Asma: Uma Doença Inflamatória das Vias Aéreas

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Asma
Introdução 
Nome grego = sufocante
Doença inflamatória crônica das vias aéreas 
Hiperresponsividade 
Broncoespasmo + inflamação Obstrução das vias aéreas
Sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse 
Epidemiologia
Prevalência global: 500 milhões de casos (WHO, 2007)
Mortalidade global: 250 mil casos (WHO, 2007)
Prevalência do Brasil
Diagnóstico em mulheres ( 18 anos): 12,6% (WHO, 2009)
Diagnóstico em homens ( 18 anos): 11,5% (WHO, 2009)
Sintomas em adolescentes: 20% (ISAAC, 2006)
Sintomas em crianças: 24% (ISAAC, 2006)
Hospitalizações no Brasil: 3ª causa excluindo gravidez 
Fatores de risco 
Genética
Vida urbana
Hipótese da higiene 
Definição de asma - GINA 2011 
- Asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas que envolve a participação de diversas células e componentes celulares. A inflamação crônica está associada a hiperreatividade de vias aéreas que determinam episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse, particularmente a noite ou ao despertar. 
- Tais episódios estão associados a obstrução variável de vias aéreas reversível espontaneamente ou com tratamento. 
ASMA E OS CONCEITOS 
- Oitenta e cinco por cento dos casos de asma na infância estão relacionadas a alergias”. De fato, uma pesquisa apontou que as crianças que têm rinite alérgica no início da vida têm duas vezes o risco de desenvolver asma, aos 6 anos. Esta também é a experiência no Brasil.
- Outros 15 por cento das crianças com asma não têm alergias, mas muitos de seus sintomas são os mesmos. A asma não-alérgica é desencadeada por vírus, o fumo passivo, o frio ou ar seco, ou exercícios
Fatores precipitantes e agravantes 
alergenos (pelos de animais, fungos, pólens, insetos..)
irritantes (tintas, aerossóis, perfumes, produtos químicos, fumaça de cigarro, etc)
 condições climáticas desfavoráveis (poluição, ar frio)
 infecções (geralmente as virais) 
exercícios físicos 
fatores emocionais
refluxo gastroesofágico
 fármacos 
FISIOPATOLOGIA: A obstrução de vias aéreas em asma é devido a uma combinação de fatores que incluem
1) espasmo de vias aéreas músculo liso
2) edema de mucosa
3) aumento secreção de muco
4) infiltração das paredes por células 
5) dano e descamação do epitélio 
Remodelamento Brônquico 
 Sequela de inflamações crônicas nas vias aéreas
 Componente irreversível de obstrução ao fluxo aéreo
 Formas mais grave da doença
As alterações encontradas são: 
fibrose subepitelial 
hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dos brônquios 
proliferação vascular na parede brônquica
hipersecreção mucóide 
PATOGÊNESE IMUNOLÓGICA 
Desequilíbrio imunológico relacionado à diferenciação dos linfócitos T-helper (Th)
Predomínio de linf. Th2, que estimulam:
Produção de IgE 
Recrutamento de eosinófilos da mucosa respiratória
Proliferação de mastócitos 
	Mediadores inflamatórios envolvidos na asma 
	Mediadores 
	Origem 
	Efeitos 
	Quimiocinas 
	Células epiteliais 
	Recrutamento de células inflamatórias 
	Leucotrienos 
	Mastócitos
Eosinófilos 
	Broncoconstrição
Estimula liberação de outros mediadores 
	Citocinas (IL-1β, TNF-α, IL-4, IL-5, IL-13) 
	LTh2 
	Amplifica inflamação: ativação de eosinófilos, ativação de LTh2
Estímulo para secreção de IgE 
	Histamina 
	Mastócitos 
	Broncoespasmo
Inflamação das vias aéreas 
	Óxido nítrico 
	Células epiteliais 
	Inflamação das vias aéreas 
	Prostaglandina 
	Mastócitos 
	Recrutamento de LTh2 
CLASSIFICAÇÃO 
Asma extrínseca alérgica
Mais comum 
Início precoce
História familiar presente
Reação de hipersensibilidade tipo I ou imediata
Associação com outras manifestações de atopia: rinite e dermatite 
Testes cutâneos positivos 
 Elevados níveis séricos de imunoglobulina E 
Asma extrínseca não alérgica
Irritação direta da mucosa brônquica por uma sustância tóxica
Asma ocupacional
Asma criptogênica (intrínseca)
Início: idade adulta 
Menos frequente 
Mecanismo desconhecido
Testes cutâneos negativos
Níveis séricos de IgE normais
Asma induzida por aspirina e outros AINES
Asma Intermitente: 
sintomas menos de uma vez por semana; 
crises de curta duração (leves); 
sintomas noturnos esporádicos (não mais do que duas vezes ao mês); 
provas de função pulmonar normal no período entre as crises. 
Asma Persistente Leve: 
presença de sintomas pelo menos uma vez por semana, porém, menos de uma vez ao dia; 
presença de sintomas noturnos mais de duas vezes ao mês,porém, menos de uma vez por semana; 
provas de função pulmonar normal no período entre as crises. 
Asma Persistente Moderada: 
sintomas diários; 
as crises podem afetar as atividades diárias e o sono; 
presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana; 
provas de função pulmonar: pico do fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹) >60% e < 80% do esperado. 
Asma Persistente Grave: 
sintomas diários; 
crises frequentes; 
sintomas noturnos frequentes; 
provas de função pulmonar: pico do fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹) > 60% do esperado 
DIAGNÓSTICO 
História Clínica 
episódios recorrentes 
dispnéia, sibilos, tosse,aperto no peito 
pela manhã ou à noite 
Exame físico
Sibilos e roncos
Taquipnéia 
Sinais de esforço respiratório: tiragem, batimento da asa do nariz,respiração abdominal
Cianose central
ASMA – Conceito (diretrizes do manejo da asma)
CLÍNICA: Tosse, chiado, dispneia recorrente;
FUNÇÃO: Hiperresponsividade das vias aéreas; Obstrução com resposta ao BD;
ANÁTOMO-PATOLÓGICO: Inflamação das vias aéreas.
Diagnóstico da Asma no ADULTO
Exame clínico (história + sintomas)
No exame físico procurar por sinais de atopia 
tosse, 
sibilância 
dispnéia ou fadiga 
fatores desencadeantes 
sintomas nasais de rinite 
Exames Complementares:
Provas de função respiratórias 
Teste de broncodilatação e raramente provocação 
Pico de fluxo expiratório 
Testes cutâneos com alérgenos ou RAST 
Óxido nítrico exalado 
Radiografia de tórax 
freqüentemente normal (> 80%)
achados são inespecíficos: hiperinsuflação e espessamento da parede brônquica
indicações principais para a execução da radiografia: 
 	1) para excluir outras condições que causam sibilos
 	2) para identificar complicações 
Tomografia computadorizada (TC) do tórax de alta resolução com cortes finos (HRCT) 
Permite a visualização detalhada das vias aéreas, o que não ocorre na radiografia simples
 Achados mais comuns: 
espessamento da parede brônquica
redução da luz brônquica
dilatação brônquica (bronquiectasias) 
áreas de air trapping 
A HRCT pode também auxiliar no diagnóstico diferencial entre a asma e a DPOC, pois a HRCT é mais sensível do que o estudo tradicional radiológico do tórax, demonstrando melhor o enfisema, as anormalidades das grandes vias aéreas como as bronquiectasias, assim como as alterações das pequenas vias aéreas tais como as bronquíoloectasias e o aspecto de "árvore em brotamento".
Hemograma — apresenta eosinofilia, e que raramente excede 800 por mm3, mesmo nos casos mais severos;
Testes alérgicos cutâneos — para confirmar o componente alérgico da asma. 
Dosagem da IgE total e específica 
Escarro induzido — técnica utlilizada mais em pesquisas
Dosagem da Alfa-1 Antitripsina (AAT) — Recomendada pela Organização Mundial da Saúde, Sociedade Americana de Tórax e Sociedade Européia de Respiração para todos os pacientes com asma de difícil controle, com limitação crônica ao fluxo de ar, após tratamento agressivo. Para diagnóstico diferencial com enfisema pulmonar por deficiência genética da AAT.
Espirometria 
Caracteriza e quantifica a obstrução ao fluxo
Ajuda na classificação de gravidade
A espirometria pode ser normal em períodos de estabilidade da doença com ou sem medicação\
parâmetros
CVF capacidade vital forçada
VEF1 volume expiratório forçado no 1 segundo 
VEF1/CVF (Tiffeneau): OBSTRUÇÃO
FEF25-75% (fluxo expiratório forçado entre 25 a 75% daCVF) 
 PFE (pico de fluxo expiratório)
PROVA BRONCODILATADORA 
Estuda a reversibilidade das vias aéreas
Espirometria após a utilização de salbutamol 400mcg spray oral (15 min)
Prova POSITIVA: Asma
Fração de Óxido nítrico expirado (FENO) 
Exames complementares: espirometria, PFE, testes alérgicos ou RAST
O exercício físico e a asma
Asma induzida por exercício (AIE) é o fenômeno de obstrução brônquica ao fluxo aéreo associado ao exercício físico. 
Ocorre em 50 a 90% das crianças e adolescentes asmáticos e surge logo após a interrupção do exercício físico, podendo comprometer a prática de atividades físicas,assim como a participação de crianças e adolescentes em esportes e/ou brincadeiras, atividades essenciais para seu desenvolvimento físico, psíquico e social.
 A suspeita de AIE deve ser confirmada através do teste padronizado de broncoprovocação com exercício. 
O teste de broncoprovocação pelo exercicio físico 
O diagnóstico é eminentemente clínico mas que é confirmado por teste laboratorial de esforço padronizado.
 A duração do exercício deve ser de 6 a 8 minutos com a ventilação alcançando pelo menos durante 4 minutos 40 a 60 % da ventilação máxima. 
Podemos utilizar a bicicleta ergométrica ou a corrida livre como esforço.
O diagnóstico se faz pela queda de 15% ou mais do VEF1 ou do PFE 5 a 10 minutos após a interrupção do teste de esforço, em que pelo menos 80 a 90% da FC é alcançada 
Hoje está claramente documentado que atividade física é importante para o tratamento da asma e que a asma induzida pelo exercício é perfeitamente controlável, não devendo limitar os asmáticos a realizar atividade física ou esportiva. 
Sobre qual atividade seria a ideal, esta resposta está na aptidão do indivíduo em se adaptar a ela e não uma melhor atividade para o asmático. 
Qualquer esporte para qualquer asmático
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Antiinflamatórios hormonais-Corticosteróide 
 Anti leucotrienos 
Broncodilatador 
Imunomodulador – Anti IgE 
TERAPIA PREVENTIVA
Controle ambiental
Atividade física
Imunoterapia 
*OS TRATAMENTOS DA ASMA É BASEADO EM MEDICAMENTOS , MAS NÃO DEVEMOS ESQUECER DO CONTROLE DO AMBIENTE E DE INCENTIVO A ATIVIDADE FÍSICA. ASSIM COMO EM QUALQUER TRATAMENTO DE ALERGIA . VALE SALIENTAR QUE OS MEDICAMENTOS UTILIZADOS ESTÃO AQUI DIVIDIDOS EM CLASSES TERAPÊUTICAS, E QUE UM DOS MAIS IMPORTANTES NO TRATAMENTO DA ASMA AINDA SÃO OS ANTIINFLAMATÓRIOS PRINCIPALMENTE OS CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS.
Os objetivos do tratamento da asma são:
Controlar sintomas;
Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer;
Evitar crises, idas à emergência e hospitalizações;
Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio;
Manter a função pulmonar normal ou a melhor possível;
Minimizar efeitos adversos da medicação;
Prevenir a morte.
O tratamento farmacológico da asma pode ser dividido em duas partes:
Medicamentos de alívio 
Usados no momento da crise
incluem beta-agonistas (broncodilatadores), anticolinérgicos e corticóides
Geralmente são prescritos na forma de “bombinhas” ou inaladores.
Medicamentos de manutenção. 
Usados para prevenir crises e controlar os sintomas de longo prazo. 
Geralmente incluem corticóides inalatórios, beta-agonistas de longa duração e modificadores de leucotrienos 
1) Simpaticomiméticos (agonistas de receptores b–adrenérgicos)
promove o relaxamento dos brônquios
ação antiinflamatória
curta duração : salbutamol, fenoterol, terbutalina 
Longa duração: salmeterol , formoterol e bambuterol (VO)
início de ação mais retardado e duração mais prolongada 
adrenalina 
droga não-seletiva, agindo em receptores alfa, beta-1 e -2
diminuição de edema de mucosa e secreções brônquicas 
 pode aumentar a pressão arterial e originar efeitos adversos juntamente com a estimulação cardíaca
2) Parassimpaticolíticos (anti-colinérgicos)
Bloqueiam a broncoconstrição decorrente do estímulo vagal sobre receptores
eficácia broncodilatadora menor que a dos simpaticomiméticos
Brometo de ipratrópio 
Brometo de tiotrópio 
3) Xantinas
São utilizadas clinicamente há anos 
Elevada toxicidade
Broncodilotadora 
Imunomodulação 
Teofilina, aminofilina, bamifilina
4) Corticosteróides
fármacos de escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com asma persistente. 
a redução dos sintomas é rápida
uma melhora significativa da inflamação e da função pulmonar ocorre em dias ou semanas
a modificação da hiperresponsividade ocorre ao longo de vários meses
4.1) Corticosteróides inalatórios: 
potente ação antiinflamatória predominantemente local
praticamente desprovidos de efeitos sistêmicos
terapia de escolha na manutenção 
efeitos colaterais : candidíase oral e a rouquidão (pela miopatia dos músculos da laringe)
beclometazona, budesonida, triancinolona, fluticasona, flunisolida, monetasona, ciclisamida 
 4.2) Corticosteróides sistêmicos:
essenciais nas exacerbações
prednisona ou prednisolona são os corticosteróides mais utilizados 
Evitar corticóides de depósito
5) Antagonistas dos Leucotrienos
os antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos 
efeito broncodilatador é modesto, lento, e inferior ao obtido com os b2-agonistas 
os antileucotrienos têm efeito antiinflamatório
efeito protetor na broncoconstrição induzida pelo exercício
 montelucaste e zafirlucaste 
6) Cromonas 
estabilizadores da membrana celular dos mastócitos 
redução da hiper-responsividade brônquica
nedocromil e cromoglicato 
ambas as drogas são seguras e têm raros efeitos colaterais
Asma intermitente 
Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Asma persistente leve 
Corticóide inalado em baixa dose (1ª opção) 
 Alternativa: antileucotrieno 
Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Asma persistente moderada 
Corticóide inalado em baixa dose + beta-2 agonista de longa ação
 Alternativa: corticóide inalado em dose alta
Outras opções: + antileucotrieno + teofilina
Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Asma persistente grave 
Corticóide inalado em dose moderada/alta + beta-2 agonista de longa ação (1ª opção) 
Outras opções: + antileucotrieno; corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada + teofilina.
 Corticóide sistêmico em dias alternados
Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Imunoterapia específica
Consiste na manipulação do sistema imunológico do indivíduo com objetivo de modificar sua resposta frente ao alérgeno (imunomodulação). 
São administradas quantidades crescentes de um alérgeno (extrato alergênico) a um paciente alérgico com o intuito primordial de melhorar os sintomas associados à exposição subseqüente a esse alérgeno (ao qual o paciente se encontra sensibilizado).
Estudos preliminares como o de Johnstone e Dutton demonstraram que IE é capaz de prevenir o desenvolvimento de asma, quando empregada em crianças que têm rinoconjuntivite alérgica.
Imunoterapia específica
Preventive Allergy Treatment (PAT) study" estudo multicêntrico realizado entre crianças de 7 a 13 anos, residentes nos seguintes centros: Áustria, Dinamarca, Finlândia, Alemanha e Suécia. Resultados preliminares revelaram que, dois anos após o início do estudo, um número significantemente maior de crianças não tratadas com IE, quando comparadas às tratadas, desenvolveu asma. 
 Na meta análise conduzida recentemente por Abramson et al (utilizando a colaboração Cochrane), ficou evidente a eficácia dessa modalidade terapêutica. 
A maior parte das evidências disponíveis demonstram eficácia clínica da IE, na asma e em outras doenças alérgicas. 
Anti-IgE (Omalizumabe)
é um anticorpo monoclonal que reconhece a IgE circulante
usada em pacientes maiores de 12 anos
alto custo
indicação: pacientes com altos níveis de IgE e história de alergia
via de administração: subcutâneo
Controle Ambiental 
O controle do ambiente em relação aos aeroalérgenos, deve sempre ser instituído, até mesmo quando suaeficácia não for completa, uma vez que, pode melhorar o estado de paciente e reduzir a necessidade de tratamento farmacológico. 
Além disso, evitar ou pelo menos, controlar a exposição a esses fatores pode a longo prazo, diminuir a inflamação das vias aéreas.
Assume particular relevância a exposição intradomiciliar; principalmente aos alérgenos dos ácaros da poeira, de animais domésticos, de baratas e de fungos. 
Assim, na orientação sobre os cuidados necessários ao bom controle do ambiente, os médicos devem sempre levar em consideração as características regionais de prevalência dos aeroalérgenos, ou seja, a exposição alergênica potencial e conhecida para o local onde reside o paciente.
Alguns destes desencadeadores podem ser evitados com medidas simples:
Manter o ambiente sempre limpo e ventilado;
Evitar o acúmulo de poeira e umidade em móveis;
Evitar o uso de tapetes, cortinas e carpetes; ou pelo menos mantê-los limpos;
Promover a lavagem regular de cobertores, roupas de cama e almofadas. 
Fisioterapia e Cinesioterapia Respiratória
Exercícios que promovem a higiene brônquica e atividade dos músculos respiratórios acessórios.
Ex: Drenagem postural, tapotagem, Vibração e Vibrocompressão, Percussão Cubital,  Exercícios respiratórios diafragmaticos e etc.
Asma na Infância
Fatores de Risco:
- História familiar (genética) - Projeto Genoma:
 Cromosoma 4 Hiperreatividade brônquica
 Cromosoma 6 IgE sérica total / Eosinofilia 
 Cromosoma 7 IgE sérica total / Eosinofilia / Hiperreatividade brônquica 
Cromosoma 11 IgE sérica total / Teste cutâneo positivo / Asma
 Cromosoma 13 Atopia 
 Cromosoma 16 IgE sérica total / Hiperreatividade brônquica / Asma
- Vida intrauterina 
 Tabagismo materno
 Elevada exposição materna aos alergenos 
- Perinatal e Infância 
 Prematuridade / baixo peso ao nascer
 Falta de amamentação materna
 Atopia 
 Elevada exposição aos alérgenos 
 Sexo
 Infecção por RSV
- Ambientais 
 Casa com carpete
 Elevada umidade interior
 Ar condicionado ou aquecimento central
 Animais domésticos
 Fumaça de cigarro / madeira
- Alimentares 
 Reduzida ingestão de antioxidantes
 Reduzida ingestão de ác. graxos Omega-3
Hipótese da Higiene 
 Melhor programa de imunização preventiva
 Infecções reduzidas na infância
 Uso excessivo de antibióticos
 Pequenas famílias
Nascimento: TH2
- Muitos irmãos, Muitas infecções (Estímulo TH1) -> Modifica TH1 -> Proteção contra alergias
- Filho único, Poucas infecções -> Permanece TH2 -> Alergias
- Modificações das Vias Aéreas
Hipertrofia glândula mucosa
Edema
Muco
Espessamento da Membrana Basal
Dano Epitelial
Músculo Liso Hipertrofiado
Infiltração celular inflamatória
Vasodilatação
Asma e inflamação:
- Aguda: 
Broncoespasmo 
 Edema
 Secreção
 Tosse
- Crônica:
Infiltrado celular
 Dano epitelial
 Mudanças estruturais
- Remodelamento:
Proliferação celular
 matriz extracelular
 Mudanças estruturais 
Exposição pré-natal a alérgenos e aparecimento de asma
- Controle de exposição para ácaros reduz espirros na infância (Asma ainda não!)
- Presença de cachorro e gato algumas vezes, está associado com redução do risco de asma
Este paradoxo, talvez seja explicado por ação de endotoxinas ou alta dose de tolerância 
Dieta materna e asma na infância: Quais nutrientes? Antioxidantes, óleo de peixe, etc 
Possível hipótese, mas necessita de ensaios.
Poluentes: Aumenta a sibilância, mas provavelmente não a alergia
- Antibióticos na gravidez e asma
Asma e sibilância nos primeiros 6 anos de vida
Transitório: sibila < 3 anos e não sibila aos 6 = 20%
Persistente: sibila < 3 anos e sibila aos 6 = 14%
Tardio: não sibila < 3 anos e sibila aos 6 = 15% 
Nunca sibila aos 6 anos de idade = 51%
- Flora intestinal
- Asma - Brasil 350.000 internações /ano
 4ª causa de internação no SUS
 3ª causa de internação em crianças e adultos jovens
 Estudo ISAAC - Prevalência Mundial: 6 - 7 anos - 11,6% ( 24 - 37,6 % ) e 13 - 14 anos - 13,7 % ( 1,5 - 32 % )
 Prevalência Brasil: crianças e adolescentes - 20 % 
- Terminologia
 Bronquite asmática
 Bronquite
 Pseudoasma 
 Bronquite espástica 
 Tosse espástica 
- Índice clínico para definir risco de asma - Índice preditivo 
Chiador precoce mais
1 Critério maior: Asma nos pais / eczema
2 Critérios menores: Rinite alérgica / Eosinofilia ( 4%) / Chiado sem virose respiratória 
Idade de início 
 Antes dos 6 anos de idade é um importante fator preditivo e continuidade da asma após a infância;
 30 a 80% das crianças asmáticas iniciam seus sintomas durante os primeiros 3 anos de vida;
No nosso meio, 50 a 65% das crianças asmáticas apresentam sintomas no primeiro ano de vida.
- Fatores predisponentes de sibilância 
 Pequenas vias aéreas
 Relaxamento muscular deficiente
 Hiperplasia de células produtoras de muco
 Diminuição da força muscular diafragmática
 ? Musculatura lisa deficitária 
Quando confirmar? 
 Quando sibilância é recidivante 
 Quando outras causas de sibilância são afastadas
 Quando certo número de fatores de risco estão presentes
 Quando a criança responde a terapia anti-asma 
Diagnóstico Diferencial
 Bronquiolite 
 Fibrose cística
 Displasia broncopulmonar 
 R. G. E.
 Corpo estranho
 Traqueomalácia / Broncomalácia 
 Anel vascular
 Deficiência ventricular esquerda
 Cistos e tumores do mediastino
 Infecção (bronquiectasias)
Viroses respiratórias
 Rinovírus 
 Coronavírus 
 Vírus sincicial respiratório
 Influenza vírus
 Parainfluenza 
 Adenovírus 
Resposta imune durante bronquiolite - Observações
RSV-IgE específica
ECP - soro ou secr. nasal
IFN- - secreção
Eosinofilia ou falta de eosinopenia 
IgE transitória
Resultados
 Risco de sibilância recorrente na infância / Sibilância persistente aos 6 anos
- Refluxo gastroesofágico (RGE): Incidência 
 Sintomas presentes em 35% da população geral (mais comum em lactentes)
 Aproximadamente 77% dos asmáticos referem sintomas 
Esofagite é achado em aproximadamente 43% dos asmáticos
 82% tem pHmetria anormal
Asma & Rinite
 Agentes 
			Alérgenos 
			Aspirina e AINES
 Alérgenos 
			Ácaros
			Animais domésticos
			Fungos
 Obs.: Pólens só para rinite 
Associação Rinite & Asma - Epidemiologia: Rinite perene 83,4% X Sem rinite 3,8%
- Tratamento: “O melhor é a prevenção”; Asma continua sendo um sério problema médico, social e econômico.
Quem é o paciente certo?
 Qual a melhor medicação?
 Qual o momento certo para iniciar?
- Controle Ambiental – Prevenção Primária
Medicação (Prevenção Secundária)
Corticóide inalatório
Cromoglicato / Nedocromil
Beta agonista de ação curta e prolongada
Anti-leucotrienos
Teofilina
- Imunomoduladores: imunoterapia e anti-IgE
	CARACTERÍSTICA
	CONTROLADA (TODOS)
	PARCIALMENTE CONTROLADA
	NÃO CONTROLADA
	SINTOMAS DIURNOS
	2 vezes ou menos/semana
	Mais que 2x/semana
	3 ou + da parcialmente controlada
	LIMITAÇÃO DAS ATIVIDADES
	Nenhuma
	Qualquer 
	
	SINTOMAS NOTURNOS
	Nenhum
	Qualquer
	
	NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO DE RESGATE
	2 vezes ou menos/semana
	Mais que 2x/semana
	
	FUNÇÃO PULMONAR (PFE OU FEV1)
	Normal
	<80% previsto
	
	EXACERBAÇÕES
	nenhum
	1 ou +/ano
	1 em qqr semana 
	PASSO 1 
	PASSO 2 
	PASSO 3 
	PASSO 4 
	PASSO 5 
	EDUCAÇÃO DO PACIENTE CONTROLE AMBIENTAL 
	Beta2-agonista de curta duração SOS 
	OPÇÕES 
	Escolher um 
	Escolher um 
	Adicionar um ou + 
	Adicionar um ou ambos 
	
	ICS baixa dose 
	ICS baixa dose + LABA 
	ICS dose moderada ou alta + LABA 
	GC oral 
	
	Inibidor de leucotrieno 
	ICS dose moderada ou alta 
	Inibidor de leucotrieno 
	Anti-IgE 
	
	
	ICS baixa dose + inibidor de leucotrieno 
	teofilina de liberação lenta 
	
	
	
	ICS baixa dose + teofilina de liberação lenta 
	
	
	IDADE
	DISPOSITIVO DE ESCOLHA
	ALTERNATIVA< 4 ANOS
	MDI PRESSURIZADO + ESPAÇADOR COM MÁSCARA
	NEBULIZADOR COM MÁSCARA
	4 – 6 ANOS
	MDI PRESSURIZADO + ESPAÇADOR COM BUCAL
	NEBULIZADOR COM BUCAL
	> 6 ANOS
	PÓ SECO OU MDI PRESSURIZADO + ESPAÇADOR COM BUCAL
	NEBULIZADOR COM BUCAL
	Corticosteróide
	Doses baixas
	Doses médias
	Doses altas
	Beclometasona
	100 - 200
	>200 – 400
	>400
	Budesonida
	100 – 200
	>200 – 400
	>400
	Ciclesonida
	80 – 160
	>160 – 320
	>320
	Fluticasona
	100 - 200
	>200 - 500
	>500
Imunidade Inata – Efeito do corticóide
Glicocorticóide – Crescimento na infância:
Asma grave e não controlada altera o crescimento e altura
Nenhum estudo controlado mostrou alteração significativa de crescimento com 100-200 mcg/dia de ICS
Pode haver retardo do crescimento com doses altas de ICS (media de 1,5 cm)
Crianças de 4 a 10 anos são mais susceptíveis ao retardo do crescimento que adolescentes
Alterações da taxa de crescimento no 1o ano de tratamento são temporárias
Crianças asmáticas tratadas com ICS atingem altura normal, em idade mais avançada 
LABAs na Asma
Devem ser usados sempre em combinação com corticosteróide inalatório:
Aumenta a eficácia
É o tratamento de escolha quando o corticosteróide inalatório em dose moderada não é suficiente para controle dos sintomas
Melhora o escore de sintomas, asma noturna, função pulmonar e diminui o uso de SABA e de exacerbações
Permite o controle dos sintomas com menor dose de corticosteróide
As preparações dos medicamentos em combinação fixa são tão eficazes quanto as separadas, mais convenientes, e impedem o uso isolado do LABA inadvertidamente.
Não devem ser utilizados como monoterapia 
Combinações com formoterol podem ser usadas tanto para manutenção quanto para resgate
Asma induzida por exercício
Asma na infância: acima de 5 anos. 
Antagonistas de leucotrienos
Crianças maiores que 5 anos:
Benefício em todos os níveis de gravidade, porém inferior aos ICS
Terapia adicional ao ICS em dose baixa: associada a bom controle dos sintomas e redução das exacerbações
Proteção parcial na asma induzida por exercício
Crianças menores que 5 anos:
Reduz exacerbações relacionadas a infecções virais em crianças de 2 a 5 anos
Poucos efeitos adversos
Estratégias potenciais para prevenção da asma
Alta dose de exposição aos alérgenos ou completo controle na gravidez
Modificação da dieta na gravidez
Controle de cigarro e outros poluentes na gravidez
Probióticos: BCG; CpG modificados, etc 
Estímulo de sCD14 materno 
Asma Ocupacional
 “ Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management”
 Mark S. Dykewicz
Conceito: Asma ocupacional é um termo que se refere a asma que é agravada ou induzida por inalações ou exposições no local de trabalho; ela pode ser dividida em 2 tipos:
		- sensilização por uma substancia, Sensitizer-inducer OA;
		- por exposição a um irritante inalado no trabalho, Irritant-induced AO;
Definição: É o agravamento de uma asma pré-existente que é desencadeada por fatores relacionadas à atividade profissional (aeroalérgenos, irritantes ou exercício);
- 9 a 15% da Asma em adultos é desencadeada por fatores relacionados à profissão.
- Dados recentes indicam 25%; Falha em reconhecer a OA em tempo hábil, que pode levar a permanente comprometimento respiratório, ressaltando a necessidade de diagnóstico precoce e intervenção. 
Sensibilizadora-Induzida: Se apresenta com um período de exposição, seguido pelo aparecimento da doença clínica;
É mediada por IgE; Os sensibilizadores podem ser classificados a partir do seu peso molecular:
		- alto peso molecular: inalantes proteicos;
		- baixo peso molecular: reagentes químicos que agem como haptenos, na medida em que só pode induzir uma resposta imune adaptativa e ser reconhecido como antígenos após combinação com a auto-proteínas para formar conjugados imunogênicos após inalação. 
Exemplos de Sensibilizantes 
Crustáceos - caranguejo, camarão;
Ovos - processadores de alimento;
Insetos - Apicultores, agricultores;
Enzimas farmacêuticas – indústria farmacêutica, profissionais de saúde;
Farinha de trigo – padeiro;
Tintas de cabelo – cabeleireiros;
Induzida por Irritantes: A existência de uma síndrome de disfunção reativa das vias aéreas (RADS), resultante de um único episódio de um elevado nível de exposição a um agente irritante (normalmente a partir de um acidente de trabalho) tem sido há muito tempo reconhecida;
- Exemplos de agentes relatados que causam RADS incluem cloro gasoso , ácido clorídrico, amônia anidra;
- O Atentado às torres gêmeas tem sido relacionadas à RADS;
- Diagnóstico da RADS pode ser feita apenas quando forem satisfeitos os critérios definidos e não deve ser feita em pacientes com asma pré-existente. 
Critérios diagnósticos para RADS 
Ausência de distúrbio respiratório pré-existente, sintomas de asma, ou uma história de asma em remissão;
 O aparecimento de asma ocorre após uma única exposição ou de acidente;
A exposição a um irritante como vapor, gases, fumos em concentrações muito elevadas;
O aparecimento dos sintomas da asma aparecem em menos de 24 h,
Teste positivo da Metacolina;
Obstrução ao fluxo aéreo pode ou não ser confirmado por testes respiratórios;
Há exclusão de outra enfermidade pulmonar que explica os sintomas e achados. 
Fisiopatologia: Eosinófilos estão mais relacionados a asma ocupacional induzida por alérgenos de alto peso molecular, enquantos os Neutrófilos estão mais relacionados aos de baixo peso molecular.
- A asma ocupacional induzida por alérgenos de alto peso molecular é tipicamente mediada por IgE, enquanto na de baixo peso, apenas alguns agentes provocam este tipo de reação: sais de metais, como platina e níquel e a penicilina. 
Fisiopatologia da Asma Induzida por Irritantes: A alta exposição à irritantes, inicia uma cascata ainda não bem esclarecida, que envolve a imunidade inata e esta inicia as lesões epiteliais brônquicas. Estas lesões provocam a liberação de mediadores inflamatórios e liberação de noradrenalina;
- A resposta inflamatória levará ao remodelamento pulmonar que inclui espessamento subepitelial e mudança da conformação das glândulas e musculatura lisa. 
Epidemiologia e Fatores de Risco: O risco mais importante para o desenvolvimento de AO é o grau e a duração da exposição a agentes capazes de causar AO;
- Atopia é um fator de risco, principalmente para a Asma relacionada à antígenos de alto peso molecular;
- A presença de profissionais com rinite e sinusite se torna um importante fator de risco;
- Possíveis fatores genéticos foram relacionados recentemente como fatores de risco para AO.
- Foi estimado que 25% dos asmáticos adultos, tem asma relacionada ao trabalho;
- Estimativas da incidência e prevalência da AO são confundidos por diferentes definições e critérios diagnósticos da AO;
- A incidência pode ser subestimada, devido ao medo dos trabalhadores de relatarem a doença. 
Diagnóstico: Avaliação de pacientes com asma em trabalhadores deve incluir informações sobre sintomas asmáticos e identificar todas as relações temporais entre os sintomas asmáticos e o trabalho;
São recomendadas as seguintes questões:
 		- Houve mudança no processo de trabalho no período que antecede o início dos sintomas?
Importância: Alterações nos processos de trabalho poderia expor o trabalhador a um novo agente ou a níveis mais elevados de um agente que estava anteriormente presente. 
- Você foi exposto a um trabalho diferente nas 24 horas que antecederam os sintomas? Importância: A exposição a um produto químico diferente em altas quantidades, pode ser o indutor da crise asmática;
- Os sintomas asmáticos ocorrem fora do ambiente de trabalho?
- Os sintomas alérgicos de rinite e sinusite pioram no ambiente de trabalho?
 
Diagnóstico: A história completa na suspeita de AO deve incluir uma abordagem ampla do ambiente de trabalho, quanto a localização e à equipamentos de proteção;
É importante também uma história cronológicadesde o primeiro emprego até o atual, afim de buscar se houve sensibilização anteriormente. 
Exames Complementares:
Espirometria: Mudanças no valor da espirometria podem auxiliar no diagnóstico de AO. Recomenda-se afastar o trabalhador durante uma semana para ser realizada a espirometria com resultados mais fidedignos.
Teste de inalação específica: realizado em poucos lugares no mundo, expõe o paciente a um antígeno de maneira controlada e avalia a resposta asmática; 
Teste percutâneo: possui um valor preditivo negativo, usa-se para afastar AO causada por um determinado grupo de alérgenos;
Teste de provocação no local de trabalho: se faz espirometria no local de trabalho, comparando-se o VEF1 em diversos momentos durante a jornada de trabalho. 
Controle:
Retirada dos alérgenos seria o ideal;
Há evidências que o asmático induzido por irritantes pode conviver com o alérgeno desde que medidas de segurança sejam tomadas, como menor exposição e equipamentos de segurança, como máscaras;
Há poucos dados sobre a imunoterapia; 
Diagnóstico Diferencial 
Disfunção das pregas vocais;
Irritação do trato respiratório superior;
Rinossinusite;
Bronquite eosinofílica;
Outras patologias pulmonares ocupacionais. 
Prevenção 
Considera-se 3 componentes:
	1) Prevenção primária: é direcionado a reduzir a exposição a potenciais agentes causais. Isto pode implicar redução da exposição pela eliminação completa de um agente causal (por exemplo, através da substituição);
	2) Prevenção secundária: identifica indícios de doença subclínica em trabalhadores. Podem ser executadas ações para que a doença não evolua. Pode ser feita através de questionários, espirometria, testes imunológicos;
	3) Prevenção terciária: tentativas para amenizar os efeitos do ambiente sobre a doença já manifesta.
Prognóstico: O prognóstico da asma ocupacional depende essencialmente sobre a cessação da exposição ao agente agressor, a duração da exposição ao sensibilizadores, bem como a gravidade da asma quando diagnosticada.
Implicações Clínicas e Direções Futuras: 
Embora tenham sido feitos grandes progressos na compreensão OA, há ainda muitas perguntas sem resposta;
Existem necessidades importantes para compreender melhor a patogênese da AO;
Centros de excelência são necessários para melhor diagnosticar esse tipo de Asma;
Novos testes diagnósticos tem sido elaborados. 
CONCLUSÃO 
AO pode contribuir para 25% da asma em adultos;
É causada por agentes irritantes ou sensibilizantes;
Quando sensibilizante, avaliar se é de alto peso molecular ou baixo peso molecular;
Melhor compreensão da patogênese está levando ao desenvolvimento de novos testes diagnósticos;
Os fatores de risco, inclusive fatores genéticos tem sido melhor estudados;
A diminuição da exposição aos alérgenos diminui significativamente os sintomas da AO, levando a um melhor prognóstico.