septado)
 Rotura uterina anterior
*No início de gravidz, é muito raro, sendo por trauma automobilistico ou por FAB ou FAF
Ocorre mais no 3 trimestre, sendo que a maioria está relacionada ao trabalho de parto 
*Os 3 sangramentos do fim da gravidez 
DPP
PP
Rotura 
2- Desproporção cefalopélvica 
 Vicio pélvico
 Macrossomia fetal
 Hidrocefalia
3 – Outras condições distócicas 
 Situação transversa
 Tumores prévios, principalmente miomas (dentre eles o intramural)
Fatores desencadeantes
1 – Hipercontratilidade uterina – taquisistolia, hipersistolia
2 – Traumas 
3 – Intervenções cirúrgicas
 Versão interna e externa
 Fórceps altos (acima planos de DeLee)
 Extração pélvica por manobras
 Embriotomias 
 Curetagens 
 Descolamento manual da placenta 
Sintomas
 Interrupção do trabalho de parto: Estava em franco trabalho de parto e do nada a dor acaba
Dor: Dor lancinante no local da ruptura 
 Sinal (anel) de Bandl: Anel em cima do segmento inferior. Rotura é mais comum no segmento. Faz um anel de constrição para que as contrações percam a intensidade
Sinal de Frommel: Quando ele vai romper, enverga para frente. Contracoes origiam perto dos ossos tubários. Tem a palpação dos ligamentos redondos 
 Sinal de Lafont: : Dor escapular por presença de sangue na cavidade abdominal, irrita o nervo frênico, levando a dor 
 Hemorragia – só após a rotura consumada
 Choque 
*Sindrome de Bandl-Frommel 
Diagnóstico (Todos esses são após a rotura uterina )
Sinal de Recasens (Subida da apresentação) = obito fetal. O sinal mais precoce
 Sinal de Clark ( creptação subcutânea por presença de ar no subcutaneo )
 Sinal de Cullens ( equimose periumbilical)
 Óbito fetal na rotura completa
Classificação 
Completa – rompeu todas as camadas: endometrio, miometrio, serosa e peritôneo
 Incompleta
 Complicada – quando acomete algum órgão vizinho. A bexiga é o mais comum 
Prognóstico 
Tratamento 
Quase sempre há o óbito fetal, intervir com rapidez para salvar a mãe, com uma laparo exploradora 
Tto: histerorafia ou histerectomia. Levar em conta o número de filhos, idade paciente. 
Se já tver tido uma rotura anterior, ela não deve entrar em trabalho de parto nessa gestação, programa a cesárea com anteceedencia 
Fator predisponente mais comum: cicatria de cesárea anterior